cbd interne

13
CASE BASED DISCUSSION ILMU PENYAKIT DALAM SUB DIVISI PARU PERIODE 4-6 MARET 2013 Nama DM : Ni Putu Sri Putri Prathami (0902005016) Nama Pembimbing : dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC I. IDENTITAS PASIEN Nama : IKW Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 57 tahun Alamat : Banjar Cengiling Jimbaran Kuta Selatan Bangsa : Indonesia Suku : Bali Agama : Hindu Pekerjaan : Petani Status : Sudah menikah Tanggal Rawat Inap : 4 Maret 2013 Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2013 II. ANAMNESIS Keluhan utama : Panas badan 1

description

untuk mahasiswa kedokteran

Transcript of cbd interne

CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI PARU

PERIODE 4-6 MARET 2013

Nama DM : Ni Putu Sri Putri Prathami (0902005016)

Nama Pembimbing : dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IKW

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 57 tahun

Alamat : Banjar Cengiling Jimbaran Kuta Selatan

Bangsa : Indonesia

Suku : Bali

Agama : Hindu

Pekerjaan : Petani

Status : Sudah menikah

Tanggal Rawat Inap : 4 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2013

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Panas badan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP SANGLAH diantar oleh keluarganya dengan

keluhan panas pada badan. Demam ini sudah dialami pasien sejak 5 hari yang

lalu, dengan kondisi demam naik turun. Peningkatan demam terjadi terutama pada

malam hari, dan mengalami turun pada pagi hari.

1

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 5 hari yag lalu, dengan kondisi batuk

yang mengandung dahak berwarna putih kental berbuih. Batuk dengan dahak

berdarah disangkal oleh pasien, dan sampai saat perawatan pasien masih batuk

namun dikatakan frekuensinya sudah berkurang. Batuk awalnya dirasakan ringan

namun semakin lama bertambah parah dan dilanjutkan dengan sesak nafas.

Keluhan lain selain panas badan dan batuk, pasien juga mengeluhkan sesak

nafas dan sakit pada perut bagian bawah. Keluhan sesak nafas sebelumnya sudah

sering dialami oleh pasien. Sebelum mengunjungi UGD RSUP Sanglah pasien

sudah mengunjungi dokter untuk mendapatkan pengobatan, namun keluhan yang

dirasakan semakin memburuk. Pasien tidak ingat terhadap obat-obatan yang

diberikan. Nyeri perut dirasakan pada pasien di seluruh bagian perutnya terutama

perut kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri pada perut bagian bawah dialami pasien

saat istirahat dan semakin memburuk apabila melakukan aktifitas. Nyeri yang

menetap juga dirasakan pasien sebelum mengkonsumsi makanan, dan nyeri akan

berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Pasien juga mengeluhkan sering

mengalami mual dan muntah.

Selama ini makan dan minum pasien dikatakan normal, BAK pasien

dikatakan berwarna seperti teh, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam

sehari, volume tiap berkemih ± ¾ hingga 1 gelas.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengaku pernah menjalani perawatan di RSUP Sanglah beberapa

bulan yang lalu dengan keluhan sesak nafas, namun waktu perawatan serta lama

perawatan pasien tidak ingat. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit

jantung, batuk lama berdarah, liver, ginjal . Riwayat alergi obat disangkal oleh

pasien.

2

Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan pernah meminum obat yang diperoleh ketika mengunjungi

pelayanan kesehatan, sebelum pasien dibawa ke RSUP Sanglah. Namun pasien

tidak ingat obat-obat yang dkonsumsi pada saat itu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan sesak nafas yang sama seperti yang dialami pasien juga terjadi pada

anggota keluarga lainnya. Namun, riwayat penyakit hipertensi, ginjal, liver,

diabetes mellitus, asma, batuk kronis dan jantung disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di sekitar lingkungan

rumahnya. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda hingga sekarang

dengan jumlah 5-7 batang perhari. Riwayat mengkonsumsi alkhohol disangkal

oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis(GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

RR : 28x/mnt

Suhu badan : 37º C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan : 50 kg

BMI : 17,3 kg/m2

Status general :

3

Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema

palpebra -/-

THT

Tonsil : T0/T0

Pharing : hiperemi (-)

Lidah : normal

Leher : JVP PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

Thorax : Simetris

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)

Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+) Rhonchi (-) Wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), peristaltik normal, ascites (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) pada hipocondrium kanan, balotement (-/-),

nyeri ketok CVA (-/-) Hepar / lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas:

4

akral hangat + + Edema - -

+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap (4 Maret 2013)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks

WBC 6,883 x103/µL 4,10-11,00

% NE 66,55 % 47,00-80,00

% LYMPH 21,79 % 13,00-40,00

% MONO 10,59 % 2,00-11,00

% EOS 0,48 % 0,00-5,00

% BASO 0,58 % 0,00-2,00

#NEUT 4,58 103µL 2,50-7,50

#LYMPH 1,50 103µL 1,00-4,00

#MONO 0,72 103µL 0,10-1,20

#EOS 0,03 103µL 0,00-0,50

#BASO 0,04 103µL 0,00-0,10

RBC 2,861 106µL 4,50 – 5,90 Rendah

Hemoglobin 8,626 g/dL 13,50 - 17,50 Rendah

Hematokrit 26,43 % 41,00 - 53,00 Rendah

MCV 92,39 fL 80,00-100,00

MCH 30,15 pg 26,00-34,00

MCHC 32,64 g/dL 31,00-36,00

RDW 13,17 % 11,60-14,80 Tinggi

Platelet 257,00 103 /µL 150,00-440,00 Tinggi

Analisis Darah Heparin, Serum (4 Maret 2013)

5

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

pH 7,49 - 7,35-7,45 Tinggi

pCO2 48,00 mmHg 35,00-45,00 Tinggi

pO2 48,00 mmHg 80,00-100,00 Rendah

HCO3- 36,60 mmol/L 22,00-26,00 Tinggi

TCO2 38,10 mmol/L 24,00-30,00 Tinggi

BEecf 13,30 mmol/L -2,00 – 2,00 Tinggi

SO2c 87,00 % 95,00-100,00 Rendah

Natrium 138,00 mmol/L 136,00-145,00

Kalium 3,70 Mmol/L 3,5-5,1

Analisis Urine (4 Maret 2013)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

1 Ph 6,00 - 5-8

2 Leucocyte 100,00 Leu/µL Negatif 2+

3 Nitrit pos - Negatif

4 Protein neg mg/dL Negatif

5 Glukose normal mg/dL Normal

6 Ketone neg ml/dL Negatif

7 Urobilinogen Norm ml/dL I Mg/Dl

8 Bilirubin neg mg/dL Negatif

9 Erytrocyte neg Ery/µL Negatif

10 Specific Gravity 1,025 - 1,005-1,020

11 Colour yellow - P.yellow-

yellow

12 Sedimen Urine

- Leukosit 2-4 /lp <6/Lp

- Eritrosit - /lp <3/Lp

6

- Sel Epitel - --

- Gepeng 2-4 /lp --

- Silinder - /lp --

- Kristal - /lp --

- Lain-Lain Spermatozoa

+ bacteria +

/lp --

Analisis Serum (4 Maret 2013)

No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

1 Bilirubin Total 0,44 mg/dL 0,30-1,30

2 Bilirubin Indirek 0,28 mg/dL < 0,8 2+

3 Bilirubin Direct 0,16 mg/dL 0,00-0,30

4 Alkali Phospatase 61,00 U/L 53,00-128,00

5 SGOT 118,00 U/L 11,00-33,00 Tinggi

6 SGPT 93,40 U/L 11,00-50,00 Tinggi

7 Gamma GT 64,00 U/L 11,00-49,00 Tinggi

8 Total protein 7,51 g/dL 6,40-8,30

9 Albumin 2,83 g/dL 3,40-4,80 Rendah

10 Globulin 4,68 g/dL 3,20-3,70 Tinggi

11 Bun 31,00 g/dL 8,00-23,00 Tinggi

12 Creatinin 1,53 Mg/dL 0,70-1,20 Tinggi

13 Glukosa darah sewaktu 93,00 mg/dL 70,00-140,00

Thorax PA (4 Maret 2013)

7

Cor : besar da bentuk kesan normal

Pulmo : - tampak infiltrate di parahiler kanan, dan precardia kanan kiri

- Sinus pleura kaa kiri tajam

- Diaphragma kanan kiri tajam

Tulang – tulang tidak nampak kelainan

Kesan : pneumonia

Foto BOF (4 Maret 2013)

BOF : - Tidak nampak radioopaque sepanjang traktus urinarius

- Kontur ginjal kanan kiri tidak terlihat jelas

8

- Psoas line kanan kiri tampak simetris

- Distribusi gas usus nampak meningkat tanpa disertai dilatasi usus-

usus, dengan susunan yang tidak beraturan

- Sacroiliac dan Hio joint kanan kiri normal

Kesan : - Tidak nampak batu opaque sepanjang traktus urinarius

- Spondylosis lumbalis

V. DIAGNOSIS

PPOK exaserbasi akut

Pneumonia (CAP)

Hipoalbuminemia et causa inflamasi kronis

VI. PENATALAKSANAAN

a. Terapi

- MRS

- O2 2-3 ltr/mnt

- IVFD NaCL 0,9% loading 500cc 20 tetes per menit

- Nebulizer salbutamol + ipratropium bromide setiap 6 jam

- Paracetamol 3x500mg

- Cefotaxim 3x100mg

- Azitromicine 1x500mg

- Ambroxsol 3x1

b. Rencana Diagnostik

- Pemeriksaan sputum gram dan kultur

- Spirometri

- USG abdomen

9

c. Rencana Monitoring:

- Vital sign

- Keluhan

10