Problem Diagnostik Asites Pada Ca ColonArie Setyawan*

*Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas

Abstrak

Asites merupakan akumulasi patologis dari cairan dalam cavum peritoneal dan tanda suatu prognosis yang kurang baik pada beberapa penyakit. Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit dasarnya menjadi semakin kompleks. Infeksi pada cairan asites akan lebih memperberat perjalanan penyakit dasarnya. Asites dapat disebabkan oleh beberapa kejadian diantaranya malignansi, penyakit hati kronis dengan hipertensi portal, gagal ginjal kongestif dan tuberkulosis. Salah satu penyebab asites tersering non sirotik dapat disebabkan oleh karsinoma.

Dilaporkan seorang perempuan 69 tahun dengan problem diagnostik awal asites. Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan terakhir. Pemeriksaan USG didapatkan Asites non sirotik, dari hasil kolonoskopi tampak massa di caecum curiga carsinoma caecum dan polip caecum. Hasil CT-Scan Abdomen tampak Asites dngan multiple lesi hypodens dilobus kanan hepar dan efusi pleura bilateral. Hasil patologi anatomi adalah mucoid adenocarcinoma colon dengan metastase ovarium.

Kasus ini dibawakan karena keberhasilan diagnostik dalam menegakkan diagnosa pasti terhadap pasien, sebelum pasien meninggal dengan permasalahan ketidaksesuaian klinis dengan hasil pemeriksaan penunjang, serta menentukan tindak lanjut penatalaksanaan dan pilihan regimen kemoterapi terhadap pasien.

Kata kunci : Asites, Adenocarcinoma Colon, Kemoterapi

I. Pendahuluan

I.1. Asites

Asites merupakan manifestasi paling umum dari gejala sirosis dan merupakan

akumulasi patologis dari cairan dalam cavum peritoneal. Asites merupakan tanda prognosis

yang kurang baik pada beberapa penyakit. Asites juga menyebabkan pengelolaan penyakit

dasarnya menjadi semakin kompleks. Infeksi pada cairan asites akan lebih memperberat

perjalanan penyakit dasarnya, oleh karena itu asites harus dikelola dengan baik. 1,2 Asites

dapat disebabkan oleh malignansi, hipertensi vena, hipoalbuminemia, infeksi dan penyakit

lainnya. Malignansi dapat ditemukan pada Ca peritoneum, Leukimia, Limfoma, Mesotelioma

primer.

Ketika terjadi asites, prediksi mortalitas diperkirakan 50% dalam 2 tahun, seperti

malignansi, tuberkulosis, gangguan ginjal, atau gagal jantung. Oleh sebab itu penting untuk

dilakukan evaluasi lengkap dan terapi secara secara tepat. Pasien dengan asites memiliki

harapan hidup 85% pada satu tahun pertama, namun ketika berkembang menjadi

hiponatremia, asites nilai ini akan turun menjadi 25% 2 .

Teori yang menerangkan patofisiologi asites yang diakibatkan dari keganasan. Dan

salah satunya dapat dilihat pada tabel dibawah ini 11.

Diagnosa asites dapat ditegakkan dengan kombinasi anamnesa, pemeriksaan fisik dan

radiologi. Seringkali ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik namun spesifisitas dan

sensitifitas pemeriksaan fisik sekitar 50%-94% dan 29%-82% dibandingkan ultrasonography

sebagai gold standar. 10,11,13

Pemeriksaan Makroskopik. Cairan asites hemoragik sering dihubungkan dengan

keganasan. Pemeriksaan Gradien nilai albumin serum dan asites. Pemeriksaan ini untuk

membedakan asites transudat atau eksudat. Gradien dikatakan tinggi jika nilainya lebih dari

1,1 gr/dl. Gradien tinggi terdapat pada asites transudasi. Gradien rendah pada asites eksudasi.

Konsentrasi protein asites juga dapat digunakan untuk membedakan jenis asites tersebut. Jika

kurang dari 3 gr/dl merupakan asites transudat dan jika lebih dari 3gr/dl adalah asites eksudat. 12.

Pemeriksaan Hitung Sel. Peningkatan jumlah leukosit adanya proses inflamasi. Sel

PMN meningkat lebih dari 250/mm3 menunjukkan peritonitis bakteri spontan sedangkan

peningkatan MN lebih sering terjadi pada peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosus. 10,12

Pemeriksaan Biakan Kuman. Biakan kuman sebaiknya dilakukan pada pasien asites

yang dicurigai adanya infeksi. Pemeriksaan Sitologi ini dilakukan untuk kasus – kasus yang

dicurigai akibat karsinomatosus peritoneum. Pemeriksaan radiologi seperti USG, CT scan

atau MRI untuk konfirmasi atau membuktikan adanya asites, keganasan atau sirosis.10,12

Untuk melakukan analisa cairan asites dapat dilakukan parasintesis abdomen untuk

konfirmasi adanya asites, penyebab dan infeksi, dengan indikasi baru ditemukannya ascites

disertai demam, nyeri abdomen, hipotensi, abnormalnya laboratorium, perdarahan

gastrointestinal. 2,3,4,7

Penatalaksanaan asites dilakukan tirah baring dan diawali dengan diet rendah garam,

konsumsi garam 5,2 gr atau 90 mmol perhari. Diet rendah garam dikombinasikan denga obat

diuretik. Pada Asites sedang terapi diuretik diperlukan spironolakton dengan dosis 100-

200mg/hari sebagai dosis tunggal. Respon diuretik dapat dimonitor dengan penurunan berat

badan 0,5 kg/hari tanpa adanya edema kaki atau 1 kg/hari bila ada edema kaki. Bila

pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasikan dengan furosemid 40-80

mg/hari. Terutama pada pasien yang mengalami edema perifer. Jika pengobatan masih tidak

ada perubahan, spironolakton dapat ditingkatkan 400-600mg/hari. Dan furosemid menjadi

120-160mg/hari. Parasintesis cairan asites sebagai tindakan diagnostik maupun terapeutik.

Parasintesis cairan dapat dilakukan 5-10 liter/hari dengan catatan dilakukan infus albumin 6-8

gr/l. Penggunaan albumin juga dipakai untuk meningkatkan respons terhadap diuretik.

I.2. Kanker Kolorektal

Kanker kolorektal di USA merupakan penyebab kematian nomor dua akibat kanker,

sesudah kanker paru-paru. Usia merupakan faktor terpenting pada kanker kolorektal sporadik,

insidensi mulai meningkat setelah usia 40-50 tahun dengan 98 % adenokarsinoma.

Pemeriksaan dilakukan dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah lengkap, tes faal hati,

foto toraks, CEA, CA 19-9, kolonoskopi, konfirmasi dengan biopsi, pemeriksaan radiologi,

CT Scan dan kemudian dilakukan staging tumor.

Menurut lembaga kanker dunia yakni ESMO dan NCCN penentuan staging berdasarkan :

T1S : Ca In situ

T1 : Invasi ke Submukosa.

T2 : Invasi ke muskularis propia

T3 : Invasi sampai ke subserosa ke nonperitonealized pericolic atau jaringan perirectal

T4 : Perforasi peritoneum viseralis atau invasi langsung ke jaringan atau organ terdekat

N0 : Tidak ada metastase ke kelenjar getah bening regional

N1 : Metastase ke 1 - 3 kelenjar getah bening perikolik atau perirektal

N2 : Metastase ke 4 atau lebih kelenjar getah bening

N3 : Metastase ke kelenjar getah bening sepanjang vaskuler atau invasi ke organ-organ

sekitar.

M0 : Tidak ada metastase jauh.

M1 : Metastase jauh

Penatalaksanaan berdasarkan staging dalam penentuan terapi berdasarkan pedoman ESMO

sebagai berikut :

1. Pembedahan.

2. Radioterapi

Terbukti efektif menurunkan rekuren lokal dibandingkan operasi saja 28%, tetapi tidak

memperpanjang kelangsungan hidup penderita 59%.

3. Kemoradioterapi

Menurut beberapa uji klinik antara lain NCCTG ( Nort Central Cancer Treatment Group ),

kemoradioterapi menggunakan 5-FU dapat menurunkan rekuren lokal sampai 48 %

sekaligus memperpanjang kelangsungan hidup sampai 70 %.

4. Kemoterapi adjuvan

Stadium II (Duke B), dimana tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, masih

kontroversi karena hasil penelitian memperlihatkan kelangsungan hidup 5 tahun yang

tidak bermakna.

Stadium III, pengobatan standard : 5FU + leucovorin 3-5 minggu setelah operasi.

a. Mayo Clinic :

Leucovorin 20 mg/m2 IV 30 menit ( hari 1-5)

5FU 425 mg/m2 IV bolus (hari 1-5)

6 siklus tiap 28 hari

b. Mayo Clinic ( modifikasi )

Leucovorin 20 mg/m2 IV 30 menit ( hari 1-5)

5FU 425 mg/m2 IV 2 jam, kemudian 5FU 600 mg/m2 drip selama 22 jam ( hari 1-5)

6 siklus tiap 28 hari

c. De Gramont

Leucovorin 200 mg/m2 IV 2 jam ( hari 1-2)

6 siklus tiap 14 hari.

d. Roswell Park Memorial Institute (RPMI)

Leucovorin 500 mg/m2 IV 30 menit dilanjutkan dengan 5FU 500 mg/m2/IV bolus,

keduanya diberikan tiap minggu selama 6 minggu, diberikan dalam 3 siklus dengan

istirahat antara siklus 2 bulan. Kemoterapi oral, Pemberian Capecitabine (Xeloda)

2500 mg/m2/hari selama 2 minggu, setiap 3 minggu untuk 6 siklus, tanpa pemberian

leucovorin. Terapi oral dilaporkan oleh Ameraica Society of Clinical Oncologists

dengan hasil angka respon dan kelangsungan hidup setara dengan kemoterapi standard.

Efek samping yang sering terjadi adalah hand foot syndrome ( Palmar- Plantar

Erytrodysesthesia).

5. Advanced Colorectal Cancer.

Advanced Colorectal Cancer yaitu kanker kolorectal yang pada saat diagnosis atau

rekurensi dengan penyebaran luas atau metastatik sehingga tidak mungkin dapat dilakukan

terapi kuratif dengan pembedahan. Beberapa uji klinis telah membuktikan bahwa bila hanya

terapi suportif, maka kelangsungan hidup berkisar antara 5-6 bulan saja. Sedangkan

pemberian kemoterapi terbukti memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang

kelangsungan hidup dengan signifikan, terutama dengan pemberian regimen yang

mengandung irinotecan atau oxaliplatin dengan 5-FU.

II. LAPORAN KASUS

Pasien perempuan 69 tahun datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan

terakhir, keluhan memberat sejak 2 minggu SMRS dengan ditandai perut yang dirasakan

makin membesar, badan terasa lemas, mual dan muntah. Mual dirasakan tidak berhubungan

dengan makanan, Keluhan muntah disertai frekuensi muntahsampai 2-3 kali sehari dengan

volume muntahan kurang lebih 30-50 cc/kali muntah. Muntah berisi air dan apa yang

dimakan pasien. Keluhan nyeri perut juga dirasakan pasien sejak 1 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti diremas pada bagian perut kanan tengah sampai pusar

dan perut kiri tengah.

Sejak 1 tahun terakhir pasien mengeluh diare disertai mual dan muntah. BAB cair

berwarna kuning kecoklatan dengan frekuensi 4-5 x dalam sehari dengan volume 50-100 cc,

disertai ampas. Keluhan BAB disertai lendir dan darah tidak ada. Pasien sebelumnya sudah

minum obat diare tapi BAB cairnya tidak juga menghilang. Riwayat Menopouse usia kurang

lebih 55 tahun (G0P7A4), perdarahan pervaginam tidak ada dan keputihan diluar siklus

disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dengan kesadaran compos mentis,

tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 70 kali/menit, frekuensi pernafasan 20

kali/menit, suhu 36,7°C. Pada pemeriksaan didapatkan abdomen tampak distensi dengan

lingkar perut 106 cm, shifting dullnes positif, dengan hepar, lien, dan renal sulit dinilai.

Bising usus kesan normal. Pada kedua ekstermitas inferior tampak edema.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hemoglobin 9,2 g/dL, Eritrosit 2,9

juta/mm3, Hematokrit 26%, Leukosit 6.900/mm3, Trombosit 261.000/mm3, SGOT 54 U/L,

SGPT 42 U/L, bilirubin total 0,16 mg/dl, bilirubin direct 0,12 mg/dl, albumin 2,87, HbsAg

negatif, anti HCV negatif. Foto Thorak kesan normal.

Pasien didiagnosa awal dengan asites ec dd/ 1. Hipoalbuminemia, 2. Metastase proses,

3. Ca Ovarium, 4. Ca Colon dan diare kronik ec dd/ 1. Colitis Ulseratif, 2. Ca Colon,

3.Divertikulosis, 4. Crohn’s disease. Pasien mendapatkan terapi tirah baring, diet lunak

TKTP, I.V Furosemid 1 amp/ 8 jam, I.V Omeprazole 40 mg/12 jam, attapulgite dosis awal 2

tablet awal, 1 tablet tiap kali BAB cair maksimal 10 tablet/hari.

Pada Pemeriksaan ultrasonografi (USG) abdomen didapatkan Asites non sirosis.

Pemeriksaan Kolonoskopi didapatkan massa di caecum curiga Carsinoma Caecum dan polip

caecum. Pemeriksaan computerized tomography (CT-Scan) abdomen kontras dan tanpa

kontras didapatkan Asites, Multiple lesi hypodens di lobus kanan hepar, Efusi Pleura

bilateral. Pemeriksaan analisa cairan asites didapatkan cairan jernih warna kuning, total

protein cairan asites 1,1 gr/dL, glukosa 105 mg/dL, leukosit 180/m3, Polimorfonuklear sel

20%, mononuklear sell 80%. Pemeriksaan Sitologi cairan asites didapatkan negative smear.

Hasil kultur asites tidak ada pertumbuhan bakteri. Tetapi dari hasil pemeriksaan biopsi

jaringan caecum didapatkan hasil Colitis Kronis, tidak dijumpai tanda keganasan sehingga

perlu dilakukan tindakan laparotomi eksplorasi untuk diagnostik dan kelanjutan pemberian

terapi.

III. DISKUSI

Asites merupakan akumulasi patologis dari cairan dalam cavum peritoneal. Asites dapat

disebabkan oleh beberapa kejadian diantaranya malignansi, salah satu penyebab asites

tersering non cirotik dapat disebabkan oleh karsinoma.

Pada kasus didapatkan perempuan usia 69 tahun, dengan riwayat perut membesar

sejak 1 bulan terakhir, perut dirasakan makin membesar dan cepat, ada riwayat pungsi

cairan asites berulang. Pada pemeriksaan didapatkan abdomen tampak distensi dengan

lingkar perut 106cm, shifting dullnes positif, dengan hepar, lien, dan renal sulit dinilai. Pada

kedua ekstermitas inferior tampak edema.

Pencitraan radiologis digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis

klinis, menetapkan penyebabnya, menilai keparahan, mendeteksi komplikasi dan

memberikan bimbingan untuk terapi.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) abdomen kesan Asites non sirosis,dari pemeriksaan

Kolonoskopi didapatkan kesan massa di caecum, curiga Carsinoma Caecum dan polip

caecum.Pemeriksaan (CT-Scan) abdomen kontras dan tanpa kontras tampak Ascites,

Multiple lesi hypodens di lobus kanan hepar, Efusi Pleura bilateral. CT Scan Pelvis kesan

Buli dan uterus tak tampak kelainan.

Analisis cairan asites dapat menentukan apa penyebab dari asites tersebut. Salah

satunya adalah menggunakan penilaian Serum Albumin Albumin Gradient (SAAG). SAAG

membedakan cairan asites berdasarkan dua kategori gradien. Gradien tinggi ≥ 1,1g/dL untuk

kejadian asites transudasi yang berkaitan dengan hipertensi porta dan gradien rendah < 1g/dL

untuk kejadian asites eksudasi yang tidak berkaitan dengan hipertensi porta.2,3,6,7

Perhitungan total protein cairan asites perlu dilakukan untuk menilai risiko asites

berkembang menjadi peritonitis bakterialis spontan (SBP). Total protein kurang dari 1,5 g/dL

menunjukan adanya risiko untuk berkembang menjadi SBP. 2,3,6,7

Pemeriksaan Hitung Sel. Peningkatan jumlah leukosit adanya proses inflamasi. Sel

PMN meningkat lebih dari 250/mm3 menunjukkan peritonitis bakteri spontan sedangkan

peningkatan MN lebih sering terjadi pada peritonitis tuberkulosa atau karsinomatosus.

Pemeriksaan Biakan Kuman. Biakan kuman sebaiknya dilakukan pada pasien asites yang

dicurigai adanya infeksi. Pemeriksaan Sitologi dilakukan untuk kasus – kasus yang dicurigai

akibat karsinomatosus peritoneum. Pemeriksaan Biakan Kuman. Biakan kuman dilakukan

pada pasien asites yang dicurigai adanya infeksi. 12

Pemeriksaan analisa cairan asites didapatkan cairan jernih warna kuning, total

protein cairan asites 1,1 gr/dL, glukosa 105 mg/dL, leukosit 180/m3, Polimorfonuklear sel

20%, mononuklear sell 80%. Sitologi cairan asites didapatkan negative smear, hasil kultur

asites tidak ada pertumbuhan bakteri. Hasil pemeriksaan biopsi didapatkan Colitis Kronis,

tidak dijumpai keganasan.

Pengobatan asites, sebaiknya dilakukan secara komprehensif, meliputi tirah baring,

diet, diuretika, terapi parasintesis, pengobatan penyakit yang mendasari. 1,2.3,9 Tirah baring

dapat memperbaiki efektifitas diuretika pada pasien asites. Yang dimaksud dengan tirah

baring disini bukan istirahat total di tempat tidur sepanjang hari, tetapi tidur terlentang, kaki

sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah minum obat diuretika. 1 Diet rendah garam

ringan sampai sedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknya

dibatasi hingga 40-60 meq/hari. Diuretik yang anjurkan adalah diuretik yang bekerja sebagai

antialdostreon, misalnya spironolakton. Diuretik ini merupakan diuretika hemat kalium,

bekerja di tubulus distal dan menahan reabsorpsi Na. Sebenarnya potensi natriuretik diuretika

distal lebih rendah daripada diuretika loop bila etiologi peningkatan air dan garam tidak

berhubungan dengan hiperaldosteronisime. Efektifitas obat ini lebih bergantung pada

konsentrasinya di plasma, semakin tinggi semakin efektif. Dosis yang di anjurkan antara100-

600mg/hari. Jarang diperlukan dosis yang lebih tinggi lagi. 1,2,4,9

Target yang sebaiknya dicapai dengan terapi tirah baring, diet rendah garam, dan terapi

diuretika adalah peningkatan diuresis sehingga berat badan turun 400-800g/hari. Pasien yang

disertai edema perifer penurunan berat badan dapat sampai 1500 g/hari. Sebagaian besar

pasien berhasil baik dengan terapi kombinasi tirah baring, diet rendah garam dan diuretika

kombinasi. Setelah cairan asites dapat dimobilisasi, dosis diuretik dapat disesuaikan.

Biasanya diet rendah garam dan spironolakton masih tetap diperlukan untuk mempertahankan

diuresis dan natriuresis sehingga asites tidak terbentuk lagi. 1,2 Parasentesis dianjurkan karena

mempunyai banyak keuntungan dikerjakan dengan baik, untuk setiap liter cairan asites yang

dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan subsitusi albumin parenteral sebanyak 6-8 gram. 1,2,4

Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi tirah baring dengan diet rendah garam.

Pasien diberikan diuretik IV. Furosemid 1 amp / 8 jam dan Masalazine. Terapi parasintesis

dilakukann, dikarenakan makin bertambahnya lingkar perut. Saat ini pasien menjalani

pungsi cairan asites 2 kali dan pasien akan dilakukan tidakan diagnostik lanjutan berupa

operasi laparatomi eksplorasi. (Hemicolectomi Dekstra dan Biopsi Hati )

Pasien tanggal 22 November 2015 hari rawatan ke 31, Pasien dilakukan tindakan

operasi laparotomi eksplorasi hemicolectomi dextra + Ileostomi dan karena adanya

perlengketan dari colon ke ovarium maka dilakukan Oovarectomi Sinistra atas indikasi

Tumor Caecum et tumor ovarium dan dilakukan biopsi. Dari hasil pemeriksaan Biopsi yang

berasal dari sediaan Massa Colon menyatakan mucoid adenocarsinoma colon dengan

metastasis pada ovarium kanan dan kiri, dan pasien direncanakan untuk Kemoterapi Siklus I.

Baku emas dalam menegakkan diagnosis kanker kolon adalah biopsi. Dari hasil biopsi

pasien didapati gambaran mucoid adenocarcinoma dengan metastase ovarium. Dalam

penatalaksanaannya harus ditentukan terlebih dahulu tingkat (stage) adenocarcinoma colon.

Tatalaksana kemoterapi yang dianjurkan berdasarkan pedoman yang dikeluarkan beberapa

lembaga kanker dunia pada stadium IVa adalah FOLFIRI (5FU + Leucovorin Irinotecan) atau

FOLFOX 4 (Oxaliplatin + LV), atau XELOX ( Capecitabine + Oxaliplatin). Pengobatan

FOLFIRI (5FU + Leucovorin Irinotecan ) merupakan kemoterapi standar dengan irinotecan

sebagai first line therapy. Siklus 8 minggu diberikan setiap minggu sebanyak 6 kali dengan

interval 2 minggu.

CPT II 180 mg/m2/IV 90 menit (minggu 1-6)

LV 200 mg/m2/IV 2 jam ( minggu 1-6)

5FU 400 mg/m2/IV bolus ( minggu 1-6)

5FU 600 mg/m2/IV 22 jam ( minggu 1-6)

atau Pengobatan FOLFOX 4 :

Oxaliplatin 85 mg/m2/IV 2 Jam ( Hari 1)

LV 5FU400 mg/m2/IV bolus ( Hari 1,2)

600 mg/m2/IV drip 22 jam (hari 1,2)

600 mg/m2/IV drip 24 jam (hari 1,2)

Siklus diulang tiap 2 minggu

Atau Pengobatan XELOX :

Oxaliplatin 130 mg/m2/IV 2 Jam ( Hari 1)

apecitabine 1000mg/m2 PO 2 kali sehari (Hari 1-14)

Siklus setiap 3 minggu (Periode istirahat hari 15-21)

Dan dari pihak keluarga serta pasien menolak untuk tindakan kemoterapi dan dinyatakan

penolakan dalam Surat Penolakan Tindakan.

Pada tanggal pasien 25 Desember 2015 jam 07.20 Rawatan hari ke 67 di Ruang ICU.

Pasien mengalami penurunan kesadaran, direncanakan RJP dan intubasi. Keluarga Pasien

menolak untuk tindakan RJP dan Intubasi, dan sudah dinyatakan penolakan dalam bentuk

Surat Penolakan Tindakan. Pasien dinyatakan meninggal jam 11.40 WIB dihadapan dokter,

perawat, keluarga dengan COD Syok Kardiogenik + Multiple Organ Failure.

IV. KESIMPULAN

Dilaporkan Pasien perempuan usia 69 tahun, dengan riwayat perut membesar sejak 1

bulan terakhir. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan ultrasonografi (USG) abdomen

dengan hasil asites non sirosis, dari pemeriksaan kolonoskopi didapatkan massa di caecum,

curiga Carsinoma Caecum dan polip caecum. Pemeriksaan (CT-Scan) abdomen tampak

Ascites, Multiple lesi hypodens di lobus kanan hepar, Efusi Pleura bilateral, tetapi dari hasil

pemeriksaan biopsi jaringan caecum didapatkan hasil Colitis Kronis, tidak dijumpai tanda

keganasan sehingga perlu dilakukan tindakan laparotomi eksplorasi dan biopsi untuk

diagnostik dan kelanjutan pemberian terapi.

Hasil pemeriksaan Biopsi yang berasal dari sediaan Massa Colon menyatakan mucoid

adenocarsinoma colon dengan metastasis pada ovarium kanan dan kiri sehingga dari hasil

tersebut diagnosa pasien sudah tegak dengan pilihan tindakan kemoterapi stage IVa. Pilihan

Kemoterapi pada pasien ini berupa regimen FOLFIRI (5FU + Leucovorin Irinotecan) atau

FOLFOX 4 (Oxaliplatin + LV) atau XELOX ( capecitabine + Oxaliplatin). Pasien menolak

tindakan kemoterapi dan pada tanggal pasien 25 Desember 2015 jam 11.40 Rawatan hari ke

67 di Ruang ICU. Pasien dinyatakan meninggal jam 11.40 WIB dihadapan dokter, perawat,

keluarga dengan COD Syok Kardiogenik + Multiple Organ Failure.

DAFTAR PUSTAKA

1. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simardibrata M, Setoyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. 2014. Jakarta: Interna Publishing.

2. Dooley JS, Lok AS, Burrouhjs AK, Heatcote J. Sherlock’s Disease of the liver and biliary system, twelfh edition. 2011. London: Blackwell Publishing.

3. Mohammadi A, et all. Differentiation of Benign from Malignant Induced Ascites by Measuring Gallbladder Wall Thickness. Journal of Clinical Medicine, Volume 6 No.4;2011.

4. Runyon BA. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. The American Association for the Study of Liver Diseases [downloaded from:https://www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/adultascitesenhanced.pdf.

5. Runyon BA. Ascites in adults with cirrhosis: Initial therapy. diakses dari : http://www.uptodate.com/contents3/ascites-in-adults-with-cirrhosis-initial-therapy.

6. Urrunaga NH, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Hemorrhagic ascites. Clinical presentation and outcomes in patients with cirrhosis. J Hepatol 2013; 58:1113.

7. Longo D, et all. Harrison's Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition. 2013. New York:McGraw-Hill Professional.

8. Moore CM, Thiel DH. Cirrhotic ascites review: Pathophysiology, diagnosis and management. World J Hepatol 2013 May 27; 5(5): 251-263.

9. D’Armico G, et all. Diagnosis of protal hypertension III. 2011. Oxford: Blackwell Science.

10. Carrier P, Jacques J, Debette-Gratien M, Legros R, Sarabi M, Vidal E, et.al. Non-Cirrhotic Ascites : Pathophysiology, Diagnosis and Etiology. Rev Med Interne. 2014; 35(6): 365-71.

11. Uddin MS, Hogue MI, Islam MB, Uddin MK, Hag I, Mondol G, et.al. Serum-Ascites Albumin Gradient in Differential Diagnosis of Ascites. Mymensingh Med J. 2013; 22(4): 748-54.

12. Aminiahidashti H, Hosseininejad SM, Montazer H, Bozorgi F, Khatir IG, Jahanian F. Diagnosis Accuracy of Ascites Fluid Gross Appearance in Detection of Spontaneous Bacterial Peritonitis. Emergency. 2014; 2(2): 138-140.

13. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine Ed. 19th. San Fransisco. Mc Graww Hill Education. 2015. 245-6.