LAPORAN KASUS II

CBDAnak Dengan Dengue Syok Syndrome Dengan Status Gizi Lebih

Disusun Oleh :Aprillia Sri Haryati ( 01.207.5445 )

Pembimbing :dr. Slamet Widi, Sp.Adr. Lilia, Sp.Adr. Z. Hidayati, Sp.Adr. Hartono, Sp.A

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014

LAPORAN KASUS I

A. IDENTITAS PENDERITANama : An. RUmur : 7 tahunJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : SD Agama : KristenSuku : JawaAlamat : Sendangguwo 06/06 TembalangNama Ayah : Tn. EUmur : 31 tahunPekerjaan : PelayaranPendidikan : D4Nama Ibu : Ny. SUmur : 29 tahunPekerjaan : Staff accountingPendidikan : D3Bangsal : ICUNo. CM : 289889Masuk RS : 4 Juni 2014

B. DATA DASAR1. Anamnesis ( Alloanamnesis )Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 5 Juni 2014 pukul 09.00 WIB di ruang ICU dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : Tangan dan kaki teraba dingin sejak 1 hari sebelum masuk RS.Keluhan Tambahan : demam yang naik turun sejak 5 hari sebelum masuk RSRiwayat Penyakit Sekarang :Sebelum masuk rumah sakit : 4 hari SMRS, panas tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari, disertai pusing, tidak kejang, tidak menggigil, mengigau, ditemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, batuk, tidak ada gusi berdarah, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak nyeri perut, mual, muntah > 5x , tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan,1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup. Nafsu makan dan minum menjadi berkurang dari biasanya karena anak mual. Dan setiap tidur, menurut sang ibu pasien sering mengigau. Ibu pasien hanya memberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi. 1 hari SMRS, panas tidak turun, disertai pusing, tidak kejang, tidak menggigil, mengigau, ditemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, batuk, tidak ada gusi berdarah, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak nyeri perut, mual, muntah > 3x , tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan,1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup.maka oleh orangtua kembali dibawa ke IGD RS Kota Semarang dan oleh dokter diberi obat penurun panas, dan telah diberitahu oleh dokter jika pasien tidak ada perubahan segera dibawa ke RS. 10 jam SMRS, pasien semakin lemas, perut sakit, sesak nafas namun panas sudah mulai turun dan kedua kaki dan tangan pasien menjadi dingin dan tampak kebiruan. BAK mulai berkurang, 1-2x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri, jumlah berkurang dari biasanya. BAB berwarna hitam seperti petis sebanyak 1x. Nafsu makan dan minum mulai menurun. Mual setiap kali mau makan dan ada muntah 5x/hari, isi muntahan makanan dan minuman yg dimakan. Kemudian oleh orang tuanya dibawa berobat lagi ke IGD RS Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter untuk mendapatkan perawatan di ICU.Setelah masuk RS: Di IGD anak diperiksa, dan didapatkanKesan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran apatis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: HR: 160 x/mnt; RR: 44 x/mnt; suhu: 37,7oC, TD: 90/60 mmHg, nadi teraba lemah, ekstremitas atas dan bawah teraba dingin, CRT> 2detik, petechiae (+), tanda-tanda perdarahan spontan: mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam seperti petis (+).Thorax: Pada inspeksi tampak dada kanan tertinggal, retraksi(-). Pada perkusi, paru kanan terdengar redup, paru kiri terdengar sonor. Pada auskultasi terdengar suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.Abdomen: inspeksi : cembung, auskultasi : BU(+) normal Palpasi perut supel, nyeri tekan pada regio epigastrium, Lien : tidak teraba, Hepar: tidak terabaDari hasil laboratorium didapatkan Hb: 16,9 ; HT: 46,10; Leukosit: 11.000(); Trombosit: 33.000 (). Hari pertama perawatan ( sakit hari ke 5 ) pasien dirawat di ICU, masih nampak sesak, demam sudah turun, namun kedua tangan dan kaki masih terasa dingin, terlihat lemas, pasien masih mengeluh pusing. Untuk makan dan minum masih sulit. Pasien dipasang selang NGT, dan dari selang NGT keluar cairan berwarna kecoklatan. BAK sedikit, berwarna kuning jernih, tidak ada BAB. Kedua kelopak mata menjadi bengkak, dan nyeri ulu hati. Hari kedua perawatan ( sakit hari ke 6 ) pasien masih dirawat di ICU, demam sudah turun dan mencapai normal. Kedua tangan dan kaki menjadi lebih hangat dari sebelumnya. Makan dan minum masih sulit. Dari selang NGT cairan yang keluar sudah tidak berwarna kecoklatan melainkan jernih. BAK sedikit, berwarna kuning jernih, tidak ada BAB. Kedua kelopak mata sudah mulai mengempis dan nyeri ulu hati.

Hari ketiga perawatan ( sakit hari ke 7 ) pasien masih dirawat di ICU demam sudah turun dan mencapai normal. Kedua tangan dan kaki menjadi hangat. BAK sudah mulai banyak dari sebelumnya, berwarna kuning jernih. Pasien belum ada BAB. NGT masih dipasang sudah tidak ada cairan yang keluar dan pasien sudah mulai minum susu sedikit-sedikit. Kelopak mata sudah kempis tapi pasien masih merasakan nyeri pada ulu hati Hari keempat perawatan ( sakit hari ke 8 ) pasien dipindahkan ke ruangan, sudah tidak demam, kedua tangan dan kaki sudah kembali normal, nafsu makan dan minum sudah mulai membaik. BAK normal, dan bengkak pada kedua kelopak mata sudah membaik, pasien masih merasakan sedikit nyeri pada daerah ulu hati terutama ketika makan. Hari kelima perawatan ( sakit hari ke 9 ) sudah tidak demam, nafsu makan sudah baik. BAK normal. Namun nyeri ulu hati masih dirasakan terutama ketika makan. Pasien diizinkan untuk pulang.Riwayat Penyakit Dahulu :Anak belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit demam berdarah.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :Anak perempuan dari ibu G1 P0 A0 hamil 40 minggu, ANC teratur, penyakit kehamilan tidak ada, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram , panjang badan saat lahir 48 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu lupa, tidak ada kelainan bawaan.Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Saat mengetahui hamil hingga menjelang persalinan, pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Selama hamil ibu mengaku mendapatkan obat yang diminum berupa vitamin dan tablet penambah darah untuk ibu hamil. Tidak pernah menderita penyakit selama hamil. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan pusat kesehatan masyarakat terdekat dan tidak ada kelainan pada anak.

Riwayat Sosial Ekonomi :Ayah berkerja sebagai pelayaran, ibu bekerja sebagai staff acounting dan tinggal satu rumah dengan pasien, 1 orang adik perempuan berusia 1,5 tahun, kakek dan neneknya. Penghasilan ayahnya sekitar 2.000.000/bulan, dan biaya berobat di tanggung BPJS.Kesan : sosial ekonomi cukup. Data KeluargaAYAH/WALIIBU/WALIADIK

Perkawinan keII

Umur31 tahun29 tahun1,5tahun

Pendidikan terakhirD4D3-

Agama Kristen Kristen Kristen

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :Berat badan lahir 2700 gram , panjang badan lahir 48 cm, berat badan sekarang 39 kg, panjang badan sekarang 125 cm.

Perkembangan : Senyum: ibu lupa Miring : ibu lupa Tengkurap : 4 bulan Duduk : ibu lupa Gigi keluar: ibu lupa Merangkak: ibu lupa Berdiri : 12 bulan Berjalan : 18 bulan Lari: ibu lupa Bicara: 13 bulanSaat ini pasien duduk dikelas 1 SD.Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI diberikan sejak lahir sampai umur 2 bulan. Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lauk. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang,anak makan nasi, lauk pauk,dan sayur

Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah

Nasi 3-5x/hari @ 1 piring

Sayur 1-3x/hari, porsi tidak teratur

Tempe/tahu1x/hari @ 1 potong

Telur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Daging 1-2x/minggu, porsi tidak teratur

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :BCG : 1x ( 1 bulan ), scar ( + )DPT : 3x ( 2,4,6 bulan)Polio : 4x ( 0,2,4,6 bulan).Campak : 1x ( 9 bulan)Hepatitis B : 3x ( 0,1,6 bulan )Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi di posyandu.

Riwayat Keluarga Berencana :Ibu penderita mengikuti program KB. Ibu menggunakan kontrasepsi suntik untuk mencegah kehamilan.

2. Pemeriksaan FisikTanggal 5 Juni 2014, pukul 09.00 WIBAnak perempuan usia 7 tahun, berat badan 39 kg, panjang badan 125 cm. Kesan umum : Composmentis, gelisah, kurang aktif, kesan gizi lebih, tampak tanda-tanda perdarahan spontan.Tanda vital Tekanan darah: 100/80 mmHg HR: 130 x/ menit Nadi : isi dan tegangan cukup Laju nafas : 50 x/ menit Suhu : 36,5 C ( axilla )

Status InternusKepala : Normocephale, rambut hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabutMata : edema palpebra (+/+), pupil isokhor (+/+), diameter 2 mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-)Hidung : Epistaksis ( -), nafas cuping hidung ( -), sekret (-)Telinga : Discharge ( -) Mulut : Hematemesis (-), Gusi berdarah (-), kering (+) sianosis (-)Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfeTenggorok : T1- T1, faring hiperemis (-)

Dinding thorax : Paru Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)Palpasi : sterm fremitus paru kanan lebih lemah daripada paru kiriPerkusi : paru kanan redup dan paru kiri sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+),, ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas atas : ICS II parasternal line sinistraBatas kanan : ICS IV parasternal line dextraBatas kiri : ICS V, 2 cm medial dari midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : perut tampak cembungAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (+) Palpasi : teraba supel, nyeri tekan (+) pada daerah epigastriumHepar : Tidak terabaLien : Tidak terabaGenitalia: Perempuan, dalam batas nomalAnus : tidak ada kelainanKulit : Petekhiae (+), dingin (+), sianosis (+), warna coklat sawo matang

Ekstremitas : Superior InferiorAkral dingin +/+ +/+Akral sianosis +/+ +/+Oedem -/- -/-Capillary refill > 2 >2

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Tanggal 4 Juni 2014 ( hari 1 perawatan, sakit hari ke 5 )Pukul 19.00 WIB Hb : 16,9 gr/ dl Ht : 46,10 % Leukosit : 11.000/ mm5 Trombosit : 33.000/ mm5 Darah Tanggal 4 Juni 2014 ( hari 1 perawatan, sakit hari ke 5 )Pukul 23.00 WIB Hb : 13,7 gr/ dl Ht : 39,00 % Leukosit : 9.600/ mm5 Trombosit : 24.000/ mm5 Darah Tanggal 5 Juni 2014 ( hari 2 perawatan, sakit hari ke 6 )Pukul 07.00 WIB Hb : 15,7 gr/ dl Ht : 44,5 % Leukosit : 13.800/ mm5 Trombosit : 19.000/ mm5 Darah Tanggal 5 Juni 2014 ( hari 2 perawatan, sakit hari ke 6 )Pukul 14.00 WIB Hb : 14,9 gr/ dl Ht : 42,70 % Leukosit : 14.500/ mm5 Trombosit : 14.000/ mm5 Darah Tanggal 6 Juni 2014 ( hari 3 perawatan, sakit hari ke 7 )Pukul 08.00 WIB Hb : 12,3 gr/ dl Ht : 35,40 % Leukosit : 12.600/ mm5 Trombosit : 50.000/ mm5 Darah Tanggal 6 Juni 2014 ( hari 3 perawatan, sakit hari ke 7 )Pukul 18.19 WIB Hb : 10,7 gr/ dl Ht : 31,30 % Leukosit : 14.100/ mm5 Trombosit : 87.000/ mm5 Darah Tanggal 7 Juni 2014 ( hari 4 perawatan, sakit hari ke 8 )Pukul 08.38 WIB Hb : 11,3 gr/ dl Ht : 33,40 % Leukosit : 15.300/ mm5 Trombosit : 134.000/ mm5 Darah Tanggal 9 Juni 2014 ( hari 6 perawatan, sakit hari ke 9 )Pukul 09.20 WIB Hb : 11,3 gr/ dl Ht : 34,20 % Leukosit : 7.100/ mm5 Trombosit : 325.000/ mm5

4. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri :Anak perempuan, usia 7 tahunBerat badan 39 kgPanjang badan 125 cmPemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = = = 4,09 ( Gizi Lebih )

HAZ = 0,8 ( Normal )

WHZ = = 4,65 ( Gemuk )Kesan : Status gizi lebih dengan perawakan gemuk

C. RESUMETelah diperiksa seorang anak perempuan berusia 7 tahun, berat badan 39 kg, tinggi badan 125 cm. dengan keluhan utama dingin dikedua tangan dan kaki 1 hari SMRS. 4 hari SMRS, panas tinggi mendadak, terus menerus sepanjang hari, disertai pusing, tidak kejang, tidak menggigil, mengigau, ditemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, batuk, tidak ada gusi berdarah, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak nyeri perut, mual, muntah > 5x , tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan,1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup. Nafsu makan dan minum menjadi berkurang dari biasanya karena anak mual. Dan setiap tidur, menurut sang ibu pasien sering mengigau. Ibu pasien hanya memberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan kemudian naik lagi.1 hari SMRS, panas tidak turun, disertai pusing, tidak kejang, tidak menggigil, mengigau, ditemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk pada badan serta kedua tangan dan kaki, tidak mimisan, batuk, tidak ada gusi berdarah, tidak pilek, tidak sesak napas, tidak nyeri perut, mual, muntah > 3x , tidak nyeri sendi, tidak ada lebam-lebam, BAB tidak ada keluhan,1x/hari warna coklat kekuningan, konsistensi lembek, tidak ada darah, tidak ada lendir. BAK lancar seperti biasa, 3-4x/hari, bewarna kuning jernih, dan jumlah cukup.maka oleh orangtua kembali dibawa ke IGD RS Kota Semarang dan oleh dokter diberi obat penurun panas, dan telah diberitahu oleh dokter jika pasien tidak ada perubahan segera dibawa ke RS.10 jam SMRS, pasien semakin lemas, perut sakit, sesak nafas namun panas sudah mulai turun dan kedua kaki dan tangan pasien menjadi dingin dan tampak kebiruan. BAK mulai berkurang, 1-2x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri, jumlah berkurang dari biasanya. BAB berwarna hitam seperti petis sebanyak 1x. Nafsu makan dan minum mulai menurun. Mual setiap kali mau makan dan ada muntah 5x/hari, isi muntahan makanan dan minuman yg dimakan. Kemudian oleh orang tuanya dibawa berobat lagi ke IGD RS Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter untuk mendapatkan perawatan di ICU.Setelah masuk RS: Di IGD anak diperiksa, dan didapatkanKesan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran apatis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: HR: 160 x/mnt; RR: 44 x/mnt; suhu: 37,7oC, TD: 90/60 mmHg, nadi teraba lemah, ekstremitas atas dan bawah teraba dingin, CRT> 2detik, petechiae (+), tanda-tanda perdarahan spontan: mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB hitam seperti petis (+).Thorax: Pada inspeksi tampak dada kanan tertinggal, retraksi(-). Pada perkusi, paru kanan terdengar redup, paru kiri terdengar sonor. Pada auskultasi terdengar suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.Abdomen: inspeksi : cembung, auskultasi : BU(+) normal Palpasi perut supel, nyeri tekan pada regio epigastrium, Lien : tidak teraba, Hepar: tidak terabaDari hasil laboratorium didapatkan Hb: 16,9 ; HT: 46,10; Leukosit: 11.000(); Trombosit: 33.000 (). Hari pertama perawatan ( sakit hari ke 5 ) pasien dirawat di ICU, masih nampak sesak, demam sudah turun, namun kedua tangan dan kaki masih terasa dingin, terlihat lemas, pasien masih mengeluh pusing. Untuk makan dan minum masih sulit. Pasien dipasang selang NGT, dan dari selang NGT keluar cairan berwarna kecoklatan. BAK sedikit, berwarna kuning jernih, tidak ada BAB. Kedua kelopak mata menjadi bengkak, dan nyeri ulu hati. Hari kedua perawatan ( sakit hari ke 6 ) pasien masih dirawat di ICU, demam sudah turun dan mencapai normal. Kedua tangan dan kaki menjadi lebih hangat dari sebelumnya. Makan dan minum masih sulit. Dari selang NGT cairan yang keluar sudah tidak berwarna kecoklatan melainkan jernih. BAK sedikit, berwarna kuning jernih, tidak ada BAB. Kedua kelopak mata sudah mulai mengempis dan nyeri ulu hati.

Hari ketiga perawatan ( sakit hari ke 7 ) pasien masih dirawat di ICU demam sudah turun dan mencapai normal. Kedua tangan dan kaki menjadi hangat. BAK sudah mulai banyak dari sebelumnya, berwarna kuning jernih. Pasien belum ada BAB. NGT masih dipasang sudah tidak ada cairan yang keluar dan pasien sudah mulai minum susu sedikit-sedikit. Kelopak mata sudah kempis tapi pasien masih merasakan nyeri pada ulu hati Hari keempat perawatan ( sakit hari ke 8 ) pasien dipindahkan ke ruangan, sudah tidak demam, kedua tangan dan kaki sudah kembali normal, nafsu makan dan minum sudah mulai membaik. BAK normal, dan bengkak pada kedua kelopak mata sudah membaik, pasien masih merasakan sedikit nyeri pada daerah ulu hati terutama ketika makan. Hari kelima perawatan ( sakit hari ke 9 ) sudah tidak demam, nafsu makan sudah baik. BAK normal. Namun nyeri ulu hati masih dirasakan terutama ketika makan. Pasien diizinkan untuk pulang.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum : composmentis, gelisah, kurang aktif, kesan gizi lebih, tampak tanda-tanda perdarahan. Tekanan darah 100/80 mmH, nadi dan nisi tegangan kurang, laju nafas 50x/menit. Pada kulit tampak pucat dan teraba dingin. Pada mata tampak edema palpebral pada kedua mata dan pada bibir tampak kering. Pada paru-paru, sterm fremitus paru kanan lebih lemah dibandingkan paru kiri. Perkusi paru-paru didapatkan redup pada paru kanan. Pada auskultasi didapatkan suara dasar vesikuler +/+, Perut tampak cembung, terdapat shifting dullness dan terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium. Di ekstremitas superior dan inferior terdapat akral dingin dan akral sianosis.Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan penurunan trombosit dan hematokrit. Pada pemeriksaan antropometri didapatkan status gizi lebih dan perawakan gemuk.

D. DIAGNOSIS BANDINGI. Febris 5 hari :i. Demam Berdarah Dengueii. Demam Dengueiii. Demam Chikungunyaiv. Idiopatic Trombositopenia PurpuraII. Observasi syok : Syok Normovolemik :i. Cardiogenik ii. Neurogenik Syok Hipovolemik 1. Diare2. Anafilaktik3. DIC4. Sepsis 5. DSS (Dengue Syok Syndrome)III. Status gizi lebih

J. DIAGNOSIS SEMENTARAI. DSS (Dengue Syok Syndrome)II. Status gizi lebih

K. TERAPI O2 nasal kanul 2 liter/ menit IVFD RL 10 cc/kgBB/10 menit ( 390 cc ) bolus dalam 10 menit bisa diulang 3x Apabila syok belum teratasi, dilanjutkan dengan HAES 10 cc/kgBB/10 menit (390 cc) bolus dalam 10 menit, dapat diulang 2x, selanjutnya dievaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Jika syok sudah teratasi, dilanjutkan dengan IVFD RL 7 cc/kgBB/jam (273 cc/jam) diberikan selama 4 jam, selanjutnya IVFD RL 5 cc/kgBB/jam (195cc/jam) diberikan selama 4 jam, selanjutnya IVFD RL 3 cc/kgBB/jam (117 cc/jam) diberikan selama 4 jam. Selanjutnya diberikan cairan maintanance 5cc/kgBB/jam 195 cc/jam 20 tpm Injeksi Cefotaxime 3 x 400 mg iv Injeksi ranitidin 3 x 30 mg iv P/O: Paracetamol syr 3 x 500 mg diberikan tiap 4 jam

Diet BBI= 9 + (n-1) x 2 = 9 + (7-1) x 2= 9 + (6) x 2= 9 + 12= 21Kalori = 39 x 100 kkal = 3900 kkal/hariProtein = 39 x 2 gr/kgBB/hari = 78 gr/hariProgram: Pantau keadaan umum, tanda-tanda vital, dan tanda syok berulang Hitung balance cairan dan diuresis, hindari terjadinya overload

L. PROGNOSAQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad sanam : dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam

M. USULAN 1. Pemeriksaan serologi dengue (IgM, IgG)2. Pemeriksaan Benzidine test3. Cek darah rutin tiap 6 jam4. X-foto thoraks

N. NASEHATSaat di RS :1. Orangtua diminta untuk selalu mengawasi anak dari gejala seperti tangan dan kaki dingin, anak tampak lemas, gelisah dan sesak nafas. Awasi apabila ada tanda-tanda perdarahan seperti mimisan, gusi berdarah dan BAB berwarna hitam.Saat dirumah :1. Dianjurkan untuk memiliki termometer dan obat penurun panas di rumah. Jika anak demam di rumah, kompres, perbanyak minum, dan berikan obat penurun panas. Jika demam tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan terdekat.2. Proteksi diri dan keluarga dari gigitan nyamuk dengan menggunakan repelant di dalam atau di luar rumah. Menggunakan kelambu saat tidur.3. Melakukan 3M+ untuk antisipasi memberantas jentik nyamuk.4. Lapor kepada RT/RW setempat karena ada warga yang terkena demam berdarah, diusulkan untuk memfogging daerah sekitar.

Follow upTanggalKeterangan

tanda vitalTerapi

5 Juni 2014Pusing (+), demam (-), nyeri ulu hati (+), terpasang NGTTD : 100/80 mmHgHR : 130 x/ menitNadi : isi dan tegangan cukupRR : 50 x/ menitSuhu : 36,5 C ( axilla )

O2 nasal 2 liter/menit Infus RL 30 tpm Inj. Cefotaxime 3x400 mg Ca gluconas+aquabidest 10 cc shyring pump dalam 20 menit

6 Juni 2014Pusing (+), demam (-), nyeri ulu hati (+), terpasang NGTTD : 100/70 mmHgHR : 100 x/ menitNadi : isi dan tegangan cukupRR : 28 x/ menitSuhu : 36,8 C ( axilla )

O2 nasal 2 liter/menit Infus RL 30 tpm Inj. Cefotaxime 3x400 mg Inj. Vit C 1x100 mg Inj. Ranitidin 3x30 mg Inj. Dopamin 3 meq/kgBB/hari

7 Juni 2014Nyeri ulu hati (+), BAK 3x terpasang NGTTD : 100/90 mmHgHR : 70 x/ menitNadi : isi dan tegangan cukupRR : 20 x/ menitSuhu : 36,2 C ( axilla )

O2 nasal 2 liter/menit Infus RL 80 cc/jam Inj. Cefotaxime 3x400 mg Inj. Vit C 1x100 mg Inj. Ranitidin 3x30 mg Inj. Dopamin 3 meq/kgBB/hari

8 Juni 2014Nyeri ulu hati (+), pasien dipindahkan keruangan TD : 110/70 mmHgHR : 72 x/ menitNadi : isi dan tegangan cukupRR : 30 x/ menitSuhu : 36,8 C ( axilla )

Infus RL 80 cc/jam Inj. Cefotaxime 3x400 mg Inj. Vit C 1x100 mg Inj. Ranitidin 3x30 mg Dopamin 3 meq/kgBB/hari

9 Juni 2014Nyeri ulu hati (+), pasien diizinkan pulangTD : 110/80 mmHgHR : 80 x/ menitNadi : isi dan tegangan cukupRR : 24 x/ menitSuhu : 36,0 C ( axilla )

Infus RL 80 cc/jam Inj. Cefotaxime 3x400 mg Inj. Vit C 1x100 mg

TINJAUAN PUSTAKA

I. SINDROM SYOK DENGUEDEFINISISindrom Syok Dengue (SSD) adalah keadaan klinis yang memenuhi kriteria DBD disertai dengan gejala dan tanda kegagalan sirkulasi atau syok. SSD adalah kelanjutan dari DBD dan merupakan stadium akhir perjalanan penyakit infeksi virus dengue, yang dapat berakibat fatal.

ETIOLOGIPenyebabnya adalah virus dengue (genus Flavivirus, famili flaviridae). Terdapat 4 serotipe virus ini yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di Indonesia dimana DEN-3 adalah serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe tersebut, sedangkan antibodi terhadap serotipe lain sangat kurang sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.Penularan terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama Aedes aegypti dan Aedes albopictus). Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara. Nyamuk Aedes dapat menerima virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, kemudian virus yang berada di kelenjar liurnya tersebut akan berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum akhirnya dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovarian transmission). Sekali virus masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 46 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia ke nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.EPIDEMIOLOGISaat ini, infeksi virus dengue menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas paling banyak dibandingkan dengan infeksi arbovirus lainnya. Setiap tahun, di seluruh dunia, dilaporkan angka kejadian infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka kematian berkisar 24.000 jiwa. Sampai akhir tahun 2005, DBD telah ditemukan di seluruh provinsi di Indonesia dan 35 Kabupaten/Kota telah melaporkan adanya Kejadian Luar Biasa (KLB). Incidence Rate meningkat dari 0,005 per 100.000 penduduk pada tahun 1968, menjadi 43,42 per 100.000 penduduk pada akhir tahun 2005.

Gambar 1. Distribusi Virus Dengue, Infeksi dan Daerah Epidemis

Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan dapat bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus hingga kasus terbanyak pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu : 1) Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di lingkungan, transportasi vektor dilingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain2) Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi dan paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin3) Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk

PATOGENESISPatogenesis DBD dan SSD masih kontroversial. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis immune enhancement.Halstead (1973) menyatakan mengenai hipotesis secondary heterologous infection. Pasien yang mengalami infeksi berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan membentuk kompleks antigen-antibodi kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog, maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag.Dalam waktu beberapa hari, terjadi proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti-dengue. Terbentuknya kompleks virus antigen-antibodi mengaktifkan sistem komplemen (C3 dan C5), melepaskan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma merembes ke ruang ekstravaskular. Volume plasma intravaskular menurun hingga menyebabkan hipovolemia hingga syok.

Gambar 2. Imunopatogenesis Infeksi Virus Dengue

Gambar 3. Patogenesis terjadinya syok pada DBD

Hipotesis kedua yaitu antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan perembesan plasma kemudian terjadi hipovolemia dan syok. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi, baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah.Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit, mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Kadar trombopoetin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan sebagai mekanisme kompensasi stimulasi trombopoesis saat keadaan trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular diseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman hingga terjadi aktivasi sistem kinin lalu memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok.Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.

Gambar 4. Patogenesis Perdarahan pada DBD

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus, sehingga infeksi dapat bersifat asimptomatik, atau berupa demam yang tidak khas (undifferentiated fever), demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) atau sindrom syok dengue (SSD).Saat masa inkubasi dalam tubuh manusia selama 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodromal yang tidak khas berupa nyeri kepala, tulang belakang, dan merasa lemas.

Gambar 5. Spektrum Klinis Infeksi Virus Dengue

Demam DengueGejala klasiknya ialah demam tinggi mendadak, kadang-kadang bifasik (saddle-back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki dan tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekie. Pada keadaan wabah, telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi.

Demam Berdarah DengueBentuk klasik ditandai dengan demam tinggi mendadak 2-7 hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Biasanya ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan di bawah tulang iga. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena. Kebanyakan kasus, petekie halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam. Pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan, perubahan yang terjadi minimal dan sementara, sedangkan pada kasus berat penderita dapat mengalami syok.

Sindrom Syok DengueSyok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, pengisian kapiler terlambat dan produksi urin yang berkurang. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati stadium akhir. Bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat saluran cerna, infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis), terlalu banyak cairan (overhidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru.Parameter laboratori yang dapat diperiksa: Leukosit: dapat normal atau menurun.Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (> 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat. Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum tulang. Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3. Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Imunoserologi Pemeriksaan anti-dengue IgG, IgMIgMIgGInterpretasi

+-Infeksi primer

++Infeksi sekunder

-+Riwayat terpapar/ dugaan infeksi sekunder

--Bukan infeksi Flavivirus, ulang 3-5 hari bila curiga.

IgM: terdeksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. Uji HI: 1: 2560 Infeksi sekunder Flavivirus Protein/Albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma. SGOT/SGPT dapat meningkat. Ureum, Kreatinin: dapat meningkat pada keadaan gagal ginjal akut. Gas darah: terdapat gangguan pada konsentrasi gas darah sesuai dengan keadaan pasien. Elektrolit: sebagai parameter pemberian cairan. Golongan darah dan cross match: dilakukan sebelum tindakan tranfusi darah untuk keamanan pasien.2. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan foto roentgen dada, bisa didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu-ragu dan pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan. USG: untuk mendeteksi adanya asites dan juga efusi pleura.

DIAGNOSIS DAN PENENTUAN DERAJAT PENYAKITPenegakan diagnosis berdasarkan kriteria WHO:Demam Dengue1. ProbableDemam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Nyeri kepala. Nyeri retro-orbital. Mialgia / Atralgia. Ruam kulit. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif). Leukopenia, dan pemeriksaan serologi dengue positif.2. ConfirmedKasus dengan konfirmasi laboratorium berupa deteksi antigen dengue, peningkatan titer antibodi > 4 kali pada serum akut dan serum konvalesens, dan/atau isolasi virus.

Demam Berdarah DengueDiagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium.Kriteria Klinis: Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk *uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan / melena. Hepatomegali.* Uji bendung dilakukan dengan membendung lengan atas menggunakan manset pada tekanan sistolik ditambah diastolik dibagi dua selama 5 menit. Hasil uji positif bila ditemukan 10 atau lebih petekie per 2.5 cm2 (1 inci).

Kriteria Laboratorium: Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ml). Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit >20% menurut standar umur dan jenis kelamin.Diagnosis: dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Sindrom Syok DengueSeluruh kriteria DBD disertai dengan tanda kegagalan sirkulasi yaitu :- Penurunan kesadaran, gelisah- Nadi cepat, lemah- Hipotensi- Tekanan nadi < 20 mmHg- Perfusi perifer menurun- Kulit dingin-lembab

PENENTUAN DERAJAT PENYAKITKarena spektrum klinis infeksi virus dengue yang bervariasi, derajat klinis perlu ditentukan sehubungan dengan tatalaksana yang akan dilakukan.

Gambar 6. Derajat Penyakit Infeksi Virus DenguePerbedaan gejala dan tanda klinis pada setiap derajat terbagi dalam tabel berikut:

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan dibedakan berdasarkan proses yang mendasari yaitu kebocoran plasma. Pedoman tatalaksana DD, DBD dan SSD berbeda dari segi resusitasi cairan dan indikasi perawatan di RS. Pasien DD dapat berobat jalan, sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Tetapi pada kasus DBD dengan komplikasi (SSD) diperlukan perawatan intensif.Demam DenguePada fase demam pasien dianjurkan untuk: Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, dll.Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan, sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok).

Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok DengueTidak ada terapi spesifik untuk demam berdarah dengue, prinsip utama adalah terapi suportif yaitu pemeliharaan volume cairan sirkulasi akibat kebocoran plasma. Tersangka DBD di UGD dilakukan pemeriksaaan darah lengkap, minimal Hb, Ht, leukosit dan trombosit. Bila hasil trombosit normal atau turun sedikit (100.000 150.000) pasien dipulangkan, wajib kontrol 24 jam berikut atau bila memburuk segera harus kembali ke UGD. Bila hasil Hb dan Ht normal, trombosit 10-20% dan trombosit turun 20% dan nilai trombosit 20% menunjukkan tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Terapi awal pemberian cairan yaitu infus kristaloid dengan dosis 6-7ml/kg/jam. Monitor dilakukan 3-4 jam setelah pemberian cairan. Parameter nilai perbaikan adalah kadar Ht, frekuensi nadi, tekanan darah dan produksi urin. Bila didapatkan tanda perbaikan maka dosis cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila 2 jam kemudian keadaan tetap dan ada perbaikan, dosis dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila keadaan tetap membaik dalam 24-48 jam kemudian, pemberian cairan infuse dapat dihentikan. Bila keadaan tidak membaik setelah terapi awal maka dosis cairan infus naik menjadi 10ml/kgbb/jam. Bila 2 jam keadaan membaik, cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgbb jam. Bila memburuk, naik menjadi 15 ml/kgBB/jam. Bila tanda syok (+) masuk ke protokol syok.

Gambar 9. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit >20%

Sumber perdarahan masif dan spontan pada penderita DBD adalah epistaksis, perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena atau hematoskesia), saluran kencing (hematuria), perdarahan otak, dan yang tersembunyi, dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Terapi cairan sama seperti kasus DBD tanpa syok. Pemeriksaan tanda vital, Hb, Ht, trombosit dilakukan 4-6 jam disertai pemeriksaan trombosis dan hemostasis. Heparin diberi bila tanda KID (+). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi, PRC diberi bila Hb