BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Hipertensi

II.1.1. DefinisiHipertensi berasal dari dua kata, hiper adalah tinggi dan tensi adalah tekanan darah, merupakan penyakit yang sudah lama dikenal. Menurut American Society of Hypertension (ASH), pengertian hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskuler yang progresif, sebagai akibat dari kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan.2,5Hipertensi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi, yang dibawa oleh darah, terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya. Tubuh akan bereaksi lapar, yang mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Bila kondisi tersebut berlangsung lama dan menetap, timbulah gejala yang disebut sebagai penyakit tekanan darah tinggi.2Adanya pemahaman yang keliru bahwa hipertensi bukan merupakan penyakit akan tetapi merupakan sesuatu yang terjadi secara alamiah dengan pertambahan usia. Hal ini menyebabkan penanganannya menjadi terlambat. Hipertensi yang dibiarkan tanpa penanganan akan mengakibatkan komplikasi berupa penyakit jantung dan pembuluh darah, stroke, gangguan fungsi ginjal, kerusakan mata dan kematian dini. Tekanan darah yang selalu tinggi adalah salah satu faktor risiko untuk stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan penyebab utama gagal jantung kronis.2,5Tekanan jantung tidaklah sama setiap saat. Pada saat berolahraga atau beraktivitas berat lainnya, atau pada keadaan yang emosional, selain detakannya bertambah cepat, kekuatan pompa tersebut juga bertambah melebihi angka rata-rata pada keadaan istirahat. Untuk itu, sangat tidak dianjurkan mengukur tekanan darah sewaktu baru selesai beraktivitas (lari, jalan jauh, naik/turun tangga dan lain-lain) atau dalam keadaan emosi (marah, sedih, senang dan lain-lain). Angka 140/90 menurut WHO merupakan angka paling tinggi yang bisa ditolerir jika diukur pada saat beristirahat (aktivitas normal). Di atas angka tersebut itulah yang disebut Hipertensi atau keadaan Tekanan Darah Tinggi.6 Hipertensi adalah salah satu faktor risiko penyakit jantung koroner yang kurang diwaspadai karena bersifat asimtomatis. Banyak penderita yang mengabaikan perjalanan lanjut hipertensi sehingga disebut juga pembunuh tersembunyi. Pengelolaan penyakit hipertensi memerlukan pengetahuan tentang patogenesis dan karakteristik berbagai obat hipertensi, mengingat pilihan obat harus disesuaikan dengan indikasi serta karakteristik setiap individu.6Hipertensi adalah penyakit yang bisa menyerang siapa saja, baik muda maupun tua, entah orang kaya maupun miskin. Hipertensi merupakan salah satu penyakit paling mematikan di dunia. Sebanyak 1 milyar orang di dunia atau 1 dari 4 orang dewasa menderita penyakit ini. Bahkan, diperkirakan jumlah penderita hipertensi akan meningkat menjadi 1,6 milyar menjelang tahun 2025.6Menurut WHO tekanan darah dianggap normal bila sistoliknya 120-140 mmHg dan diastoliknya 80-90 mmHg sedangkan dikatakan Hipertensi bila lebih dari 140/90 mmHg dan diantara nilai tersebut dikatakan normal tinggi. Batasan ini berlaku bagi orang dewasa diatas 18 tahun.7Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi (tekanan darah sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mmHg yang membutuhkan penanganan segera. Berdasarkan keterlibatan organ target, krisis hipertensi dibagi menjadi dua kelompok yaitu:5,6.a. Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam.b. Hipertensi mendesak (urgency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) tanpa kerusakan organ target yang progresif atau minimal. Sehingga penurunan tekanan darah bisa dilaksanakan lebih lambat, dalam hitung jam sampai hari.II.1.2. EtiologiPada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:2,5,6.a. Genetik: Respon nerologi terhadap stres atau kelainan ekskresi atau transport Na.

b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.

c. Stres Lingkungan.

d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta pelebaran pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:2,5,6,10.1. Hipertensi Esensial (Primer)

Penyebab tidak diketahui namun banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetika, lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, systemrennin angiotensin, efek dari ekskresi Na, obesitas, merokok dan stres.2. Hipertensi Sekunder

Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vakuler renal. Penggunaan kontrasepsi oral yaitu pil, gangguan endokrin dan lain-lain.II.1.3. Faktor Risiko2,5,6.1. Faktor Genetika (Riwayat keluarga)

Hipertensi merupakan suatu kondisi yang bersifat menurun dalam suatu keluarga. Anak dengan orang tua hipertensi memiliki kemungkinan dua kali lebihbesar untuk menderita hipertensi daripada anak dengan orang tua yang tekanan darahnya normal.2. Ras

Orang orang yang hidup di masyarakat barat mengalami hipertensi secara merata yang lebih tinggi dari pada orang berkulit putih. Hal ini kemungkinan disebabkan karena tubuh mereka mengolah garam secara berbeda.3. Usia

Hipertensi lebih umum terjadi berkaitan dengan usia, Khususnya pada masyarakat yang banyak mengkonsumsi garam. Wanita pre menopause cenderung memiliki tekanan darah yang lebih tinggi daripada pria pada usia yang sama, meskipun perbedaan diantara jenis kelamin kurang tampak setelah usia 50 tahun. Penyebabnya, sebelum menopause, wanita relatif terlindungi dari penyakitjantung oleh hormon estrogen. Kadar estrogen menurun setelah menopause dan wanita mulai menyamai pria dalam hal penyakit jantung

4. Jenis kelamin

Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi dari pada wanita. Hipertensi berdasarkan jenis kelamin ini dapat pula dipengaruhi oleh faktor psikologis. Pada pria seringkali dipicu oleh perilaku tidak sehat (merokok, kelebihan berat badan), depresi dan rendahnya status pekerjaan. Sedangkan pada wanita lebih berhubungan dengan pekerjaan yang mempengaruhi faktor psikiskuat

5. Stress psikis

Stress meningkatkan aktivitas saraf simpatis, peningkatan ini mempengaruhi meningkatnya tekanan darah secara bertahap. Apabila stressberkepanjangan dapat berakibat tekanan darah menjadi tetap tinggi. Secara fisiologis apabila seseorang stress maka kelenjer pituitary otak akan menstimulus kelenjer endokrin untuk mengahasilkan hormon adrenalin dan hidrokortison kedalam darah sebagai bagian homeostasis tubuh. Penelitian di AS menemukan enam penyebab utama kematian karena stress adalah PJK, kanker, paru-paru, kecelakan, pengerasan hati dan bunuh diri.

6. Obesitas

Pada orang yang obesitas terjadi peningkatan kerja pada jantung untukmemompa darah agar dapat menggerakan beban berlebih dari tubuh tersebut. Berat badan yang berlebihan menyebabkan bertambahnya volume darah danperluasan sistem sirkulasi. Bila bobot ekstra dihilangkan, TD dapat turun lebih kurang 0,7/1,5 mmHg setiap kg penurunan berat badan. Mereduksi berat badan hingga 5-10% dari bobot total tubuh dapat menurunkan resiko kardiovaskular secara signifikan.7. Asupan garam Na

Ion natrium mengakibatkan retensi air, sehingga volume darah bertambahdan menyebabkan daya tahan pembuluh meningkat. Juga memperkuat efekvasokonstriksi noradrenalin. Secara statistika, ternyata bahwa pada kelompokpenduduk yang mengkonsumsi terlalu banyak garam terdapat lebih banyakhipertensi daripada orang-orang yang memakan hanya sedikit garam.8. RokokNikotin dalam tembakau adalah penyebab tekanan darah meningkat. Hal ini karena nikotin terserap oleh pembuluh darah yang kecil dalam paru paru dan disebarkan keseluruh aliran darah. Hanya dibutuhkan waktu 10 detik bagi nikotin untuk sampai ke otak. Otak bereaksi terhadap nikotin dengan memberikan sinyal kepada kelenjer adrenal untuk melepaskan efinephrine (adrenalin). Hormon yang sangat kuat ini menyempitkan pembuluh darah, sehingga memaksa jantung untukmemompa lebih keras dibawah tekanan yang lebih tinggi.9. Konsumsi alkoholAlkohol memiliki pengaruh terhadap tekanan darah, dan secara keseluruhan semakin banyak alkohol yang di minum semakin tinggi tekanan darah. Tapi pada orang yang tidak meminum minuman keras memiliki tekanan darah yang agak lebih tinggi dari pada yang meminum dengan jumlah yang sedikit.II.1.4. EpidemiologiDi negara berkembang, sekitar 80 persen penduduk negara mengidap hipertensi. Hipertensi diperkirakan menjadi penyebab kematian sekitar 7,1 juta orang di seluruh dunia atau sekitar 13 % dari total kematian. The American Heart Association memperkirakan tekanan darah tinggi mempengaruhi sekitar satu dari tiga orang dewasa di Amerika Serikat yang berjumlah 73 juta orang. Tekanan darah tinggi juga diperkirakan mempengaruhi sekitar dua juta remaja Amerika dan anak-anak. Hipertensi jelas merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama.4,6.Di Indonesia terdapat beban ganda dari prevalensi penyakit hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya dengan penyakit infeksi dan malnutrisi. Prevalensi hipertensi yang tertinggi adalah pada wanita (25%) dan pria (24%). Rata-rata tekanan darah sistole 127,33 mmHg pada pria indonesia dan 124,13 mmHg pada wanita indonesia. Tekanan diastole 78,10 mmHg pada pria dan 78,56 mmHg pada wanita. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyakit hipertensi terus mengalami kenaikan insiden dan prevalensi, berkaitan erat dengan perubahan pola makan, penurunan aktivitas fisik, kenaikan kejadian stres dan lain-lain.1Di Indonesia berdasarkan hasil survei INA-MONICA (Multinational Monitoring of Trends and Determinants In Cardiovascular Disease) tahun 1988 angka hipertensi mencapai 14,9%, jumlah penderita hipertensi terus meningkat hingga 16,9% pada survei 5 tahun kemudian. Gaya hidup modern telah membuat hipertensi menjadi masalah besar. Di Indonesia saja prevalensi hipertensi cukup tinggi 7% sampai 22%. Bahkan berdasarkan hasil penelitian, penderita akan berujung pada penyakit jantung 75%, stroke 15%, dan gagal ginjal 10%.1II.1.5. Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah

Gambar 2.1 Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah2II.1.6. PatofisiologiJantung memompa darah melalui pembuluh darah arteri. Dari pembuluh darah yang besar ke pembuluh darah yang kecil yang disebut arteriol. Arteriol membagi darah ke pembuluh darah yang lebih kecil lagi yang disebut kapiler. Tugas kapiler-kapiler ini adalah memberi organ-organ makanan dan oksigen. Darah akan kembali kejantung melalui pembuluh darah vena.2Normalnya, pembuluh darah akan mengembang (menerima darah) dan mengecil (meneruskan darah) melalui sistem persarafan yang kompleks. Namun peristiwa ini sering kali tidak berjalan mulus. Banyak keadaan (Penyakit atau kelainan) yang bisa membuat pembuluh darah tidak membesar atau tidak elastis lagi akibatnya akan terjadi kekurangan darah pada organ tertentu. Jika suatu organ kekurangan oksigen dan sari makanan, maka suatu proses umpan balik akan terjadi.2,6.Organ tersebut akan mengirim tanda keotak bahwa membutuhkan darah lebih banyak. Reaksinya adalah tekanan darah ditingkatkan sayangnya peningkatan tekanan darah ini juga terjadi pada organ-organ lainnya yang tidak mengirim tanda tersebut. Dan yang paling beresiko tinggi pada ginjal dan otak. Tekanan darah yang tinggi pada ginjal dan otak mengakibatkan kerusakan kedua organ tersebut.2,5,6.

Gambar 2.2 patofisiologi hipertensi2,5,6.

Gambar 2.3 patofisiologi hipertensi2,5,6.II.1.7. KlasifikasiTabel 2.1 klasifikasi hipertensi menurut WHO6

KategoriSistolik

(mmHg)Diastolik

(mmHg)

Tekanan darah optimal< 120< 80

Tekanan darah normal120-12980-84

Tekanan darah normal tinggi130-13985-89

Hipertensi ringan140-15990-99

Hipertensi sedang160-179100-109

Hipertensi berat>180> 110

Tabel 2.2 Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII6KategoriSistol (mmHg)Dan / atauDiastol (mmHg)

Normal 220/140

GejalaTidak ada, kadang sakit kepala, gelisahSakit kepala hebat, sesak napasSesak napas, nyeri dada, kacau, gangguan kesadaran

Pemeriksaan FisikOrgan target tidak ada gangguanGangguan organ tergetEnsefalopati, edema paru, gangguan fungsi ginjal, iskemia jantung

PengobatanAwasi 1 3 jam mulai/teruskan obat oral, naikkan dosisAwasi 3-6 jam, obat oral berjangka kerja pendekPasang jalur intravena, periksa laboraturium standar, terapi obat intravena

RencanaPeriksa ulang dalam 3 hariPeriksa ulang dalam 24 jamRawat ICU

Faktor utama dalam mengontrol tekanan arterial ialah output jantung dan tahanan perifer total. Bila output jantung (curah jantung) meningkat, tekanan darah arterial akan meningkat, kecuali jika pada waktu yang bersamaan tahanan perifer menurun. Tekanan darah akan meninggi bila salah satu faktor yang menentukan tekanan darah mengalami kenaikan.4II.1.8. GejalaHampir semua gangguan medis diikuti dengan tanda dan gejala. Namun hal ini tidak berlaku untuk tekanan darah tinggi karena sebagian besar orang dengan tekanan darah tinggi atau hipertensi tidak merasakan gejala sampai mereka mengukur tekanan darahnya. Kondisi hipertensi tidak bisa dianggap remeh karena merupakan salah satu faktor risiko paling berpengaruh sebagai penyebab penyakit kardiovaskular. Penyebab hipertensi umumnya sulit ditentukan dan keadaan ini biasanya berhubungan dengan riwayat hipertensi dalam keluarga. Karena itu, hipertensi seperti ini disebut hipertensi esensial.3Akan tetapi ada beberapa faktor yang berpengaruh pada hipertensi, yakni: faktor usia, merokok, kegemukan atau obesitas, kurang aktivitas fisik, terlalu banyak mengonsumsi garam, minum alkohol secara berlebihan, stres, kelainan pembuluh darah, adanya gangguan ginjal seperti gagal ginjal, penyempitan arteri ginjal, dan sebagainya, masalah tiroid, preeklamsia, suatu komplikasi kehamilan.2,5,6.Hipertensi berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala seperti sakit kepala, jantung berdebar-debar, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging, gelisah, pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal, kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati hipertensif yang memerlukan penanganan segera.2,5,6.Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko timbulnya hipertensi faktor keturunan pada 70-80% kasus hipertensi essensial, didapatkan riwayat hipertensi didalam keluarga. Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka dugaan hipertensi essensial lebih besar. Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot (satu telur), apabila salah satunya menderita hipertensi dugaan ini menyokong bahwa faktor genetik mempunyai peran didalam terjadinya hipertensi.2,5,6.II.1.9. DiagnosisII.1.9.1. AnamnesisAnamnesis yang perlu ditanyakan kepada seorang penderita hipertensi meliputi:

a. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darahb. Indikasi adanya hipertensi sekunder

Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik)

Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih hematuri, pemakaian oba-obatan analgesic dan obat/ bahan lain.

Episode berkeringat, sakit kepala, kecemasan palpitasi (feokromositoma).

c. Faktor-faktor resiko (riwayat hipertensi/ kardiovaskular pada pasien atau keluarga pasien, riwayat hiperlipidemia, riwayat diabetes mellitus, kebiasaan merokok, pola makan, kegemukan, insentitas olahraga).d. Gejala kerusakan organ

Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient ischemic attacks, defisit neurologis

Jantung: Palpitasi,nyeri dada, sesak, bengkak di kaki

Ginjal: Poliuria, nokturia, hematuria

e. Riwayat pengobatan antihipertensi sebelumnya

II.1.9.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran tekanan darah dikedua lengan, mencari kerusakan organ sasaran (retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, diseksi aorta). Umumnya untuk penegakkan diagnosis hipertensi diperlukan pengukuran tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila tekanan darah < 160/100 mmHg. Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas. Auskultasi untuk mendengar ada atau tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru.2Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner.2II.1.9.3. Pemeriksaan penunjang6,7,9.Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:

a. Tes darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)

b. Urinalisis terutama untuk deteksi adanya darah, protein, gulac. Profil lipid (total kolesterol (kolesterol total serum, HDL serum, LDL serum, trigliserida serum)d. Elektrolit (kalium) e. Fungsi ginjal (Ureum dan kreatinin)f. Asam urat (serum)g. Gula darah (sewaktu/ puasa dengan 2 jam PP) h. Elektrokardiografi (EKG)Beberapa anjuran test lainnya seperti:

a. Ekokardiografi jika diduga adanya kerusakan organ sasaran seperti adanya LVHb. Plasma rennin activity (PRA), aldosteron, katekolamin urinc. Ultrasonografi pembuluh darah besar (karotis dan femoral)d. Ultrasonografi ginjal jika diduga adanya kelainan ginjale. Pemeriksaaan neurologis untuk mengetahui kerusakan pada otakf. Funduskopi untuk mengetahui kerusakan pada matag. Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urinh. Foto thorax.2

Gambar 2.3 kardiomegali dengan hipertensi pulmonal

II.1.10. Tatalaksana6,8,9.Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi (diabetes, gagal ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuriaBerikut ini merupakan bagan algoritma penanganan hipertensi menurut JNC VII, 2003

Modifikasi gaya hidup

Target tekanan darah tidak terpenuhi (< 140/90 mmHg)

Atau (< 130/80 mmHg pada pasien DM, penyakit ginjal kronik,

3 faktor risiko atau adanya penyakit penyerta tertentu)

Obat antihipertensi inisial

Dengan indikasi khusus

Tanpa indikasi khusus

Target tekanan darah tidak terpenuhi

Gambar 2.4 Algoritma penatalaksanaan hipertensi6,8.

Gambar 2.5 Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi Dengan Penyakit Khusus6,8.

Gambar 2.6 Modifikasi Algoritma Penatalaksanaan Hipertensi6,8.

Menurut JNC VIIIAlgoritma penanganan hipertensi imulai terlebih dahulu dengan perubahan lifestyle atau gaya hidup. Perubahan lifestyle yang dapat menimbulkan penurunan terhadap tekanan darah, antara lain3:

Tabel 2.3 Modifikasi Gaya Hidup6,7,9.ModifikasiRekomendasiPenurunan Tekanan Darah

Menurunkan Berat Badan Mengendalikan berat badan sesuai dengan IMT normal yaitu 18,5-24,9 kg/2,5 5 kg menurunkan diastole 5 mmHg

Diet dengan mengadopsi diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) yaitu diet sehat untuk membantu terapi ataupun mencegah hipertensi. Cukup asupan kalium (potassium) dengan mengkonsumsi buah, sayuran dan makanan yang rendah lemak.

Menurunkan sistolik 8 14 mmHg

Diet rendah garamKurangi asupan garam sampai kurang dari 2.300 mg (satu sendok teh) setiap hari.Menurunkan tekanan sistolik sebanyak 5 mmHg dan tekanan darah diastolik sekitar 2,5

mmHg

Latihan fisik (Olahraga), meditasi, dzikirOlahraga yang tepat adalah jalan kaki,

bersepeda, senam dan berenang atau olahraga aerobik. Contohnya : jalan kaki cepat 3-5 kali seminggu, dengan lama latihan 20-60 menit dalam sekali latihan4-9 mmHg

Batasi konsumsi alkohol Mengurangi konsumsi alkohol yaitu 2 gelas/hari untuk pria, dan 1 gelas untuk wanita.

Apabila dengan perubahan lifestyle tidak tercapai target tekanan darah yang diinginkan (tekanan darah < 140/90 mmHg pada pasien tanpa riwayat diabetes ataupun penyakit ginjal kronis dan tekanan darah konsul nefrologi).

II.1.10.1. Penatalaksanaan Hipertensi Pada Keadaan Khusus5,6.1. Kelainan jantung dan pembuluh darah

Penyakit jantung dan pembuluh darah yang disertai hipertensi yang perlu diperhatikan adalah penyakit jantung iskemik (angina pektoris, infark miokard), gagal jantung dan penyakit pembuluh darah perifer.a. Penyakit Jantung Iskemik Penyakit jantung iskemik merupakan kerusakan organ target yang paling sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan angina pektoris stabil obat pilihan pertama bbloker (BB) dan sebagai alternatif calcium channel blocker (CCB). Pada pasien dengan sindroma koroner akut (angina pektoris tidak stabil atau infark miokard), pengobatan hipertensi dimulai dengan BB dan ACEI dan kemudian dapat ditambahkan antihipertensi lain bila diperlukan. Pada pasien pasca infark miokard, ACEI, BB dan antagonis aldosteron terbukti sangat mengungtungkan tanpa melupakan penata laksanaan lipid profil yang intensif dan penggunaanaspirin.

b. Gagal Jantung

Gagal jantung dalam bentuk disfungsi ventrikel sistolik dan diastolik terutama disebabkan oleh hipertensi dan penyakit jantung iskemik. Sehingga penatalaksanaan hipertensi dan profil lipid yang agresif merupakan upaya pencegahan terjadinya gagal jantung. Pada pasien asimtomatik dengan terbukti disfungsi ventrikel rekomendasinya adalah ACEI dan BB . Pada pasien simtomatik dengan disfungsi ventrikel tau penyakit jantung end stage direkoendasikan untuk menggunakan ACEI, BB dan ARB bersama dengan pemberian diuretik loop. Pada situasi seperti ini pengontrolan tekanan darah sangat penting untuk mencegah terjadinya progresifitas menjadi disfungsi ventrikel kiri.c. Hipertensi pada Pasien dengan Penyakit Arteri Perifer (PAP) Rekomendasi :

Kelas I :

Pemberian antihipertensi pada PAP ekstremitas inferior dengan tujuan untuk mencapai target tekanan darah < 140/90 mmHg (untuk non-diabetes) atau target tekanan darah < 130/80 mmHg(untuk diabetes).BB merupakan agen antihipertensi yang efektif dan TIDAK merupakan kontraindikasi untuk pasien hipertensi dengan PAP.

Kelas IIa :

Penggunaan ACEI pada pasien simtomatik PAP ekstremitas bawah beralasan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular. Kelas IIb :

Penggunaan ACEI pada pasien asimtomatik PAP ekstremitas bawah dapat dipertimbangkan untuk menurunkan kejadian kardiovaskular.Antihipertensi dapat menurunkan perfusi tungkai bawah dan berpotensi mengeksaserbasi simtom klaudikasio ataupun iskemia tungkai kronis. Kemungkinan tersebut harus diperhatikan saat memberikan antihipertensi. Namun sebagian besar pasien dapat mentoleransi terapi antihipertensi tanpa memperburuk simtom PAP dan penanggulangan sesuai pedoman diperlukan untuk tujuan menurunkan risiko kejadian kardivaskular.

d. Penanggulangan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi GinjalBila ada gangguan fungsi ginjal, maka haruslah dipastikan dahulu apakah hipertensi menimbulkan gangguan fungsi ginjal hipertensi lama, hipertensi primer) ataupun gangguan/penyakit ginjalnya yang menimbulkan hipertensi. Masalah ini lebih bersifat diagnostik, karena penanggulangan hipertensi pada umumnya sama, kecuali pada hipertensi sekunder (renovaskular,hiperaldosteronism primer) dimana penanggulangan hipertensi banyak dipengaruhi etiologi penyakit.Hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal :

Pada keadaan ini penting diketahui derajat gangguan fungsi ginjal (CCT, creatinin) dan derajat proteiuria.

Pada CCT < 25 mL/men diuretik golongan thiazid(kecuali metolazon) tidak efektif.

Pemakaian golongan ACEI/ARB perlu memperhatikan penurunan fungsi ginjal dan kadar kalium.

Pemakaian golongan BB dan CCB relatif aman.

Hipertensi akibat gangguan ginjal/adrenal: Pada gagal ginjal terjadi penumpukan garam yang membutuhkan penurunan asupan garam/diuretik golongan furosemide/dialisis. Penyakit ginjal renovaskular baik stenosis arteri renalis maupun aterosklerosis renal dapat ditanggulangi secara intervensi (stenting/operasi) ataupun medikal (pemakaian ACEI dan ARB tidak dianjurkan bila diperlukan terapi obat.Aldosteronism primer (baik karena adenoma maupun hiperplasia kelenjar adrenal) dapat ditanggulangi secara medikal (dengan obat antialdosteron) ataupun intervensi.

Disamping hipertensi, derajad proteinuri ikut menentukan progresi fungsi ginjal, sehingga proteinuri perlu ditanggulangi secara maksimal dengan pemberian ACEI/ARB dan CCB golongan non dihidropiridin.

Pedoman Pengobatan Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal :

Tekanan darah diturunkan sampai < 130/80 mmHg (untuk mencegah progresi gangguan fungsi ginjal).

Bila ada proteinuria dipakai ACEI/ARB (sepanjang tak ada kontraindikasi).

Bila proteinuria > 1g/24 jam tekanan darah diusahakan lebih rendah ( 125/75 mmHg).

Perlu perhatian untuk perubahan fungsi ginjal pada pemakaian ACEI/ARB (kreatinin tidak boleh naik > 20%) dan kadar kalium (hiperkalemia).e. Penanggulangan Hipertensi pada Usia LanjutHipertensi pada usia lanjut mempunyai prevalensi yang tinggi, pada usia diatas 65 tahun didapatkan antara 60-80%. Selain itu prevalensi gagal jantung dan stroke juga tinggi, keduanya merupakan komplikasi hipertensi. Oleh karena itu, penanggulangan hipertensi amat penting dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada usia lanjut.

Sekitar 60% hipertensi pada usia lanjut adalah hipertensi sistolik terisolasi (isolated systolic hypertension) dimana terdapat kenaikan tekanan darah sistolik disertai penurunan tekanan darah diastolik. Selisih dari tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik disebut sebagai tekanan nadi (pulse pressure), terbukti sebagai prediktor morbiditas dan mortalitas yang uruk. Peningkatan tekanan darah sistolik disebabkan terutama oleh kekakuan arteri atau berkurangnya elastisitas aorta.

Penanggulangan hipertensi pada usia lanjut amat bermanfaat dan telah terbukti dapat mengurangi kejadian komplikasi kardiovaskular. Pengobatan dimulai bila :

TD sistolik 160 mmHg bila kondisi dan harapan hidup baik

TD sistolik 140 bila disertai DM atau merokok atau disertai faktor risiko lainnya.Oleh karena pasien usia lanjut sudah mengalami penurunan fungsi organ, kekauan arteri, penurunan fungsi baroreseptor dan respons simpatik, serta autoregulasi serebral, pengobatan harus secara bertahap dan hati-hati (start slow, go slow) hindarkan emakaian obat yang dapat menimbulkan hipotensi ortostatik.Seperti halnya pada usia muda, penanggulangan hipertensi pada usia lanjut dimulai dengan perubahan gaya hidup. Diet rendah garam, termasuk menghindari makanan yang diawetkan dan penurunan berat pada obesitas, terbukti dapat mengendalikan tekanan darah. Pemberian obat dilakukan apabila penurunan tidak mencapai target. Kejadian komplikasi hipotensi ortostatik sering terjadi, sehingga diperlukan anamnesis dan pemeriksaan mengenai kemungkinan adanya hal ini sebelum obat ini.

Obat yang dipakai pada usia lanjut sama seperti yang dipergunakan pada usia yang lebih muda. Untuk menghindari komplikasi pengobatan, maka dosis awal dianjurkan separuh dosis biasa, kemudian dapat dinaikkan secara bertahap, sesuai dengan respons pengobatan dengan mempertimbangkan kemungkian efek samping obat. Obat-obat yang biasa dipakai meliputi diuretik (HCT) 12,5 mg, terbukti mencegah komplikasi terjadinya penyakit jantung kongestif. Keuntungannya murah dan dapat mencegah kehilangan kalsium tulang. Obat lain seperti golongan ACEI, CCB kerja panjang dan obat-obat lainnya dapat dipergunakan. Kombinasi 2 atau lebih obat dianjurkan untuk memperoleh efek pengobatan yang optimal.Target pengobatan harus mempertimbangkan efek samping, terutama kejadian hipotensi ortostatik. Umumnya tekanan darah sistolik diturunkan sampai < 140 mmHg. Target untuk tekanan darah diastolik sekitar 85-90 mmHg. Pada hipertensi sistolik penurunan sampai tekanan darah diastolik 65 mmHg atau kurang dapat mengakibatkan peningkatan kejadian stroke. Oleh karena itu sebaiknya penurunan tekanan darah tidak sampai 65 mmHg.f. Penanggulangan HIpertensi pada Gangguan Neurologis Oleh karena hipertensi merupakan faktor risiko utama maka penderita hipertensi dapat dianggap sebagai Stroke prone patient. Pengendalian hipertensi sebagai faktor risiko akan menurunkan kejadian stroke sebanyak 32%.Perlu perhatian khusus bila penderita hipertensi disertai dengan kesemutan dimuka,sekeliling bibir, ujung-ujung jari dan vertigo, ada kecenderungan insufisiensi basiler.

Selain itu keluhan lain, seperti gangguan berbahasa, gangguan daya ingat dan artikulasi perlu medapat perhatian lebih lanjut.

Hipertensi dengan tanda defisit neulorogi akut: Penatalaksanaan hipertensi yang tepat pada stroke akut sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas stroke.

Stroke Iskemik akut

Tidak direkomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut kecuali terdapat hipertensi berat dan menetap yaitu sistolik > 220 mmHg atau diastolik > 120 mmHg dengan tanda-tanda ensefalopati atau disertai kerusakan target organ lain.

Obat-obat antihipertensi yang sudah dikonsumsi sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke, pemberian obat antihipertensi yang baru ditunda sampai dengan 7-10 hari pasca awal serangan stroke.

Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya 20-25% dari tekanan darah arterial rerata(MAP=mean arterial pressure).(MAP=Tekanan diastolik + 1/3 selisih tekanan sistolik diastolik)

Jika tekanan darah sistolik 180-220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali terdapat bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi. Jika peninggian tekanan darah itu menetap pada 2 kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan Candesartan Cilexetil(Blopress) 4-16 mg oral selang 12 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan obat intravena yang tersedia.

Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus.

Stroke hemoragik akut :

Batas penurunan tekanan darah maksimal 20-25% dari tekanan darah semula. Pada penderita dengan riwayat hipertensi sasaran (target) tekanan darah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.

Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg diberikan nicardipin/diltiazem/nimodipin drip dan dititrasi dosisnya sampai dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi).

g. Peningkatan tekanan darah bisa disebabkan stres akibat stroke (efek cushing), akibat kandung kencing yang penuh, respon fisiologis atau peningkatan tekanan intrakranial dan harus dipastikan penyebabnya.

h. Penanggulangan Hipertensi pada DiabetesIndikasi pengobatan :

Bila tekanan darah sistolik 130 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik 180 mmHg. Sasaran (target penurunan) tekanan darah:

Tekanan darah < 130/80 mmHg Bila disertai proteinuria 1g/24 jam : 125/75 mmHg.

Pengelolaan :

Non Farmakologis :

Perubahan gaya hidup, antara lain : menurunkan berat badan, meningkatkanaktifitas fisik, menghentikan merokok dan alkohol, serta mengurangi konsumsigaram. Farmakologis :Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat antihipertensi adalah pengaruh terhadap profil lipid, pengaruh terhadap metabolisme glukosa, pengaruh terhadap resistensi insulin, pengaruh terhadap huipoglikemia terselubung. Obat anti hipertensi yang dapat dipergunakan :

*ACEI*ARB*Beta-bloker* Diuretik dosis rendah

* Alfa bloker

* CCB golongan non-dihidropiridin.

Pada diabetisis dengan tekanan darah sistolik antara 130-139 mmHg atau tekanan darah diastolik antara 80-89 mmHg diharuskan melakukan perubahan gaya hidup sampai 3 bulan. Bial gagal mencapai target dapat ditambahkan terapi farmakologis.Diabetisis dengan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan darah diastolik > 90 mmHg, disamping perubahan gaya hidup, dapat diberikan terapi farmakologis secara langsung.

Diberikan terapi kombinasi apabila target terapi tidak dapat dicapai dengan monoterapi.

Catatan :

ACEI,ARB, dan CCB golongan non-dihidropiridin dapat memperbaiki mikroalbuminuria.

ACEI dapat memperbaiki kinerja kardiovaskular.

Diuretik (HCT) dosis rendah jangka panjang , TIDAK terbukti memperburuk toleransi glukosa.

Pengobatan hipertensi harus diteruskan walaupun sasaran sudah tercapai.

Bila tekanan darah terkendali, setelah satu tahun dapat dicoba menurunkandosis secara bertahap.

Pada orang tua, tekanan darah diturunkan secara bertahap.

i. Penanggulangan Hipertensi pada Kehamilan

Tekanan darah > 160/100 mmHg HARUS diturunkan untuk melindungi ibu terhadap risiko stroke atau untuk memungkinkan perpanjangan masa kehamilan, sehingga memperbaiki kematangan fetus. Obat yang dapat diberikan ialah : methyl dopa dan nifedipin.

Obat-obat yang tidak boleh diberikan saat kehamilan adalah ACEI (berkaitan dengan kemungkinan kelainan perkembangan fetus) dan ARB yang kemungkinan mempunyai efek sama seperti penyekat ACEI. Diuretik juga tidak digunakan mengingat efek pengurangan volume plasma yang dapat mengganggu kesehatan janin. Terapi definitif ialah menghentikan kehamilan atas indikasi preeklampsia berat setelah usis kehamilan > 35 minggu.

Gambar 2. Algoritma Tatalaksana HipertensiII.1.11. Komplikasi6,7,10.Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh hipertensi antara lain:a. Otak

: Strokeb. Jantung: Aterosklerosis, penyakit jantung koroner, gagal jantungc. Mata

: Kebutaan (pecahnya pembuluh darah pada mata)d. Paru-paru: Edema parue. Ginjal

: Penyakit ginjal kronikf. Sistemik:Penyakit arteri perifer atau penyakit oklusi arteri periferII.1.12. PrognosisHipertensi dapat dikendalikan dengan baik dengan pengobatan yang tepat. Terapi dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan obat-obatan antihipertensi biasanya dapat menjaga tekanan darah pada tingkat yang tidak akan menyebabkan kerusakan pada jantung atau organ lain. Kunci untuk menghindari komplikasi serius dari hipertensi adalah mendeteksi dan mengobati sebelum kerusakan terjadi.10II.2. Pendekatan Kedokteran Keluarga11II.2.1. Definisi Keluarga11Bermacam-macam batasan keluarga, beberapa di antaranya dikemukakan sebagai berikut :a. UU No. 10 Tahun 1992, keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri dari suami istri, atau suami istri dan anaknya, atau ayah dan anaknya, atau ibu dan anaknya.

b. Menurut Friedman, keluarga adalah kumpulan dua orang manusia atau lebih yang satu sama lain saling terkait secara emosional, serta bertempat tinggal yang sama dalam satu daerah yang berdekatan.

c. Menurut Goldenberg (1980), keluarga adalah tidak hanya merupakan suatu kumpulan individu yang bertempat tinggal yang sama dalam satu ruang fisik dan psikis yang sama saja, tetapi merupakan suatu sistem sosial alamiah yang memiliki kekayaan bersama, mematuhi peraturan, peranan, struktur kekuasaan, bentuk komunikasi, tata cara negosiasi, serta tata cara penyelesaian masalah yang disepakati bersama, yang memungkinkan berbagai tugas dapat dilaksanakan secara efektif.

II.2.2. Bentuk Keluarga11Menurut Goldenberg, bentuk keluarga terdiri sembilan macam, antara lain:

a. Keluarga inti (nuclear family)

b. Keluarga besar (extended family)

c. Keluarga campuran (blended family)

d. Keluarga menurut hukum umum (common law family)

e. Keluarga orang tua tunggal

f. Keluarga hidup bersama (commune family)

g. Keluarga serial (serial family)

h. Keluarga gabungan (composive family)

i. Hidup bersama dan tinggal bersama (co habitation family)II.2.3. Fungsi dan Siklus Keluarga11Berdasarkan peraturan pemerintah No. 21 Tahun 1994 fungsi keluarga dibagi menjadi delapan jenis, yaitu fungsi keagamaan, fungsi budaya, fungsi cinta kasih, fungsi melindungi, fungsi reproduksi, fungsi sosialisasi dan pendidikan, fungsi ekonomi, dan fungsi pembinaan lingkungan. Apabila fungsi keluarga terlaksana dengan baik, maka dapat diharapkan terwujudnya keluarga yang sejahtera. Yang dimaksud keluarga sejahtera adalah keluarga yang dibentuk berdasarkan perkawinan yang sah, mampu memenuhi kehidupan spiritual, dan materiil yang layak.Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ogburn (1969), telah terbukti adanya perubahan pelaksanaan fungsi keluarga. Olehnya disebutkan, bahwa keluarga memiliki fungsi:a. Fungsi ekonomi

b. Fungsi pelindungan

c. Fungsi agama

d. Fungsi rekreasi

e. Fungsi pendidikan

f. Fungsi status sosial

8 tahap pokok yang terjadi dalam keluarga (siklus keluarga), yaitu:a. Tahap awal perkawinan (newly married family)

b. Tahap keluarga dengan bayi (birth of the first child)

c. Tahap keluarga dengan anak usia pra sekolah (family with children in school)

d. Tahap keluarga dengan anak usia sekolah (family with children in school)

e. Tahap keluarga dengan anak usia remaja

f. Tahap keluarga dengan anak-anak yang meninggalkan keluarga

g. Tahap orang tua usia menengah

h. Tahap keluarga usia jompoII.2.4. Arti dan Kedudukan Keluarga dalam Kesehatan11Keluarga memiliki peranan yang cukup penting dalam kesehatan. Adapun arti dan kedudukan keluarga dalam kesehatan adalah sebaga berikut :a. Keluarga sebagai unit terkecil dalam masyarakat dan melibatkan mayoritas penduduk, bila masalah kesehatan setiap keluarga dapat di atasi maka masalah kesehatan masyarakat secara keseluruhan akan dapat turut terselesaikan.b. Keluarga sebagai suatu kelompok yang mempunyai peranan mengembangkan, mencegah, mengadaptasi, dan atau memperbaiki masalah kesehatan yang diperlukan dalam keluarga, maka pemahaman keluarga akan membantu memperbaiki masalah kesehatan masyarakat.

c. Masalah kesehatan lainnya, misalnya ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan mempengaruhi pelaksanaan fungsi-fungsi yang dapat dilakukan oleh keluarga tersbut yang akan mempengaruhi terhadap pelaksanaan fungsi-fungsi masyarakat secara keseluruhan.

d. Keluarga adalah pusat pengambilan keputusan kesehatan yang penting, yang akan mempengaruhi kebrhasilan layanan kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

e. Keluarga sebagai wadah dan ataupun saluran yang efektif untuk melaksanakan berbagai upaya dan atau menyampaikan pesan-pesan kesehatan.

II.2.5Peran Dokter Keluarga11

Strategi penyelesain masalah ini dengan menggunakan prinsip kedokteran keluarga yang terdiri dari :

1. Continuity of Care (Pelayanan yang Berkesinambungan).

2. Comprehensive of Care (Pelayanan Yang menyeluruh).

3. Coordination of Care (Pelayanan yang terkoordinasi).

4. Community (Masyarakat).

5. Prevention (Pencegahan).

6. Family (Keluarga).

1. Continuity of CareMerupakan pelayanan kesehatan dimana satu dokter bertemu pasiennya dalam keadaan sakit maupun keadaan sehat, dan mengikuti perjalanan penyakit dari pasiennya hingga ia sembuh.2. Comprehensive of CareArtinya disini kita memandang pasien tidak hanya dari sisi biologis saja tetapi juga dari sisi sosial dan psikologisnya. Oleh sebab itu, seorang dokter keluarga memandang pasiennya secara keseluruhan, dalam konteks memperhatikan keseluruhan kebutuhan mereka.3. Coordination of CareArtinya disini dokter keluarga itu berperan seperti orkestrator pelayanan kesehatan bagi pasiennya, yang mengkoordinasikan semua pelayanan kesehatan yang dibutuhkan pasien seperti para dokter spesialis, dan pelayanan kesehatan lain diluar praktek dokter keluarga. Dokter keluarga bertanggung jawab dan menjadi guide bagi pasiennya.4. CommunityDalam komunitas ini pekerjaan, budaya, dan lingkungan merupakan aspek-aspek dalam komunitas (masyarakat) yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan seorang pasien. Berbagai pihak dalam masyarakat dapat digunakan oleh dokter keluarga dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang optimal.5. PreventionPrinsip pencegahan memilki multi aspek, termasuk mencegah penyakit menjadi lebih berat, mencegah orang lain tertular, pengenalan faktor resiko dari penyakit, dan promposi kesehatan ( gaya hidup sehat).Pencegahan juga termasuk mengantisipasi masalah-masalah yang mungkin mempunyai efek terhadap kesehatan emosional pasien dan keluarganya.

6. Family Pada prinsip ini seorang dokter keluarga memandang pasiennya sebagai bagian dari keluarganya dan memahami pengaruh penyakit terhadap keluarga dan pengaruh keluarga terhadap penyakit. Dokter keluarga juga mengenali keluarga yang berfungsi baik dan keluarga yang disfungsi.

Hipertrofi

penebalan tunika interna dan hipertropi tunika media

Bila sudah berjalan cukup lama

hiperplasi

maka sirkulasi darah dalam otot jantung tidak mencukupi

Anoksia relatif

Besarnya curah jantung

Tahanan perifer

Naiknya tonus otot polos pembuluh darah

Vasokontriksi arteriol

Diperkuat dengan adanya sclerosis koroner

Hipertensi sekunder

Hipertensi esensial

Disebabkan oleh penyakit lain

Tidak diketahui penyebabnya

10% kasus

90% kasus

Faktor predisposisi

Kebiasaan hidup

Ciri perseorangan

Faktor keturunan

Konsumsi garam yang tinggi

Kegemukan atau makanan yang berlebihan

Stres dan ketegangan jiwa

Pengaruh lain

Merokok, karena rangsangan sistem adrenergik dan meningkatkan tekanan darah, minum alkohol, obat-obatan misal : epinefrin, prednison

Hipertensi tk II

(sistolik >160 mmHg atau diastolic > 100 mmHg)

Kombinasi dua obat.

Biasanya diuretic dengan ACEI atau BB atau CCB

Hipertensi tk I

(sistolik 140-159 mmHg atau diastolic 90-99 mmHg)

Diuretic gol tiazid. Dapat dipertimbangkan pemberian ACEI, BB, CCB atau kombinasi

Obat-obatan untuk indikasi khusus tersebut ditambah obat antihipertensi (diuretic, ACEI, BB, CCB)

Optimalkan dosis obat atau berikan tambahan obat antihipertensi lain.

Pertimbangkan untuk konsultasi dengan dokter spesialis

20