LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSDSSHarry Fernando Simatupang

Nama: An. WJ. Kelamin: Laki-lakiUsia : 11 TahunAgama: IslamAlamat: Ds. Lengkong03/03 Wonorejo Pringapus SemarangKelompok : BPJS PBIBangsal : AnggrekNo. RM: 076376Tanggal Masuk: 17 Maret 2015KASUSAnamnesaKeluhan UtamaDemam

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan rujukan dari PKM dengan DHF grade II, pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS, naik turun, meningkat terutama malam hari. Demam dirasakan menurun sejak 2 hari lalu dan pasien sudah dapat beraktvitas. Namun 1 malam SMRS pasien mulai demam lagi disertai mimisan (+), gusi berdarah (+), muntah 1x, darah (+). Pasien juga mengeluh persendiannya pegal-pegal, dan merasa matanya berat. Selain itu pasien juga mengeluh perutnya terasa nyeri.

ANAMNESANYERI SENDILEMAS NYERI ULU HATIdirasakan sejak 1 minggu yang lalu, terasa perih, terasa kembung, jika makan terasa mual dan perut terasa kembungMIMISANGUSI BERDARAH

KELUHAN TAMBAHANRIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat penyakit DM: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit asma: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat keganasan: disangkalRiwayat perdarahan lama: disangkalMudah berdarah & memar: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang memiliki keluhan serupaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-),keganasan (-), TBC ( - )RIWAYAT PENGOBATANSudah berobat ke dokter umum namun panas hanya turun beberapa jam kemudian naik lagiRIWAYAT PRIBADI DAN SOSIALTetangga ada yang menderita DBDRIWAYAT PERSALINANAterm, lahir normal, BBL 2900 kgRIWAYAT NUTRISI0-6 bulan: ASI7-12 bulan: Bubur lunak12bulan-skrg: NasiRIWAYAT TUMBUH KEMBANG6 bulan: Duduk10 bulan: Berdiri12: JalanRIWAYAT IMUNISASILengkapPEMERIKSAAN FISIK (O)Keadaan umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisNadi: 100 x/m, reguler, kuat angkat cukup.Pernafasan: 20 x/mSuhu: 37,7oC

KEPALABentuk mesosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontokMATASimetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dan bulatPEMERIKSAANTELINGABentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.Lubang telinga : normal, secret (-/-).Nyeri tekan (-/-).Peradangan pada telinga (-)Pendengaran : normal

MULUTSimetris.Bibir : sianosis (-), stomatitis angularisGusi : hiperemia (-), perdarahan (-).Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).Gigi : caries (-) Mukosa : normal

LEHER Simetris (-), Kaku kuduk (-), Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, pembesaran thyroid (-)THORAX (PULMO)Inspeksibentuk simetris, ukuran dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intracosta (-)PalpasiPergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).PerkusiSonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)AuskultasiSuara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan rhonki basah (-/-), Suara tambahan wheezing (-/-), Suara gesek pleura (-/-)

THORAX (COR)I : iktus cordis tidak tampakPa: iktus cordis tidak terabaPe: batas atas : ics 3 midclavicula kiri batas kanan : ics 3 parasternal kanan batas kiri : ics 5 axilaris anterior batas bawah : ics 5 axilaris anteriorA : S1 dan S2 reguler, irama jantung reguler, tidak ada gallop S3

ABDOMENInspeksi : bentuk normal, distensi (-)Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium,

hepar dan lien tidak teraba, turgor cukup, massa (-) Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

SUPERIORAkral dingin : -/-Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-INFERIORAkral dingin : -/-Deformitas : -/-Edema: -/-Sianosis : -/-Ptekie: -/-Clubbing finger: -/-

ASSESMENTObservasi febris susp DHF grade IIDIAGNOSIS BANDINGDemam TifoidDemam ChikungunyaTREATMENT PLANNINGPenunjang Lab darah lengkapTerapiInf. RL 25 tpmCefixime 2/100 mgParacetamol 500 mg 3X1Inj. Ranitidin 1/12 j Kalnex 2x1SubjectiveObjectivePlanning18 Maret 2015Demam sudah mulai turun, mimisan (-), gusi berdarah (+), nyeri sendi (+), sakit perut bagian tengah, mual (+), muntah (-), pusing (+)KU: tampak sakit sedangKesadaran: composmentisN: 72 x / menitP : 20 x / menitS : 35,4oCKepala: CA -/-, SI -/-, Thorax: SDV +/+, S1 > S2 regulerAbdomen: datar, BU (+), NT(+)Extremitas: akral dingin, CRT S2 regulerAbdomen: datar, BU (+), NT(+)Extremitas: akral hangat, CRT< 2detikInf RL 300cc 1 jam lanjut 30 tpmJam 17.00TD: 110 / 60 mmHgN: 100 x / menitP: 48 x / menitS: 35,5oC20 Maret 2015Demam (-), nyeri perut (+), mual muntah (-), batuk kering (+)KU: lemasTD: 100 / 56 mmHgN: 99 x / menitP: 20 x / menitS: 36,9oCKepala: CA -/-, SI -/-, bibir keringThorax: SDV +/+, S1 > S2 regulerAbdomen: datar, supel, BU (+), nyeri tekan (+)Extremitas: akral lembab, CRT 2detikUrin 300cc jernihO2 2L/menitInf RL 20 tpmRanitidine 2x1 ampul19 Maret 2015Demam (-), bibir kering pecah-pecah, keringat dingin, nafsu makan baik, BAB dan BAK dbnKU: tampak sakit sedangTD: 76 / 63 mmHgN: 60 x / menitP: 40 x / menitS: 36,5oCKepala: CA -/-, SI -/-, bibir keringThorax: SDV +/+, S1 > S2 regulerAbdomen: datar, supel, BU (+), nyeri tekan (+)Extremitas: akral dingin, CRT 2detikO2 2LInf RL 300cc 1 jam pertama lanjut 30 tpmBed rest Cek IgM dan IgG Anti DengueTransfusi Trombosit 5 kolf21 Maret 2015Demam (-), nyeri perut (+), batuk kering (+)KU: lemasTD: 100 / 60 mmHgN: 80 x / menitP: 20 x / menitS: 36,5oCKepala: CA -/-, SI -/-, bibir keringThorax: SDV +/+, S1 > S2 regulerAbdomen: datar, supel, BU (+), nyeri tekan (+)Extremitas: akral hangat, CRT S2 regulerAbdomen: datar, supel, BU (+), nyeri tekan (+)Extremitas: akral lembab, CRT 100.000Tidak ada risiko tinggi50.000-100.000Risiko trauma mayor20.000-50.000Risiko trauma minor 5 detikMeningkat ++KulitDingin, pucatDingin/mottledDingin+/deadly palePernafasanTakipneuTakipneu +Sighing respirationKesadaranGelisahLethargibereaksiReaksi -/ hanya terhadap nyeriManifestasi Syok HipovolemikDiagnosis Demam tinggi atau kontinyu selama 2- 7 hariAdanya perdarahan spontan atau uji torniket positifTrombositopenia ( 100.000/ul)Hemokonsentrasi atau adanya tanda kebocoran plasma (efusi pleura, ascites)Derajat DBDGrade IDemam dan gejala konstitusionalUji torniket +Grade IIGrade 1 + Perdarahan spontan (pada kulit ataupun perdarahan lainnya)Grade IIIKegagalan sirkulasi, tekanan nadi < 20mmhgTekanan Sistolik normalGrade IVSyok mendalamHipotensi, tekanan darah tidak terdeteksi

Pemeriksaan LabLekositTrombositHematokritIgG, IgM Anti DengueNS1PenatalaksanaanBAB II.docKomplikasiOverload cairanEdema paruDICPerdarahanSyokPrognosisDemam berdarah dengue mempunyai kemungkinan 5% menyebabkan kematian, tetapi bila berkembang menjadi sindrom syok dengue akan meningkatkan kematian hingga 40%. Prognosis buruk pada koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom syok dengue dengan renjatan berulang atau berkepanjangan.

Analisa KasusS (Subjective)Pasien datang dengan rujukan dari PKM dengan DHF grade II, pasien mengeluh demam sejak 4 hari SMRS, naik turun, meningkat terutama malam hari. Demam dirasakan menurun sejak 2 hari lalu dan pasien sudah dapat beraktvitas. Namun 1 malam SMRS pasien mulai demam lagi disertai mimisan (+), gusi berdarah (+), muntah 1x, darah (+). Pasien juga mengeluh persendiannya pegal-pegal, dan merasa matanya berat. Selain itu pasien juga mengeluh perutnya terasa nyeri. .Demam menandakan adanya infeksi yang sedang belangsung yang bisa disebabkan karena bakteri ataupun virus yang menyebabkan keluarnya mediator inflamasi sehingga timbul demam. Mimisan dan gusi berdarah menunjukan adanya perdarahan yang bisa disebabkan karena adanya kebocoran plasma

O (Objective)Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tanda vital yaitu frekuensi nadi 100 x/menit, regular, isi cukup, frekuensi napas 20 x/menit, dan suhu 37,7 C. Status generalis didapatkan pemeriksaan dalam batas normal.

A (Assesment)Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien dapat ditegakkan diagnosis DHF grade II yang mengalami perburukan menjadi Dengue Shock Syndrome.

PlanningIVFD RL 25 tpmRinger laktat merupakan salah satu cairan kristaloid yang bersifat isotonik, yaitu cairan yang osmolaritas (tingkat kepekatannya) cairannya mendekati serum tubuh. Komposisi RL terdiri dari Na+ (130 mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca2+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). osmolaritassnya sebesar 273 mOsm/L. Sediannya adalah 500 ml dan 1000 ml. Untuk kebutuhan nutrisi, pasien mendapatkan diet makanan biasa.

Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampulMerupakan gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dari obat lain. Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung.

Paracetamol 4 x 375 mgMerupakan antipiretik yang bekerja dengan cara menghambat produksi prostaglandin sehingga dapat menurunkan demam.Cefixime 2 x 100 mgMerupakan antibiotik golongan sefalosporin untuk membunuh mikroorganimseKalnexAdalah obat golongan anti fibrinolitik yang digunakan untuk mencegah, mengehentikan atau mengurangi perdarahan yang massif.Omeprazole 1 x 20 mgMerupakan golongan proton pump inhibitor untuk mengurangi produksi asam lambung.

TERIMAKASIH