BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangDi masyarakat kini beredar mitos bahwa ngilu sendi berarti asam urat. Pengertian ini perlu diluruskan karena tidak semua keluhan dari nyeri sendi disebabkan oleh asam urat. Pengertian yang salah ini diperparah oleh iklanjamu/obat tradisional. Penyakit rematik banyak jenisnya. Tidak semua keluhan nyeri sendi atau sendi yang bengkak itu berarti asam urat. Untuk memastikannyaperlu pemeriksaan laboratorium.Sebenarnya yang dimaksud dengan asam urat adalah asam yang berbentukkristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada intisel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) atau pun hewan (daging, jeroan, ikan sarden).Jadi asam urat merupakan hasil metabolisme di dalam tubuh, yang kadarnya tidak boleh berlebih. Setiap orang memiliki asam urat di dalam tubuh,karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat. Sedangkanpemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak mengandung purin. Sebetulnya, tubuh menyediakan 85 persen senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar 15 persen. Sayangnya, fakta ini masih belum diketahui secara luas oleh masyarakat. Akibatnya banyak orang suka menyama ratakan semua makanan. Orang menyantap apa saja yang dia inginkan, tanpa mempertimbangkan kandungan didalamnya. Makanan sumber dari produk hewani biasanya mengandung purin sangat tinggi. Produk makanan mengandung purin tinggi kurang baik bagi orang-orang tertentu, yang punya bakat mengalami gangguan asam urat. Jika mengonsumsi makanan ini tanpa perhitungan, jumlah purin dalam tubuhnya dapat melewati ambang batas normal.Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa meningkatkan kadar asam urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan. Ikan hearing atau sejenisnya (sarden), dan jeroan merupakan sumber senyawa sangat potensial. Yang tergolong jeroan bukan saja usus melainkan semua bagian lain yang terdapat dalam perut hewan seperti hati, jantung, babat, dan limfa.Komsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untukmengolah purin. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darahnya, yangberbentuk butiran dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan rasa sangat sakit. Jeroan memang merupakan salah satu hidangan menggiurkan, diantaranya soto babat, sambal hati, sate jantung, dan kerupuk limfa. Tetapi salah satu dampaknya, jika tubuh kelebihan senyawa purin maka si empunya dirimengalami sakit pada persendian.B. Rumusan Masalah1. Apakah pengertian gout?2. Apa penyebab gout?3. Apakah tanda dan gejala gout?4. Apakah klasifikasi gout?5. Apakah penatalaksanaan gout?C. Tujuan1. Untuk mengetahui pengertian gout2. Untuk mengetahui penyebab gout3. Untuk mengetahui tanda dan gejala gout4. Untuk mengetahui klasifikasi gout5. Untuk mengetahui penatalaksanaan gout

BAB IIPEMBAHASAN

A. Pengertian GoutGout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asamurat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas,pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie, Carrie. 2005).Gout merupakan penyakit metabolic yang ditandai oleh penumpukan asam urat yang menyebabkan nyeri pada sendi. (Moreau, David. 2005;407).Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetic pada metabolism purin atau hiperuricemia. (Brunner &Suddarth. 2001;1810). Artritis pirai (gout) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit Kristal asam urat di daerah persendian yang menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut. Jadi, Gout atau sering disebut asam urat adalah suatu penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat sehingga terjadipenumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada tulang dan sendi.Pada penyakit Gout yang mana laki-laki delapan sampai sembilan kali lebih sering terkena daripada wanita. Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia, usia yang sering terkena adalah sekitar 50 tahunan. 85% dari penderita gout mempunyai faktor genetik.

B. Etiologi Kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menimbulkan hyperuricemia kronis.Terdapat juga dua penyebab gout yaitu produksi asam urat yang berlebihan dan sekresi asam urat yang berkurang.a. Produksi asam urat yang berlebihan, misalnya pada :1) Kelainan mieloproliferatif (polisitemia, leukimia, mieloma retikularis)2) Sindrom Lesch-Nyhan yaitu suatu kelainan akibat defisiensi hipoxatin guanin fosfori bosil transferase yang terjadi pada anak-anak dan pada sebagian orang dewasa.3) Gangguan penyimpanan glikogen4) Penatalaksanaan anemia pernisiosa karena maturasi sel megaloblastik menstimulasi pengeluaran asam uratb. Sekresi asam urat yang berkurang , misalnya pada ginjal kronis, pemakaian obat-obatan salisilat, tiazid, beberapa macam diuretik dan sulfonamid, atau keadaan alkoholik, asidosis laktat, hiperparatiroidisme, dan pada miksedemaTerdapat faktor predisposisi terjadinya penyakit gout :1. Usia. Umumnya pada usia pertengahan, tetapi gejala dapat terjadi lebih awal bila terdapat faktor herediter2. Jenis kelamin. Lebih sering terjadi pada pria dengan perbandingan 20:13. Iklim. Lebih banyak ditemukan pada daerah dengan suhu yang lebih tinggi4. Herediter. Faktor herediter dominan autosom sangat berperan dan sebanyak 25% disertai adanya hiperurisemia.

C. Tanda dan GejalaTanda dan gejala pada gout akut yaitu ditemukan panas, kemerahan,nyeri, kekeringan pada kulit akibat pelebaran vena pada sendi yang kemudian menjadi normal bila klien beristirahat beristirahat. Kadang-kadang timbul anoreksia, pireksia, dan malaise yang menyertai gejala di atas. Kelainan pada sendi metatarsofalangeal terjadi pada 50-70% dari serangan pertama dan sebagian kecil mengenai sendi besar (panggu dan bahu) serta sendi-sendi lainnya.Tanda gejala pada gout kronis yaitu biasanya terdapat yang mempunyai kecenderungan keluarga. eksarbasi akut terjadi bilamana tidak didiagnosa atau diobati. Penumpukan thopy ( penumpukan monosodiumurate dalam jaringan ) banyak terdapat pada telinga, pangkal jari dan ibu jari kaki

D. Klasifikasi1. Stadium artritis gout akutPada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 7 hari. Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat.2. Stadium interkritikalPada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata berkisar 1 2 tahun. Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama kali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout.Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Dengan manajemen yang tidak baik , maka keadaan interkritik akan berlajut menjadi stadium dengan pembentukan tofi.3. Stadium artritis gout menahun (kronik)Tahap ketiga disebut sebagai tahap artritis gout kronik bertofus. Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau lebih. Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering meradang yang disebut sebagai tofus. Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih. pirai menahun dan berat, yang menyebabkan terjadinya kelainan bentuk sendi. Pengendapan kristal urat di dalam sendi dan tendon terus berlanjut dan menyebabkan kerusakan yang akan membatasi pergerakan sendi. Benjolan keras dari kristal urat (tofi) diendapkan di bawah kulit di sekitar sendi. Tofi juga bisa terbentuk di dalam ginjal dan organ lainnya, dibawah kulit telinga atau di sekitar sikut. Jika tidak diobati, tofi pada tangan dan kaki bisa pecah dan mengeluarkan massa kristal yang menyerupai kapur.

E. Terapi Medisa. Pengobatan serangan akut dengan Colchicine 0,6 mg(pemberian oral), Colchicine 1,0-3,0 mg (dalam NaCl intravena),phenilbutazon, Indomethacin.b. Terapi farmakologi (Analgesic dan antipiretik)c. Colchicines (oral/IV) tiap 8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari Kristal asam urat oleh netrofil sampai nyeriberkurangd. Nonsteroid, obat-obatan anti inflamasi (NSAID) untuk nyeri daninflamasi.e. Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan untuk mencegah serangan f. Uricosuric (Probenecid dan Sulfinpyrazone) untuk meningkatkan ekskresi asam urat dan menghambat akumulasi asam urat (jumlahnya dibatasi pada pasien dengan gagal ginjal)g. Terapi pencegahan dengan meningkatkan ekskresi asam urat menggunakan probenezid 0,5 g/hari atau sulfinpyrazone(Anturane) pada pasien yang tidak tahan terhadap benemid atau menurunkan pembentukan asam urat dengan Allopurinol 100 mg2 kali/hari. F. Penatalaksanaan Keperawatan1. Diet rendah purin.Hindarkan alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing) serta banyak minum.2. Tirah baring.Merupakan suatu keharusan dan di teruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang.Gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT GOUTG. PENGKAJIAN1. Anamnesisa. Identitas, meliputi nama, jenis kelamin (lebih sering pada pria daripada wanita), usia,(terutama pada usia 30 40 tahun), alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi kesehatan, golonga darah, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosis medis.Pada umumnya keluhan utama pada kasus gout adalah nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki kemudian serangan bersifat poli-artikular. Gout biasanya mengenai satu atau beberapa sendi. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan metode PQRST.Provoking Incident : Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah gangguan metabolisme purin yang ditandai dengan hiperurisemia dengan serangan sinovitis akut berulang.Quality of Pain : Nyeri yang dirasakan bersifsat menusuk.Region, Radiation, Relief : Nyeri pada sendi metatarsofalangeal ibu jari kaki.Severity (Scale) of Pain : Nyeri yang dirasakan antara skala 1 3 pada rentang pengukura 0-4. Tidak ada hubungan antara beratnya nyeri dan luas kerusakan yang terlihat pada pemeriksaan radiologi.Time : Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.b. Riwayat Penyakit SekarangPengumpulan data dilakukan sejak munculnya keluhan dan secara umum mencakup awitan gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Pentingnya ditanyakan berapa lama pemakaian obat analgesic, alopurinol.c. Riwayat Penyakit DahuluPada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab mendukung terjadinya gout (mis., penyakit gagal ginjal kronis, leukemia, hiperparatiroidisme). Masalah lain yang perlu ditanyakan adalah pernahkah klien dirawat dengan masalah yang sama. Kaji adanya pemakaian alcohol yang berlebihan, penggunaan obat diuretic.

d. Riwayat Penyakit KeluargaKaji adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien karena klien gout dipengaruhi oleh factor genetic. Ada produksi / sekresi asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.e. Riwayat PsikososialKaji respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat. Respons yang didapat meliputi adanya kecemasan individu dengan rentang variasi tingkat kecemasan yang berbeda dan berhubungan erat dengan adanya sensai nyeri, dan ketidaktahuan akan program pengobatan da prognosis penyakit dan peningkatan asam urat pada sirkulasi. Adanya perubahan peran dalam keluarga akibat adanya nyeri dan hambatan mobilitas fisik memberikan respons terhadap konsep diri yang maladaptif.

2. Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum dan pemeriksaan fisik setempat.a. B1 (Breathing).Inspeksi : Bila tidak melibatkan system pernapasan, biasanya ditemukan kesimetrisan rongga dada, klien tidak sesak napas, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.Palpasi : Taktil fremitus seimbang kanan dan kiri.Perkusi : Suara reonan pada seluruh lapang paru.Auskultasi : Suara napas hilang / melemah pada sisi yang sakit, biasanya didapatkan suara ronchi atau mengi.b. B2 (Blood).Pengisian kapiler kurang dari 1 detik, sering ditemukan keringat dingin dan pusing karena nyeri. Suara S1 dan S2 tunggal.c. B3 (Brain).Kesadaran biasanya kompos mentis.Kepala dan wajah: Ada sianosisMata : Sklera biasanya tidak ikterik, konjungtiva anemis pada kasus efusi pleura hemoragi kronisLeher: Biasanya JVP dalam batas normald. B4 (Bladder)Produksi urin biasanya dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada system perkemihan, kecuali penyakit gout sudah mengalami komplikasi ke ginjal berupa pielonefritis, batu asam urat, dan gagal ginjal kronis yang akan menimbulka perubahan fungsi pada system ini.e. B5 (Bowel)Kebutuhan eliminasi pada kasus gout tidak ada gangguan, tetapi tetap perlu dikaji frekuensi, konsistensi, warna, serta bau feses. Selain itu, perlu dikaji frekuensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlah urine. Klien biasanya mual, mengalami nyeri lambung, dan tidak nafsu makan, terutama klien yang memakai obat analgesic dan antihiperurisemia.f. B6 (Bone)Look. Keluhan nyeri sendi yang merupakan keluha utama yang mendorong klien mencari pertolongan (meskipun mungkin sebelumnya sendi sudah kaku dan berubah bentuknya). Nteri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa geraka tertentu kadang menimbulkan nyeri yang lebih dibandingkan gerakan yang lain. Deformitas sendi (pembentukan tofus) terjadi dengan temuan salah satu sendi pergelangan kaki secara perlahan membesar.Feel. Ada nyeri tekan pada sendi kaki yang membengkak.Move. Hambatan gerakan sendi biasanya semakin bertambah berat.

3. Pemeriksaan Diagnostik Gambaran radiologis pada stadium dini terlihat perubaha yang berarti dan mungkin terlihat osteoporosis yang ringan. Pada kasus lebih lanjut, terlihat erosi tulang seperti lubang lubang kecil (punch out)

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri sendi berhubungan denga peradangan sendi, penimbunan Kristal pada membran sinova, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, poliferasi sinova, dan pembentukan panus.2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan rentang gerak, kelemaha otot, nyeri pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekuder akibat erosi tulang rawan, poliferasi sinova, dan pembentukan panus.3. Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan bentuk kaki dam terbentuknya tofus.

I. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx 1 : Nyeri sendi berhubungan denga peradangan sendi, penimbunan Kristal pada membran sinova, tulang rawan artikular, erosi tulang rawan, poliferasi sinova, dan pembentukan panus.Tujuan : Nyeri berkurang, hilang, atau teratasi.Kriteria Hasil : Klien melaporkan penuruan nyeri, menunjukkan perilaku yang lebih releks, memperagakan keterampila reduksi nyeri. Skala nyeri 0-1 atau teratasi.Intervensi Mandiri:1. Kaji lokasi, intensitas, dan tipe nyeri. Observasi kemajuan nyeri ke daerah yang baru. Kaji dengan skala 0-4.R/ : Nyeri merupakan respons subyektif yang dapat dikaji dengan menggunakan skala nyeri. Klien melaporkan nyeri biasanya di atas tingkat cedera.2. Bantu klien dalam mengidentifikasi factor pencetus.R/ : Nyeri dipengaruhi oleh kecemasan dan peradanga pada sendi.3. Jelaskan dan bantu klien terkait dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasif.R/ : Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan non farmakologi lain menunjukkan keefektifan dalam mengatasi nyeri.4. Ajarkan relaksasi, tejnik terkait ketegangan otot rangka yang dapat mengurangi intensitas nyeri.R/ : Akan melancarkan peredaran darah sehingga kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi dan mengurangi nyeri.5. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.R/ : Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri ke hal yang menyenangkan.6. Tingkatka pengetahuan tentang penyebab nyeri dan hubungan dengan berapa lama nyeri akan berlangsung.R/ : Pengatahuan tersebut membantu mengurangi nyeri dan dapat membantu meningkatkan kebutuhan klien terhadap rencana terapeutik.7. Hindarkan klien meminum aklohol, kafein, dan obat diuretik.R/ : Pemakaian aklohol, kafein, dan obat-obatan akan menambah peningkatan kadar asam urat dalam serum.Intervensi Mandiri8. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian alopurinol.R/ : Alopurinol menghambat biosintesis asam urat sehingga menurunkan kadar asam urat serum.Dx 2 : Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan rentang gerak, kelemaha otot, nyeri pada gerakan, dan kekakuan pada sendi kaki sekuder akibat erosi tulang rawan, poliferasi sinova, dan pembentukan panus.Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.Kriteria Hasil : Klien ikut dalam program latihan, tidak mengalami kontraktur sendi, kekuatan otot bertambah, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas dan mempertahankan koordinasi optimal.Intervensi Mandiri :1. Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik.R/ : Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.2. Ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.R/ : Gerakan aktif member massa, tonus, dan kekakuan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.3. Bantu klien melakukan latihan ROM dan perawatan diri seusai toleransi.R/ : Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.4. Pantau kemajuan dan perkembangan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.R/ : Untuk mendeteksi perkembangan klien.Intervensi Kolaborasi5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.R/ : Kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.

Dx 3 : Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan bentuk kaki dam terbentuknya tofus.Tujuan : Citra diri klien meningkat.Kriteria Hasil : Klie mampu meyatakan atau mengkomunikasika dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mampu menyataka penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep konsep diri dengan cara yang akurat tanpa merasa harga dirinya negatif.Intervensi Mandiri :1. Kaji perubahan persepsi dan hubungannya dengan derajat ketidakmampuan.R/ : Menentukan bantuan individual dalam menyusun recana perawatan atau pemiliha intervensi.2. Ingatkan kembali realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.R/ : Membantu klien melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.3. Bantu dan ajarkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaan.R/ : Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehisupan.4. Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klie melakukan sebanyak mungkin hal untuk dirinya sendiri.R/ : Menghidupkan kembali perasaan mandiri dan membantu perkembangan harga diri serta memengaruhi proses rehabilitasi.5. Bersama klie mencari alternative koping yang positif.R/ : Dukungan perawat kepada klien dapat meningkatkan rasa percaya diri klien.6. Dukung perilaku atau usaha peningkata minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.R/ : Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan memahami peran individu di masa mendatang.

Intervensi Kolaborasi7. Kolaborasi dengan ahli neuropsikologi dan konseling dila ada indikasi.R/ : Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

BAB IIIPENUTUP

A. KESIMPULANGout atau sering disebut asam urat adalah suatu penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat sehingga terjadipenumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada tulang dan sendi.Kelainan metabolik dalam pembentukan purin atau ekresi asam urat yang kurang dari ginjal yang menimbulkan hyperuricemia kronis.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara C.Long. Perawatan Medikal Bedah.1996

Brunner & suddath. Buku Ajar Bedah Medikal Bedah. Vol 3. Penerbit Buku Kedokteran. EGC.Jakarta. 2001.

Ns.Arif Muttaqin,S.kep.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Muskuloskletal.Penerbit Buku Kedokteran.EGC.Jakarta.2008

6