CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD SANJIWANI GIANYAR

Nama DM : I Made Adi Satria Darma (0802005071)

Pembimbing : DR. dr. A. A. Buditresna, Sp.PD FINASIM

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NND

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Menikah

Alamat : Kumbuh, Mas, Ubud

MRS : 1 Oktober 2013 (pukul 10.30 WITA)

Tanggal pemeriksaan : 2 Oktober 2013 (pukul 13.00 WITA)

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Sanjiwani Gianyar diantar oleh anaknya dengan penurunan kesadaran sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba dan dirasakan semakin memberat. Awalnya dikatan pasien terlihat seperti mengantuk dan berbicara kacau kemudian pasien ditirah baringkan. Setelah sekitar 2 jam keluhan pasien nampak tambah memberat, mata pasien tampak mendelik ke atas dan mengerang kesakitan. Sebelum terjadi penurunan kesadaran pasien sempat mengeluh demam dan nyeri pada pada perut bagian suprapubik. Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 2 Oktober 2013 masih tampak terjadi penurunan kesadaran.

Pasien dikatakan mengeluh demam sejak 3 hari sebelum MRS, demam dirasakan

di seluruh tubuh disertai menggigil, terjadi terus menerus sepanjang hari dengan

suhu tidak terukur. Pasien sempat di kompres dengan air dingin namun keluhan

demam tidak membaik.

Pasien dikatakan juga mengeluh nyeri pada perut bagian suprapubik sejak 5 hari

sebelum MRS. Awalnya nyeri dirasakan hanya pada daerah suprapubik kemudian

menjalar ke bagian pinggang hingga punggung bagian bawah. Keluhan nyeri pada

perut bagian suprapubik dirasakan berkurang setelah pasien BAK. Namun saat

pasien BAK dikatakan terasa nyeri seperti terbakar, hal ini menyebabkan pasien

kencing sedikit-sedikit namun dalam frekuensi yang sering. Dikatakan dalam

sehari BAK pasien sampai 14 kali, dengan volume tiap kencing sekitar 1/8 gelas

air mineral, dengan warna kencing kemerahan. Riwayat mengalami kelainan

ginjal maupun batu ginjal sebelumnya disangkal pasien.

Meteorismus, Aktivitas buang air besar (BAB) dikatakan normal dengan frekuensi

1 kali per hari dengan konsistensi tinja normal. Keluhan mual dan muntah

disangkal oleh pasien

Selain itu dikatakan juga pasien tampak lemas sejak 3 hari sebelum MRS. Lemas

dirasakan di seluruh tubuh dan tidak membaik dengan istirahat. Nafsu makan

pasien dikatakan mengalami penurunan sejak 1 minggu terakhir sebelum MRS.

Akibatnya, pasien hanya mampu makan sedikit-sedikit. Pasien mengaku hanya

mampu makan setengah porsi dari jumlah biasanya.

Terdapat luka pada kaki kiri dikatakan muncul sejak 2 bulan sebelum MRS.

Awalnya timbul sebagai luka melepuh seperti luka bakar dengan kantung yang

berisi cairan bening (bulla) pada jari kaki kiri ke-V berdiameter ±2 cm. Bulla

kemudian dikatakan pecah menjadi luka terbuka dan perlahan-lahan timbul nanah

bercampur darah pada luka. Luka sebelumnya terjadi pada jari ke V kaki kiri

sekitar 8 bulan yang lalu, kemudian menghitam dan terjadi amputatum sejak 4

bulan sebelum MRS.

2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis DM Tipe 2 sejak tahun 2009. Pasien sempat diberikan 2 jenis

OHO oleh dokter umum namun pasien lupa nama obat tersebut. Pasien dikatakan

mengeluh nyeri hilang timbul yang dirasakan di otot paha dan betis pasien dan

juga mengeluh rasa kesemutan pada kedua tangan dan kakinya yang dirasakan

sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Rasa kesemutan dikatakan bersifat hilang

timbul, timbul terutama pada malam hari. Pasien mengaku tidak tahu apakah

dirinya mengidap hipertensi atau tidak. Riwayat pandangan kabur dan penyakit

jantung disangkal.

2.3 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat diberikan 2 jenis OHO pada tahun 2009 oleh dokter umum namun

pasien lupa nama obat tersebut. Pasien juga sempat diberikan pengobatan anti

nyeri pada tahun 2011 oleh dokter umum. Pasien mulai berobat di RSUD

Sanjiwani Gianyar pada tahun 2012 dan sudah mendapat pengobatan berupa

insulin. Pasien dikatakan tidak rutin kontrol ke rumah sakit maupun ke dokter

umum kecuali sudah muncul keluhan yang berat baru pasien memeriksakan

dirinya.

2.4 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Pasien mengatakan adik kandungnya juga menderita DM. Riwayat hipertensi,

penyakit jantung, penyakit ginjal, atau penyakit mata dalam keluarga pasien

disangkal.

2.5 Riwayat Personal dan Sosial

Pasien dulunya bekerja di art shop, namun sudah berhenti sejak 2 tahun yang lalu

Sekarang pasien kadang-kadang bekerja sebagai petani. Sehari-hari ketika

bekerja, pasien mengaku sering memakai sepatu bot berbahan dasar plastik.

Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal. Sejak terdiagnosis

DM Tipe 2, pasien tidak pernah mengatur secara ketat pola makannya, pasien

mengaku hanya menghindari mengkonsumsi makanan atau minuman yang manis.

Pasien mengaku sangat jarang berolahraga karena merasa cepat lelah.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan sakit : Berat

Kesadaran : Compos mentis (GCS E2V2M5)

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 20 kali/menit, teratur

Temperatur aksila : 37,3 °C

Tinggi badan : 163 cm

Berat badan : 50 kg

BMI : 18,81 kg/m2

Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), refleks

pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-), sekret (-/-)

THT

Telinga : daun telinga N/N, sekret (-/-), penurunan pendengaran

(-/-)

Hidung : hidung luar normal, sekret (-/-), NCH (-/-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Lidah : papil lidah atrofi (-), mukosa basah (+) warna merah

muda

Bibir : mukosa basah (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis & tiroid : tidak ditemukan pembesaran

JVP : PR ± 0 cm H2O

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis, pulsasi epigastrial (-)

Palpasi : Teraba iktus kordis di ICS V garis MCL (midclavicularline)

sinistra, thrill (-), lifting (-)

Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah jantung

setinggi ICS V, batas kanan jantung 1 cm PSL (parasternal

line) kanan, batas kiri jantung ICS V MCL sinistra.

Auskultasi : Suara jantung S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Inspeksi : dinding thoraks simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Palpasi : taktil vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : sonor/sonor

sonor/sonor

sonor/sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

+/+ -/- -/-

+/+ -/- -/-

Abdomen

Inspeksi : distensi (+), pelebaran pembuluh darah (+), striae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, bruits aorta (-), arteri renalis (-/-),

arteri iliaka (-/-), arteri femoralis (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement (-/-)

Perkusi : distribusi suara timpani (+)

Ekstremitas

Akral hangat +/+ ; pitting edema -/- ; CRT < 3 detik

+/+ -/-

Status Lokalis: Regio Pedis Sinistra

Tipe kaki diabetes : Ulkus

Luas Luka : 4 x 3 cm2 pada plantar pedis

Dalamnya luka : tulang

Inspeksi : perdarahan (-), pus (-), jaringan granulasi (+)

Palpasi : akral hangat pada kaki kiri dan kanan, arteri dorsalis pedis

kanan dan arteri dorsalis pedis kiri teraba kuat

Infeksi : tidak terdapat infeksi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A B

C D

E

Gambar 1. Penampakan ulkus pada sisi lateral kaki kanan (A), tampak jaringan nekrotik pada digiti I, dengan disertai kerusakan jaringan yang cukup dalam mencapai tulang dan sendi pada dorsal pedis dextra (B) dan (C), pada palmar pedis dextra tampak penglupasan kulit ari (D), pada pedis bagian medial tampak kerusakan jaringan disertai pus (E).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (1 Oktober 2013)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 24,60 x103/µL 4.00 – 10.00 Tinggi

%NE 85,40 % 30.00 – 70.00 Tinggi

%LY 6,60 % 15.00 – 40.00 Rendah

%MO 4,60 % 1.00 – 10.00 Normal

%EO 3,10 % 0,00 – 7,00 Normal

%BA 0,30 % Normal

#NE 21,02 x103/µL 1.20 – 7.00 Tinggi

#LY 1,62 x103/µL 0.60 – 4.00 Normal

#MO 1,13 x103/µL 0.00 – 1.00 Normal

#EO 0,76 x103/µL 0.00 – 0.70 Normal

RBC 3,63 x106/µL 4.00 – 5.90 Rendah

HGB 8,70 g/dL 12.00– 18.00 Rendah

HCT 29,20 % 35.00 – 54.00 Rendah

MCV 80,70 fL 83.00 – 98.00 Rendah

MCH 23,90 Pg 25.00 – 33.00 Rendah

MCHC 29,70 g/dL 28.00 – 36.00 Normal

PLT 125,00 x103/µL 150.00 – 450.00 Rendah

Elektrolit (1 Oktober 2013)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Natrium 131,00 mmol/L 136.00 – 142.00 Rendah

Kalium 3,70 mmol/L 3.80 – 5.00 Rendah l

Chlorida 91,00 mmHg 95.00 – 108.00 Rendah

Kimia Klinik ( 1 Oktober 2013)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

BUN 253,00 mg/dL 10.00 – 40.00 Tinggi

Creatinin 2,92 mg/dL 0.50 – 1.20 Tinggi

SGOT 49,00 U/L 11.00 – 37.00 Tinggi

SGPT 20,00 U/L 5.00 – 40.00 Normal

Urine Lengkap ( 1 Oktober 2013)

Parameter Hasil Satuan Keterangan

pH 5,00 –

Leukosit Leu/ µL +1

Nitrite Negatif –

Protein Negatif mg/dL

Glukosa Negatif mg/dL

Keton Negatif mg/dL

Urobilinogen Negatif mg/dL

Bilirubin Negatif mg/dL

Eritrosit eri/dL +1

Spesific graviy 1,020 –

Warna Kuning –

Sedimen urine

- Leukosit 7-13 /Lp

- Eritrosit 10-18 /Lp

- Sel epitel Banyak + /Lp

Sel Gepeng - /Lp

- Sel Bulat - /Lp

- Silinder - /Lp

- Kristal

(ca oksalat)

7-15 /Lp

- Jamur - /Lp

IMAGING

Thoraks PA (Tanggal 1 Oktober 2013)

Cor: Besar dan bentuk

normal, tampak kalsifikasi

aortic knob

Pulmo: tak tampak

Foto rontgen BOF (Tanggal 1 Oktober 2013)

Rekaman EKG (Tanggal 2 Oktober 2013)

Cor: Besar dan bentuk

normal, tampak kalsifikasi

aortic knob

Pulmo: tak tampak

Cor: Besar dan bentuk

normal, tampak kalsifikasi

aortic knob

Pulmo: tak tampak

infiltral/nodul, corakan

bronkovascular normal

Sinus pleura D/S tajam

Diafragma D/S normal

Tulang-tulang tidak tampak

kelainan

Kesan: normal

Irama sinus, HR 94 x/menit

Axis normal

PR interval normal, QRS complex normal, R di V5 + S di V2 < 35

ST changes (-), T wave normal

IV. DIAGNOSIS KERJA

Diabetes Mellitus Tipe 2

- Diabetic Foot Wagner Grade III pedis dextra

- Diabetic Foot Wagner Grade II pedis sinistra

- Sepsis dd/ Ketoacidosis diaberikum e.c. Infeksi Saluran Kemih

V. PLANNING

Terapi

- IVFD RL 30 tetes/menit

- NS 4,0 % + 40 unit Novorapid 12 g / tetes mikro

- Cefotaxime 3 x 1 gr

- Levofloxacin

- Nutraeral 3 x

- Pranza 2 x 1 ampul

- NGT

- Diet B1 2000 Kal sonde

- Novorapid 3 x 5 IU SC

- Lantus 0 – 0 – 10

- Perawatan luka @hari

Diagnostik

- Konsul Mata setelah kesadaran compos mentis

- HbA1c

Monitoring

- GDS tiap 2 jam

- CMCK

- Analisa Gas Darah