Tugas KDK Hipertensi 2014

download Tugas KDK Hipertensi 2014

of 31

Transcript of Tugas KDK Hipertensi 2014

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    1/31

    LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

    HASIL KUNJUNGAN RUMAH DENGAN SEORANG ANGGOTA

    KELUARGA YANG MENDERITA HIPERTENSI

    Diajukan guna memenuhi tugas

    Kepaniteraan Senior Ilmu Kesehatan Masyarakat

    Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

    Disusun oleh :

    Rizki Adimas agus !!"#"##!!!"#$%

    Mega &uni Ari Susanti !!"#"##!!!!""

    'usiriska (risaria !!"#"##!!!!")

    Rizky (erdana (utra !!"#"##!!!!"*

    I+MU K,S,-A.A' MAS&ARAKA. / K,D0K.,RA' (,'1,2A-A'

    FAKU+.AS K,D0K.,RA' U'I3,RSI.AS DI(0',20R0

    S,MARA'2

    !"#%

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    2/31

    BAB I

    PENDAHULUAN

    1.1 LATAR BELAKANG

    -ipertensi merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menjadi

    masalah kesehatan penting di seluruh dunia karena prevalensinya yang tinggi dan

    terus meningkat serta adanya hu4ungan dengan penyakit kardiovaskuler5 stroke5

    retinopati5 dan penyakit ginjal6# -ipertensi juga menjadi 7aktor risiko ketiga

    ter4esar penye4a4 kematian dini6 The Third Nacional Health and Nutrition

    Examination Survey mengungkapkan 4ah8a hipertensi mampu meningkatkan

    risiko penyakit jantung koroner se4esar #!9 dan meningkatkan risiko stroke

    se4esar !%96!

    Kini prevalensi hipertensi terus meningkat sejalan dengan peru4ahan

    gaya hidup seperti merokok5 o4esitas5 inaktivitas 7isik5 dan stress psikososial6

    -ampir di setiap negara5 hipertensi menduduki peringkat pertama se4agai

    penyakit yang paling sering dijumpai6)

    Menurut laporan pertemuan -0 di;ene8a tahun !""! didapatkan prevalensi penyakit hipertensi #*" tahun menderita hipertensi6 Angka Proportional Mortality

    Rate aki4at hipertensi di seluruh dunia adalah #)9 atau sekitar =5# juta kematian6 %

    Selain itu pada tahun !""#5 -0 juga melaporkan penelitian di angladesh dan

    India dengan hasil prevalensi hipertensi >*9 dari jumlah penduduknya5 dengan

    prevalensi tertinggi pada penduduk di daerah perkotaan6 Sesuai dengan data -0

    4ulan Septem4er !"##5 dise4utkan 4ah8a hipertensi menye4a4kan ? juta kematian

    per tahun di seluruh dunia dan #5* juta kematian per tahun di 8ilayah Asia

    .enggara6*

    Sekitar )"9 penduduk dunia tidak terdiagnosa adanya hipertensi

    @underdiagnosed onditionB6 -al ini dise4a4kan tidak adanya gejala atau dengan

    gejala ringan 4agi mereka yang menderita hipertensi6 Sedangkan5 hipertensi ini

    sudah dipastikan dapat merusak organ tu4uh5 seperti jantung @="9 penderita

    !

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    3/31

    hipertensi akan merusak jantungB5 ginjal5 otak5 mata serta organ tu4uh lainnya6

    Sehingga5 hipertensi dise4ut se4agaisilent killer6

    (ada pem4inaan kasus kali ini akan dikemukakan mengenai penyakit5

    hipertensi5 dan 7aktor

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    4/31

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 DEFINISI

    -ipertensi dide7inisikan se4agai tekanan darah persisten dimana tekanan

    sistoliknya di atas #%" mm-g dan tekanan diastolik diatas $" mm-g6 (ada

    populasi lanjut usia5 hipertensi dide7inisikan se4agai tekanan sistolik #>"

    mm-g dan tekanan diastolik $" mm-g6>

    Menurut -0 tekanan darah dianggap normal 4ila sistoliknya #!"

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    5/31

    2.2 ETIOLOGI

    (ada umumnya hipertensi tidak mempunyai penye4a4 yang spesi7ik6

    -ipertensi terjadi se4agai respon peningkatan ardia output atau peningkatan

    tekanan peri7er6 'amun ada 4e4erapa 7aktor yang mempengaruhi terjadinya

    hipertensi:$

    a6 2enetik: Respon nerologi terhadap stres atau kelainan ekskresi atau

    transport 'a6

    46 04esitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengaki4atkan

    tekanan darah meningkat6

    6 Stres +ingkungan6

    d6 -ilangnya ,lastisitas jaringan dan arterisklerosis pada orang tua serta

    pele4aran pem4uluh darah6

    erdasarkan penye4a4nya hipertensi di4agi menjadi dua golongan5

    yaitu : @Mansjoer5 A6 !""#B#"

    1. -ipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui

    penye4a4nya5 dise4ut juga hipertensi idiopatik6 .erdapat sekitar

    $*9 kasus6 anyak 7aktor yang mempengaruhi seperti genetik5

    lingkungan5 hiperaktivitas susunan sara7 simpatis5 sistem renin=9B setelah IS(A @$5)!9B6 erdasarkan penelitian tahun #$=* diketahui

    4ah8a prevalensi hipertensi di Indonesia adalah =5#9 dengan >5>9 pada

    8anita dan =5>9 pada pria6 Sedangkan pada survei 7aktor risiko penyakit

    kardiovaskuler5 prevalensi hipertensi di Indonesia meningkat menjadi #)5>9

    pada pria dan #>9 pada 8anita

    Di Indonesia 4erdasarkan hasil survei I'A

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    7/31

    @(enyakit atau kelainanB yang 4isa mem4uat pem4uluh darah tidak mem4esar

    atau tidak elastis lagi aki4atnya akan terjadi kekurangan darah pada organ

    tertentu6 ;ika suatu organ kekurangan oksigen dan sari makanan5 maka suatu

    proses umpan 4alik akan terjadi6

    0rgan terse4ut akan mengirim tanda ke otak 4ah8a mem4utuhkan

    darah le4ih 4anyak6 Reaksinya adalah tekanan darah ditingkatkan sayangnya

    peningkatan tekanan darah ini juga terjadi pada organ

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    8/31

    menyempit seara tidak normal5 sehingga memper4esar tahanan terhadap aliran

    darah yang melaluinya dan meningkatkan tekanan diastoliknya6 .ekanan darah

    diastolik 4erkaitan dengan tekanan arteri 4ila jantung 4erada dalam keadaan

    relaksasi di antara dua denyutan6 -ipertensi ampuran merupakan peningkatan

    pada tekanan sistolik dan diastolik6#)

    erdasarkan 4entuknya5 hipertensi di4edakan menjadi tiga golongan yaitu

    hipertensi sistolik5 hipertensi diastolik5 dan hipertensi ampuran6 -ipertensi

    sistolik #isolated systolic hypertension$ merupakan peningkatan tekanan

    sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik dan umumnya ditemukan

    pada usia lanjut6 .ekanan sistolik 4erkaitan dengan tingginya tekanan pada

    arteri apa4ila jantung 4erkontraksi @denyut jantungB6 .ekanan sistolik

    merupakan tekanan maksimum dalam arteri dan terermin pada hasil

    pem4aaan tekanan darah se4agai tekanan atas yang nilainya le4ih 4esar6#!5#)

    Klasi7ikasi hipertensi menurut gejala di4edakan menjadi dua yaitu

    hipertensi 4enigna dan hipertensi maligna6 -ipertensi 4enigna merupakan

    keadaan hipertensi yang tidak menim4ulkan gejala

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    9/31

    (re hipertensi #!"

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    10/31

    2ejala lain yang sering ditemukan adalah epistaksis5 mudah marah5 telinga

    4erdengung5 rasa 4erat di tengkuk5 sukar tidur5 dan mata 4erkunang

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    11/31

    adanya retinopati hipertensi75 pemeriksaan leher untuk m8nari 4ising

    karotid5 pem4esaran vena5 atau kelenjar tiroid6 Menari tanda

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    12/31

    hidup hidup

    #%"

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    13/31

    terse4ut

    -ipertensi

    grade I#%"

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    14/31

    %6 Kerusakan mata

    .ekanan darah tinggi menye4a4kan tertekannya pem4uluh darah dan

    syara7 pada mata5 sehingga penglihatan terganggu6

    2.12. KEDOKTERAN KELUARGA13

    Kedokteran keluarga merupakan disiplin akademik pro7esional5 4erupa

    suatu a4ang ilmu kedokteran yang mengimplementasikan ilmu kedokteran klinis

    dengan pendekatan keluarga6 (elayanan kedokteran keluarga didasarkan pada

    pemahaman 4ah8a manusia 4ukan hanya se4agai makhluk 4iologik5 tetapi juga

    makhluk sosial yang dalam kehidupannya 4erinteraksi dengan 4er4agai

    lingkungan5 dimana salah satu lingkungan yang terdekat yaitu lingkup keluarga6

    Ha'%'at K&'t!a# K,)a!$a

    (ada hakikatnya kedokteran keluarga mempunyai * aspek dalam

    memahami seorang manusia5 yaitu :

    a. Ha'%'at B%,$%'

    Manusia dalam kehidupannya mempunyai kegiatan dalam dirinya se4agai

    makhluk 4iologis5 yang dikenal se4agai 7aktor intrinsik dalam kehidupan6

    Keseim4angan 7aktor intrinsik tu4uh ini yang meniptakan keadaan sehat

    jasmaniah6 Dalam ilmu kedokteran keluarga5 penilaian kesehatan seseorang juga

    dilihat dari 7ungsi 4iologis keluarga yang terkait dengan sistem organ terpadu dari

    individu dan anggota keluarga yang mempunyai risiko5 meliputi :

    < Adanya 7aktor keturunan

    < Kesehatan keluarga

    < Reproduksi keluarga

    *. Ha'%'at P%',$%'

    Manusia se4agai makhluk sosial mempunyai aktivitas dan tingkah laku yang

    merupakan gam4aran sikap dan menentukan penampilan serta pola perilaku dan

    ke4iasaannya6

    c. Ha'%'at S%,$%'

    #%

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    15/31

    Manusia dalam hu4ungannya dengan lingkup keluarga5 pekerjaan5 4udaya5 dan

    geogra7is dapat menim4ulkan 4er4agai kon7lik maupun permasalahan5 yang 4ila

    tidak diselesaikan dapat mempengaruhi aspek kesehatannya6 Kedokteran keluarga

    mengorientasikan permasalahan kesehatan yang 4erhu4ungan dengan proses

    dinamika dalam keluarga5 potensi keluarga yang diperlukan untuk dipahami5

    kualitas hidup yang dipengaruhi oleh 4udaya5 serta pendidikan dan

    lingkungannya6

    &. Ha'%'at E',$%'

    Aspek ekologik dalam kedokteran keluarga mem4ahas manusia seutuhnya dalam

    interaksinya dengan sesama manusia juga hu4ungannya dengan lingkungan 7isik

    dalam rumah tangganya6 .im4ul dan 4erkem4angnya penyakit tidak saja

    dise4a4kan oleh 7aktor intrinsik dalam tu4uh manusia5 4ahkan anggota keluarga

    lainnya serta 4er4agai komponen 4iologis dalam rumah tangga serta 7aktor kimia

    dan 7isik yang ada6

    . Ha'%'at M&%'

    Aspek medik pada dasarnya merupakan disiplin ilmu kedokteran yang

    diman7aatkan pada pelayanan garis terdepan5 yang erat kaitannya dengan

    kehidupan manusia dalam lingkungannya6 Adanya temuan

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    16/31

    Kedokteran keluarga tidak hanya 4erupaya menyelesaikan masalah pasien

    dalam jangka pendek namun juga mempertahankan dan meningkatkan status

    kesehatannya dalam jangka panjang dalam suatu pelayanan yang 4erkelanjutan6

    )6 -olistik

    Kedokteran keluarga menilai dan 4erupaya menyelesaikan tidak hanya

    masalah kesehatan pasien itu sendiri5 namun juga dipandang dari 7ungsi

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    17/31

    BAB III

    LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

    I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

    1. It%ta Pa%#

    'ama : 'y6 Muharisah

    ;enis Kelamin : (erempuan

    Umur : =# tahun

    Status (erka8inan : Ka8in

    Alamat : Dusun Kalipetung5 Desa umiayu Keamatan

    Kajoran5 Ka4upaten Magelang

    Agama : Islam

    Suku 4angsa : ;a8a

    (endidikan terakhir : SD

    (ekerjaan : i4u rumah tangga

    2. It%ta K(a,a K,)a!$a

    'ama : .n6 Rosyid idayanto

    ;enis Kelamin : +aki

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    18/31

    II. PROFIL KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH

    Ta*, 1. Data! A#$$ta K,)a!$a Ya#$ T%#$$a, S!)a+

    'o 'ama Kedudukan ;enis

    Kelamin

    Umur

    @thB

    (endidikan (ekerjaan Keterangan .inggal

    Serumah

    # Rosyid 5

    .n

    Kepala

    keluarga

    +k %! S# ('S Sehat &a

    ! Rohmah5

    'y

    Istri (r )? D) I4u rumah

    tangga

    Sehat &a

    ) Muharisah5

    'y

    i4u (r =# SD I4u rumah

    tangga

    Sehat &a

    % Minna keponakan (r #? SMA < Sehat &a

    * SurtiHah5 'y pem4antu (r =) .idak

    sekolah

    pem4antu Sehat &a

    > Dea5 An Anak (r #) SM( < Sehat &a

    = idan5 An Anak +k ? SD < Sehat &a

    III. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH

    DILAKUKAN

    K)#9)#$a# P!taa 710 Ma!t 2148

    a. K,)+a# Utaa

    Sakit kepala

    *. R%:a"at P#"a'%t

    J # tahun yang lalu pasien ti4a

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    19/31

    ke puskesmas karena sakit kepala yang mengganggu sudah jarang

    dirasakan lagi dan apa4ila sakit kepala terse4ut tim4ul pasien langsung

    mem4eli aptopril sendiri dan meminum sesuai dengan perintah

    dokter6

    c. R%:a"at P#"a'%t Da+),)

    (asien pernah sakit seperti ini J #" tahun yang lalu namun tidak

    pernah diperiksakan

    &. R%:a"at P#"a'%t K,)a!$a

    Ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini @orangtua dan

    saudara kandung pasienB6

    . Ha%, P!%'aaa# F%%'

    .anggal #$ maret !"#%5 pukul ##6)" I di rumah pasien

    Keluhan : Cmenit

    'adi : =>Cmenit Suhu : a7e4ris

    Kepala : Mesose7al

    Mata : 1onjungtiva anemis @

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    20/31

    Au : Suara dasar vesikuler5 suara tam4ahan @

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    21/31

    $. Ha%, La*!at!%) &a# P!%'aa# P#)#9a#$

    .idak dilakukan pemeriksaan la4oratorium maupun penunjang lainnya6

    +. R#ca#a P#ata,a'a#aa#

    (engo4atan yang telah di4erikan :

    .erapi medikamentosa : 4erupa o4at antihipertensi

    .erapi edukasi :

    Kontrol ke puskesmas seara teratur

    Minum o4at dari dokter seara teratur

    Mengurangi garam dan penyedap rasa

    erolahragaCmelakukan aktivitas 7isik seara teratur

    Memper4anyak konsumsi 4uah dan sayur

    Mengurangi makanan yang 4erlemakCyang digoreng

    %. Ha%, P#ata,a'a#aa# M&%

    Saat kunjungan rumah @Ra4u5 !* Maret !"#%B :.D pasien le4ih rendah dari saat kunjungan pertama yaitu #%"C$"

    mm-g

    Faktor pendukung : (asien mengetahui untuk mengurangi

    konsumsi garam dalam makanannya6 (asien merasa

    penyakitnya perlu dio4ati karena pasien mengerti akan

    menim4ulkan gangguan kesehatan yang 4erarti

    Faktor pengham4at : (asien tidak menerapkan ara mengontrol

    tekanan darahnya dengan 4ero4at ke dokterCpuskesmas kadang

    tidak ada keluarga yang 4isa mengantar untuk kontrol ke

    puskesmasC dokter6 Masalah makanan kadang tidak 4isa di

    sediakan sendiri di karenakan menantunya memasak juga

    untuk keluarga yang lain6

    Indikator ke4erhasilan : (asien mengetahui mengenai

    penyakitnya5 tetapi pasien tidak mempedulikan ara

    !#

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    22/31

    mengontrol tekanan darahnya5 dan tidak mengetahui

    komplikasi yang mungkin terjadi

    I;. TABEL PERMASALAHAN PADA PASIEN

    Ta*, 1 Ta*, P!aa,a+a# (a&a Pa%# &a# K,)a!$a#"a

    N. R%%' < aa,a+ '+ata# R#ca#a (*%#aa# Saa!a## (asien 4elum menerapkan ara

    mengontrol tekanan darahnya

    Mem4eri penjelasan kepada

    pasien dan memotivasi pasien

    untuk menerapkan ara

    mengontrol tekanan darahnya

    yaitu dengan menerapkan

    pola hidup sehat dengan

    hipertensi

    Mem4erikan 4ooklet

    mengenai hipertensi

    (asien dan

    keluarga

    ! (asien tidak ada yang

    mengantar saat mau kontrol ke

    puskesmas6

    Memotivasi keluarga untuk

    menyediakan 8aktunya agar

    rutin mengantarkan pasienC

    penderita memeriksakan

    tekanan darahnyaC4ero4at ke

    dokterCpuskesmas 8alaupun

    tidak ada keluhan

    (asien dan

    keluarga

    ) MasakanC makanan yang di

    sediakan

    Mem4eri penjelasan kepada

    keluarga pasien untuk

    memisah makanan pasien5

    makanan yang rendah garam

    dan tidak 4erlemak6

    keluarga

    %6 (asien termasuk dalam

    kelompok usia lanjut

    Mem4erikan penjelasan

    mengenai lanjut usia dan ara

    (asien

    !!

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    23/31

    hidup sehat lansia

    G#$!a K,)a!$a Ka#&)#$

    ;. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

    a. F)#$% B%,$%

    (asien merasakan sering sakit kepala J #" tahun yang lalu5 pasien

    periksa ke puskesmas dikatakan tekanan darah tinggi5 pasien di4eri

    o4at aptopril dan pasien rutin kontrol6 (asien juga tidak pernah

    merasakan sakit kepala yang mengganggu5 jika sakit kepala akan

    segera hilang dengan tiduran dan tidak pernah dirasa mengganggu6

    *. F)#$% P%',$%

    (asien tinggal anak5 menantu5 keponakan5 dan dua uunya6 (asien

    adalah seorang i4u dan i4u rumah tangga5 juga sehari

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    24/31

    dimana pasien tidak ada yang mengantar6 (asien merasa penyakitnya

    tidak mengganggu kesehatan6 Keluarga pasien tidak kha8atir dengan

    penyakit pasien karena dianggap penyakit orang tua6

    c. F)#$% E'#%

    (asien adalah i4u rumah tangga yang tidak memiliki penghasilan

    sendiri6 iaya hidup sehari

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    25/31

    menantu5 ponakan dan uu!nya mengo4rol santai dengan yang

    tinggal serumah dengan pasien6 (asien sehari

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    26/31

    mengham4at pasien dalam mendapatkan pelayanan kesehatan jika ada

    anggota keluarga yang sakit6

    ;III. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

    1. Ga*a!a# L%#$')#$a# R)a+

    Rumah pasien terletak di pinggir jalan5 dengan luas 4angunan rumah

    #> !" m5 4entuk 4angunan rumah 4ertingkat6 2am4aran rumah

    seara umum terdiri atas > kamar tidur5 terdapat ! kamar mandi yang

    terletak di dalam rumah6 (asien dan keluarga sehari

    2udang

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    27/31

    I>. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA

    1. F)#$% B%,$%

    aik pasien dan keluarga tidak mempunyai ri8ayat penyakit

    yang serius6

    .idak didapatkan ri8ayat penyakit menular dalam keluarga6

    .idak ada anggota keluarga pasien @orangtua maupun saudara

    kandung pasienB yang menderita tekanan darah tinggi6

    Ri8ayat penyakit menular dan penyakit kronis di lingkungan

    rumah tidak didapatkan6

    2. F)#$% P%',$%

    -u4ungan dengan anggota keluarga serumah 4aik6

    Kegiatan sosial di lingkungan tetangga ukup6

    3. F)#$% S%a,

    Dapat 4ersosialisasi dengan lingkungan sekitar dengan 4aik6

    !=

    .eras2arasi Ruang .amu

    Kamar .idur

    KM KMKamar .idurRuang Makan

    DapurRuang Keluarga

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    28/31

    (asien mempunyai keyakinan 4ah8a penyakit yang dideritanya

    akan mengaki4atkan gangguan kesehatan yang 4erarti padadirinya6

    (asien se4agai i4u rumah tangga6 (asien sehari

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    29/31

    D%a$!a 1 D%a$!a Ra,%ta "a#$ A&a (a&a K,)a!$a

    >I. PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN

    Ta*, 2 Ta*, P*%#aa# &a# Ha%, K$%ata#

    T$,. K$%ata# "a#$ &%,a')'a#K,)a!$a

    "a#$ t!,%*atHa%, '$%ata#

    !*

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    30/31

    makanan yang 4erlemakCyang

    digoreng

    !*

  • 7/23/2019 Tugas KDK Hipertensi 2014

    31/31

    FOTO KUNJUNGAN RUMAH

    @7otonya di siapa yaOB

    Rumah tampak

    depanRuang tamu denganlantai plesterRuang keluarga

    yang lem4a4 karena

    tidak ada ventilasi5

    penahayaan siang

    hari kurang

    Kamar tidur yang

    gelap dan lem4a4

    karena kurang

    ventilasi dan tidak

    ada jendela

    Dapur dengan lantai

    tanahKamar mandi dan

    1 dengan lantai

    plester dan tampak

    kotor karena jarang

    di4ersihkan

    ;am4an emplung

    yang langsungmasuk ke kolam lele

    Kandang itik terletak di luar rumah5

    anyak terdapat kotoran itik di

    4elakang rumah6

    Air kolam lele tampak hitam karenatidak pernah di4ersihkan