BAB II(1) SNH

7/25/2019 BAB II(1) SNH

http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii1-snh 1/17

BAB II

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 57 tahunJenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Tanjung katungPekerjaan : IRT

RS : !" Juni #$!5 %$#.&$ 'i( )

DAFTAR MASALAH

II. DATA SUBYEKTIF (Alloanamnesis)

1. Keluan U!ama"

Pasien merasakan kelemahan lengan *an tungkai se(elah kanan sejak + # Jam

SRS

#. Ri$a%a! Pen%a&i! Se&a'an

,-kasi : ,engan *an tungkai kanannset : Ti(a / ti(a %men*a*ak) saat (angun ti*ur

Kualitas : kelumpuhan angg-ta gerak se(elah kananKuantitas : Akti0itas *i(antu keluarga

Kr-n-l-gis :Perempuan umur 57 tahun *atang *engan keluhan ti(a1ti(a lengan *an tungkai

se(elah kanan ti*ak (isa *i gerakkan yang terja*i saat pasien (angun ti*ur + #

jam SRS2 Pasien juga (i3ara pel.-

No Masala A&!i Tanal Masala Pasi Tanal

! 4emiparese *ektra

spastik

!" Juni #$!5

# Parese N.II 3entral

*an 6II 3entral

!" Juni #$!5

& 4ipertensi Sejak tahun

#$!$

er-k-k Sejak usia #$

tahun

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Saat keja*ian pasien sa*ar2 nyeri kepala %1)2 muntah %1)2 kejang %1) *emam

%1)2 8AK ti*ak a*a keluhan2 8A8 ti*ak a*a keluhan %1). Ri'ayat trauma atau

terjatuh se(elumnya ti*ak a*a. enurut suami pasien s-re harinya pasien masih

(erakti0itas seperti (iasa

*. Ri$a%a! Pen%a&i! Daulu

1 Ri'ayat 4ipertensi %9) ti*ak terk-ntr-l %-(at 4T pasien *an keluarga lupa)

1 Ri'ayat *isangkal1 Ri'ayat sakit jantung *isangkal

1 Ri'ayat str-ke se(elumnya %1)

1 Ri'ayat 4iperk-lester-l *isangkal1 Ri'ayat Asma %9)

1 Ri'ayat penyaki keganasan %1)

+. Ri$a%a! Pen%a&i! Kelua'a

1 Ti*ak a*a keluarga mengalami sakit yang sama

,. Ri$a%a! Sosial E&onomi

;ukup

-. Ri$a%a! Keiasaan

Ri'ayat er-k-k %9) sejak umur #$ tahun2 ! hari mengha(iskan ! (ungkus

r-k-k. 8erhenti mer-k-k ! tahun yang lalu.

III. /BYEKTIF

1. S!a!us P'esens (Tanal 10 uni #21,) I3D

Kesa*aran : ;-mp-s entis <;S: !5 %=: :5 :>)

Tekanan *arah : !?$@!$$ mm4g Na*i : ? @mnt

Suhu : &>2"B;Respirasi : !? @mnt

Kepala : ;A %1@1)2 SI %1@1)2 pupil is-kh-r2 reClek 3ahaya %9).

,eher : JP 51# 3m4#

a*a : Simetris2 retraksi I;S %1)

1

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Jantung : 8JI18JII regular2 murmur %1)2 gall-p %1)

Paru : Suara naCas 0esikuler2 R-nkhi %1)2 DheeEing %1)

Perut : Supel2 timpani2 8U %9) N-rmal

=kstremitas : =*ema %1)2 Sian-sis %1)2 pu3at %1)2 akral hangat %9@9)2

#. S!a!us Psi&i!us

;ara (erpikir : (aik Perasaan hati : (aik

Tingkah laku : hip-aktiC

Ingatan : (aikKe3er*asan : (aik

*. S!a!us Neu'oloi

Ner0us

Kranialis Kanan Kiri N I %lCakt-rius)

%n-rm-smia

)%n-rm-smia)

N II %ptikus)

Tajam penglihatan

%0isus)

>@> >@>

,apangan pan*ang N-rmal N-rmal

elihat 'arna N-rmal N-rmal

N III %kul-m-t-rius)

Sela mata Simetris Simetris

Pt-sis Ti*ak a*a Ti*ak a*a

Pergerakan (-la

mata

N-rmal N-rmal

Nistagmus Ti*ak a*a Ti*ak a*a

2

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Stra(ismus Ti*ak a*a Ti*ak a*a

=ks-@en*-talmus Ti*ak a*a Ti*ak a*a

ipl-piaPupil

ReClek 3ahaya

Ti*ak a*a & mm

9

Ti*ak a*a & mm

9

N I4 (T'o5lea'is)

Pergerakan (-la

mata ke (a'ah1

*alam

ipl-pia

N-rmal

Ti*ak a*a

N-rmal

Ti*ak a*a

N %Trigeminus)-t-rik em(uka mulut

engunyah

engigit

N-rmal

N-rmal

N-rmal

Sensi(ilitas uka

Ctalmikus

aksilaan*i(ula

N-rmal

N-rmal N-rmal

N-rmal

N-rmal N-rmal

ReClek K-rnea N-rmal N-rmal

N I %A(*usen)

Pergerakan (-la

mata %lateral)

N-rmal N-rmal

ipl-pia Ti*ak a*a Ti*ak a*a

N 4II (Fasialis)

engerutkan *ahi Simetris Simetris

enutup mata N-rmal N-rmal

emperlihatkan

gigi2 @tersenyum

Asimetris

Sensasi li*ah #@&

*epan

N-rmal N-rmal

N 4III (4es!iula'is)

Suara (er(isik N-rmal N-rmal

etik arl-ji N-rmal N-rmal

Tes Keseim(angan Ti*ak *ilakukan

N I6 (3lossoa'ineus) N 6 (4aus)

3

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Sensasi li*ah !@&

(lkg

N-rmal

Sensi(ilitas Caring N-rmal

Arkus Caring Simetris

8er(i3ara N-rmal

enelan 8aik

ReCleks muntah A*a

Na*i N-rmal

N 6I (Asseso'ius)

emalingkan

kepala

N-rmal

engangkat (ahu N-rmal N-rmal

N 6II (Hi7olosus)

e0iasi inimal

Atr-Ci papil 1

Trem-r li*ah 1

8i3ara Pel- 9

Fasikulasi 1

isartria 9

A. Pemeriksaan -t-rik I. Angg-ta gerak atas :

-t-rik Kanan Kiri

1 Pergerakan Ti*ak a*a N-rmal1 Kekuatan $ 5

1 T-nus 4ipert-nus eut-ni

1 Tr-Ci =utr-Ci =utr-Ci

R.Fisi-l-gis

1 8i3eps G n-rmal

1 Tri3eps G n-rmal

R.Pat-l-gis

1 4-CCman %9) %1)1 Tr-mner %9) %1)

1 Sensi(ilitas %9) %9)

4

7/25/2019 BAB II(1) SNH


II. Angg-ta gerak (a'ah

-t-rik Kanan Kiri

1 Pergerakan enurun N-rmal1 Kekuatan ! 5

1 T-nus 4ipert-nus eut-ni

1 Tr-Ci =utr-Ci =utr-Ci

R.Fisi-l-gis

1 Patella G n-rmal

1 A3hilles G n-rmal

R.Pat-l-gis

1 penheim %9) %1)

1 <-r*-n %9) %1)1 ;ha**-3k %9) %1)

1 8a(inski %9) %1)

1 S3haeCer %9) %1)1 Sensi(ilitas %9) %9)

5

7/25/2019 BAB II(1) SNH


8. Alat 0egetatiC

iksi : 8aik2 N-rmal

eCekasi : 8aik2 N-rmal

;. K--r*inasi *an keseim(angan

;ara (erjalan : Ti*ak (isa *inilai R-m(erg tes : Ti*ak (isa *inilai

is*ia*-kinesis : Ti*ak (isa *inilai

ismetri : Ti*ak (isa *inilai Ataia : Ti*ak (isa *inilai

. Pemeriksaan lain :

,a(-rat-rium I< % !" Juni #$!5)

arah rutin1 D8;: 72!5 !$&@mm& %5.$/!$.&)

1 4<8 : !2& g@*l %!!.$ / !>.5)1 4;T : &2$H %$ / 5$)

1 P,T : #!5 !$&@mm& %!5$ 1 $$)

RIN3KASAN

S : Perempuan umur 57 tahun *atang *engan keluhan ti(a1ti(a lengan *an

tungkai se(elah kanan ti*ak (isa *i gerakkan saat pasien (angun ti*ur + #

jam SRS2 Pasien juga (i3ara pel-.Saat keja*ian pasien sa*ar2 nyeri kepala %1)2 muntah %1)2 kejang %1)

*emam %1)2 8AK ti*ak a*a keluhan2 8A8 ti*ak a*a keluhan %1). Ri'ayat

trauma atau terjatuh se(elumnya ti*ak a*a. enurut suami pasien s-re

harinya pasien masih (erakti0itas seperti (iasa.

/: <;S : !5 %=: :5 :>)

• Kesa*aran : ;-mp-s entis

• Tekanan *arah : !?$@!$$ mm4g

• Na*i : ? @mnt

• Suhu : &>2"B;

• Respirasi : !? @mnt

6

7/25/2019 BAB II(1) SNH


• Parase N.II 3entral *an N.6II

• Kekuatan -t-rik : $ 5

! 5

ReCleks Fisi-l-gi ektremitas atas *an (a'ah kanan GG

ReCleks Pat-l-gis ektremitas atas *an (a'ah kanan %9)

Si'i'a8 S!'o&e S5o'e (SSS)

(#9, : ;e'a8a! &esa;a'an) < (# : =omi!us) < (# : n%e'i &e7ala) < (291 :

!e&anan ;ias!oli5) > (* : 7e!an;a a!e'oma) ? 1#

Keterangan :

erajat kesa*aran : $k-mp-s mentis !s-mn-len #s-p-r@k-ma

untah : $ti*ak a*a !a*a

Nyeri kepala : $ti*ak a*a !a*a

Ater-ma %2 Angina Pe3t-ris): $ti*ak a*a !salah satu atau le(ih :

S&o' @ 1 " 7e';a'aanS&o' ?1 s.; 1 " me'au&an

S&o' ?1 " ina'& 5e'e'i

Siriraj Str-ke Sk-r pa*a ny. S :

!. Kesa*aran : $ #25 $

#. untah : $ # $

&. Nyeri Kepala : $ # $

. Tekanan *arah : *iast-li3 !$$ $2! !$

5. Ater-ma %2 Angina pe3t-ris) : $ & $

>. K-nstante : 1!#

Jumlah : $ 9 $ 9 $ 9 !$ 1 $ 1 !# 1 # % ! ( Ina'& )

Ket : Sk-r Siriraj L ! : Per*arahan

! : InCark

7

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Alo'i!me 3a;8a Ma;a

Penurunan

kesa*aran

Nyeri kepala 8a(inski

S4 < < <

S4 9 1 1S4 1 9 9

SNH ? 1 9

SN4 1 1 1

A " I. Dianosis Klinis" 4emiparese etra Spastik 9 Parese N.II Tipe

;entral *an Parase N.6II ;entral

Dianosis To7is " 4emisCer sere(ri Sinistra Dianosis E!ioloi " Susp Str-ke N-n 4em-ragik

II. Hi7e'!ensi 3'a;e II

III. Asma B'on&ial

P " Ta!ala&sana I3D

1 # Nasal kanul &1 ,iter@mnt

1 IF R, #$ gtt@menit1 Inj. Raniti*in # 5$mg

1 Inj ;iti3-lin 5$$mg1 P : Aml-*ipin !!$ mg

1 Pantau tan*a1tan*a 0ital2 <;S2 *an status neur-l-gi

1 em(eri penjelasan kepa*a keluarga mengenai kea*aan *an

penyakit pasien

8

7/25/2019 BAB II(1) SNH


1 enjelaskan kepa*a pasien *an keluarga mengenai ren3ana

tin*akan serta tujuan terapi yang *i(erikan kepa*a pasien.

PR/3N/SIS

Mu- a* 0itam : *u(ia a* (-nam

Mu- a* Cu3ti-nam : *u(ia

Mu- a* sanati-nam : *u(ia

I4. PERKEMBAN3AN

Tana

l

S / A P

Jumat%!"Juni

#$!5)• ,engan kanan

ti*ak (isa

*igerakkan

• Tungkai kanan

hanya a*a

k-ntraksi tetapi

(elum a*a

gerakan

• 8i3ara pel-

? KU: Tampak sakit se*ang

? Kesa*aran: ;-mp-smentis? <;S : !5? T: !5$@!$$ m4g

1 N: ?$ @m

1 RR: ## @m

1 T: &>2?;

Status Internus: alam (atas

N-rmal

Parese N. II 3entral

Parese N. 6II 3entral

Kekuatan -t-rik : $ 5 ! 5

ReCleks Cisi-l-gis ektremitas

atas *an (a'ah kanan GG

ReCleks pat-l-gis ektremitas

atas *an (a'ah kanan %9)

4( : !2& g@*l

4emiparese

*etra

spastik9

Parese N.II

;entral9

Parase N.6II

3entral e3Susp Str-ke

N-n

4em-ragik

Terapi:

1# kanul &1 ,@mnt

1IF R, #$ tts@mnt

1inj Raniti*in # ! amp

1Inj. ;iti3-lin # !gr

P:A P: Asam Asetilsalisilat

! ?$ ! ?$ mg

Amlodipin STOP

Usulan pemeriksaan

T S5an Ke7ala

9

7/25/2019 BAB II(1) SNH


4t : &2$ H

D8; : 72!5 !$&@mm&

P,T : #!5 !$&@mm&

<S : !75

1Sa(tu

%#$Juni#$!5)

• lengan kanan ti*ak

(isa *igerakkan

• Tungkai kanan

*i*apatkan

gerakan tetapi

ti*ak mampu

mela'an

gra0itasi• 8i3ara pel-

• 8atuk 8er*ahak

1 KU: Tampak sakit se*ang

1 Kesa*aran: 3-mp-smentis

1 <;S !5

1 T: !$@!$$ mm4g

1 N: 7?@m

1 RR: # @m

1 T: &>2?;Status Internus : 8N


Parese N. 6II 3entral

Kekuatan -t-rik : $ 5 # 5

ReCleksFisi-l-gis

ektremitas atas *an (a'ah

kanan GG

ReCleksPat-l-gis ektremitas


4emiparese

*etra spastik

9 Parese

N.II ;entral

9 Parase

N.6II 3entral

e3

Susp Str-ke

N-n

4em-ragik

18r-nkitis

Terapi

# kanul &1 ,@mnt

1 IF R, #$

gtt@menit

1 Inj . Raniti*in # !

amp1 Inj. ;iti3-lin # !

gr 1 P:Asam

Asetilsalisilat

1 ! ?$ mg

1 P:Am(r--l Syrup

& ! ;

Usulan Pemeriksaan

T S5an Ke7ala

-Terapi wicara oleh

keluarga

10

7/25/2019 BAB II(1) SNH


Fisioterapi Ektremitas

atas dan

bawah Dektra

Senin

%##Juni

#$!5)

• ,engan kanan

ti*ak (isa*igerakkan

• Tungkai kanan

(isa *i gerakkan

*an (isa

mela'an

gra0itasi tapi

ti*ak (isa

mela'an tahanan• 8i3ara pel-

• 8atuk 8er*ahak


? Kesa*aran: ;

? <;S !51 T: !&$@"$ mm4g

1 N: 7> @m

1 RR: #@m

1 T: &>;

Status internus :8N


Parese N. 6II 3enttral

Kekuatan -t-rik : $ 5

& 5

ReCleksCisi-l-gis ektremitas


ReCleks pat-l-gis

ektremitas atas *an (a'ah

4emiparese

*etra

spastik 9

Parese

N.II

;entral 9

Parase

N.6II

3entral

e3Susp Str-ke N-n

4em-ragik

18r-nkitis

Terapi:

1 # kanul &1 ,@mnt

1 IF R, #$

gtt@menit1 Inj Raniti*in # !

amp

1 Inj. ;iti3-lin # !

gr

1 P:Asam

Asetilsalisilat ! ?$

mg

1 P:Am(r--l Syrup

&! ;

- Terapi wicara

11

7/25/2019 BAB II(1) SNH


%9)

4( : !2& g@*l4t : &2$ H

D8; : 72!5 !$&@mm&

P,T : #!5 !$&@mm

&

<S : !75

K-lester-l t-tal : !?$

,, : !#$2 mg*l

4, : !2& mg *lTrigeliseri* : !#>25 mg*l

=K< : Reguler 4R : 7>mnt

-Fisioterapi ektremitas

atas dan

bawah dektra

Selasa

%#&Juni

#$!5)

• ,engan kanan

ti*ak (isa

*igerakkan

• Tungkai kanan

(isa *i gerakkan

*an (isa

mela'an

gra0itasi tapi

ti*ak (isa

mela'an tahanan

• 8i3ara Pel-

• 8atuk 8er*ahak

? KU:Tampak sakit se*ang

? Kesa*aran: ;

? <;S !5

1T:!&$@!$$ mm4g

1 N: ?$ @m

1 RR: #$ @m

1 T: &>2#;

Th-rak :

Paru : R-nkhi 9@9

DheeEing 1@1

Parese N. II 3entralParese N. 6II 3entral


& 5





4emiparese

*etra

spastik 9

Parese

N.II

;entral 9

Parase

N.6II

3entral e3

Susp Str-ke

N-n

4em-ragik 1 8r-nkitis

Terapi

1 # kanul &1 ,@mnt

1 IF R, #$

gtt@menit

1 Inj .Raniti*in #

amp1 Inj. ;iti3-lin # !

gr 1 P:Asam

Asetilsalisilat !?$

mg

P : Am(r--l

Syrup &! ;

Ne(uliEer *engan

8r-mhein 4;, &$ tts

9 Na3l $2" H > tts.

selama !5 mnt

12

7/25/2019 BAB II(1) SNH


1terapi wicara

-Fisioterapi Ektremitas

Atas

Dan

Bawah

dektra

Ra(u

%#Juni#

$!5)

• ,engan kanan

ti*ak (isa

*igerakkan

• Tungkai kanan

(isa *i gerakkan

*an (isa mela'an

gra0itasi *an (isamela'an se*ikit

tahanan

• 8i3ara Pel-

• 8atuk 8er*ahak

• Se*ikit Sesak


? Kesa*aran: ;

? <;S !5

? T:

1T:!$@"$ mm4g

1 N: ?$ @mnt

1 RR: &$ @mnt

1 T: &>2#;

Th-rak :

Paru : R-nkhi 9@9

DheeEing 9@9

Parase N. II 3entral

Parase N. 6II 3entral


4emiparese

etra

spastik 9

Parese N.II

;entral 9

Parase N.6II

3entral e3

Susp Str-ke

N-n

4em-ragik

1Asma

8r-nkial

Terapi

P-sisi O *u*uk

# kanul &1 ,@mnt

1 IF R, #$

gtt@menit

1 Inj. Raniti*in

#!amp

1 Inj. ;iti3-lin # ! gr

1 P:Asam

Asetilsalisilat !?$

mgP : Am(r--l

13

7/25/2019 BAB II(1) SNH


8ertam(ah jika

(er(aring

5


atas kanan GG

ReCleksFisi-l-gis

ektremitas (a'ah kanan 9


atas kanan %9)

*an (a'ah kanan %1)

1Syrup &! ;

P : Sal(utam-l &#

ta(

P :eametas-n &!

ta(

Ne(uliEer 0ent-lin ! Cls

9 Na3l $2" tts

Rencana

Foto Thorak

Kamis

%#5Juni

#$!5)

• ,engan kanan

hanya a*a

k-ntraksi

• Tungkai kanan

(isa *i gerakkan

*an (isa

mela'an

gra0itasi *an (isa

mela'an se*ikit

tahanan

• 8i3ara Pel-

• 8atuk 8er*ahak

•

Sesak (erkurang

? KU: Tampak sakit ringan

? Kesa*aran: ;

1T:!&$@"$ mm4g

1 N: ?$ @m

1 RR: # @m

1 T: &>2#;

Th-rak :

Paru :

R-nkhi 9@9

DheeEing 1@1

Parase N. II 3entral

Parase N. 6II 3entral

Kekuatan -t-rik : ! 5

5

ACC Pasien Pulang

(at pulang :

;iti3-lin & 5$$ mg

Aml-*ipin ! 5 mg

Asam Asetilsalisilat ! ?$mg

eametas-n &! ta(

Sal(utam-l &! ta(

Am(r--l Syrup &!;

-Edukasi

mengenai Penyakit

-Diet rendah garam

Diet rendah lemak Hindari faktor resiko

-atihan di bantu

!leh anggota

keluarga

menggerakkan

14

7/25/2019 BAB II(1) SNH


lengan dan

tungkai yang lemah

terapi wicara "inum !bat teratur

#ontrol ulang $ika

!bat

habis

Fisioterapi

4asil R-ntgen Th-rak Ny.S

15

7/25/2019 BAB II(1) SNH


=kspertise :1 Trakea (era*a *i tengah

1 ;-rakan 8r-nk-0askular (aik

1 Tak tampak inCiltrat1 Ke*ua sinus 3-st-Creni3us lan3ip

Kesan : Paru : N-rmal

Jantung : ;TR L 5$H

16

BAB II(1) SNH

Documents

Transcript of BAB II(1) SNH