12 INDIKATOR MUTU WAJIB DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS...

LAPORAN PUBLIKASI 12 INDIKATOR MUTU WAJIB DAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO

PERIODE APRIL - JUNI 2019

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

Jalan MT Haryono 656 Balikpapan Telp. (0542) 873901 ext. 2021

2

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur atas rahmat Allah SWT, Laporan Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Triwulan II / April – Juni 2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini merupakan publikasi

capaian program mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja di RSUD Dr. Kanujoso

Djatiwibowo. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan

koordinasi dan komunikasi yang baik antara seluruh bidang, baik medis, keperawatan,

penunjang, administrasi, dan lain-lain termasuk kepala instalasi dan kepala ruangan.

Laporan PMKP triwulan kedua ini diharapkan dapat menjadi acuan program PMKP

pada masa berikutnya. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak

yang telah membantu terlaksananya seluruh program PMKP hingga tersusunnya laporan ini.

Semoga RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo senantiasa memberikan pelayanan bermutu tinggi

kepada pasien dan menempatkan keselamatan pasien sebagai prioritas.

Balikpapan, Juli 2019

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo

dr. Tika Adilistya, SpPK

NIP. 198407272009032008

3

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. 2

DAFTAR ISI ................................................................................................................. 3

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................ 4

A. LATAR BELAKANG .......................................................................................... 4

B. TUJUAN ............................................................................................................... 5

BAB II. CAPAIAN 12 INDIKATOR MUTU WAJIB ................................................. 6

BAB III. CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS .................................... 20

BAB IV. PENUTUP ................................................................................................... 36

4

BAB I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan telah menetapkan Standar

Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 yang dikeluarkan oleh Komisi

Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagai acuan pelayanan di rumah sakit.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan fokus utama dari seluruh

kegiatan pelayanan dan asuhan pasien. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

dan menjamin keselamatan pasien maka RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan, melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) telah

menetapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang

menjangkau seluruh unit pelayanan di rumah sakit.

Direktur bersama dengan jajaran struktural dan pimpinan unit pelayanan telah

memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit, baik unit pelayanan

maupun unit kerja, setrta mutu pelayanan prioritas rumah sakit. Setiap indikator

dibuat profilnya oleh KMKP bersama unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh

PIC Data unit terkait. Pemantauan pengumpulan data dilakukan melalui supervisi

oleh pimpinan unit. Selain itu juga dilakukan supervisi oleh KMKP dan Direktur.

Target capaian setiap indikator mutu mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit , target dari Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK),

dan dari keputusan pimpinan Unit bersama dengan KMKP. Seluruh unit membuat

laporan hasil capaian indikator mutu kepada KMKP.

Data indikator mutu yang telah dikumpulkan oleh setiap unit dari tanggal 1

April sampai dengan 30 Juni 2019 dilakukan analisis dan ditampilkan dalam bentuk

diagram titik untuk melihat tren. Khusus untuk 12 indikator mutu nasional dilakukan

benchmarking melalui SISMADAK. Seluruh kegiatan ini bertujuan untuk melihat

5

perkembangan mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan indikator yang telah

ditetapkan.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Dr.

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan evaluasi program peningkatan mutu rumah sakit melalui

pemantauan capaian indikator mutu kepada Direktur

b. Mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas sebagai representasi pemilik

rumah sakit terkait capaian indikator mutu pelayanan.

6

BAB II. CAPAIAN 12 INDIKATOR MUTU WAJIB

No.

Indikator Mutu Wajib /

Nasional Kemenkes

Standar

1. Kepatuhan identifikasi pasien 100%

2. Emergency response time 100%

3. Waktu tunggu rawat jalan >60%

4. Penundaan operasi elektif 5%

5. Ketepatan jam visite dokter spesialis 80%

6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional 80%

8. Kepatuhan cuci tangan 85%

9.

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien

jatuh

100%

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%

11. Kepuasan pasien dan keluarga 80%

12. Kecepatan respon terhadap complain 75%

7

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien menggambarkan terlaksananya

proses identifikasi agar menjamin keselamatan pasien. Dari grafik tersebut

terlihat cenderung stabil mengalami peningkatan perbaikan tetapi belum sesuai

standar.

Rencana tindak lanjut :

1. Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas rumah sakit.

April Mei Juni

Capaian 96,36% 96,58% 98,08%

Standar 100% 100% 100%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Identifikasi Pasien (STD 100%)

8

2. Emergency Response Time

Analisis :

Indikator mutu Emergency Response Time memberikan gambaran kualitas

terhadap waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IRD sampai

mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan

mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada. Berdasarkan

grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil dan sesuai standar.


Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan IRD agar berkoordinasi dengan stafnya

terkait hasil capaian

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 100%

Standar 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

PR

ESEN

TASE

Emergency Response Time (STD 100%)

9

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Analisis :

Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan memberikan gambaran kualitas

terhadap rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah

terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter. Berdasarkan grafik di atas,

hasil capaian cenderung tidak stabil dan tidak sesuai standar.


1. Menyampaikan hasil capaian kepada Instalasi Rawat Jalan dan

menghimbau kepada para staf untuk meperbaiki capaian ini.

2. KMKP, IRJA, Bagian Pelayanan dan Direktur melakukan koordinasi

terkait perbaikan dari capaian indikator mutu tersebut.

3. KMKP membuat rancangan perbaikan indikator mutu dengan metode

PDSA (Plan Do Study Action).

April Mei Juni

Capaian 75,00% 43,48% 52,38%

Standar 60% 60% 60%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

PR

ESEN

TASE

Waktu Tunggu Rawat Jalan (STD >60%)

10

4. Penundaan Operasi Elektif

Analisis :

Indikator mutu Penundaan Operasi Elektif bertujuan untuk menilai kecepatan

pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi. Capaian indikator mutu

cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.


1. Melakukan breakdown data untuk mengetahui unit mana saja yang paling

banyak berkontribusi terhadap ketidaktepatan penjadwalan operasi.

2. Melaporkan temuan tersebut kepada Bidang Pelayanan Medik.

3. Mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh Instalasi Bedah Sentral,

Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rawat Jalan dan dikoordinir oleh

Bidang Pelayanan Medik.

April Mei Juni

Capaian 6,07% 4,89% 6,10%

Standar 5% 5% 5%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

PR

ESEN

TASE

Penundaan Operasi Elektif (STD 5%)

11

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter memberikan gambaran kualitas

terhadap ketepatan waktu DPJP dalam melakukan visite pada pasien rawat

inap. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan

belum sesuai standar.


1. KMKP berkoordinasi dengan Direktur dan Komite Medik untuk membahas

capaian ini sehingga dapat dirumuskan rencana perbaikannya.



April Mei Juni

Capaian 68,75% 79,12% 74,82%

Standar 80% 80% 80%

62,00%

64,00%

66,00%

68,00%

70,00%

72,00%

74,00%

76,00%

78,00%

80,00%

82,00%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (STD 80%)

12

6. Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium

Analisis :

Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium memberikan

gambaran kualitas terhadap lamanya waktu yang diperlukan petugas untuk

melaporkan hasil kritis laboratorium kepada DPJP. Hal ini bertujuan untuk

memantau ketepatan waktu petugas untuk melaporkan hasil serta berpengaruh

terhadap keselamatan pasien. Berdasarkan grafik di atas, capaian indikator

mutu Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium cenderung tidak stabil dan

pada bulai Juni belum sesuai standar yang diharapkan.


1. Menghimbau seluruh staf Laboratorium untuk memperbaiki capaian.

2. Menambah kriteria nilai kritis yang harus dilaporkan (mengacu pada

hasil pertemuan antara Instalasi Laboratorium dengan DPJP terkait).

April Mei Juni

Capaian 100% 100% 99,04%

Standar 100% 100% 100%

98%99%99%99%99%99%

100%100%100%100%

PR

ESEN

TASE

Waktu Lapor Hasil Nilai Kritis Laboratorium (STD 100%)

13

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional memberikan

gambaran kepatuhan para dokter dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai

dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Dari capaian di atas

didapatkan hasil yang cenderung tidak stabil tetapi masih dalam standar.


1. Komite Farmasi melakukan koordinasi dengan Komite Medik terkait

indikator mutu tersebut.

April Mei Juni

Capaian 86,63% 88,42% 84,53%

Standar 80% 80% 80%

74,00%

76,00%

78,00%

80,00%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%P

RES

ENTA

SE

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (STD ≥80%)

14

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan memberikan gambaran kualitas dalam

mengetahui ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan

menggunakan metode enam langkah dan lima momen. Berdasarkan grafik di

atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.


1. Memotivasi seluruh staf rumah sakit untuk memperbaiki capaian ini.

2. Menghimbau kepada seluruh Instalasi agar mendemonstrasikan cuci tangan

secara benar sesuai SPO pada setiap pertemuan pagi (morning meeting) dan

apel rutin Senin.

3. PPI melakukan pemantauan secara berkala ke unit-unit pelayanan terkait

kepatuhan cuci tangan.

April Mei Juni

Capaian 72,485% 75,810% 73,748%

Standar 85% 85% 85%

66,000%

68,000%

70,000%

72,000%

74,000%

76,000%

78,000%

80,000%

82,000%

84,000%

86,000%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Cuci Tangan (STD 85%)

15

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien

Rawat Inap

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada Pasien Rawat Inap memberikan gambaran kualitas dalam

terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien

dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan

grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil mengalami penurunan pencapaian

dan tidak sesuai dengan standar.


1. KMKP bersama Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi Rawat Inap

melakukan resosialisasi SPO Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien

Jatuh kepada seluruh staf Instalasi Rawat Inap.

2. Membuat usulan untuk memasukkan indikator ini ke dalam penilaian

kinerja klinis staf keperawatan.

April Mei Juni

Capaian 99,64% 99,29% 94,61%

Standar 100% 100% 100%

91,00%

92,00%

93,00%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%P

RES

ENTA

SE

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (STD 100%)

16

10. Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan

gambaran kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik

di atas, hasil capian cenderung stabil dan sesuai standar.


1. KMKP berkoordinasi dengan Komite Medik untuk membahas capaian

ini sehingga dapat dirumuskan upaya untuk mempertahankan indikator

mutu tersebut.

April Mei Juni

Capaian 94,250% 96,343% 95,543%

Standar 80% 80% 80%

0,000%

20,000%

40,000%

60,000%

80,000%

100,000%

120,000%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi (STD 80%)

17

11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan (data pertahun)

Analisis :

Indikator mutu Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan

memberikan gambaran kualitas terhadap presentase capaian terkait kepuasa

pasien dan keluarga terhadap pelayanan. Dari hasil capaian didapatkan hasil

yang cenderung stabil dan mengalami peningkatan pencapaian, serta sesuai

standar.


1. Seluruh unit di rumah sakit berupaya menjaga mutu dan kualitas

pelayanan

2. Jajaran direksi menghimbau kepada seluruh karyawan untuk senantiasa

mengupayakan pelayanan yang berkualitas sehingga pasien/pengunjung

merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit

3. KMKP melakukan koordinasi dengan unit-unit secara berkala demi

menjaga mutu rumah sakit

4. Selain aspek waktu kecepatan pelayanan, aspek kemudahan prosedur

pelayanan menjadi aspek dengan nilai terendah sehingga perlu

mengevaluasi informasi tertulis yang sudah ada di rumah sakit untuk

2017 2018 2019

Capaian 77,34% 78,42% 93,64%

Standar 70% 70% 70%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

100,00%P

RES

ENTA

SE

Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan (STD ≥ 70%)

18

melihat apakah bias dipahami oleh pasien dengan mudah sehingga

mereka tidak mengalami kesulitan dalam mendapatkan pelayanan

dirumah sakit.

5. Keberadaan MPP harus terus dioptimalkan karena punya daya ungkit

yang cukup tinggi dalam meningkatkan kepuasan pasien dan keluarganya.

6. Rumah Sakit perlu menjaga agar keberadaan fasilitas dan ruang

perawatan tetap kondusif dalam memberikan kepuasan terhadap pasien,

dengan menjaga kebersihan dan merawat sarana dan prasarana yang ada

di ruang perawatan tersebut.

12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

Analisis :

Indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain memberikan gambaran

kualitas terhadap kecepatan rumah sakit dalam menanggapi complain baik

tertulis, lisan, atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat

risiko. Dari hasil capaian didapatkan hasil yang stabil dan sesuai dengan

standar.

April Mei Juni

Capaian 66,67% 100% 100%

Standar 75% 75% 75%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%

PR

ESEN

TASI

Kecepatan Respon terhadap Komplain (STD ≥75%)

19


1. Seluruh unit di rumah sakit berupaya menjaga mutu dan kualitas

pelayanan

2. Unit Humas mempertahankan hasil capaian yang telah baik

3. Jajaran direksi memnghimbau kepada seluruh karyawan untuk senantiasa

mengupayakan pelayanan yang berkualitas sehingga pasien/pengunjung

merasa puas dengan pelayanan di rumah sakit

4. KMKP melakukan koordinasi dengan unit-unit secara berkala demi

menjaga mutu rumah sakit

Hasil rata-rata capaian 12 indikator mutu wajib triwulan II adalah sebagai berikut :

No. Indikator Mutu Wajib /

Nasional Kemenkes Standar

Capaian RSKD

Triwulan II/2019

1. Kepatuhan identifikasi pasien 100% 97.01%

2. Emergency response time 100% 100%

3. Waktu tunggu rawat jalan >60% 53.18%

4. Penundaan operasi elektif 5% 5.687%

5. Ketepatan jam visite dokter spesialis 80% 74.23%

6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100% 99.68%

7. Kepatuhan penggunaan formularium

nasional 80% 86.527%

8. Kepatuhan cuci tangan 85% 73.75%

9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko

cedera akibat pasien jatuh 100% 97.847%

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway 80% 95.38%

11. Kepuasan pasien dan keluarga 80%

Data pertahun

2017 : 77.34%

2018 : 78.42%

2019 : 93.64%

12. Kecepatan respon terhadap complain 75% 88.89%

20

BAB III. CAPAIAN INDIKATOR MUTU

PRIORITAS RUMAH SAKIT

Indikator prioritas RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo tahun 2019 yang disepakati

bersama adalah area pelayanan klinis onkologi. Terdapat delapan indikator mutu prioritas

sesuai dengan Surat Keputusan Direktur. Capaian indikator tersebut pada triwulan pertama

tahun 2019 adalah sebagai berikut:

No. Indikator Mutu Prioritas RSKD Onkologi Standar

1 Angka Kejadian Ekstravasasi akibat Pemberian Kemoterapi

Intravena ≤5%

2 Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi 80%

3 Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi

INA CBGs 0%

4 Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito 0%

5 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan >85%

6 Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi 100%

7 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan PA Histologi 100%

8 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker 100%

9 Kepatuhan Cuci Tangan 85%

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien

Jatuh 100%

11 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

12 Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam

oleh DPJP 100%

13 Kepatuhan Pemasangan Stiker High Alert 100%

14 Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) 100%

21

1. Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi Intravena

Analisis :

Indikator mutu Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi

Intravena memberikan gambaran kualitas efek samping dari pemberian

kemoterapi terhadap terjadinya ekstravasasi pada pasien yang rutin/ baru

mendapatkan kemoterapi. Dari hasil capaian didapatkan hasil yang sesuai

standar di triwulan II, yaitu di 0.4%.


1. Kepala instalasi rawat inap, kepala ruangan unit matahari (kemoterapi),

dan para staf di unit matahari (kemoterapi) melakukan koordinasi untuk

mempertahankan hasil capaian yang telah baik. (UMAN Rapat koordinasi)

April Mei Juni

Capaian 0,23% 0,71% 0,26%

Standar 5% 5% 5%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%P

RES

ENTA

SE

Angka Kejadian Ekstravasasi Akibat Pemberian Kemoterapi Intravena (STD ≤5%)

22

2. Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan

gambaran kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik

di atas, hasil capian cenderung stabil dan sesuai standar.


1. KMKP berkoordinasi dengan Komite Medik untuk membahas capaian ini

sehingga dapat dirumuskan upaya untuk mempertahankan indikator mutu

tersebut.

April Mei Juni

Capaian 94,250% 96,343% 95,543%

Standar 80% 80% 80%

0,000%

20,000%

40,000%

60,000%

80,000%

100,000%

120,000%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi (STD 80%)

23

3. Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi INA CBGs

Analisis :

Indikator mutu Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS untuk Kasus

Onkologi Melebihi INA CBGs memberikan gambaran kualitas dalam tagihan

Rumah Sakit untuk kasus onkologi yang melebihi INA CBGs. Berdasarkan

grafik di atas, hasil capian cenderung tidak stabil dan tidak sesuai standar.


1. KMKP berkoordinasi dengan Direktur, Komite Medik, dan Keuangan

untuk membahas capaian ini sehingga dapat dirumuskan rencana

perbaikannya.



3. Kebanyakan tagihan yang melebihi anggaran terkait LOS pasien yang

tidak sesuai dengan CP (lebih dari 2 hari; karena pasien memiliki

penyakit penyerta lainnya atau komplikasi)

April Mei Juni

Capaian 7,800% 16,514% 2,858%

Standar 0% 0% 0%

0,000%

2,000%

4,000%

6,000%

8,000%

10,000%

12,000%

14,000%

16,000%

18,000%P

RES

ENTA

SE

Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS Melebihi INA CBGs (STD 0%)

24

4. Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito

Analisis :

Indikator mutu Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito memberikan

gambaran kualitas kemampuan bank darah rumah sakit (BDRS) dalam

menyediakan kebutuhan darah cito. Hasil capaian cenderung tidak stabil dan

tidak sesuai standar.


1. Menjaring lebih banyak donor khususnya dari kalangan internal RS.

2. Bekerjasama dengan PKRS untuk mempromosikan UTD RS.



April Mei Juni

Capaian 1,50% 0% 1,54%

Standar 0% 0% 0%

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

1,80%

PR

ESEN

TASE

Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito (STD 0%)

25

5. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan

Analisis :

Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan memberikan

gambaran kualitas terhadap kecepatan pelayanan CT Scan dalam waktu 2x 24

jam. Dari hasil capaian indikator mutu tersebut cenderung tidak stabil tetapi

sudah sesuai standar seharusnya.


1. Kepala instalasi dan kepala ruangan radiologi menghimbau kepada para

staf untuk menjaga dan mempertahankan hasil capaian yang telah baik ini

2. Unit melakukan rapat koordinasi terkait perbaikan pelayanan sehingga

hasil capaian dapat stabil (mengalami peningkatan perbaikan)

April Mei Juni

Capaian 86,82% 92,64% 88,59%

Standar 85% 85% 85%

80,00%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

PR

ESEN

TASE

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan (STD > 85%)

26

6. Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi

Analisis :

Indikator mutu Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Onkologi memberikan

gambaran kualitas terhadap rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien

yang sudah terdaftar tiba di poliklinik onkologi sampai dilayani dokter.

Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan tidak

sesuai standar di bulan Mei, serta sesuai standar di bulan April dan Juni.


1. Menyampaikan hasil capaian kepada Instalasi Rawat Jalan dan

menghimbau kepada para staf untuk meperbaiki capaian ini.

2. KMKP, IRJA, Bagian Pelayanan dan Direktur melakukan koordinasi

terkait perbaikan dari capaian indikator mutu tersebut.

April Mei Juni

Capaian 100% 90,53% 100%

Standar 100% 100% 100%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%P

RES

ENTA

SE

Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi (STD 100%)

27

7. Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi

Analisis :

Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi

memberikan gambaran kualitas terhadap pelayanan pemeriksaan laboratorium

anatomi pemeriksaan histologi (sel dan jaringan yang ada di dalam

organisme), dalam tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai

dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi ≤7x24 jam.


Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan Patologi Anatomi melakukan koordinasi

dengan para staf untuk memperbaiki hasil capaian dengan dihadiri kepala

seksi penunjang medis, dan diketahui kepala bidang penunjang serta wadir

penunjang dan pengembangan. (UMAN Rapat Koordinasi Unit)

April Mei Juni

Capaian 99,49% 93,04% 94,84%

Standar 100% 100% 100%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%P

RES

ENTA

SE

Waktu Lapor Hasil Kritis Pemeriksaan Patologi Histologi (STD 100%)

28

8. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker

Analisis :

Indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker memberikan

gambaran kualitas terhadap waktu tunggu sejak specimen masuk sampai

dengan hasil di-authorise berdasarkan Laboratory Information System (LIS)

dengan tenggang waktu < 180 menit. Dari hasil capaian didaptkan hasil yang

cenderung tidak stabil tetapi mengalami perbaikan di akhir triwulan II.


1. Hasil capaian indikator mutu Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium belum sesuai standar namun trennya menunjukkan

perbaikan.

2. Menghimbau seluruh staf Laboratorium untuk memperbaiki capaian.

April Mei Juni

Capaian 97,14% 94,64% 100%

Standar 100% 100% 100%

91,00%92,00%93,00%94,00%95,00%96,00%97,00%98,00%99,00%

100,00%101,00%

PR

ESEN

TASE

Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor Marker (STD 100%)

29

9. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan memberikan gambaran kualitas dalam

mengetahui ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan

menggunakan metode enam langkah dan lima momen. Berdasarkan grafik di

atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.


1. Memotivasi seluruh staf rumah sakit untuk memperbaiki capaian ini.

2. Menghimbau kepada seluruh Instalasi agar mendemonstrasikan cuci tangan

secara benar sesuai SPO pada setiap pertemuan pagi (morning meeting) dan

apel rutin Senin.

3. PPI melakukan pemantauan secara berkala ke unit-unit pelayanan terkait

kepatuhan cuci tangan.

April Mei Juni

Capaian 72,485% 75,810% 73,748%

Standar 85% 85% 85%

66,000%

68,000%

70,000%

72,000%

74,000%

76,000%

78,000%

80,000%

82,000%

84,000%

86,000%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Cuci Tangan (STD 85%)

30

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien

Rawat Inap

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada Pasien Rawat Inap memberikan gambaran kualitas dalam

terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien

dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan

grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil mengalami penurunan pencapaian

dan tidak sesuai dengan standar.


1. KMKP bersama Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi Rawat Inap

melakukan resosialisasi SPO Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien

Jatuh kepada seluruh staf Instalasi Rawat Inap.

2. Membuat usulan untuk memasukkan indikator ini ke dalam penilaian

kinerja klinis staf keperawatan.

April Mei Juni

Capaian 99,64% 99,29% 94,61%

Standar 100% 100% 100%

91,00%

92,00%

93,00%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%P

RES

ENTA

SE

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap (STD 100%)

31

11. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien menggambarkan terlaksananya

proses identifikasi agar menjamin keselamatan pasien. Dari grafik tersebut

terlihat cenderung stabil mengalami peningkatan perbaikan tetapi belum sesuai

standar.


Resosialisasi SPO Identifikasi Pasien kepada seluruh petugas rumah sakit.

April Mei Juni

Capaian 96,36% 96,58% 98,08%

Standar 100% 100% 100%

94,00%

95,00%

96,00%

97,00%

98,00%

99,00%

100,00%

101,00%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Identifikasi Pasien (STD 100%)

32

12. Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh DPJP

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh

DPJP memberikan gambaran kualitas komunikasi efektif yaitu dengan

melakukan verifikasi melalui tulis, baca, konfirmasi (TBAK) 1 x 24 jam oleh

DPJP dengan membubuhkan tanggal, jam dan tanda tangan di dalam stempel

verifikasi. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil tetapi

mengalami penurunan pencapaian dan tidak sesuai dengan standar.


1. Menyampaikan hasil capaian kepada Komite Medik dan DPJP pada acara

ilmiah Kamis pagi.

2. Mengusulkan agar indikator ini masuk ke dalam elemen penilaian kinerja

klinis staf medis.

3. Menghimbau kepada staf keperawatan agar senantiasa mengingatkan DPJP

untuk melakukan TBAK.

April Mei Juni

Capaian 81,96% 80,12% 77,20%

Standar 100% 100% 100%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

120,00%P

RES

ENTA

SE

Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK 1x24 Jam oleh DPJP (STD 100%)

33

13. Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert

Analisis :

Indikator mutu Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert memberikan

gambaran kualitas terkait kepatuhan petugas farmasi dalam pemasangan stiker

obat high alert. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil

mengalami peningkatan ke arah perbaikan tetapi rerata hasil capaian belum

sesuai standar.


1. Kepala Instalasi dan Kepala Ruangan/Penanggung Jawab Farmasi agar

berkoordinasi dengan stafnya terkait hasil capaian yang belum sesuai

standar.

2. Kepala instalasi dan kepala ruangan/penanggung jawab farmasi

melakukan telaah staf terkait jumlah staf yang ada pada saat ini, cukup

atau kurang dengan beban kerja yang ada.

April Mei Juni

Capaian 88,23% 94,22% 99,20%

Standar 100% 100% 100%

80,00%

85,00%

90,00%

95,00%

100,00%

105,00%

PR

ESEN

TASE

Kepatuhan Pemasangan Stiker Obat High Alert (STD 100%)

34

14. Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking)

Analisis :

Indikator mutu Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (site marking)

memberikan gambaran kualitas dalam penerapan keselamatan operasi.

Berdasarkan grafik di atas, capaian indikator mutu Angka Kepatuhan

Penandaan Lokasi Operasi (site marking) belum sesuai standar tetapi stabil

menuju ke arah perbaikan.


1. Koordinasi dengan Komite Medis dan Keperawatan terhadap monitoring

para staf medic dan para medic terkait indikator tersebut.

2. Mengajukan indikator Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (site

marking) dimasukan dalam penilaian staf medic dan paramedic.

3. Menghimbau kepada para DPJP dan staf IBS agar memperbaiki capaian

indikator tersebut.

April Mei Juni

Capaian 90,59% 91,94% 96,47%

Standar 100% 100% 100%

84,00%

86,00%

88,00%

90,00%

92,00%

94,00%

96,00%

98,00%

100,00%

102,00%P

RES

ENTA

SE

Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi (Site Marking) (STD 100%)

35

Hasil rata-rata capaian indikator mutu prioritas onkologi triwulan II adalah sebagai

berikut :

No. Indikator Mutu Prioritas RSKD Onkologi Standar

Capaian Rata-

Rata RSKD

Triwulan II/2019

1 Angka Kejadian Ekstravasasi akibat Pemberian

Kemoterapi Intravena

≤5% 0.4%

2 Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi 80% 95.38%

3 Presentase Kasus Onkologi dengan Tagihan RS

Melebihi INA CBGs

0% 6.724%

4 Angka Keterlambatan Penyediaan Darah Cito 0% 1.013%

5 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan CT Scan >85% 89.35%

6 Waktu Tunggu Pelayanan Pasien Poli Onkologi 100% 96.843%

7 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan PA Histologi 100% 95.79%

8 Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Tumor

Marker

100% 97.26%

9 Kepatuhan Cuci Tangan 85% 73.75%

10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

akibat Pasien Jatuh

100% 97.847%

11 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 97.01%

12 Kepatuhan Verifikasi dengan Pengisian TBAK

1x24 Jam oleh DPJP

100% 79.76%

13 Kepatuhan Pemasangan Stiker High Alert 100% 95.883%

14 Angka Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

(Site Marking)

100% 93%

36

BAB IV. PENUTUP

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua unit

pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada

unit pelayanan administrasi dan manajemen; dan dilakukan supervisi dan evaluasi

secara berkelanjutan.

Laporan hasil pencapaian indikator PMKP Rumah Sakit ini dapat dijadikan

acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta

menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan RSUD Dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan.

12 INDIKATOR MUTU WAJIB DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS...

Documents

Transcript of 12 INDIKATOR MUTU WAJIB DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS...