PENGEMBANGAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI

Perspektif Manajemen dan Medication Safety

IRMA RISDIANA, MPH, AptIRMA RISDIANA, MPH, AptProgram Studi Profesi ApotekerProgram Studi Profesi Apoteker

Fakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan YogyakartaFakultas Farmasi Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta

Definisi Mutu/QualityDefinisi Mutu/Quality((Philip B CrosbyPhilip B Crosby))

• Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan Mutu adalah kesesuaian terhadap permintaan persyaratan (persyaratan (the conformance of requirementsthe conformance of requirements))

• Empat hal yang mutlak menjadi bagian integral dari Empat hal yang mutlak menjadi bagian integral dari manajemen mutu adalah :manajemen mutu adalah :- Mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan- Mutu adalah kesesuaian terhadap persyaratan- Sistem mutu adalah pencegahan- Sistem mutu adalah pencegahan- Standar penampilan mutu adalah tanpa cacat - Standar penampilan mutu adalah tanpa cacat ((zero defectzero defect))- Ukuran mutu adalah harga/nilai ketidaksesuaian- Ukuran mutu adalah harga/nilai ketidaksesuaian

• Persyaratan mutu/quality requirement : Persyaratan mutu/quality requirement : 1. Technical requirement1. Technical requirement2. Customer requirement2. Customer requirement

INDIKATOR

• Definisi Indikator : Suatu cara untuk menilai penampilan kerja dengan menggunakan instrumen

• Syarat Indikator (Donabedian)– Measurable (dapat diukur)– Reliable (dapat diandalkan)– Valid (benar)– Specific (tertentu)– Relevant (berhubungan)– Timely (tepat/sesuai waktu)

FUNGSI INDIKATOR

• Keamanan • Tanda adanya masalah • Menilai apakah proses sesuai standar • Menilai keberhasilan • Antisipasi agar tidak melanggar aturan • Mencari peluang perbaikan • Menilai dampak dari suatu intervensi • Untuk membandingkan (benchmarking)

Tiap-tiap indikator mempunyai tujuan:

“To replace intuition by fact”

Wettstein, T., Kueng, P., A Maturity Model for Performance Measurement Systems, at www.measure.ch/docs/wetkue2002.pdf

• Prioritas tinggi• Sederhana• Mulai dengan sedikit indikator• Data tersedia• Ditingkatkan secara bertahap• Dampak terhadap pengguna • Mengukur berbagai dimensi

PEMILIHAN INDIKATOR

Penetapan Target/Sasaran Pencapaian Indikator

Kepustakaan Hasil PenelitianBenchmarkingKepatutan

Bagaimana mengembangkan indikator mutu ?

8

Karakteristik MutuKarakteristik Mutu

MutuMutuProdukProduk

MutuMutuPelayananPelayanan

Spesifikasi dimensi dan karakteristik operasionalMasa penggunaan dan ketahananKeamanan produkKeterkaitan standar PemeliharaanPenggunaan energi dan bahan bakuDampak terhadap lingkunganBiaya operasiKeindahan

KetepatanKonsistensiTanggapan pd pelangganKeahlianKeramahan Kemudahan kontakKomunikasiPemahaman Pelanggan

KERANGKA KONSEP QUALITY IMPROVEMENT

PERSYARATAN pasien,

masyarakat, pemerintah

Perbaikan sistem manajemen mutu secara terus menerus

Tanggungjawab

manajemen

Manajemensumber

daya

RealisasiPelayanan/

produk

Penilaian,analisa, danpeningkatanpelayanan

Kepuasanpasien/

masyarakatpemerintah

INPUT

PRODUK

OUTPUT

Diambil dari Proses Model ISO 9001:2008

INDIKATOR MUTU PENGELOLAAN OBAT

Perspektif Manajemen Farmasi

Distribution

ProcurementUse

Management SupportOrganization

FinancingInformation Management

Human Resources

Selection

Drug Management Cycle

KERANGKA KONSEP PENGELOLAAN OBAT YANG EFISIEN

IFRSPFTRAB RSKebutuhan ObatSDM

Tahap Pengelolaan Obat :

•Perencanaan•Pengadaan•Penyimpanan•Distribusi•Penggunaan

1. Pengukuran indikator mutu

• Perencanaan• Pengadaan• Penyimpanan• Distribusi• Penggunaan

2. Analisa

3. Rencana intervensi

4. Intervensi

•Pengel obat yang efektif dan efisien :•Kecukupan jenisdan jumlah obat •Mutu pelyn ter-Jamin•Harga terjangkau•Penggunaan obat yang rasional•Waste rendahl

INPUT PROSES OUTPUT

TAHAP PERENCANAANNama Indikator Tujuan Cara Pengukuran Target

% dana yang tersedia dengan keseluruhan dana yang sesungguhnya dibutuhkan

• Untuk mengetahui seberapa jauh persediaan dana RS diberikan kepada farmasi•Untuk meramalkan ketersediaan obat

•Mengumpulakan data rencana/realisasi anggaran dan kebutuhan/perencanaan obat dalam periode satu tahun•Realisasi/rencana anggaran dibagi kebutuhan kali 100%

100%

Perbandingan ant jml item obat yg ada dlm perencanaan dg kenyataan pemakaian

Untuk mengetahui seberapa jauh ketepatan perkiraan dalam perencanaan

•Lihat buku catatan peMbelian, lap stok obat dan pemakaian obat kemudian hitung jumlah pengadaannya dalam periode waktu tertentu•Bandingkan dengan rencana pengadaan

Menyesuaikan dengan kesepakatan/kepatutan

TAHAP PENGADAANMacam Indikator Tujuan Cara Pengukuran Standar/Target

Frek. Pengadaan tiap item obat

Untk mengetahui berapa kali obat2 tsb dipesan tiap bulannya

• Ambil 30 sampel kartu stok obat secara acak

• Catat berapa kali pengadaan obat

• Bandingkan dengan hasil EOI• Semakin rendah frek. kemungkinan penumpukan barang semakin tinggi

Frek. Kesalahan faktur Utk mengetahui berapa kali petugas melakukan kesalahan penerimaan

Ambil sampel faktur secara acakCocokkan dengan Surat pesananJika ada, lihat buku catatan penerimaan barangCatat frekuensi kesalahan faktur

Sangat MinimalSesuaikan target dengan kondisi setempat

Frek. tertundanya pembayaran oleh rumah sakit terhadap waktu yang disepakati

Utk mengetahui kualitas pembayaran RS

Melihat daftar hutang Cocokkan dengan daftra pembayaranCatat frekuensi keterlambatan pembayaran

Tidak ada yang tertunda

TAHAP PENYIMPANANMacam Indikator Tujuan Indikator Cara Pengukuran Standar/Target

Kecocokan barang & kartu stok

Utk mengetahui keandalan data penyimpanan

Lakukan sampel counting Lihat jumlah barang antara data fisik, kartu stok, data komputerCatat yang tidak cocok

100% cocok atau sesuai

Turn Over Ratio Utk mengetahui berapa kali perputaran modal

Cari data omset satu tahun dan nilai stok opname akhir tahunTOR = omset setahun/nilai stok

Industri manufaktur : ≥ 9 kaliJasa/RS : ≥ 12 kali

Sistem Penataan Gudang

Menilai sistem penataan obat di gudang

•Ambil 30 sampel obat•Cocokan nama obat, no batch, tgl ED dan tgl beli •Catat yang tidak sesuai kaidah FEFO dan FIFO

Menilai sistem penataan obat di gudang

% nilai obat ED dan rusak

Mengetahui besarnya kerugian FRS

•Cari nama, jumlah dan harga obat ED•Hitung total nilai ED•Bagi dengan total stok opname akhir tahun

≤ 1%

% Stok mati Utk mengetahui item obat yang tidak digunakan selama ≥ 3 bulan

•Cari nama, jumlah dan harga obat stok mati•Hitung total nilai stok mati•Bagi dengan total stok opname akhir tahun

≤ 1% atau ≤ 3%

% stok obat akhir tahun

Utk mengetahui nilai stok akhir obatMenilai tingkat efisiensi inventori

NIlai stok akhir dibagi jumlah nilai total persediaan

20-30%

TAHAP DISTRIBUSIMacam Indikator Tujuan Cara Pengukuran Standar/Target

Rata2 waktu melayani resep (dispensing time)

Mengetahui kecepatan pelayanan

Ambil 30 sampel pasien ralan dan ranap per pekan/mingguCatat waktu penyerahan resep sampai pemberian obat

Sesuaikan dengan permintaan dan harapan pelangganStandar resep paten dan racikan berbeda

% obat generik yang dilayani

Mengetahui ketersediaan obat generik

Ambil 100 resep secara acakHitung total item generik yang diserahkan dibagi yang diresepkan

100%

% obat terlayani Meengetahui kemampuan menyediakan resep

Ambil data jumlah pasien rawat jalanKurang 10% (asumsi mondok atau pem diagnosa)Ambil data jumlah resepBagi jumlah resep dengan jumlah pasien ralan kalikan 100%

≥ 95%

% obat dilabeli dengan benar

Mengetahui penguasaan petugas ttg info pokok yang hrs dicantumkan

Ambil sampel 30 resepHitung jumlah obat yang dilabeli benarMeliputi : nama pasien, aturan pakai,

100%

TAHAP USE (WHO,1993)Macam Indikator Tujuan Tujuan Standar/Target

Jml item obat/lembar resep

Mengukur derajat polifarmasi Ambil sampel 100 resep secara acakHitung jumlah peresepan generik, jumlah obat tiap lembar resepResep mengandung AB, injeksi, vitamin dan analgetik serta resep yang mengandung obat formularium dan non formularium

Berkisar antara 1,3 – 2,2 obat/lbrIndonesia : 3,3 obat/lbr

% penulisan obat generik

Mengukur kecenderungan penulisan obat generik

Berkisar ≥ 82% atau ≥ 94%Indoensia : ≥ 80%

% penulisan resep antibitotika

Mengukur penggunaan antibiotika secara berlebihan

Berkisar antara 29% - 43 %Yaman : 22,7%

% penulisan resep analgetik

Mengukur penggunaan analgetik yang berlebihan

Belum ada standar tertentuSebagai kontrol peresepan analgetik yg berlebihan

% penulisan resep injeksi

Mengukur penggunaan injeksi yang berlebihan

Berkisar 0,2% - 48%Yaman : 17.2%

% penulisan resep vitamin

Mengukur penggunaan vitamin yang berlebihan

Belum ada standar tertentuSebagai kontrol peresepan vitamin yg berlebihan

% penulisan resep sesuai formularium

Mengukur kepatuhan thd formularium Tanzania : 88%

Indicator of Prescribing Quality (WHO, 1999)

• Rata-rata jumlah obat per lembar resep• Prosentase obat yang diresepkan dengan nama

generik• Prosentase antibiotic yang diresepkan • Prosentase injeksi yang diresepkan• Prosentase obat esensial dan obat formularium yang

diresepkan• Peresepan yang mematuhi standar terapi/standar

pelayanan medik• Prosentase pasien yang tidak diberikan terapi obat• Prosentase pasien yang puas dengan pengobatan

yang diterima

Indikator Dispensing (WHO,1999)

• Rata-rata waktu pelayanan obat• Rata-rata waktu pemberian informasi obat• Prosentase obat diresepkan yang dapat dilayani• Prosentase obat yang diberi label dengan

benar/lengkap (meliputi : nama pasien, nama obat, dosis dan frekuensi penggunaan)

• Pengetahuan pasien tentang dosis yang tepat

NO DESKRIPSI INTERPRETASI

1 Indikator Waktu tunggu pelayanan resep racikan 25 menit dan non

racikan 10 menit

2 Ukuran prosentase

3 Target Cakupan kesesuaian waktu tunggu 85% untuk resep

racikan dan 80% untuk resep non racikan

4 Sumber Data Lembar pemantauan waktu tunggu

5 Jumlah Data per Periode

Updating

30 pengamatan per minggu

6 Pengumpulan data :

Cara Pengambilan Data

Mencatat waktu dari mulai resep masuk sampai obat

diserahkan

Waktu Pengumpulan Tiap minggu

Alat Bantu Stop watch, lembar pemantauan waktu tunggu

9 Cara Penghitungan

tan

tantan

pengamajumlahTotal

darssesuaipengamaJumlahx 100%

10 Penyajian Data Tabel

11 Update Data Perbulan

12 Periode Evaluasi Per 3 bulan

13 Evaluasi Buat evaluasi atau validasi pencapaian sasaran mutu

( Quality Objective) dan tentukan langkah tindak lanjut

berupa:

Bila target tercapai: perbaiki target, kembangkan

sasaran mutu lain.

Bila tidak tercapai, lakukan tindakan koreksi dan

pencegahan (lihat formulir tindakan koreksi dan

pencegahan

PEDOMAN

PENGUKURAN

INDIKATOR

SASARAN MUTU PIC AKTUAL TARGET Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Kaur. Farmasi Rawat

Jalan Direktur Meningkatkan cakupan pelayanan resep dengan waktu tunggu

pelayanan resep racikan 25 menit dan non racikan 10

Ka.Ur. farmasi Rawat Jalan

R= 76.28%

NR= 84.75%

R= 80% NR= 85%

Irma R, SSi., Apt.

dr. H.A.Hidayat, Sp.OG, M.Kes

Relevansi dengan Kebijakan Mutu Batasan/Definisi Operasional

ANTUSIAS dalam pelayanan Waktu tunggu adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari resep diterima sampai obat diserahkan

Monitoring (mingguan) No Action Plan PIC

Jan Feb Maret April Mei Juni 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1. 2. 3. 4.

5

Evaluasi jadwal dan metode kerja SDM Mengatur jadwal istirahat Menjamin ketersediaan obat Mengusulkan penambahan tenaga untuk mencapai rasio resep banding pegawai yang ideal. Penambahan dan peremajaan alat kerja

Kaur. Farmasi Ralan

No Sumber / Jenis Data PIC Rekap Hasil Monitoring (Bulanan)

BULAN 1.

Lembar monitoring waktu tunggu resep Kaur. Farmasi Ralan

Januari Februari Maret

Cara Perhitungan / Pengukuran

tan

tantan

pengamajumlahTotal

darssesuaipengamaJumlahx 100%

FTKP No. FTKP No. FTKP No

BULAN April Mei Juni

Bila Sasaran Mutu tidak tercapai saat Monitoring, segera lakukan Analisa dengan menggunakan Form FTKP

FTKP No. FTKP No. FTKP No

LEMBAR MONITORING PENGUKURAN INDIKATOR

INDIKATOR MUTU PELAYANAN FARMASI

Perspektif Medication Safety dan Clinical Pharmacy

MEDICATION USE SYSTEM

Seleksi dan Seleksi dan pengadaan obatpengadaan obat

monitoringPenyiapan

dan dispensing PemberianPeresepan

formularium Penilaian pasien;menentukan Kebutuhan terapi obat ; pemilihan obat dan peresepan

Pembelian dan penyimpanan obat; review dan konfirmasi ; penyiapan obat; distribusi ke pasien/ unit perawatan, pemebrian informasi obat

Review obat yang diserahkan dan order; penilaian pasien dan pemberian

Menilai respon pasien terhadap obat; pelaporan reaksi pasien dan terjadinya error

Klinisi dan administra

tor

Dokter/ Prescriber

Farmasis Perawat/profesi kesehatan lain

Seluruh praktisi plus pasien dan /atau keluarga

outpatient

inpatient

INPUT PROSES OUTPUT

Indikator Prescribing Error1. Rata-rata jumlah item obat per lembar resep 2. Jumlah kejadian penulisan resep obat yang tidak diperlukan oleh

pasien (unnecessary drug theraphy).3. Jumlah kejadian penulisan resep obat yang salah (wrong drug) 4. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu kecil/rendah

(dosage too low) 5. Jumlah kejadian penulisan resep obat dengan dosis terlalu besar/tinggi

(dosage too high)6. Jumlah kejadian penulisan resep dengan 2 obat atau lebih yang

berinteraksi (potential drug interaction)7. Persentase antibiotik kombinasi yang diresepkan. 8. Persentase peresepan yang tidak mematuhi standar terapi yang

ditetapkan. 9. Persentase pasien yang puas dengan pengobatan yang diterima. 10. Persentase kesalahan terkait dengan incompatibilitas (pharmaceutical

issues) 11. Persentase kesalahan dalam penulisan resep atau ketidakjelasan

penulisan resep

Indikator Dispensing Error

1. Rata-rata waktu pemberian informasi obat. 2. Persentase kesalahan pengambilan obat 3. Persentase kesalahan pemberian etiket/label

obat 4. Persentase kesalahan peracikan obat 5. Persentase kesalahan penyerahan obat pasien 6. Persentase kesalahan penulisan copy

resep/salinan resep

Indikator Administration Error1. Jumlah kesalahan memberi obat pada pasien (wrong medication) 2. Jumlah kesalahan pemberian dosis obat (wrong dose)3. Jumlah kejadian lupa memberikan obat pada pasien 4. Jumlah kesalahan pemilihan pelarut injeksi (wrong diluent error) 5. Jumlah kesalahan dalam penentuan kecepatan pemberian obat (wrong

rate error) 6. Jumlah ketidapatuhan terhadap metode aseptic (process errors

associated with poor aseptic technique)

Penyajian Data dan Analisa

Bentuk Penyajian Data • Tabel• Grafik :

a. Pieb. Balok dan Bar chartc. Control chart (p chart, u chart, XmR chart) dll

• Narasi: terutama untuk data yang bersifat kualitatif seperti jam buka pelayanan, kelengkapan dokumen, tingkat pendidikan dan kompetensi karyawan dll

Contoh Grafik Pie:% Ketidaklengkapan Label Obat

Persentase Ketidaklengkapan Label Obat

12,8%

8,7%

56,4%

9,2%

12,9%

Tanggal R/ tak ditulis

Nama tidak benar

Cara pakai tidak lengkap

No R/ tak ditulis

Nama obat tak ditulis

% peresepan non formularium(chart control)

Indikator % penulisan resep non formularium

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Bulan

% r

es

ep

no

n f

orm

ula

riu

m

Analisa data % non formularium

• Adanya spsesial variation (statistical process) :a. Adanya 2 titik yang menonjol penyimpangannyab. Adanya peningkatan yang berurutan pada periode tertentu

• Kejadian tertentu yang spesifik menjadi penyebab dari penyimpangan

Dispensing Time

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

rera

ta d

isp

tim

e (

me

nit

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627282930

tanggal

dispensing time resep non racikan

Series2

Tampilan data pre dan post intervensi

Proporsi Coverage pelayanan resep rawat jalan

0

20

40

60

80

100

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

bulan

% c

ove

rag

e re

sep

Series1

TAHAP-TAHAP DLM FOLLOW UP HASIL

• EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK

• MENCARI FAKTOR PENYEBAB• PELAJARI BUDAYA YANG BERLAKU SAAT

INI• MOTIVASI UNTUK PERUBAHAN• PILIH DAN LAKUKAN INTERVENSI• UKUR KEBERHASILAN INTERVENSI

EVALUASI PADA ASPEK ATAU AREA YANG SPESIFIK

• Fokus pada tujuan perbaikan (misal aspek manajemen atau klinik) atau isu-isu penting lainnya

• Sesuaikan dengan tujuan dan fokus perhatian yang ditetapkan RS dalam visi misi

• Pilih aspek yang berpengaruh penting pada proses pelayanan atau

• dampak perbaikan yang diharapkan cukup signifikan

• Kemudahan dalam melakukan intervensi

Follow up question

Rata-rata jumlah obat per lembar

• Jika lebih tinggi dari standar :Apakah prescriber kurang pengetahuan/pelatihan ttg obat

Apakah financial insentif berpengaruh dalam peresepan?

• Jika lebih rendah dari standar :Ketersediaan obat?

Apakah ada regulasi pembatasan peresepan?Kurang pelatihan/pengetahuan tentang terapi obat?

Prosentase Obat generik

• Supply factor• Prescriber factor• Health problem factor

Persentase Peresepan Antibiotik

• Kecenderungan peresepan antibiotik tertentu (bentuk sediaan, spektrum AB, harga)

• Faktor-faktor yang mempengaruhi peresepan antibiotik

• Dampak peresepan antibiotik

Persentase peresepan injeksi

• Kecenderungan penggunaan injeksi tertentu (penyakit, umur pasien, alternatif bentuk sediaan lain)

• Faktor yang kemungkinan mempengaruhi penggunaan injeksi

• Dampak penggunaan injeksi berlebihan

Persentase peresepan formularium

• Peresepan obat tertentu di luar formularium (nama obat, penyakit, generik atau branded )

• Supply factor• Karakteristik formularium

dibandingkan dengan formularium RS lain

Rata-rata waktu pemberian informasi

• Aspek fasilitas kesehatan• Faktor prescriber• Karakteristik interaksi antara

pasien dan petugas farmasi (farmasis)

Rata-rata dispensing time

• Aspek fasilitas kesehatan• Latar belakang dispenser• Karakteristik hubungan dan

interaksi pasien dan dispenser

Percentage of drugs adequately labelled

• Specify inadequate labelling pemberian label obat apa yang spesifik sering salah, penulisan nama, dosis,cara pakai atau tanggal dan nomer resep sering tak ditulis.in adequate labelling terjadi pada karyawan tertentu.

• Reason for inadequate labellingmasalah pribadi, kurang pelatihan, resep yang tidak terbaca jelas atau alasan lainnya.

Poin Penting :

Farmasis harus memiliki pengetahuan pendukung

yang memadai untuk mengembangkan “follow

up question” pada indikator yang lain