BAB II

BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Stroke Non Haemoragik

Stroke atau Cedera Vascular Accident adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak (Suddart & Brunner, 2002).Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik (Arief Mansjoer 2000, hal.17)Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan thrombosis setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terajadi perdarahan (Arif Muttaqin,2008, hal. 130)Stroke non hemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak, tidak terjadi perdarahan dan terjadi edema oleh karena hipoksia jaringan otak (Price,2006).Stroke non hemoragik atau stroke iskemik didefinisikan secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan yang disebabkan karena sumbatan pada arteri berupa iskemik, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak, dan tidak terjadi perdarahan sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai.

B. EtiologiMenurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke non hemoragik biasanya di akibatkan, yaitu: 1. Thrombosis cerebriThrombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolis. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami okulasi sehingga memyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak diantaranya ateroklerosis, hipokoagulasi pada polisitemia, arteritis (radang pada arteri).2. Embolisme Cerebral Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.3. Iskemia cerebral (penurunan aliran darah ke otak)

Faktor predisposisi :1. Riwayat strokeSeseorang yang pernah memiliki riwayat stoke sebelumnya dalam waktu lima tahun kemungkinan akan terserang stroke kembali sebanyak 35% sampai 42%.2. HipertensiMerupakan faktor resiko stroke yang potensial, hipertensi dapat menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah otaknsehingga aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan mengalami kematian.3. Diabetes mellitusDiabetes mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu kelancaran aliran darah ke otak yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel-sel otak. 4. Penyakit jantung Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantunf melepas gumpalan darah atau sel-sel/ jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah5. HiperkolesterolemiMeningginya angka kolestrol dalam darah, terutama low density lipoprotein (LDL), merupakan faktor resiko penting untuk terjadinya arteroklerosis (menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kadar LDL dan penurunan kadar HDL (high density lipoprotein) merupakan faktor resiko untuk terjadinya penyakit jantung koroner.6. Obesitas, Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.7. Merokok, Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.

C. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari stroke non hemoragik adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000) : 1. Kehilangan motorik. 2. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia. 3. Kehilangan komunikasi 4. Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara). 5. Gangguan persepsi 6. Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori. 7. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).8. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia urinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Gejala yang timbul berdasarkan lokasi tempat gangguan peredaran yang terjadi diantaranya:1. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna : Buta mendadak (Amaurosis fugaks) Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan. Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (Hemiparesis kontralateral) dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan.2. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol Gangguan mental Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air Bisa terjadi kejang-kejang3. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (Aphasia).

4. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremita Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh. Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo). Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia). Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria). Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi). Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (Hemianopia homonim) Gangguan pendengaran. Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah5. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior Koma Hemiparesis kontra lateral. Ketidakmampuan membaca (aleksia) Kelumpuhan saraf kranialis ketiga.

D. Patofisiologi

Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus atau embolus maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak, kekurangan selama satu menit dapat menyebabkan gejala-gejala yang dapat pulih setelah itu hilang, gejala yang jelas adalah TIA atau serangan iskemik sementara. TIA merupakan defisit neurologik yang dapat sembuh dalam 24 jam. Gejala TIA tergantung pembuluh darah arteri yang terkena. Jika yang terkena arteri karotis cerebral maka pasien dapat mengalami kebutaan pada satu matanya, gangguan wicara, kekacauan mental. Jika yang terkena arteri Vertebrobasiler, maka dapat terjadi pening, diplopia, kesemutan, disartia, disphasia.Keadaan iskemik pada otak ini dapat menyebabkan depolarisasi membran sel, dimana ion K+ dari dalam sel ke luar sel dan ion Na+ masuk secara berlebihan ke dalam sel neuron. Bersama dengan itu terjadi juga influks Ca++ dan Na+ yang di ikuti dengan masuknya air, hal ini jelas akan mendorong timbulnya edema atau pembengkakan pada otak yang akan mempercepat kematian sel saraf atau nekrosis sel neuron.

Proses edema akan memperberat peningkatan tekanan intrakranial dan aliran darah semakin terhambat. Peningkatan TIK secara signifikan menurunkan aliran darah yang menyebabkan iskemik. Bila terjadi iskemik dan lebih dari 3 sampai 5 menit otak akan mengalami kerusakan yang tidak dapat diperbaiki/ireversible. Pada keadaan iskemik serebral pusat vasomotor terstimulasi dan tekanan sistemik meningkat untuk mempertahankan aliran darah. Keadaan ini selalu di sertai dengan lambatnya denyutan pembuluh darah dan penapasan tidak teratur. Perubahan dalam tekanan darah, frekuensi nadi dan pernapasan adalah gejala klinis yang penting yang memperlihatkan peningkatan tekanan intrakranial.CVA atau Cerebro Vascular Accident dapat terjadi akibat kecelakaan yang mengakibatkan trombosis otak, emboli. Hal itu dapat meyebabkan terhentinya atau terputusnya aliran darah ke otak secara tiba-tiba dan dapat mengakibatkan gejala seperti kolateral paralisis atau paresis, kehilangan pengindraan kontralateral, kehilangan pengindraan sensori motorik yang tampak sekali pada muka, leher, ekstremitas atas, disphasia, aphasia, perubahan dalam perhitungan dan perilaku.

Edema cerebralPeningkatan TIKKompresi batang otakPusat kesadaranPenurunan kesadaran/kelemahanGangguan pemenuhan ADLMerangsang pusat pernafasan dan pusat vasomotorTekanan sistemik meningkat untuk mempertahankan aliran darahDenyutan pembuluh darah lambat dan pernafasan tidak teraturPeningkatan frekuensi pernafasan sesakInefektif pola nafasHipoksia jaringan serebralInfark jaringan otakGangguan perfusi jaringan cerebralTerjadi gangguan pada pada medulla oblongataTerjadi iskemiPerubahan persepsi sensoriETIOLOGIOklusi serebral(thrombus dan emboli)Aliran darah menjadi lambat atau tersumbatSumbatan arteri karotis cerebralSumbatan arteri vertebrobasilerMengalami kebutaan pada satu matanya, gangguan wicara,dan kekacauan mentalDisphagia Reflek menelan berkurangIntake berkurangNutrisi yang masuk tidak adekuatGangguan pemenuhan nutrisiDepolarisasi membrane selIon K+ keluar sel dan Na+ masuk berlebihan kedalam sel neuronTerjadi influks Ca2+ dan Na+ di ikuti dg masuknya airMerangsang pusat reflek non vital di MOTerjadi penurunan reflek batukAkumulasi sekretInefektif bersihan jalan nafasDipsnea

BAGAN PATOFISIOLOGI

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan dengan alat-alata. CT-Scan (Computerized Tomography Scanning) Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.b. MRI (Magnetik Resonance Imaging), Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. c. Doppler Mengidentifikasi penyakit arteriovena.d. ECG (Elektro Cardiography), mengetahui gambaran EKG serta heart rate jantung.e. Rontgen thoraks : memperlihatkan keadaan jantung, terjadi pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis atau penderita stroke.

2. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium berguna untuk memantau kadar gula darah, kadar Hb, serum elektrolit, serum albumin, keadaan osmolaritas, serta pemeriksaan sejenis yang perlu untuk memantau termasuk keadaan klien.

F. Penatalaksanaan Medis

Waktu adalah otak yang merupakan ungkapan yang menunjukan betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena jendela terapi dari stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang tepat, cepat dan cermat memegang peranan besar dalam dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah :a. Stabilisasi klien dengan melakukan tindakan airway, breathing, dan circulation.b. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal nafas.c. Infus intravena dengan cairan normal salin 0,9 % 20 ml/jam, jangan gunakan cairan hipotonis edema otak.d. Berikan oksigen 2-4 liter/menite. Pertimbangkan pemberian nutrisi melalui NGTf. Perawatan umum dan pemantauan tekanan darah dan tingkat kesadaran.

G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. a. Pengumpulan darah1. Identitas klien, meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.2. Keluhan utama, biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,dan tidak dapat berkomunikasi.3. Riwayat penyakit sekarang, serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, padasaat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.4. Riwayat penyakit dahulu, adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.5. Riwayat penyakit keluarga, biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus.6. Pola aktivitas sehari-hari, terdiri dari pola makan, eliminasi, personal hygiene, istirahat, latihan olahraga, dan gaya hidup.7. Pemeriksaan fisika) Keadaan umum : biasanya klien mengalami penurunan kesadaran, tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.b) Kulit : Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.c) Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.d) Rambut : Umumnya tidak ada kelainan.e) Pemeriksaan leher dan kepala : bentuk normochepalik, muka biasanya tidak simetris mencong ke salah satu sisi, kaku kuduk jarang terjadi.f) Pemeriksaan dada : Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.g) Pemeriksaan abdomen : Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.h) Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus : kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.i) Pemeriksaan ekstremitas : sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh.

8. Data psikososial : stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.9. Data penunjang : dimulai dar pemeriksaan radiologi ataupun pemeriksaan laboratorium.

H. Diagnosa keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Infektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi secret2. Infektif pola nafas berhubungan dengan gangguan pusat pernafasan di medula oblongata3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral. 4. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan). 6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot. 7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic. I. Perencanaan Keperawatan

No.DPTujuanIntervensiRasional

1.Infektif bersihan jalan nafas b/d akumulasi secret

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan airway kembali efektif dengankriteria hasil :

1. Kaji kepatenan jalan nafas.

2. Kaji bunyi napas klien.

3. Memonitoring tanda-tanda vital

Kolaborasi 4. Tindakan pemasangan oropharingeal airway

5. Tindakan suction

6. Berikan O2 sesuai program terapi.1. Jalan nafas yang bersih membantu proses pernafasan.2. Mengetahui jenis sumbatan yang mengganggu jalan napas.3. Perubahan pada TTV dapat menjadi indikasi gangguan yang sedang terjadi.

4. Dalam kondisi penurunan kesadaran kemungkinan jatuhnya pangkal lidah sehingga menutup jalan napas sangan tinggi.5. Mengurangi produksi sekret yang banyak dan sulit dikeluarkan.6. O2 membantu pemenuhan secara adekuat.

2.Infektif pola nafas b/d gangguan pusat pernafasan di medula oblongata

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kklien kembali normal dengan Kriteria hasil : Klien tidak sesak Frekuensi nafas normal Tidak terdapat sianosis. Tidak terdapat retraksi intercosta Tidak terdapat PCH.1. Kaji kecepatan, kedalaman frekuensi, irama, dan bunyi nafas.

2. Pantau kesimetrisan dada, penggunaan otot bantu pernafasan.

3. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150-450).

4. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen, monitor ketetapan terapi oksigen dankomplikasi yang mungkin timbul.

5. Lakukan kolaborasi dengan tim analis dalam melaksanakan AGD.1. Perubahan yang terjadi dan hasil pengkajian berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi sehingga memudahkan dalam intervensi keperawatan.2. Klien yang mengalami sesak nafas berat bisa dilihat penggunaan otot bantu pernafasan sehinga perlu dilakukan tindakan lanjut.3. Dengan menempatkan pasien pada posisi semi fowler, maka akan mengurangi penekanan isi rongga perut terhadap diafragma, sehingga ekspansi paru tidak terganggu.

4. Pemberian oksigen terapi tambahan dapat meningkatkan oksigenasi otak untuk mencegah hipoksia, monitor pemberian oksigen untuk mencegah terjadinya pemberian oksigen yang berlebihan, iritasi saluran nafas.

5. AGD dapat menentukan keektifan respiratori, keseimbangan asam basa dan kebutuhan terapi.

3.Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darah, hemoragik, vasospasme cerebral, edema cerebral.Tujuan keperawatan: a. Klien dapat mempertahankan perkusi yang normal. b. Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi. Kriteria hasil: a. Klien tidak gelisah. b. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. c. GCS Motorik: 6, Verbal: 5, Eye: 4 d. Pupil isokor, reflek cahaya (+). Tanda-tanda vital normal (nadi: 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit).1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. 2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest total. 3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam.

4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis).

5. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan. 6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.

2. mengurangi tekan yang terjadi pada intrakranial.

3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.

4. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.

5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial.

6. Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.

7. Memperbaiki sel yang masih berfungsi.

4.Gangguan pemenuhan nutrisi b/d reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.Tujuan : Pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil: a. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untuk merangsang nafsu makan. b. BB stabil. c. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat.

1. Observasi tekstur, turgor kulit. 2. Lakukan oral hygiene.

3. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan refleks batuk. 4. Letakkan posisi kpala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan. 5. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.

6. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau makanan melalui selang.

1. Mengetahui status nutrisi klien. 2. Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.

3. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien.

4. Untuk klien lebih mudahuntuk menelan karena gaya gravitasi

5. Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko tersedak.

6. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

5.Perubahan persepsi sensori b/d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma/penurunan neurology), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.

Kriteria hasil: a. Adanya perubahan kemampuan yang nyata. b. Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.1. Tentukan kondisi patologis klien.

2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi. 3. Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama. 4. Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat. 5. Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek.1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan.2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien.

3. Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi.

4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.

5. Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

6.Kurang perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan control atau koordinasi ototTujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.

Kriteria hasil: a. Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien b. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas.

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.1. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.

3. mempertahankan kemampuan mandiri klien.

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

7.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spasticTujuan keperawatan : Klien mampu melaksanakan parestesia, flaksid aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: a. Tidak terjadi kontraktur sendi. b. Bertambahnya kekuatan otot. c. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.1. Ubah posisi klien tiap 2 jam.

2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit. 3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit. 4. Tinggikan kepala dan tangan.

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien1. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. 2. Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan. 3. Memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

. 4. Mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuh.5. Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.

14