CBD PPOK.doc

Click here to load reader

  • date post

    28-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    230
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of CBD PPOK.doc

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD / BRSU TABANANNama: Sagung Novita Widyaningrat (1002005161)Pembimbing: dr. I Gd Risnawan Suastika A, Sp.PDA. IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis : 236181Nama Pasien: INLStatus Perkawinan: MenikahJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 88 tahunAlamat: Dukuh Buahan TabananAgama: HinduSuku Bangsa: BaliPendidikan Formal: Tidak sekolahPekerjaan: PetaniTanggal MRS: 22 Januari 2015 Tanggal Pemeriksaan: 27 Januari 2015 B. ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak nafasRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak nafas dikatakan semakin memberat sejak pagi hari SMRS. Sesak nafas dirasakan seperti tertindih benda yang menyebaban pasien susah bernafas. Sesak dikatakan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak dirasakan pasien berawal dari serangan yang sedang kemudian semakin memberat, sehingga pasien merasa gelisah. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien.

Pasien mengeluh batuk sejak lama namun memburuk sejak 3 hari yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih, tanpa adanya darah dengan volume dahak kira-kira 1 sendok makan setiap kalinya. Pasien merasa lebih baik ketika bisa mengeluarkan dahaknya. Pasien telah meminum obat batuk dikatakan batuk membaik namun batuk muncul kembali. Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari SMRS. Demam tidak terukur namun dikatakan oleh pasien demam dirasakan tidak terlalu tinggi.Nafsu makan dikatakan menurun sejak sakit. Adanya keluhan lain seperti mual dan muntah disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dikatakan normal.Saat diperiksa pada tanggal 27 Januari 2015 pasien mengatakan keluhan sesaknya sudah berkurang dan batuknya sudah tidak ada. Nafsu makan sudah membaik. Demam sudah tidak ada. BAB dan BAK dikatakan normal.Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti asthma, hipertensi, diabetes mellitus, ginjal dan jantung.Riwayat PengobatanPasien rutin kontrol ke poli paru setiap 3 bulan untuk keluhan sesaknya. Apabila sesaknya kambuh pasien biasanya menggunakan obat yang diberikan selama pasien berobat ke poli paru.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat asthma, hipertensi, diabetes mellitus, ginjal, dan jantung pada keluarga juga disangkal pasien.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan seorang petani tetapi sejak beberapa tahun terakhir pasien sudah tidak bekerja lagi karena sesak yang sering kambuh. Pasien memiliki riwayat merokok sejak remaja namun sudah berhenti sejak 10 tahun yang lalu karena sering sesak dan batuk. Saat pasien masih merokok, pasien biasanya dapat menghabiskan 1 bungkus rokok dalam sehari. Riwayat minum alcohol disangkal oleh pasien.C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vitalKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 140/90 mmHgNadi

: 88x/menit, regulerRR

: 22x/menitSuhu badan

: 36,8oCTinggi badan

: 167 cm

Berat badan

: 52 kg

BMI

: 18,36 kg/m2Status present :

Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus -/- ,

refleks pupil +/+ isokorTHT :

Telinga: sekret (-)

Hidung: sekret (-)

Tenggorok: bibir sianosis (-), tonsil T1 | T1, faring hiperemi (-)Leher: JVP PR-2 cm H2O, pembesaran kelenjar (-)Thoraks: Cor

Inspeksi

: tidak terlihat denyut iktus kordisPalpasi

: tidak teraba denyut iktus kordisPerkusi: batas kanan : PSL dextra batas kiri : MCL sinistra ICS VAuskultasi: bunyi jantung S1S2, tunggal, regular, murmur (-)Pulmo

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamisPalpasi

: VFPerkusi

: kesan hipersonor | hipersonorAuskultasi

: suara napas vesikuler , rhonki

wheezing Abdomen

Inspeksi

: distensi (-),

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-)

hepar / lien tidak teraba

Perkusi

: timpani (+), ascites (-)Ekstremitas:

akral hangat edema

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah Lengkap (22 Januari 2015)

ParameterHasilNilai RujukanUnit

WBC124 1010^3/L

%NEUT6750-70%

#NEUT8.052.5 7.510^3/L

%LYMPH17.620-40%

#LYMPH2.120.6 3.410^3/L

%MONO7.832-8%

#MONO0.9410 0.910^3/L

%EOS6.750-3%

#EOS0.8120.0 0.710^3/L

%BASO0.8160-1%

#BASO0.0980.0 0.210^3/L

RBC4.864.50 5.5010^6/L

HGB14.613 16g/dL

HCT44.140.0 48.0%

MCV90.680.0 100.0fL

MCH30.026.0 34.0pg

MCHC33.132.0 36.0g/dL

PLT176150 45010^3/L

Thorax PA (22/01/2015)

Cor : tidak tampak membesarPulmo : bronchovasculer paru prominent, infiltrate Sinus Costophrenicus kanan dan kiri tajam

Diafragma letak rendahSoft tissue dan tulang tak tampak kelainan

Kesan : bronkiektasisEKG (22/01/2015)

E. DIAGNOSIS KERJA PPOK eksaserbasi akut e.c TB dd Bronkiektasis Hipertensi Stage IF. PENATALAKSANAAN Rencana terapi :a. MRS

b. IVFD RL + aminophilin 1 amp c. Nebulizer combivent @ 8 jamd. Methyl Prednisolone 2 x vial (62,5 mg) i.v.e. Cefotaxime inj 3x1gr f. Codein tab 3x10mg Monitoringa. Vital signb. Keluhan( (

( (

( (

+ +

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

+ +

+ +

5