althy inside!Selasa, 12 Oktober 2010CA MAMMAE (KANKER PAYUDARA) BAB IPENDAHULUANKanker payudara merupakan salah satu kanker yang paling sering ditemukan pada kaum wanita dan merupakan masalah kesehatan dunia. Menurut Cancer Statistics 2006, insiden kanker pada wanita meningkat 0,4% setiap tahun sejak tahun 1987 sampai tahun 2000 dengan tiga jenis kanker terbanyak yaitu kanker payudara, kanker paru, dan kanker colorectal. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 30 bulan.Ada beberapa jenis kanker payudara menurut histologisnya seperti invasive ductal carcinoma, ductal carcinoma insitu, invasive lobular carcinoma, adenocarcinoma, inflammatory carcinoma, medullary carcinoma, mucinous carcinoma, dan tubular carcinoma. Kelenjar payudara invasif pada saluran susu (invasive ductal carcinoma) adalah jenis kanker payudara yang paling umum dan sering ditemukan, hampir 50% dari keseluruhan kasus kanker payudara. Sejumlah studi memperlihatkan bahwa deteksi kanker payudara dan serta terapi dini dapat meningkatkan harapan hidup dan memberikan pilihan terapi lebih banyak pada pasien. Diperkirakan 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah diagnosis sehingga banyak dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani SADARI (periksa payudara sendiri saat menstruasi) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara. Selain pemeriksaan fisik dan SADARI, pemeriksaan imaging dan biopsy juga bisa dilakukan untuk screening maupun diagnosis pasien.Pencegahan bisa dilakukan dengan melakukan gaya hidup sehat atau olahraga teratur. Akan tetapi ada beberapa faktor resiko seperti genetik yang susah dihindari. Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahan, kemoterapi, terapi hormon, terapi radiasi dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya (paliatif).

BAB IIKANKER PAYUDARA INVASIF PADA SALURAN SUSU(INVASIVE DUCTAL CARCINOMA)

I. DEFINISIKanker payudara adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat bermetastase (Reksoprodjo, 1995). Invasive Ductal Carcinoma, juga dikenal sebagai IDC atau Infiltrating Ductal Carcinoma atau Carcinoma of No Special Type (NST) atau Not Otherwise Specified (NOS), merupakan kanker payudara yang paling umum terjadi. IDC berawal dari saluran susu dan menyerang jaringan payudara di sekitarnya. Jika tidak ditangani pada stadium awal, IDC dapat menjalar ke bagian tubuh lain melalui system aliran darah dan limfatik.1,2

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOSebab keganasan pada kanker ini masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonal dan genetik. Meskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu tertentu, yang meliputi1,2,3,7:1.Wanita resiko tinggi dari pada pria (99:1)2.Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun3.Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan4.Riwayat meanstrual:-early menarche (sebelum 12 thun)-Late menopouse (setelah 50 th)5.Riwayat kesehatan: Pernah mengalami / sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.6.Menikah tapi tidak melahirkan anak7.Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 35 tahun.8.Tidak menyusui9.Menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen10.Mengalami trauma berulang kali pada payudara11.Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen12.Obesitas13.Gaya hidup: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol berlebihan (minum 2x sehari), merokok.14.Stres hebat.

III. EPIDEMIOLOGIDi negara maju, kanker payudara merupkan kanker terbanyak pada tahun 2006, sebanyak 32% dari seluruh kanker pada wanita. Angka insiden tertinggi terdapat di Amerika Serikat yaitu 87.1 per 100.000 penduduk. Sedangkan insiden rendah (kurang dari 30 per 100.000 penduduk) didapatkan di sub-sahara Afrika. Demikian pula di Bali, jumlah kasusnya meningkat dan menempati urutan kedua terbanyak setelah kanker serviks dan cenderung bergeser ke arah yang lebih muda. Sedangkan, untuk angka insiden kanker payudara jenis IDC (Invasive Ductal Carcinoma) terjadi 65%-80% dari seluruh kejadian kanker payudara2,3.

IV. PATOLOGI ANATOMIPatologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Sifat ini sesuai dengan penamaannya kanker yang berasal dari bahasa Latin yang berarti kepiting, melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting1,3.

Tumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain : Kelainan fibrokistikTerdiri dari bentukan kista (kantung) yang bisa dalam jumlah banyak dan pembentukan jaringan ikat. Keluhan yang paling sering adalah nyeri.

FibroadenomaTumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Fibroadenoma teraba sebagai tumor benjolan bulat dengan permukaan yang licin dan konsistensi padat kenyal. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi.

Tumor filoidesTumor jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan seperti tumor ganas. Tumor ini biasanya terjadi pada umur 35-40 tahun. Kulit diatas tumor mengkilap, regang, tipis, merah dengan pembuluh-pembuluh darah balik (vena) yang melebar dan panas. Meskipun mirip dengan kanker, tumor ini tidak mengalami penyebaran (metastasis) hanya merusak jaringan lokal. Tumor ini pertumbuhannya cepat dan sering timbul kematian sel (nekrosis) dan radang pada kulit dan kambuhan.

Papiloma intraduktusTumor jinak dari saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola payudara. Gejalanya berupa keluarnya cairan berdarah dari puting susu.

Adenosis sklerosisSecara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak proliferasi jinak.

Mastitis sel plasmaTumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat (fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

Nekrosis lemakBiasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas.

Kelainan lainTumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan dengan jaringan kelenjar payudara.

Gambar 1. Invasive Ductal CarcinomaTumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain : Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS)Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus.

Invasive Ductal Carcinoma (IDC)Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah.

Medullary CarcinomaTipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus kanker payudara.

Invasive Lobular Carcinoma (ILC)Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara.

Tubular CarcinomaTipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%.

Mucinous Carcinoma (Colloid)Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara.

Inflammatory Breast Cancer (IBC)Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh kasus kanker payudara.

V. PATOFISIOLOGIProses terjadinya kanker karena terjadi perubahan struktur sel, dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Pada kanker payudara, proliferasi sel ganas ini terjadi akibat mutasi gen BRCA 1 atau BRCA 2 oleh karena zat-zat karsinogen. Zat karsinogen tersebut akan memicu terjadinya karsinogenesis. Karsinogenesis terbagi menjadi 3 tahap. Tahap pertama merupakan Inisiasi yatu kontak pertama sel normal dengan zat karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas. Tahap kedua yaitu Promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui pembelahan (poliferasi) dan tahap terakhir yaitu Progresi, sel yang telah mengalami poliferasi mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal1,3,4,6,7.

VI. MANIFESTASI KLINISPada stadium awal, kanker payudara invasif pada kelenjar susu ini biasanya tidak menunjukan gejala. Bagian abnormal pada payudara seringkali ditemukan saat melakukan screening, seperti screening menggunakan mammogram. Pada banyak kasus, gejala awal yang pertama kali muncul pada kanker payudara invasif kelenjar susu ini adalah berupa benjolan/masa yang mudah teraba dan kenyal pada bagian payudara. Gejala klinis lainnya adalah3,4,5,6,7 :o Nyeri di daerah massao Perubahan bentuk dan besar payudara, Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada areola mammaeo Edema dengan peant d orange (keriput seperti kulit jeruk)o Pengelupasan papilla mammaeo Adanya kerusakan dan retraksi pada area puttingo Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal ibu tidak sedang hamil / menyusui.Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:o terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)o adanya nodul satelit pada kulit payudarao kanker payudara jenis mastitis karsinimatosao terdapat model parasternalo terdapat nodul supraklavikulao adanya edema lengano adanya metastase jauho serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain3,4,5,6,7.VII. STADIUM KANKER PAYUDARAKanker dibagi menjadi beberapa kelompok yang dinamakan stadium, berdasarkan apakah kanker itu invasive atau non invasive, ukuran tumornya, berapa banyak kelenjar limfe yang terkena dan apakah ada penyebaran ke bagian lain dari tubuh. Stadium kanker adalah suatu proses untuk mencari tahu seberapa jauh proses kanker itu ketika kanker tersebut terdiagnosa. Stadium kanker ini, lebih lanjut adalah faktor yang paling penting dalam memperkirakan prognosis, serta merupakan faktor penting dalam memilih terapi yang paling baik.Suatu sistem yang sering digunakan dalam menggambarkan stadium kanker payudara adalah TNM staging system. Dalam TNM staging, terdapat informasi mengenai tumor atau besarnya benjolan (T-stage), kelenjar limfe sekitar payudara (N-stage) dan adanya metastase ke organ lain(M-stage)1,3,4,5,6.a) T (tumor size), ukuran tumor:T 0: tidak ditemukan tumor primerT 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurangT 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cmT 3: ukuran tumor diameter > 5 cmT 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utamab) N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):N 0: tidak terdapat metastasis pada kelenjar getah bening regional di ketiak/aksillaN 1: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang masih dapat digerakkanN 2: ada metastasis ke kelenjar getah bening aksilla yang sulit digerakkanN 3: ada metastasis ke kelenjar getah bening di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternumc) M (metastasis), penyebaran jauh:M x: metastasis jauh belum dapat dinilaiM 0: tidak terdapat metastasis jauhM 1: terdapat metastasis jauhSetelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:o Stadium 0: T0 N0 M0o Stadium 1: T1 N0 M0o Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0o Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0o Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0o Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0o Stadium III C: Tiap T N3 M0o Stadium IV: Tiap T-Tiap N- M1

VIII. DIAGNOSISYang menjadi Gold Standard dalam diagnosis kanker payudara adalah triple assessment, yakni pemeriksaan klinis dasar, radiologi, dan patologis.4,5,61. AnamnesisTelusuri riwayat penyakit pasien dan keluarga. Selain itu, pada anamnesis kita juga mendapatkan gaya hidup pasien seperti makanan, apakah menyusui bayinya atau tidak, atau merokok sehingga memperkuat dugaan diagnosis kita.2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, kita dapat mengenali gejala klinis dan membuat diagnosis banding lainnya.3. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, dan pemeriksaan sitologis. Selain itu, terdapat tes diagnostik lain:a.Non invasive MamografiPemeriksaan radiodiagnostik khusus dengan mempergunakan tehnik foto jaringan lunak pada payudara. Pemeriksaan ini dipergunakan secara luas pada program screening kanker payudara karena memiliki sensitifitas dan spesifitas yang tinggi, yaitu 80-90%. Rontgen thoraksFoto rontgen dada ini diperlukan, selain untuk skreening pra-operasi, juga untuk melihat apakah ada penyebaran kanker ke paru-paru USG (Ultrasonografi)Digunakan untuk memberikan gambar tambahan di sekitar abdomen dan pelvis, apakah terjadi metastasis. USG biasa digunakan sebagai tambahan dalam pemeriksaan mamografi. MRI (Magnetic Resonance Imaging)Pada Scan MRI, digunakan gelombang raiomagnetik untuk menghasilkan gambar yang detil dari organ dalam. MRI dapat digunakan untuk melihat kelainan pada otak dan sumsum tulang belakang serta untuk melihat suatu daerah yang dicurigai di dalam tulang. PET (Positron Emission Tomography)Pada PET scan, digunakan suatu bentuk gula (glukosa) yang mengandung radioaktif. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke alam pembuluh vena lengan. Setelah glukosa tersebut dimasukkan ke dalam tubuh, kemudian pasien masuk ke dalam mesin PET yang memiliki kamera khusus yang dapat mendeteksi radioaktif. Karena kanker payudara memakai energi dalam jumlah yang besar,maka daerah kanker akan menyerap glukosa radioaktif dalam jumlah besar. PET scan tidak direkomendasikan untuk pasien kanker payudara, tetapi dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien secara dini pada pasien dengan metastase atau kanker payudara rekuren (berulang).

b. InvasifBiopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan Aspirasi biopsy (FNAB) Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat True cut / Care biopsy Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa Insisi atau Eksisi biopsyHasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section

IX. PENATALAKSANAANPenanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari tipe dan stadium yang dialami penderita. Umumnya seseorang baru diketahui menderita penyakit kanker payudara setelah menginjak stadiun lanjut yang cukup parah, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan atau rasa malu sehingga terlambat untuk diperiksakan kedokter atas kelainan yang dihadapinya.Secara garis besar, penatalaksanaan kanker payudara invasif pada saluran susu adalah4,5,6 :1. PembedahanPada kanker payudara yang diketahui sejak dini maka pembedahan adalah tindakan yang tepat. Dokter akan mengangkat benjolan serta area kecil sekitarnya yang lalu menggantikannya dengan jaringan otot lain (lumpectomy). Secara garis besar, ada 3 tindakan pembedahan atau operasi kanker payudara diantaranya - Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara (lumpectomy). Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.- Total Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.- Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak

2. Radiotherapy (Penyinaran/radiasi)Proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Therapy HormonHal ini dikenal sebagai 'Therapy anti-estrogen' yang sistem kerjanya memblok kemampuan hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada payudara.

4. ChemotherapyIni merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang kemungkinan telah menyebar kebagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

5. Pengobatan HerceptinTerapi biologis yang dikenal efektif melawan HER2-positive pada wanita yang mengalami kanker payudara stadium II, III dan IV dengan penyebaran sel kankernya.