LAPORAN KASUS:

Seorang Pria Usia 45 Tahun dengan Gout Artritis Stadium Menahun dengan Pembentukan Tofi

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian PersyaratanDalam Menyelesaikan Pendidikan Profesi DokterPada Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karanganyar

Pembimbing : dr. H. Nur Hidayat, Sp.PD

Diajukan Oleh :Pramaswida Mahastry Adhita, S.KedJ500.060.017

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012

LAPORAN KASUS :SEORANG PRIA USIA 45 TAHUN DENGAN GOUT ARTRITIS STADIUM MENAHUN DENGAN PEMBENTUKAN TOFIAbstract

Telah dilaporkan seorang pasien pria berusia 45 tahun datang dengan keluhan kedua kaki terasa nyeri jika dipakai berjalan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu ketika pasien bangun tidur. Kedua kaki awalnya terasa kaku, kaku muncul kurang lebih 15 menit. Nyeri, panas dan pegal dirasakan sampai pasien merasa sakit apabila berjalan. Keluhan dirasakan kumat-kumatan. Kumat apabila pasien makan daging. Pasien juga mengeluh adanya benjolan kemerahan yang muncul di jempol kaki kanan, dan siku kanan. Benjolan tersebut muncul dengan diawali rasa kaku, kemeng, panas dan nyeri. Selisih waktu antara kaku dan munculnya benjolan, pasien tidak tahu. Ketiga benjolan tersebut muncul dalam waktu yang tidak bersamaan. Pasien mengaku sudah pernah mengalami sakit serupa sebelumnya, yaitu 1 tahun yang lalu berupa keluhan kaku-kaku pada kaki tanpa disertai munculnya benjolan . Oleh dokter, pasien didiagnosis asam urat. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tofus pada metatarsophalangeal I dextra diameter 5cm dan 3cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak, nyeri tekan. Ditemukan juga benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti dextra, warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium kimia darah. Pada hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan leukosit 16.400/mm3. Sedangkan dari pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar asam urat 7,9 mg/dl.

Keyword : Gout artritis, asam urat, tofusPresentasi Kasus

Seorang pasien pria berusia 45 tahun datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan kedua kaki terasa nyeri jika dipakai berjalan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu ketika pasien bangun tidur. Kedua kaki awalnya terasa kaku, kaku muncul kurang lebih 15 menit. Nyeri, panas dan pegal dirasakan sampai pasien merasa sakit apabila berjalan. Keluhan dirasakan kumat-kumatan. Kumat apabila pasien makan daging dan berkurang jika diberikan obat dari dokter umum berupa pil. Nama obat lupa. Tidak ada keluhan demam, pusing, mual dan muntah. Pasien mengangkal adanya panas dan nyeri saat buang air kecil, air kemih berpasir atau mengeluarkan batu juga disangkal. Tidak ada riwayat batu saluran kemih, dan kelemahan anggota gerak sebelumnya. Pasien juga mengeluh adanya benjolan kemerahan yang muncul di pangkal jempol kaki kanan, dan siku kanan. Benjolan tersebut muncul dengan diawali rasa kaku, kemeng, panas dan nyeri. Selisih waktu antara kaku dan munculnya benjolan, pasien tidak tahu. Ketiga benjolan tersebut muncul dalam waktu yang tidak bersamaan. Benjolan di pangkal jempol kaki kanan muncul 1 bulan yang lalu. Dan benjolan di siku kanan dirasakan 2 minggu yang lalu. Pasien mengaku sudah pernah mengalami sakit serupa sebelumnya, yaitu 1 tahun yang lalu berupa keluhan kaku-kaku pada kaki tanpa disertai munculnya benjolan. Keluhan berkurang dengan obat berupa pil dari dokter umum. Oleh dokter, pasien didiagnosis asam urat. Pasien lupa berapa kadar asam uratnya saat itu. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat, hipertensi, dan diabetes melitus. Di keluarga pasien disangkal adanya riwayat penyakit serupa, alergi obat, hipertensi, dan diabetes melitus. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis E4V5M6. Tinggi badan pasien 168 cm, berat 55 kg, status gizi cukup. Tekanan darah 120/70, nadi 80 kali per menit, respirasi 17 kali per menit, dan suhu 36,4C. Didapatkan tofus (+) pada metatarsophalangeal I dekstra et sinistra, diameter 5cm dan 3cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak (+), nyeri tekan (+). Ditemukan benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan.Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium kimia darah. Pada hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan leukosit 16.400/mm3. Sedangkan dari pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar asam urat 7,9 mg/dl.Diagnosis

Gout arthritis stadium menahun dengan pembentukan tofi

Diagnosis Banding

Rheumatoid arthritisPenatalaksanaan

Pada pasien ini, di IGD diberikan terapi :1. Non medika mentosaTirah baring 2. Medika Mentosaa. Terapi cairan:Infus RL 20 tpmb. AntibiotikInjeksi Cefotaxime 1 gram/12 jamc. Xantin Oksidase inhibitorAllupurinol 3x100 mg d. Antihistamin reseptor 2Inj. Ranitidine 1 ampul/12 jame. Vitamin B 12Injeksi Sohobion 1 ampul/drip/24 jamPrognosis

Quo Ad Sanam : dubia ad bonamQuo Ad Vitam : ad BonamQuo Ad Fungsionam : dubia ad bonamFollow Up

Setelah satu hari menjalani rawat inap di Bangsal Mawar 1 nomor Bed 4, pasien masih merasakan nyeri dan pegal pada kaki kanan dan kiri. Untuk berjalan masih terasa kaku. Tangan juga terasa kaku dan linu. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien, tekanan darah 100/60, nadi 72 x/menit, respirasi rate 16 x / menit, suhu 36,7. Pada pemeriksaan fisik thorak pada jantung, suara jantung 1-2 murni regular, pulmo suara dasar vesikuler dan tidak ditemukan suara tambahan. Pemeriksaan abdomen tidak ada kelainan. Ditemukan tofus pada metatarsophalangeal I dextra, diameter 5cm dan 3cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak (+), nyeri tekan (+). Ditemukan benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti, warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan. Untuk penatalaksanaan, pasien disarankan bed rest, fisioterapi dan diet rendah purin. Program terapi antibiotika diganti injeksi ceftizocym 1gram/12 jam. Pasien mendapat terapi tambahan obat berupa injeksi methyilprednisolon 20 mg/8 jam, injeksi Mecobalamin 1 ampul/24 jam dan Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg. Sedangkan terapi lain masih dilanjutkan. Selain foto rontgen genue bilateral dan pedis bilateral, pasien juga direncanakan cek kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserid, ureum dan kreatinin. Hari kedua menjalani rawat inap, keluhan panas dan kemeng pada kedua kaki dan tangan masih dirasakan. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien, tekanan darah 110/70, nadi 80 x/menit, respirasi rate 18 x / menit, suhu 36,2 C. Pada pemeriksaan fisik thorak jantung, suara jantung 1-2 murni regular, pulmo masih dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan hepatomegali, splenomegali serta nyeri tekan di abdomen. Ditemukan tofus pada metatarsophalangeal I dextra, diameter 5 cm dan 3 cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak (+), nyeri tekan (+). Ditemukan benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan. Pada hari kedua dilakukan pemeriksaan kimia darah rutin dengan hasil LDL kolesterol 69 mg/dl, HDL kolesterol 31 mg/dl, kolesterol total 124 mg/dl, triglyceride 120 mg/dl, ureum 151,4 mg/dl, dan kreatinin 2,5 mg/dl. Untuk program terapi masih dilanjutkan. Kesan hasil rontgen foto polos genu bilateral dan pedis bilateral pasien adalah gambaran dari arthritis dengan defek di metatarsal. Hari ketiga menjalani rawat inap, pasien mengalami perbaikan. Keluhan panas dan kemeng pada kedua kaki dan tangan berkurang. Pada hasil pemeriksaan fisik, vital sign pasien, tekanan darah 120/70, nadi 76 x/menit, respirasi rate 15 x / menit, suhu 36,7 C. Pada pemeriksaan fisik thorak jantung, suara jantung 1-2 murni regular, pulmo masih dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan hepatomegali, splenomegali serta nyeri tekan di abdomen. ditemukan tofus pada metatarsophalangeal I dextra et sinistra, diameter 5cm dan 3cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak (+), nyeri tekan (+). Ditemukan benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti, warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, tidak ada nyeri tekan. Pasien diperbolehkan pulang dengan terapi alopurinol 1x100 mg diminum sore hari dan sohobion tablet 2x1 selama 5 hari.Tinjauan Pustaka

Gout ArtriisPENGERTIANArtritis pirai (Atritis gout) adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau sebagai akibat dari super saturasi asam urat di dalam cairan estraselular.ETIOLOGI Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel. Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalamtubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni,sehingga asam urat menumpuk dalam darah. Genetik, jenis kelamin, usia dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegangperanan penting dalam pembentukan penyakit gout.FAKTOR RISIKOFaktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa. Di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol. Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah menjadi asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jerohan, sea food: udang, cumi, kerang, kepiting, ikan teri. Yang paling penting untuk diketahui adalah kalau asam urat tinggi dalam darah, tanpa kita sadari akan merusak organ-organ tubuh, terutama ginjal, karena saringannya akan tersumbat. Tersumbatnya saringan ginjal akan berdampak munculnya batu ginjal, atau akhirnya bisa mengakibatkan gagal ginjal. Asam urat pun merupakan faktor risiko untuk penyakit jantung koroner. Diduga kristal asam urat akan merusak endotel (lapisan bagian dalam pembuluh darah) koroner. Karena itu, siapapun yang kadar asam uratnya tinggi harus berupaya untuk menurunkannya agar kerusakan tidak merembet ke organ-organ tubuh yang lain.

PATOGENESISPeningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolism purin. Secara normal, metabolism purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui precursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribose-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintase dan amidofosforibosilpirofosfat (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui bisa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenine, guanine, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk precursor nukloetida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanine fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolism purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorbsi di tubbulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Pada penyakit gout, terdapat gangguan keseimbangan metabolism (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik2. Penurunan ekskresi asam urat sekunder misalnya karena gagal ginjal3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular remover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin.Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk Kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya Kristal mononatrium urat akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3 dan C5. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut netrofil ke jaringan (sendi dan membrane synovial). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radilal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivasi fagosit, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respon peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal asam urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit. Fibroblast, dan sel raksasa. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, dan jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

MANIFESTASI KLINIKManifestasi klinik gout terdiri atas arthritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun denga tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat (PAPDI, 2006).Stadium Atrhritis Gout AkutRadang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa gejala. Pada saat bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama bengkak, nyeri, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang tersering adalah MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain, yaitu pergelangan tangan dan kaki, lutut, serta siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: Sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multiple, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pasa serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.Stadium interkritikalStadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimtomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali per tahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadan interkritik ini akan menjadi berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.Stadium menahun dengan pembentukan tofiStadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalamwaktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Arthritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendo achilles dan jari tangan.DIAGNOSISKriteria ACR (1977)A. Didapatkan Kristal monosodium urat di dalam cairan sendiB. Didapatkan Kristal monosodium urat di dalam tofus, atauC. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:1. Inflamasi maksimal pada hari pertana2. Serangan arthritis akut lebih dari 1 kali3. Artritis monoartikuler4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan5. Pembengkakan dan sakit pada sendi Metatarsophalangeal I6. Serangan pada sendi MTP unilateral7. Serangan pada sendi tarsal unilateral8. Tofus9. Hiperurisemia10. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik11. Kista subkortikal tanpa erosi12. Kultur bakteri cairan sendi negatifDIAGNOSIS BANDINGPseudo gout, arthritis septik, arthritis reumatoidPENATALAKSANAAN.1. Penyuluhan Diet rendah purin Tirah baring untuk mengistirahatkan sendi. Merupakan suatu keharusan dan di teruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak2. Pengobatan Fase akut.Obat yang digunakan:- Kolkisin dosis 0,5 mg diberikan tiap jam sampai terjadi perbaikan inflamasi. Dosis tidak melebihi 8mg/24 jam.- Obat Anti Inflamasi Non Steroid yaitu Indometasin (150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan diteruskan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai peradangan berkurang- Glukokortikoid dosis rendah diberikan bila ada kontraindikasi dari kolkisin dan OAINS. Dapat oral maupun parenteral. Indikasi pemberian adalah pada gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Dapat diberikan Prednison 30 -60 mg selama 3 sampai 5 hari.3. Pengobatan jangka panjang terhadap hiperurisemia untuk mencegah komplikasi.a. Golongan urikosurikProbenesid, adalah jenis obat yang berfungsi menurunkan asam urat dalam Serum. Diindikasikan untuk penderita dengan penurunan ekskresi asam urat, usia kurang dari 60 tahun, fungsi ginjal baik dan tidak ada riwayat nefrolitiasisb. Golongan Inhibitor xantin (alopurinol). Adalah suatu inhibitor oksidase poten, bekerja mencegah konversi hipoxantin menjadi xantin, dan konversi xantin menjadi asam urat. menghambat. Alopurinol berkhasiat untuk profilaksis serangan gout berulang kedua dan efektif pada underexcretors dan overproducers asam urat, ini adalah yang paling banyak Alopurinol juga menurunkan konsentrasi PRPP intraseluler. Dapat diberikan sekali sehari. Hal ini biasanya dimulai pada dosis 100 mg / hari, dan dititrasi dengan 100 mg / hari di 1-minggu interval untuk mencapai tingkat serum asam urat 6 mg / dL atau kurang, yang akan mendukung penyusutan tofi. Serum kadar asam urat dapat diperiksa sekitar 1 minggu setelah memulaiatau memodifikasi dosis alopurinol dengan dosis 100 sampai 300 mg/hari.c. Diet rendah purin.Selain jeroan, makanan kaya protein dan lemak merupakan sumber purin. Padahal walau tinggi kolesterol dan purin, makanan tersebut sangat berguna bagi tubuh, terutama bagi anak-anak pada usia pertumbuhan. Kolesterol penting bagi prekusor vitamin D, bahan pembentuk otak, jaringan saraf, hormon steroid, garam-garaman empendu dan membran sel.Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.Makanan yang sebaiknya dihindari adalah makanan yang banyak mengandung purin tinggi. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin: Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100 gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100 gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100 gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam urat akan terus berlanjutKOMPLIKASI Tofus Deformitas sendi Nefropati gout, dan batu saluran kencingPENCEGAHANMakanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkankadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut : Kalori sesuai kebutuhan1. Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuhberdasarkan pada tinggi dan berat badan.2. Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.3. Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat melalui urin.

Tinggi karbohidratKarbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baikdikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkanpengeluaran asam urat melalui urin. Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gramper hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arummanis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akanmeningkatkan kadar asam urat dalam darah. Rendah proteinProtein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam urat dalam darah. Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yangtinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa. Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari. Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,keju dan telur. Rendah lemakLemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari. Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori. Tinggi cairanKonsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari. Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka,melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air. Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsikarena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin. Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karenake duanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi. 4. Tanpa alkoholBerdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidakmengonsumsi alkohol. Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh

Diskusi

Pasien merupakan seorang laki-laki usia 45 tahun. Pada pasien ini ditemukan keluhan kedua kaki terasa nyeri jika dipakai berjalan. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu ketika pasien bangun tidur. Kedua kaki awalnya terasa kaku, kaku muncul kurang lebih 15 menit. Nyeri, panas dan pegal dirasakan sampai pasien merasa sakit apabila berjalan. Keluhan dirasakan kumat-kumatan. Kumat apabila pasien makan daging dan berkurang jika diberikan obat dari dokter umum berupa pil. Tidak ada keluhan demam, pusing, mual, muntah, Tidak ada riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya. Pasien juga mengeluh adanya benjolan kemerahan yang muncul di jempol kaki kanan, dan siku kanan. Benjolan tersebut muncul dengan diawali rasa kaku, kemeng, panas dan nyeri. Ketiga benjolan tersebut muncul dalam waktu yang tidak bersamaan. Benjolan di kaki kanan muncul 1 bulan yang lalu, Dan benjolan di siku kanan dirasakan 2 minggu yang lalu. Berdasar anamnesis yang didapat, hal ini sesuai dengan kriteria gejala pada gout arthritis. Pasien merupakan seorang pria berusia 45 tahun. Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause. Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause. Perempuan mempunyai hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine. Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut. Gejala awal dari artritis gout adalah rasa kaku dan panas, kemerahan dan pembengkakan pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendian kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku. Serangan akut biasanya puncaknya 1-2 hari sejak serangan pertama. Serangan biasanya berawal pada malam hari sampai pagi hari. Kekakuan akibat gout hadir hanya pada saat serangan terjadi, yang biasanya di malam hari setelah mengkonsumsi makanan tinggi purin seperti pada pasien ini yaitu keluhan timbul setelah pasien makan daging.Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan dari Kristal monosodium urat yang menumpuk di jaringan lunak tubuh) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di ujung siku dan sekitar ibu jari kaki. Hal ini sesuai pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, yaitu adanya keluhan benjolan kemerahan yang muncul di jempol kaki kanan dan siku kanan. Benjolan tersebut muncul dengan diawali rasa kaku, pegal, panas dan nyeri. Ketiga benjolan tersebut muncul dalam waktu yang tidak bersamaan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tofus pada metatarsophalangeal I dextra, diameter 5cm dan 3cm, warna kemerahan, hangat, konsistensi lunak, dan nyeri tekan. Ditemukan juga benjolan dengan diameter 10 cm di regio cubiti warna serupa dengan kulit, konsistensi lunak, serta tidak ada nyeri tekan. Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah yang pertama kali terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium uratnya yang berkurang. Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasl dari aktivitas rutin menyebabkan cairan masuk ke kavum sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air diresorbsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah monosodium urat.Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium kimia darah. Pada hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan leukosit 16.400/mm3. Dan asam urat 7,9 mg/dl. Menunjukkan peningkatan leukosit yang signifikan selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.Sedangkan dari pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar,serta kadar asam urat 7,9 mg/dl. Asam urat umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperurisemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Hal ini didukung oleh anamnesis, yaitu keluhan pada pasien sering kambuh bila pasien makan daging. Daging merupakan makanan tinggi purin, dan ini menjadi faktor risiko timbulnya keluhan pada pasien.Pasien memenuhi kriteria ACR mengenai penegakan diagnosis dari gout arthritisyaitu ditemukan 6 dari 12 kriteria, yaitu: 1) Inflamasi maksimal pada hari pertana, 2) Serangan arthritis akut lebih dari 1 kali, 3) Sendi yang terkena berwarna kemerahan, 4) Pembengkakan dan sakit pada sendi Metatarsophalangeal I, 5) Serangan pada sendi MTP unilateral, Serangan pada sendi tarsal unilateral, 6) Tofus, 7) Hiperurisemia, 8) Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologic.Pada pasien ini dapat dikatakan masuk dalam stadium menahun dengan pembentukan tofi. Pasien sebelumnya pernah mondok satu tahun yang lalu dengan keluhan kaki kanan terasa nyeri tanpa disertai adanya benjolan seperti keluhan saat ini. Pada tahap terjadi stadium akut. 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama. Sekitar 78% pasien mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Dan ini akan menjadi berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. Arthritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendo achilles dan jari tangan.Di IGD, pasien diberikan terapi non medika mentosa berupa tirah baring. Hal ini bertujuan agar pasien dapat beristirahat sehigga dapat mengurangi beban sendi dan mempercepat penyembuhan. Selain infus RL 20 tpm, pasien juga diberikan injeksi cefotaxime 1 gram/12 jam. Pemberian antibiotik ini mungkin dipertimbangkan karena adanya leukositosis (pada pasien 16.400/mm3) yang kemungkinan dapat disebabkan karena adanya peradangan dan infeksi sekunder. Pasien juga diberikan Xantin Oksidase inhibitor berupa alopurinol 3x100 mg. Pemberian Alopurinol dengan dosis awal 100-300 mg/hari tersebut bertujuan untuk menurunkan produksi asam urat dan meningkatkan ekskresi asam urat. Pada stadium menahun, tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan.Pemberian injeksi antibiotik ceftizocym 1 gram/12 jam menggantikan cefotaxime 1 gram dirasakan sudah tepat. Cefotaxime merupakan sefalosporin golongan III yang diindikasikan untuk infeksi saluran napas bawah, saluran kencing, kulit, saluran pencernaan dan SSP. Salah satu indikasi Ceftizocym adalah untuk infeksi jaringan lunak, tulang dan sendi yang dapat terjadi pada pasien gout arthritis mengingat pada pasien ini ditemukan tanda cardinal peradangan berupa tumor, kalor, rubor, dolor dan functio lesia yang disertai dengan peningkatan leukosit yaitu 16.400/mm3. Pemberian meloxicam 2x7,5 mg pada pasien ini kurang rasional. Meloxicam merupakan obat golongan Anti Inflamasi Non Steroid (NSAID) derivat asam enolat yang bekerja dengan cara menghambat biosintesis prostaglandinsehingga mengurangi nyeri. NSAID diidikasikan pada pasien gout akut, bukan pada pasien menahun dengan pembentukan tofi. Meloxicam diindikasikan sebagai terapi jangka pendek untuk eksaserbasi akut Osteoartritis dan terapi jangka panjang Rheumatoid Artritis. Pemberian injeksi metylprednisolon 20 mg/8 jam juga dirasakan tidak rasional. Glukokortikoid dosis rendah diberikan bila ada kontraindikasi dari NSAID dan kolkisin berupa penyakit saluran kemih dan jantung, hipersensitif serta wanita hamil. Sedangkan pada kasus ini, pasien diberikan NSAID berupa meloxicam 2x,5 mg.Pada follow up hari kedua, dilakukan pemeriksaan ureum dan kreatinin, serta foto rontgen genue bilateral dan pedis bilateral. Dari foto rontgen di dapatkan kesan gambaran dari arthritsis dengan defek di metatarsal tanpa adanya erosi perimarginal yang mendukung salah satu kriteria penegakan diagnosis gout arthritis. Jumlah ureum darah 151,4 mg/dl, dan kreatinin arah 2,5 mg/dl. Selain pemeriksaan kreatinin dan asam urat darah, seharusnya juga dilakukan pemeriksaan kadar asam urat urine dan kreatinin 24 jam untuk mengarahkan dan memastikan penyebab hiperurisemia apakah underexcretion ataukah overproduction. Tofi dapat mengalami perbaikan dengan memperhatikan kepatuhan terapi dan diet rendah purin dan dengan kemungkinan adanya rekurensi setelah sembuh, maka prognosis penyembuhan pada pasien ini adalah dubia ad bonam. Gout artritis tidak membahayakan bagi hidup penderita sehingga prognosis quo ad vitam pasien adalah ad bonam. Pada foto pedis bilateral, terdapat adanya defek di MTP-1 dekstra. Dan karena hanya menyerang sendi MTP-1 serta siku serta dengan pengobatan yang cepat dan tepat, diharapkan fungsi organ dalam tubuh dapat kembali bekerja dengan baik dan komplikasi dari penyakit bisa dihindari sehingga prognosa quo ad fungsionamnya dubia ad bonam.Kesimpulan

Seorang laki-laki berumur 45 tahun dengan diagnosis gout arthritis akut.

17