cbd interne
-
Upload
bagus-anom-sudiada -
Category
Documents
-
view
41 -
download
0
description
Transcript of cbd interne
CASE BASED DISCUSSION
ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI PARU
PERIODE 4-6 MARET 2013
Nama DM : Ni Putu Sri Putri Prathami (0902005016)
Nama Pembimbing : dr. Putu Andrika, Sp.PD-KIC
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : IKW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Alamat : Banjar Cengiling Jimbaran Kuta Selatan
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Status : Sudah menikah
Tanggal Rawat Inap : 4 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2013
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP SANGLAH diantar oleh keluarganya dengan
keluhan panas pada badan. Demam ini sudah dialami pasien sejak 5 hari yang
lalu, dengan kondisi demam naik turun. Peningkatan demam terjadi terutama pada
malam hari, dan mengalami turun pada pagi hari.
1
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 5 hari yag lalu, dengan kondisi batuk
yang mengandung dahak berwarna putih kental berbuih. Batuk dengan dahak
berdarah disangkal oleh pasien, dan sampai saat perawatan pasien masih batuk
namun dikatakan frekuensinya sudah berkurang. Batuk awalnya dirasakan ringan
namun semakin lama bertambah parah dan dilanjutkan dengan sesak nafas.
Keluhan lain selain panas badan dan batuk, pasien juga mengeluhkan sesak
nafas dan sakit pada perut bagian bawah. Keluhan sesak nafas sebelumnya sudah
sering dialami oleh pasien. Sebelum mengunjungi UGD RSUP Sanglah pasien
sudah mengunjungi dokter untuk mendapatkan pengobatan, namun keluhan yang
dirasakan semakin memburuk. Pasien tidak ingat terhadap obat-obatan yang
diberikan. Nyeri perut dirasakan pada pasien di seluruh bagian perutnya terutama
perut kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri pada perut bagian bawah dialami pasien
saat istirahat dan semakin memburuk apabila melakukan aktifitas. Nyeri yang
menetap juga dirasakan pasien sebelum mengkonsumsi makanan, dan nyeri akan
berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Pasien juga mengeluhkan sering
mengalami mual dan muntah.
Selama ini makan dan minum pasien dikatakan normal, BAK pasien
dikatakan berwarna seperti teh, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam
sehari, volume tiap berkemih ± ¾ hingga 1 gelas.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengaku pernah menjalani perawatan di RSUP Sanglah beberapa
bulan yang lalu dengan keluhan sesak nafas, namun waktu perawatan serta lama
perawatan pasien tidak ingat. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit
jantung, batuk lama berdarah, liver, ginjal . Riwayat alergi obat disangkal oleh
pasien.
2
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan pernah meminum obat yang diperoleh ketika mengunjungi
pelayanan kesehatan, sebelum pasien dibawa ke RSUP Sanglah. Namun pasien
tidak ingat obat-obat yang dkonsumsi pada saat itu.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan sesak nafas yang sama seperti yang dialami pasien juga terjadi pada
anggota keluarga lainnya. Namun, riwayat penyakit hipertensi, ginjal, liver,
diabetes mellitus, asma, batuk kronis dan jantung disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di sekitar lingkungan
rumahnya. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda hingga sekarang
dengan jumlah 5-7 batang perhari. Riwayat mengkonsumsi alkhohol disangkal
oleh pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis(GCS : E4V5M6 )
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/ menit
RR : 28x/mnt
Suhu badan : 37º C
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 50 kg
BMI : 17,3 kg/m2
Status general :
3
Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema
palpebra -/-
THT
Tonsil : T0/T0
Pharing : hiperemi (-)
Lidah : normal
Leher : JVP PR + 0 cmH2O
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Thorax : Simetris
Cor
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS II kiri
Batas kanan jantung PSL kanan
Batas kiri jantung MCL kiri ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler (+) Rhonchi (-) Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), peristaltik normal, ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada hipocondrium kanan, balotement (-/-),
nyeri ketok CVA (-/-) Hepar / lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas:
4
akral hangat + + Edema - -
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (4 Maret 2013)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 6,883 x103/µL 4,10-11,00
% NE 66,55 % 47,00-80,00
% LYMPH 21,79 % 13,00-40,00
% MONO 10,59 % 2,00-11,00
% EOS 0,48 % 0,00-5,00
% BASO 0,58 % 0,00-2,00
#NEUT 4,58 103µL 2,50-7,50
#LYMPH 1,50 103µL 1,00-4,00
#MONO 0,72 103µL 0,10-1,20
#EOS 0,03 103µL 0,00-0,50
#BASO 0,04 103µL 0,00-0,10
RBC 2,861 106µL 4,50 – 5,90 Rendah
Hemoglobin 8,626 g/dL 13,50 - 17,50 Rendah
Hematokrit 26,43 % 41,00 - 53,00 Rendah
MCV 92,39 fL 80,00-100,00
MCH 30,15 pg 26,00-34,00
MCHC 32,64 g/dL 31,00-36,00
RDW 13,17 % 11,60-14,80 Tinggi
Platelet 257,00 103 /µL 150,00-440,00 Tinggi
Analisis Darah Heparin, Serum (4 Maret 2013)
5
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Remarks
pH 7,49 - 7,35-7,45 Tinggi
pCO2 48,00 mmHg 35,00-45,00 Tinggi
pO2 48,00 mmHg 80,00-100,00 Rendah
HCO3- 36,60 mmol/L 22,00-26,00 Tinggi
TCO2 38,10 mmol/L 24,00-30,00 Tinggi
BEecf 13,30 mmol/L -2,00 – 2,00 Tinggi
SO2c 87,00 % 95,00-100,00 Rendah
Natrium 138,00 mmol/L 136,00-145,00
Kalium 3,70 Mmol/L 3,5-5,1
Analisis Urine (4 Maret 2013)
No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
1 Ph 6,00 - 5-8
2 Leucocyte 100,00 Leu/µL Negatif 2+
3 Nitrit pos - Negatif
4 Protein neg mg/dL Negatif
5 Glukose normal mg/dL Normal
6 Ketone neg ml/dL Negatif
7 Urobilinogen Norm ml/dL I Mg/Dl
8 Bilirubin neg mg/dL Negatif
9 Erytrocyte neg Ery/µL Negatif
10 Specific Gravity 1,025 - 1,005-1,020
11 Colour yellow - P.yellow-
yellow
12 Sedimen Urine
- Leukosit 2-4 /lp <6/Lp
- Eritrosit - /lp <3/Lp
6
- Sel Epitel - --
- Gepeng 2-4 /lp --
- Silinder - /lp --
- Kristal - /lp --
- Lain-Lain Spermatozoa
+ bacteria +
/lp --
Analisis Serum (4 Maret 2013)
No Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks
1 Bilirubin Total 0,44 mg/dL 0,30-1,30
2 Bilirubin Indirek 0,28 mg/dL < 0,8 2+
3 Bilirubin Direct 0,16 mg/dL 0,00-0,30
4 Alkali Phospatase 61,00 U/L 53,00-128,00
5 SGOT 118,00 U/L 11,00-33,00 Tinggi
6 SGPT 93,40 U/L 11,00-50,00 Tinggi
7 Gamma GT 64,00 U/L 11,00-49,00 Tinggi
8 Total protein 7,51 g/dL 6,40-8,30
9 Albumin 2,83 g/dL 3,40-4,80 Rendah
10 Globulin 4,68 g/dL 3,20-3,70 Tinggi
11 Bun 31,00 g/dL 8,00-23,00 Tinggi
12 Creatinin 1,53 Mg/dL 0,70-1,20 Tinggi
13 Glukosa darah sewaktu 93,00 mg/dL 70,00-140,00
Thorax PA (4 Maret 2013)
7
Cor : besar da bentuk kesan normal
Pulmo : - tampak infiltrate di parahiler kanan, dan precardia kanan kiri
- Sinus pleura kaa kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri tajam
Tulang – tulang tidak nampak kelainan
Kesan : pneumonia
Foto BOF (4 Maret 2013)
BOF : - Tidak nampak radioopaque sepanjang traktus urinarius
- Kontur ginjal kanan kiri tidak terlihat jelas
8
- Psoas line kanan kiri tampak simetris
- Distribusi gas usus nampak meningkat tanpa disertai dilatasi usus-
usus, dengan susunan yang tidak beraturan
- Sacroiliac dan Hio joint kanan kiri normal
Kesan : - Tidak nampak batu opaque sepanjang traktus urinarius
- Spondylosis lumbalis
V. DIAGNOSIS
PPOK exaserbasi akut
Pneumonia (CAP)
Hipoalbuminemia et causa inflamasi kronis
VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi
- MRS
- O2 2-3 ltr/mnt
- IVFD NaCL 0,9% loading 500cc 20 tetes per menit
- Nebulizer salbutamol + ipratropium bromide setiap 6 jam
- Paracetamol 3x500mg
- Cefotaxim 3x100mg
- Azitromicine 1x500mg
- Ambroxsol 3x1
b. Rencana Diagnostik
- Pemeriksaan sputum gram dan kultur
- Spirometri
- USG abdomen
9