CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI PARU

PERIODE 4-6 MARET 2013Nama DM : Ni Putu Sri Putri Prathami (0902005016)Nama Pembimbing : dr. Putu Andrika, Sp.PD-KICI. IDENTITAS PASIENNama: IKW

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 57 tahun

Alamat: Banjar Cengiling Jimbaran Kuta Selatan

Bangsa: Indonesia

Suku: Bali

Agama: Hindu

Pekerjaan: Petani

Status: Sudah menikah

Tanggal Rawat Inap: 4 Maret 2013

Tanggal Pemeriksaan: 5 Maret 2013II. ANAMNESISKeluhan utama : Panas badan Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUP SANGLAH diantar oleh keluarganya dengan keluhan panas pada badan. Demam ini sudah dialami pasien sejak 5 hari yang lalu, dengan kondisi demam naik turun. Peningkatan demam terjadi terutama pada malam hari, dan mengalami turun pada pagi hari.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 5 hari yag lalu, dengan kondisi batuk yang mengandung dahak berwarna putih kental berbuih. Batuk dengan dahak berdarah disangkal oleh pasien, dan sampai saat perawatan pasien masih batuk namun dikatakan frekuensinya sudah berkurang. Batuk awalnya dirasakan ringan namun semakin lama bertambah parah dan dilanjutkan dengan sesak nafas. Keluhan lain selain panas badan dan batuk, pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan sakit pada perut bagian bawah. Keluhan sesak nafas sebelumnya sudah sering dialami oleh pasien. Sebelum mengunjungi UGD RSUP Sanglah pasien sudah mengunjungi dokter untuk mendapatkan pengobatan, namun keluhan yang dirasakan semakin memburuk. Pasien tidak ingat terhadap obat-obatan yang diberikan. Nyeri perut dirasakan pada pasien di seluruh bagian perutnya terutama perut kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri pada perut bagian bawah dialami pasien saat istirahat dan semakin memburuk apabila melakukan aktifitas. Nyeri yang menetap juga dirasakan pasien sebelum mengkonsumsi makanan, dan nyeri akan berkurang setelah mengkonsumsi makanan. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami mual dan muntah. Selama ini makan dan minum pasien dikatakan normal, BAK pasien dikatakan berwarna seperti teh, dengan frekuensi berkemih sekitar 4-5 kali dalam sehari, volume tiap berkemih hingga 1 gelas.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengaku pernah menjalani perawatan di RSUP Sanglah beberapa bulan yang lalu dengan keluhan sesak nafas, namun waktu perawatan serta lama perawatan pasien tidak ingat. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit jantung, batuk lama berdarah, liver, ginjal . Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan pernah meminum obat yang diperoleh ketika mengunjungi pelayanan kesehatan, sebelum pasien dibawa ke RSUP Sanglah. Namun pasien tidak ingat obat-obat yang dkonsumsi pada saat itu. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan sesak nafas yang sama seperti yang dialami pasien juga terjadi pada anggota keluarga lainnya. Namun, riwayat penyakit hipertensi, ginjal, liver, diabetes mellitus, asma, batuk kronis dan jantung disangkal oleh keluarga pasien. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang petani yang bekerja di sekitar lingkungan rumahnya. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia muda hingga sekarang dengan jumlah 5-7 batang perhari. Riwayat mengkonsumsi alkhohol disangkal oleh pasien.III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis(GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah: 110/60 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

RR

: 28x/mnt

Suhu badan: 37 C

Tinggi badan : 170 cm

Berat badan

: 50 kg

BMI

: 17,3 kg/m2

Status general :

Mata : Anemis -/- , ikterus -/- , refleks pupil +/+ isokor, edema palpebra -/- THT

Tonsil: T0/T0

Pharing: hiperemi (-)

Lidah: normal Leher: JVP PR + 0 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaranThorax

: SimetrisCor

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S, kuat angkat (-) Perkusi: Batas atas jantung ICS II kiri

Batas kanan jantung PSL kanan

Batas kiri jantung MCL kiri ICS V Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris Palpasi : Vocal fremitus Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler (+) Rhonchi (-) Wheezing (-) Abdomen

Inspeksi: Distensi (-), peristaltik normal, ascites (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (+) pada hipocondrium kanan, balotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-) Hepar / lien tidak teraba Perkusi: Timpani (+), ascites (-)Ekstremitas:

akral hangat + + Edema - -

+ + - -IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Lengkap (4 Maret 2013)PemeriksaanHasilSatuanNormalRemarks

WBC6,883x103/L4,10-11,00

% NE66,55%47,00-80,00

% LYMPH21,79%13,00-40,00

% MONO10,59%2,00-11,00

% EOS0,48%0,00-5,00

% BASO0,58%0,00-2,00

#NEUT4,58103L2,50-7,50

#LYMPH1,50103L1,00-4,00

#MONO0,72103L0,10-1,20

#EOS0,03103L0,00-0,50

#BASO0,04103L0,00-0,10

RBC2,861106L4,50 5,90Rendah

Hemoglobin8,626g/dL13,50 - 17,50Rendah

Hematokrit26,43%41,00 - 53,00Rendah

MCV92,39fL80,00-100,00

MCH30,15pg26,00-34,00

MCHC32,64g/dL31,00-36,00

RDW13,17%11,60-14,80Tinggi

Platelet257,00103 /L150,00-440,00Tinggi

Analisis Darah Heparin, Serum (4 Maret 2013)PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalRemarks

pH7,49-7,35-7,45Tinggi

pCO248,00mmHg35,00-45,00Tinggi

pO248,00mmHg80,00-100,00Rendah

HCO3-36,60mmol/L22,00-26,00Tinggi

TCO238,10mmol/L24,00-30,00Tinggi

BEecf13,30mmol/L-2,00 2,00Tinggi

SO2c87,00%95,00-100,00Rendah

Natrium138,00mmol/L 136,00-145,00

Kalium3,70Mmol/L 3,5-5,1

Analisis Urine (4 Maret 2013)NoParameter HasilSatuanNilai RujukanRemarks

1Ph6,00-5-8

2Leucocyte100,00Leu/LNegatif2+

3Nitritpos-Negatif

4Proteinnegmg/dLNegatif

5Glukosenormalmg/dLNormal

6Ketonenegml/dLNegatif

7UrobilinogenNormml/dLI Mg/Dl

8Bilirubinnegmg/dLNegatif

9ErytrocytenegEry/LNegatif

10Specific Gravity1,025-1,005-1,020

11Colouryellow-P.yellow-yellow

12Sedimen Urine

Leukosit2-4/lp