makalah SNH 3

of 32 /32
STATUS PENDERITA I. DATA PRIBADI Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 52 tahun Bangsa : Indonesia Suku : Banjar Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Umum Alamat : Sei. Tabuk Banjarmasin MRS : 28 Maret 2012 No RMK : 98 48 07 II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri. Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu, kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan dalam 1

Embed Size (px)

Transcript of makalah SNH 3

STATUS PENDERITAI. DATA PRIBADI Nama Jenis Kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Alamat MRS No RMK II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri. Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu, kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan dalam mengangkat benda. 2 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakaan dan tebentur pada bagian kepala. Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan menjalani pengobatan setiap bulan. BAB dan BAK normal, mual/muntah (+/+). : Ny. S : Perempuan : 52 tahun : Indonesia : Banjar : Islam : Ibu Rumah Tangga : Umum : Sei. Tabuk Banjarmasin : 28 Maret 2012 : 98 48 07

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+) riwayat asma (+), DM (-) Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit DM maupun hipertensi. Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama suami dan dua orang anaknya. III. STATUS INTERNE SINGKAT Keadaan Umum : Tensi Nadi Respirasi Suhu Kepala/Leher :-

: 160/90 mmHg : 88 kali /menit : 22 kali/menit : 36,8 oC

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, benjolan 5 cm di leher kanan.

-

Mulut Leher

: Mukosa bibir basah. : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar.

Thoraks - Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada. - Cor : S I/II tunggal, bising(-)

2

Abdomen

: Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal

Ekstremitas

: Atrofi (-), edema(-), parase (+) sinistra, akral hangat.

STATUS PSIKIATRI SINGKAT Emosi dan Afek Proses Berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor NEUROLOGIS A. Kesan Umum: Kesadaran Pembicaraan : Compos mentis, GCS 4-5 -6 : Disartri : (+) : Normothym : Realistis : Sesuai dengan pendidikan : Baik : Baik : Baik

Monoton : (-) Scanning : (-) Afasia : Motorik Sensorik Anomik Kepala: Besar Asimetri : Normal : (-) : (-) : (-) : (-)

Sikap paksa : (-)

3

Tortikolis

: (-)

Muka: Mask/topeng Miophatik Fullmooon B. : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan Khusus 1. Rangsangan Selaput Otak Kaku Tengkuk Kernig Laseque Bruzinski I Bruzinski II 2. Saraf Otak Kanan N. Olfaktorius Hyposmia Parosmia Halusinasi N. Optikus Visus Yojana Penglihatan Funduskopi (-) (-) (-) Kanan normal normal tdl (-) (-) (-) Kiri normal normal tdl Kiri : (-) : (-)/(-) : (-)/(-) : (-) : (-)/(-)

4

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata ke Nasal : Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal tengah Kiri tengah

Temporal : Atas Bawah : :

Temporal bawah : Eksopthalmus :

Celah mata (Ptosis) : Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi N. Trigeminus

bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)

bulat 3mm isokor (+) (+) (+) (+)

Kanan Cabang Motorik

Kiri

5

Otot Maseter Otot Temporal Otot Pterygoideus Int/Ext Cabang SensorikI. II. III.

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

N. Oftalmicus N. Maxillaris N. Mandibularis

Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal

Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensuil N. Facialis Kanan Waktu Diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu Gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Sekresi air mata

Kiri

asimetris ke kiri asimetris ke kiri asimetris ke kiri asimetris ke kiri

(+) (+) (-) (+) normal tdl

(-) (+)

(-)

6

Hyperakusis N. Vestibulocochlearis Vestibuler Vertigo Nystagmus : (-) : (-)

normal

meningkat

Tinitus aureum :Kanan: (-) Cochlearis : tdl N. Glossopharyngeus dan N. Vagus Bagian Motorik: Suara Menelan Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx Detak jantung Bising usus Bagian Sensorik:

Kiri : (-)

: bicara tidak jelas : disfagia : lebih rendah/normal : di tengah : lebih rendah/normal : Normal : Normal

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal Refleks muntah: (+) Refleks palatum mole: (+) N. Accesorius Kanan Mengangkat bahu normal Kiri normal

7

Memalingkan kepala N. Hypoglossus Kedudukan lidah waktu istirahat Kedudukan lidah waktu bergerak Atrofi

normal

normal

: ke kiri : ke kiri : tidak ada : kuat/kurang kuat : -/+

Kekuatan lidah menekan pada bagian Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) 3. Sistem Motorik Kekuatan Otot5 5 4 4

Tubuh :

Otot perut Otot pinggang

: normal : normal : normal : normal

Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat Lengan (Kanan/Kiri) M. Deltoid M. Biceps M. Triceps : 5/4 : 5/4 : 5/4 : 5/4

Fleksi sendi pergelangan tangan

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/4 Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan : 5/4 : 5/4

8

Tungkai (Kanan/Kiri) Fleksi artikulasio coxae Ekstensi artikulatio coxae Fleksi sendi lutut Ekstensi sendi lutut Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari kaki Besar Otot : Atrofi Pseudohypertrofi Respon terhadap perkusi Palpasi Otot : Nyeri Kontraktur Konsistensi ::: Normal ::: normal : 5/4 : 5/4 : 5/4 : 5/4 : 5/4 : 5/4 : 5/4

Tonus Otot : Lengan Kanan Hipotoni Spastik-

Tungkai Kiri+

Kanan-

Kiri+

-

-

-

-

9

Rigid

-

-

-

-

Rebound phenomen

Gerakan Involunter Tremor : Waktu Istirahat Waktu bergerak Chorea Athetose Balismus : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Torsion spasme Fasikulasi Myokimia Koordinasi : tdl Gait dan station : sde

4. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial Rasa suhu Rasa raba ringan

: normal : normal : normal

10

Rasa Proprioseptik

Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak posisi

: normal : normal : normal : normal

Rasa Enteroseptik

Refered pain

: tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis Barognosis Grapestesia Two point tactil discrimination Sensory extimination Loose of Body Image

: Normal : Normal : Normal : Normal/Normal : Normal/Normal : tidak ada

Fungsi luhur

Apraxia Alexia Agraphia Fingerognosis Membedakan kanan-kiri Acalculia

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

11

5. Refleks-refleks Reflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster Refleks gluteal Refleks anal : Tdl : Tdl : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Patella Refleks Achiles

: ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

Refleks Patologis : Tungkai Babinski Oppenheim Gordon Lengan Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp Snout Sucking Palmomental (-) (-) (-) (-) : -/: -/: -/Chaddock Rossolimo Schaffer : -/: -/: -/-

12

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi Defekasi

: inkontinensi (-) : konstipasi (-)

Sekresi keringat : normal Salivasi Ggn tropik : normal : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis Kelainan Lokal

Skoliosis Khypose Khyposkloliosis Gibbus Nyeri tekan/ketuk

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi Ekstensi Lateral deviation Rotasi

: normal : normal : normal : normal

Gerak Tubuh : tdl

13

8. Pemeriksaan Tambahan Hasil laboratorium DARAH RUTIN Parameter Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV MCH MCHC Gran % Limfosit % MID % Gran # Limfosit # MID # Glukosa Darah Sewaktu SGOT SGPT Creatinin Ureum :

Hasil Pemeriksaan 16,2* 8,0 5,53* 50* 314 13,2 90,5 29,2 32,4 76,3* 18,9* 4,8 6,10 1,5 0,4 125 32 U/L 22 U/L 1,3 mg/dl* 28 mg/dl

Nilai Normal Wanita 12,0-16,0 g/dl 4,0-10,5 Ribu/ul 4,5-6,0 juta/ul 37,00-47,00% 150-450 ribu/ ul 11.5-14.7% 80,0-97,0 fL 27.0-32.0 pg 32,0-38,0 % 50,0-70,0 % 25,0-40,0% 4,0-11,0 % 2,50-7,00 ribu/ul 1,25-4,0 ribu/ul ribu/ ul