BAB III

PENYAJIAN KASUS

3.1. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung dan ayah

kandung pasien pada tanggal 05 Februari 2015 pukul 07.00 WIB.

3.1.1. Identitas

Nama : An. V

Tanggal lahir : 03 Oktober 2014

Usia : 4 bulan 2 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/Agama : Dayak / Katholik

Alamat : Singkawang Utara

MRS : Tanggal 04 Februari 2015

Tabel 1. Identitas Keluarga

Identitas Ibu Ayah

Nama Ny. K Tn. T

Umur 26 tahun 27 tahun

Pendidikan SMP SMA

Pekerjaan IRT Tukang Ojek

3.1.2. Keluhan Utama

Kepala pasien membesar sejak 2 bulan yang lalu.

3.1.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien lahir spontan, dibantu oleh bidan pada tanggal 03 Oktober 2014, usia

kehamilan 36 minggu dengan berat lahir 2300 gram, panjang badan 46 cm, segera

setelah lahir langsung menangis. Orang tua pasien tidak ingat lingkar kepala

pasien saat baru lahir, namun pasien dikatakan dalam keadaan sehat dan tidak ada

kelainan.

Orang tua pasien menyadari kepala pasien terlihat mulai membesar sejak

usia 2 bulan. Sejak itu pasien menjadi lebih rewel dan lebih sering menangis. Ibu

pasien mengaku mata pasien yang terlihat seperti tertekan dalam 1 bulan terakhir.

Demam, kejang, muntah, batuk disangkal.

Saat ini pasien belum dapat mengangkat kepala, belum dapat menggerakan

kepala ke kanan/kiri, belum dapat menggenggam benda, pasien dapat melihat

kearah stimulus, pasien dapat tersenyum saat diberikan stimulus.

3.1.4. Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien adalah anak kedua dari pernikahan orang tua pasien. Ibu pasien

mengaku baru mengetahui dirinya hamil anak kedua ketika sudah memasuki usia

kehamilan ± 5 bulan (20 minggu) karena kehamilannya yang kedua ini lebih kecil

jika dibandingkan dengan kehamilan pertama. Oleh karena tidak mengetahui

bahwa dirinya sedang hamil, pada awal masa kehamilan Ibu pasien terkadang

mengonsumsi obat warung seperti obat turun panas dan obat sakit kepala. Ibu

pasien mengaku tidak ada usaha untuk menggugurkan kandungannya,

mengonsumsi jamu-jamuan, alcohol, ataupun pijat selama masa kehamilan dan

merokok disangkal. Riwayat kejang, tekanan darah tinggi, dan kencing manis

disangkal.

Setelah mengetahui kehamilannya yang kedua, Ibu pasien melakukan

kunjungan pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali dan mendapatkan vitamin dari

puskesmas.

3.1.5. Riwayat Persalinan

Bayi lahir tanggal 03 Oktober 2014 lahir dari ibu G2P1A0M0 hamil aterm

secara spontan. BBL: 2300 gram PB: 45 cm LK tidak diketahui.

Tabel 3. Riwayat Persalinan

No Tempat bersalin

Tahun Usia Kehamila

n

Jenis Persalinan

Jenis Kelamin

Berat Lahir

Keadaan Anak

1 Dukun 2009 Aterm Spontan L 2,5 Kg Baik

2 Bidan 2014 Aterm Spontan P 2,3 Kg Baik

3.1.6. Riwayat Imunisasi dan Nutrisi

Pasien minum ASI sejak lahir dan belum mendapatkan makanan tambahan.

Ibu pasien rutin membawa pasien ke puskesmas untuk imunisasi sesuai jadwal.

3.1.7. Riwayat Keluarga dan Sosioekonomi

Ibu pasien mengaku tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan

serupa. Pasien dirawat dengan jaminan BPJS. Ibu pasien tidak bekerja, ayah

pasien bekerja sebagai tukang ojek motor.

3.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 05 Februari 2015

3.2.1. Keadaan Umum

Tampak aktif, menangis (+)

3.2.2. Kesadaran

GCS : E4 V4 M6

3.2.3. Tanda-Tanda Vital

Nadi : 134 kali/menit, teratur, isi cukup

Pernapasan : 33 kali/menit, teratur, tipe abdominotorakal

Suhu aksila : 36,7oC

3.2.4. Antropometri

- Berat Badan : 5600 gram

- Panjang Badan : 63 cm

- Lingkar Kepala : 50,5 cm

3.2.5. Status Generalis

- Kulit : dalam batas normal

- Kepala : bentuk makrosefali; fontanella terbuka, tampak pelebaran

pembuluh darah, kulit kepala tampak mengkilat, tampak craniofacial

disproportion (+)

- Mata : sunset phenomenon (+), mata cekung (-), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-) pupil isokor d3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

- Telinga : sekret (-),

- Hidung : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)

- Mulut : mukosa bibir basah, bibir tidak sianosis

- Tenggorokan : faring hiperemis (-)

- Leher : pembesaran KGB (-)

- Punggung : alignment tulang belakang baik, tidak terdapat defek sejajar

tulang belakang

- Dada : bentuk simetris, pergerakan statis dan dinamis simetris,

retraksi dada tidak ditemukan

- Jantung : S1, S2 tunggal, regular, gallop (-), murmur (-)

- Paru : simetris, sonor, suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing

(-/-)

- Abdomen

Inspeksi : datar, tidak ada distensi

Auskultasi : bising usus 10 kali/menit

Palpasi : turgor kembali cepat dan elastisitas baik, hepar-lien tidak

teraba, tidak teraba massa abnormal.

Perkusi : timpani

- Ekstremitas : palmar anemis (-/-), akral hangat, CRT < 2 detik,

edema tungkai (-).

Gambar 1.

3.3 Resume

Pasien An. V (perempuan, 4bulan 2hari), datang dengan keluhan kepala

yang membesar sejak 2 bulan lalu. Sejak itu pasien menjadi lebih rewel dan lebih

sering menangis. Ibu pasien mengaku mata pasien yang terlihat seperti tertekan

dalam 1 bulan terakhir. Demam, kejang, muntah, batuk disangkal.

Saat ini pasien belum dapat mengangkat kepala, belum dapat menggerakan

kepala ke kanan/kiri, belum dapat menggenggam benda, pasien dapat melihat

kearah stimulus, pasien dapat tersenyum saat diberikan stimulus.

Pada awal masa kehamilan Ibu pasien terkadang mengonsumsi obat warung

seperti obat turun panas dan obat sakit kepala. Ibu pasien mengaku tidak ada

usaha untuk menggugurkan kandungannya seperti mengonsumsi jamu-jamuan,

alcohol, ataupun pijat selama masa kehamilan dan tidak merokok. Riwayat

kejang, tekanan darah tinggi, dan kencing manis disangkal. Kunjungan

pemeriksaan kehamilan dilakukan sebanyak 3 kali dan Ibu pasien mendapatkan

vitamin dari puskesmas.

BBL: 2300 gram PB: 45 cm LK tidak diketahui. GCS E4V4M6, tampak

aktif, menangis (+). HR: 134 kali/menit, teratur, isi cukup, RR : 33 kali/menit,

teratur, tipe abdominotorakal, T: 36,7oC, BB : 5600 gram, PB: 63 cm, LK:

50,5 cm. Kepala makrosefali, fontanella terbuka, tampak pelebaran pembuluh

darah, kulit kepala tampak mengkilat, tampak craniofacial disproportion (+).

Mata sunset phenomenon (+), mata cekung (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-) pupil isokor d3mm/3mm, refleks cahaya (+/+). Punggung alignment

tulang belakang baik, tidak terdapat defek sejajar tulang belakang.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

CT-Scan kepala tanpa kontras

CT-Scan kepala Irisan Axial sejajar

Orbitomeatal Line tanpa kontras:

1. Sulci yang terdapat pada jaringan

cerebri yang ada (sebagian frontal,

occipital dan parietal) tampak

menyempit

2. Batang otak dan cerebellum tampak

normal

3. Tidak terlihat cerebri baian

temporal

4. Tampak cavity cukup besar

berdensitas cairan otak yang

menghubungkan antara ventrikel

lateral bilateral dengan rongga subarachnoid

5. Systema cistern yang ada dalam batas normal

6. Tidak ada pergeseran struktur midline

7. Os calvaria sebagian besar menipis

3.5 Diagnosis

Holoprosensefali dd/ Hidransefalus, Porensefali

3.6 Tatalaksana

- Edukasi

Edukasi orang tua pasien mengenai penyakit pasien mulai dari penyebab, gejala

yang dapat timbul, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis.

- Non-Farmakologi

VP-Shunt

3.7 Prognosis

- ad vitam : dubia ad malam

- ad sanactionam : dubia ad malam

- ad functionam : dubia ad malam

3.8 Follow Up

Tanggal S O A P

05/02/15Hari rawatKe-1

- Gerak aktif- Menangis (+)- Minum ASI (+)

Kes: GCS E4V4M6HR : 134x/mntRR : 33x/mntT : 36,7°CPupil bulat, isokor, d:3mm/3mm

refleks hisap baik (+)

Holoprosensefali dd/ Hidransefalus, Porensefali

Pro Head CT-Scan

06/02/15Hari rawat ke-2

- Gerak aktif- Menangis (+)- Minum ASI (+)

Kes : E4V4M6HR : 137x/mntRR : 35x/mntT : 36,2°C

refleks hisap baik (+)

Holoprosensefali dd/ Hidransefalus, Porensefali