GOUT ARTHRITIS

DEFINISIGout Arthtritis adalah jenis inflamasi yang disebabkan oleh pengendapan kristal monosodium urat dalam cairan sinovial dan jaringan lain. (Neogi, 2011)

ETIOLOGI Kondisi tertentu yang berkaitan dengan diet dan berat badan, seperti kelebihan berat badan, makan makanan yang kaya daging dan makanan laut (makanan tinggi purin), dan terlalu banyak minum alkohol. Obat-obatan yang dapat meningkatkan konsentrasi asam urat, seperti penggunaan rutin aspirin atau niacin atau menggunakan obat-obatan yang mengurangi jumlah garam dan air dalam tubuh (diuretik). Penyakit utama atau kondisi medis tertentu, seperti penurunan berat badan yang cepat atau tekanan darah tinggi. Bedah. Setelah lahir dengan kondisi langka yang menyebabkan kadar asam urat darah tinggi. Orang dengan sindrom Kelley-Seegmiller atau sindrom Lesch-Nyhan memiliki kekurangan sebagian atau seluruhnya dalam enzim yang membantu mengontrol kadar asam urat.(webMD, 2012)

KLASIFIKASI

1. Pembentukan asam urat berlebihan

Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihankarena penyakit lain seperti leukimia, terutama bila diobati dengan sitostatistika, psoriasis, polisitemia vena dan mielofibrosis

2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal. Ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik

PATHOGENESIS & PATHOPHYSIOLOGYPada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

MANIFESTASI KLINIS

ASYMPTOMATIC HYPERURICEMIASerum asam urat biasanya meningkat (> 7 mg / dl untuk pria dan> 6 mg / dl untuk wanita) selama 20 tahun sebelum serangan pertama dari arthritis gout atau urolitiasis.

ARTHRITIS GOUT AKUTYang pertama melampirkan biasanya terjadi antara 4 dan 6 dekade. Onset sebelum usia 30 tahun menimbulkan pertanyaan dari bentuk yang tidak biasa gout, mungkin terkait dengan cacat enzimatik yang menyebabkan purin berlebih. Faktor pemicu adalah terapi antihyperuricemic (probenesid, allopurinol), diuretik, IV heparin, siklosporin, trauma, operasi, alkohol (bir), keracunan timbal kronis, kelebihan makanan, perdarahan, terapi protein asing, dan infeksi.Biasanya hanya satu sendi yang terserang, dan sendi metatarsophalangeal pertama adalah sendi yang paling sering terkena. Serangan itu dimulai tiba-tiba dan umum di malam hari. Keterlibatan biasanya di ekstremitas bawah. Sendi yang terlibat menjadi kehitaman, merah, dan bengkak. Nyeri intens dan setiap malam nyeri. Leukositosis, demam, dan laju endap darah tinggi dapat menyertai serangan akut. Radiografi normal pada fase akut.

GOUT INTERCRITICALKebanyakan pasien akan memiliki serangan kedua 6-24 bulan setelah serangan pertama. Periode antara serangan dikenal sebagai periode intercritical. Sendi tampak normal selama ini. Tetapi penanganan yang tidak baik, maka akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tophus

STADIUM ARTHRITIS KRONISHal ini dapat terjadi 3-42 tahun setelah serangan pertama; periode rata-rata sekitar 12 tahun. Tophi ini adalah perwujudan dari ketidakmampuan untuk menghilangkan urat secepat itu diproduksi. Deposito urat muncul di tulang rawan, sinovium, tendon, dan jaringan lunak. Lokasi disukai adalah permukaan ekstensor dan titik tekanan, dan lesi mungkin menyerupai nodul rheumatoid. Pada penyakit yang tidak diobati, kerusakan besar sendi dapat terjadi. Tophi telah dilaporkan untuk menyelesaikan selama periode tahun pada pasien yang menerima probenesid atau allopurinol.

http://medicine.missouri.edu/imed/docs/students/Gout.pdf

DIAGNOSAGout mungkin sulit di diagnosis karena gejala dapat kabur, dan asam urat sering meniru kondisi lain. Meskipun sebagian besar orang dengan gout memiliki hyperuricemia pada beberapa waktu selama perjalanan penyakit mereka, hal itu mungkin tidak hadir selama serangan akut. Selain itu, memiliki hyperuricemia saja tidak berarti bahwa seseorang akan mendapatkan gout. Pada kenyataannya, kebanyakan orang dengan hyperuricemia tidak mengembangkan penyakit.

Untuk mengkonfirmasi diagnosis gout, dokter dapat menyisipkan jarum ke dalam sendi meradang dan mengambil sampel dari cairan sinovial, substansi yang melumasi sendi. Cairan sendi ditempatkan pada slide dan diperiksa di bawah mikroskop untuk kristal asam urat. Ketidakhadiran mereka, bagaimanapun, tidak sepenuhnya mengesampingkan diagnosis.

Dokter mungkin juga akan bermanfaat untuk mencari kristal asam urat di sekitar sendi untuk mendiagnosis gout. Serangan gout dapat meniru infeksi sendi, dan seorang dokter yang mencurigai infeksi sendi (bukan gout) juga dapat budaya cairan sendi untuk melihat apakah bakteri yang hadir.

Tanda dan Gejala Gout

hyperuricemia adanya kristal asam urat di cairan sendi lebih dari satu serangan arthritis akut arthritis yang berkembang dalam satu hari, menghasilkan bengkak, merah, dan hangat bersama serangan arthritis hanya dalam satu sendi, sering kaki, pergelangan kaki, atau lutut.

PENATALAKSANAANPREVENTIV

Untungnya, gout dapat dikendalikan. Orang dengan gout dapat mengurangi keparahan serangan dan mengurangi risiko serangan di masa depan dengan mengambil obat mereka seperti yang ditentukan. Gout akut terbaik dikontrol jika obat yang diambil pada tanda pertama dari nyeri atau peradangan. Langkah-langkah lain yang dapat Anda ambil untuk tetap sehat dan meminimalkan efek gout pada kehidupan Anda adalah sebagai berikut:

Beritahu dokter Anda tentang semua obat-obatan dan vitamin yang Anda ambil. Ia dapat memberitahu Anda jika salah satu dari mereka meningkatkan risiko hyperuricemia. Rencanakan kunjungan tindak lanjut dengan dokter Anda untuk mengevaluasi kemajuan Anda. Minum banyak cairan alkohol, terutama air. Cairan non-alkohol membantu menghilangkan asam urat dari tubuh. Alkohol, di sisi lain, dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah Anda. Berolahraga secara teratur dan menjaga berat badan yang sehat. Menurunkan berat badan jika Anda kelebihan berat badan, tapi menghindari diet rendah karbohidrat yang dirancang untuk menurunkan berat badan cepat. Ketika asupan karbohidrat tidak mencukupi, tubuh Anda tidak dapat benar-benar membakar lemak sendiri. Akibatnya, zat yang disebut bentuk keton dan dilepaskan ke dalam aliran darah, sehingga kondisi yang disebut ketosis. Setelah waktu yang singkat, ketosis dapat meningkatkan tingkat asam urat dalam darah Anda. Hindari makanan yang tinggi purin.

KURATIFNON-FARMAKOLOGI

Manajemen nonfarmakologi pada gout yang stabilTujuannya adalah untuk mengurangi serangan, menurunkan kadar asam urat darah dan memperbaiki kesehatan pasien sambil mencegah perburukan penyakit. Rekomendasi pola diet dibagi menjadi 3 kelompok: Makanan yang harus dihindari: jeroan, makanan/minuman dengan kandungan fruktosa tinggi (misalnya sirup jagung), minuman beralkohol. Makanan yang harus dibatasi: makan daging atau seafood dalam porsi besar, gula, jus buah, garam. Makanan yang disarankan: susu rendah lemak atau tanpa lemak. Mengurangi berat badan bagi pasien dengan obesitas, stop merokok dan berolahraga merupakan pola hidup yang disarankan bagi pasien gout.(American College of Rheumatology)

FARMAKOLOGI

URIKOSURIKObat golongan urikosurik adalah obat yang menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal sehingga ekskresi asam urat meningkat melalui ginjal. Agar obat ini bekerja dengan efektif, dibutuhkan fungsi ginjal normal dengan bersihan kreatinin 115-120 ml/menit. Sebaiknya terapi dengan obat golongan urikosurik dimulai dengan dosis rendah untuk menghindari efek urikosuria dan terbentuknya batu urat. ProbenesidProbenesid digunakan untuk menurunkan asam urat dalam darah sehingga dapat mencegah serangan radang pada sendi sendi tubuh. Obat ini bekerja pada ginjal untuk membantu tubuh menghilangkan asam urat. Probenesid juga digunakan untuk membuat antibiotik tertentu lebih efektif dengan mencegah keluarnya antibiotik melalui urin. Probenesid berbentuk tablet untuk dikonsumsi melalui mulut. Obat ini biasanya diambil dengan atau tanpa makanan dua kali sehari. Efek samping dari obat ini adalah sakit kepala, mual, muntah, hilangnya nafsu makan, dan hipersensitif. Probenesid dapat meningkatkan frekuensi serangan gout selama 6-12 bulan pertama penggunaan, walaupun pada akhirnya mengurangi frekuensi radang sendi. Obat lain, seperti kolkisin, dapat diresepkan untuk mencegah serangan radang sendi.

SulfinpirazonSulfinpirazon, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hidup trombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik. Sulfinpirazon menghambat asam urat di ginjal.Obat untuk Gout: KolkisinPengobatan tradisional untuk gout adalah kolkisin. Biasanya nyeri sendi mulai berkurang dalam waktu 12-24 jam setelah pemberian kolkisin dan akan menghilang dalam waktu 48-72 jam. Kolkisin diberikan dalam bentuk tablet, tetapi jika menyebabkan gangguan pencernaan, bisa diberikan secara intravena. Obat gout / obat asam urat ini seringkali menyebabkan diare dan bisa menyebabkan efek samping yang lebih serius (termasuk kerusakan sumsum tulang). AllopurinolAllopurinol merupakan obat yang menghambat pembentukan asam urat di dalam tubuh. Obat gout atau obat asam urat terutama diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat yang tinggi dan batu ginjal atau mengalami kerusakan ginjal. Allopurinol bisa menyebabkan gangguan pencernaan, timbulnya ruam di kulit, berkurangnya jumlah sel darah putih dan kerusakan hati. Orang yang memiliki kadar asam urat yang tinggi tetapi tidak menunjukkan gejala-gejala gout, kadang mendapatkan obat gout / obat asam urat untuk menurunkan kadar asam uratnya. Tetapi karena adanya efek samping dari obat gout / obat asam urat tersebut, maka pemakaiannya ditunda kecuali jika kadar asam urat di dalam air kemihnya sangat tinggi. Pemberian allopurinol bisa mencegah pembentukan batu ginjal.NSAIDObat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu: golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid),

golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin),

golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac),

golongan asam fenamat/asam N-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat),

golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon),

golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam),

golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib),

golongan sulfonanilida (nimesulide),

golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).Parasetamol (asetaminofen) seringkali dikelompokkan sebagai NSAID, walaupun sebenarnya parasetamol tidak tergolong jenis obat-obatan ini, dan juga tidak pula memiliki khasiat anti nyeri yang nyata.Penggunaan NSAID yaitu untuk penanganan kondisi akut dan kronis dimana terdapat kehadiran rasa nyeri dan radang. Walaupun demikian berbagai penelitian sedang dilakukan untuk mengetahui kemungkinan obat-obatan ini dapat digunakan untuk penanganan penyakit lainnya seperti colorectal cancer, dan penyakit kardiovaskular.Secara umum, NSAID diindikasikan untuk merawat gejala penyakit berikut: rheumatoid arthritis, osteoarthritis, encok akut, nyeri haid, migrain dan sakit kepala, nyeri setelah operasi, nyeri ringan hingga sedang pada luka jaringan, demam, ileus, dan renal colic .Sebagian besar NSAID adalah asam lemah, dengan pKa 3-5, diserap baik pada lambung dan usus halus. NSAID juga terikat dengan baik pada protein plasma (lebih dari 95%), pada umumnya dengan albumin. Hal ini menyebabkan volume distribusinya bergantung pada volume plasma. NSAID termetabolisme di hati oleh proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadi zat metabolit yang tidak aktif, dan dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu.NSAID merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada 2 macam efek samping utama yang ditimbulkannya, yaitu efek samping pada saluran pencernaan (mual, muntah, diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek samping pada ginjal (penahanan garam dan cairan, dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis yang digunakan.(Farmakologi dan Terapi ed 5. 2007)

PROGNOSIS

Gout lama tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan sendi ireversibel. Asam urat dapat deposit pada ginjal dan menyebabkan batu ginjal dan fungsi ginjal menurun. Asam urat dapat deposit di jaringan lunak, terutama di sekitar sendi, dan menyebabkan nodul yang dikenal sebagai tophi, yang dapat menjadi besar dan sedap dipandang. Gout adalah kondisi kronis. Jika tidak diobati, pasien dapat menderita sakit dan melumpuhkan serangan gout berulang. Kerusakan sendi dan komplikasi lain dari gout dapat terjadi. Namun, perawatan yang sangat baik untuk gout yang tersedia, dan kebanyakan pasien merespon dengan baik terhadap pengobatan gout dengan prognosis yang baik.http://www.medicinenet.com/gout_gouty_arthritis/page5.htm#what_is_the_prognosis_of_gout

FAKTOR RESIKO

Penggunaan diuretik thiazide, siklosporin, dan aspirin dosis rendah (