PENETAPAN REVISI INDIKATOR MUTU PELAYANANRS SEHAT SEJAHTERA

LATAR BELAKANGMutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIANIndikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

TUJUAN1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSSS

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATORUntuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

T I D A K D I P I L I H

Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?

Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?

Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?

Atau

Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan biaya tinggi?

Apakah indikator bisa dikendalikan oleh petugas rumah sakit?

Apakah indikator akan bisa diukur dengan upaya yang cukup?

DIPILIH

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Ya

Ya Ya Ya Ya

Tidak

Tidak

Tidak Tidak Tidak

Tidak

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :1. Duduk bersama diantara para pimpinan2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI3. Keputusan dari Direktur

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

RUANG LINGKUPUntuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan dua puluh satu (21) aspek pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :

1. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengkajian pasien

2. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan laboratorium

3. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pelayanan radiologi dan diagnostik imaging

4. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek prosedur pembedahan

5. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan antibiotika dan obat-obatan lain

6. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pemantauan atas kesalahan-kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris celaka (KNC).

7. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek anestesi dan sedasi

8. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penggunaan darah dan produk-produk darah

9. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik pasien

10. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek pengendalian infeksi, pengawasan, dan pelaporan

11. Monitoring klinis meliputi aspek-aspek penelitian klinis

12. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pengadaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang penting bagi pasien serta cadangan-cadangan yang dibutuhkan

13. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pelaporan kegiatan-kegiatan demi kepentingan hukum dan peraturan

14. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen risiko

15. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen penggunaan peralatan-peralatan

16. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

17. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek harapan dan kepuasan karyawan

18. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek demografi pasien dan diagnosis klinis

19. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek manajemen keuangan

20. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek pencegahan dan pengendalian kejadian-kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk International Patient Safety Goals.

21. Monitoring manajerial meliputi aspek-aspek Facility Management And Safety

KEBIJAKANUntuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim Safety, Quality dan Infection Control

Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RS Sehat Sejahtera

TIM PENYUSUN :

URAIAN INDIKATOR MUTUPengkajian Nyeri (QPS 3.1)Judul Pengkajian Nyeri PasienDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasienDefinisi Operasional

Pengkajian nyeri adalah pengkajian untuk menilai nyari yang dialami oleh pasien

Dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian nyeri pada saat masuk ke ruang perawatan (Pengkajian Awal Keperawatan), UGD (Formulir Medik UGD) dan rawat jalan (Formulir Catatan Poliklinik)

Jumlah Sample : 85Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien yang diamati yang mendapatkan pengkajian nyeri dalam

periode satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang diamati dalam bulan yang samaSumber Data Rekam MedikStandar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Keperawatan

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)Judul Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratoriumDimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratoriumDefinisi Operasional

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rawat jalan non cito untuk darah rutin (Routine Blood Count) dan kimia darah.

Yang dimaksud pasien rawat jalan adalah pasien dari unit rawat jalan (OPD), rujukan dari dokter luar RSSS, dan pasien atas permintaan sendiri (APS)

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample darah sampai dengan hasil pemeriksaan tersedia dan terekspertise

Jumlah sample : 300

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium pasien rawat

jalan yang diamati dalam periode satu bulanDenominator Jumlah pasien rawat jalan dengan pemeriksaan laboratorium yang diamati

dalam bulan yang samaSumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan

LaboratoriumStandar ≤140 menitPenanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium

Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen (QPS 3.3)Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgenDimensi Mutu Efektifitas dan efisiensiTujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologiDefinisi Operasional

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca diakibatkan oleh kesalahan posisi

Kesalahan posisi adalah kesalahan yang diakibatkan kurang sempurnanya posisi obyek ketika difoto dan atau salah obyek yang akan difoto

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca karena salah posisi dalam periode

satu bulanDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam bulan yang samaSumber Data Formulir Rekapitulasi Kegagalan Pelayanan RontgenStandar ≤ 2 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Radiologi

Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit Radiologi

Angka Kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi) (QPS. 3.4)Judul Angka Kejadian Infeksi Luka OperasiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakitDefinisi Operasional

Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia.

Yang termasuk operasi bersih : Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat

peradangan Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal, orofaring, traktus

urinarius atau traktus biller Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau tanpa

pemakaian drain tertutup Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :− Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia− Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara aseptik− Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan, kecuali

bila hasil biakan negatif− Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :− Transudasi/abses luka jahitan− Infeksi jahitan episiotomi− Infeksi luka bakar

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang samaSumber Data Laporan KPPI, Rekam MedikStandar ≤ 1,5 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi

Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Penggunaan Antibiotik di rumah sakit (QPS 3.5)Judul Penggunaan antibiotik di rumah sakitDimensi Mutu Keselamatan pasien, efesiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya kuantitas penggunaan obat antibiotik sesuai dengan WHO drug classDefinisi Operasional

Penggunaan antibiotik adalah kuantitas penggunaan antibiotik sistemik menurut DDD (Defined Daily Dosed) / 1000 hari rawat.

Antibiotik yang dimonitor penggunaannya adalah golongan Carbapenem (ATC Code J01DH)

DDD adalah perkiraan rata-rata dosis pemeliharaan harian untuk obat-obatan tertentu sesuai dengan indikasi utamanya.

Hari rawat adalah jumlah seluruh hari perawatan pasien dalam periode tertentu.(Sumber: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Guidelines for ATC classification and DDD assignment 2010. Oslo, 2009)

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan Numerator DDD antibiotik yang dimonitor dalam periode satu bulan x 1000Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang samaSumber Data Santosa Hospital Information SystemStandar Carbapenem (ATC Code J01DH): 27.2 DDD/ 1000 hari rawat

(sumber: DANMAP 2008. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, foods and humans in Denmark-p23).

Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD

Analisa Dept. Mutu, SPI, Sub KOmite Farmasi dan Terapi KOmite Medik

Eeeeeeeeeeeeeeeeeee

Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan (QPS 3.6)

Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasienDefinisi Operasional

Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu: Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :

- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)- Tanggal resep.

Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :- Simbol R/- Nama obat- Bentuk - Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).- Dosis dan jumlah obat- Signatura yang berisi aturan penggunaan

Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)

Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep

dalam satu bulanDenominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang samaSumber Data ObservasiStandar 0 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

Komplikasi selama pemberian sedasi (QPS 3.7)

Judul Komplikasi selama pemberian sedasi Dimensi Mutu KeselamatanTujuan Menggambarkan tingkat keamanan selama proses pemberian sedasi di unit

khususDefinisi Operasional

Sedasi adalah turunnya kesadaran seseorang oleh pengaruh obat-obatan dimana pasien masih dapat memberikan respon terhadap instruksi verbal atau rangsangan taktil ringan. Tidak dibutuhkan intervensi dalam menjaga patensi jalan nafas, pernafasan spontan pasien masih mencukupi dan fungsi kardiovaskuler tetap terpelihara.

Sedasi yang dimaksud adalah sedasi yang dilakukan oleh praktisi sedasi non anestesiologis di unit Endoscopy dan di Cath Lab. Untuk pasien berumur diatas 12 tahun

Komplikasi sedasi adalah kejadian tidak diharapkan yang disebabkan oleh pemberian obat-obatan sedasi dan terjadi dalam waktu 12 jam sejak pemberian sedasi yang ditandai paling sedikit salah satu keadaan berikut : Penurunan saturasi oksigen (≤ 94 %) Aspirasi Adanya sumbatan jalan nafas Penurunan tekanan darah (BP sistolik > 20 %) Adanya pemberian reversal agent Dipanggilnya staf anestesi ( dokter spesialis anestesi atau perawat

anestesi )Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pemberian sedasi yang ditemukan komplikasi dalam perode satu

bulanDenominator Jumlah semua pemberian sedasi dalam periode satu bulan yang samaSumber Data Rekam medikStandar < 6 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Unit Hemodialisa, Endoscopy & Cathab

Analisa Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit Endoscopy

Rasio Cross Match - Transfusi (QPS 3.8)

Judul Rasio Cross Match - TransfusiDimensi Mutu Efisien si dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasienDefinisi Operasional

Cross match adalah suatu proses mereaksikan sample darah pasien dengan darah donor yang sama golongan darahnya

Rasio Cross Match Transfusi adalah perbandingan antara jumlah labu darah yang dilakukan cross match dengan jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang sama

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator jumlah labu darah yang dilakukan cross match dalam satu bulanDenominator Jumlah labu darah yang ditransfusikan pada bulan yang samaSumber Data Bank DarahStandar ≤ 2Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Laboratorium

Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Unit Laboratorium , SPI, pihak terkait

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang. (QPS 3.9)Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medikDefinisi Operasional

Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap pulang.

Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medikFrekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi

lengkapDenominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang samaSumber Data Catatan Rekam MedikStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik

Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait

Angka Ventilator Associated Pneumonia (QPS. 3.11)

Judul Angka Ventilator Associated Pneumonia (VAP)Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakitDefinisi Operasional

VAP didefinisikan sebagai penomonia nosokomial yang terjadi pada pasien setelah 48 jam pemasangan ventilasi mekanik melalui trachea atau tracheastomy tube.Kriteria diagnostik pneumonia :1. Chest X Ray ditemukan adanya infiltrat, konsolidasi baru atau progresif; DAN2. Paling sedikit dua dari keadaan di bawah :

Demam ≥ 38o C Lekositosis atau lekopenia sputum purulen Turunnya oksigenasi (Saturasi Oksigen)

Monitoring dilakukan terhadap semua pasien dengan riwayat terpasang ventilator (atau mechanical ventilation), 48 jam pasca pemasangan (intubasi) sampai 48 jam pasca pencabutan (extubasi) di ICU, CVCU, HCU, PICU.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah kasus VAP dalam satu bulan dikalikan 1000Denominator Jumlah hari pemasangan alat ventilator dalam periode yang samaSumber Data Laporan KPPI, Rekam MedikStandar ≤ 2.2Penanggung jawab Pengumpul Data

KPPI

Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait

Angka obat yang mencapai kadaluarsa (QPS 3.12)Judul Angka obat yang mencapai kadaluarsaDimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan

Definisi Operasional

Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan

Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi)

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang samaSumber Data ObservasiStandar ≤ 1%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi

Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit (QPS 3.13)

Judul Pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakitDimensi Mutu EfektivitasTujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan di rumah sakitDefinisi Operasional

Pencatatan Dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit adalah pencatatan dan pelaporan kegiatan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan sesuai dengan SK Menkes No 1410/MENKES/SK/X/2003 secara tepat waktu

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan dalam

periode satu bulanDenominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke dinas kesehatan

dalam bulan yang samaSumber Data Laporan unit Rekam medikStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik

Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, SPI, pihak terkait

Angka Laporan Insiden Keselamatan Pasien (QPS 3.14)Judul Jumlah Laporan Insiden Keselamatan PasienDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tersedianya data jumlah laporan insidenDefinisi Operasional

Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap (biasa dan intensif) yang diterima oleh Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinik (KKPRK) dalam periode tertentu.

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap dalam satu bulanDenominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang samaSumber Data Laporan InsidenStandar ≤ 1.85 / 1000 hari rawat pasien

(from Reporting of Adverse Drug Events: Examination of a Hospital Incident Reporting System. Radhika Desikan, et all. Department of Medicine, Washington University School of Medicine).

Penanggung jawab Pengumpul Data

KKP & MRK

Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Angka Penggunaan Kamar Operasi (QPS 3.15)

Judul Angka Penggunaan Kamar OperasiDimensi Mutu EfisiensiTujuan Tergambarnya efisiensi penggunaan fasilitas rumah sakit sesuai dengan rencana yang

ditetapkanDefinisi Operasional

Angka penggunaan kamar operasi adalah jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa 3 bulanNumerator jumlah tindakan operasi pada periode waktu tertentu.Denominator -Sumber Data Catatb kamar operasiStandar 50 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL UGD

Analisa Dept. Mutu, SPI, Supervisor UGD, pihak terkait

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap QPS 3.16)Judul Kepuasan pelanggan rawat inap pelayanan rumah sakitDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya persepsi pelanggan rawat inap terhadap mutu pelayanan

rumah sakitDefinisi Operasional

Kepuasan adalah pernyataan puas pelanggan rawat inap terhadap pelayanan rumah sakit.

Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan makanan, dan kebersihan lingkungan ruang rawat

Pelanggan rawat inap yang dimaksud adalah : pasien rawat inap mulai hari ke-2 perawatan.

Jumlah Sample : minimal 100Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan sekali

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah pelanggan rawat inap yang di survey yang menyatakan puas Denominator Jumlah seluruh pelanggan rawat inap yang di survey

Sumber Data SurveyStandar ≥ 80 % menyatakan puas dari masing-masing pelayananPenanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Operator, CS, Admission, Billing Rawat Inap, Lobby & Shops

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI & pihak terkait

Angka Turn Over Karyawan (QPS 3.17)

Judul Turn over karyawanDimensi Mutu KenyamananTujuan Tergambarnya motivasi karyawan terhadap rumah sakitDefinisi Operasional

Turn over karyawan adalah angka keluar karyawan dalam periode tertentu

Karyawan yang dimaksud adalah karyawan RSSS yang berstatus tetap maupun kontrak.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah karyawan yang keluar dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh karyawan dalam bulan yang samaSumber Data HRDStandar ≤ 1,5 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)

Analisa Dept. Mutu, Dept. HR, SPI & pihak terkait

Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung Ke RSSS (QPS 3.18)Judul Prosentase Jenis Pembiayaan Pasien Penyakit Jantung Yang Berkunjung

Ke RSSSDimensi Mutu Akses dan kesinambungan pelayananTujuan Mengetahui prosentase jenis pembiayaan pasien pasien dengan diagnosa

penyakit jantung Meningkatkan kunjungan pasien ke rumah sakit (RSSS)

Definisi Operasional

Jenis pembiayaan pasien dibagi menjadi dua, antara lain: umum dan bukan umum (asuransi dan corporate/ perusahaan).

Pasien penyakit jantung yang dimaksud adalah pasien rawat jalan dan rawat inap dengan diagnosa penyakit sesuai International Statistical Clasification of Desease and Related Health Problem/ ICD 10 Kode I.00 s/d I.52.

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

Periode Analisa Setiap 3 bulanNumerator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan bukan umum

(asuransi dan corporate) yang berobat ke RSSS dalam periode 1 bulanDenominator Jumlah pasien penyakit jantung dengan jenis pembiayaan umum yang

berobat ke RSSS dalam periode yang samaSumber Data Rekam MedikStandar ≥ 0.5Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD

Return On Investment (QPS 3.19)

Judul Return On InvestmentDimensi Mutu Kesehatan keuangan rumah sakitTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam berinvestasiDefinisi Operasional

Rasio yang digunakan untuk mengukur kemampuan dari modal yangdiinvestasikan oleh rumah sakit dalam keseluruhan akvita untuk menghasilkan laba bersih.

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap tahun

Periode Analisa 1 (satu) tahunNumerator Total aktiva rumah sakitDenominator Jumlah laba bersih rumah sakitSumber Data Laporan keuangan rumah sakitStandar 1 (satu)Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL IT, Finance & Accounting, Marketing & CCD

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keuangan, SPI, dan pihak terkait

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar (QPS 3.20)Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan BenarDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasienDefinisi Operasional

Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua identifikator yaitu nama lengkap dan nomor rekam medik ATAU nama lengkap dan tanggal lahir pasien.

Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian obat-obatan (perolar, intravena, intramuscular, atau rute lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum pengambilan darah atau spesiemen lain untuk tes klinis, sebelum melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.

Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang bertanggungjawab dalam melakukan semua prosedur di atas.

Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar adalah tingkat kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien dengan benar sesuai ketentuan di atas.

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses identifikasi pasien perbulan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien dengan benar dalam

satu bulanDenominator Jumlah proses yang yang diamati dalam bulan yang samaSumber Data ObservasiStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Komunikasi Verbal Yang Efektif (QPS 3.20)Judul Kepatuhan komunikasi verbal yang efektifDimensi Mutu KeselamatanTujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporn hasil pemeriksaanDefinisi Operasional

Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :- Komunikasi via telepon maupun secara langsung.- Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi, prosedur/tindakan, diit, dll)- Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik maupun penunjang:

laboratorium, radiologi, imaging dll)- Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dr. jaga, DPJP, konsulen dll)

Persyaratan komunikasi verbal:- Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di form yang ditujukan

untuk penulisan tersebut atau di secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang semestinya)

- Setelah informasi dicatat, dilakukan pembacaan ulang terhadap informasi tadi.- Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi mengkonfirmasikan kebenaran hasil

pembacaan ulang- Di form pencatatan ditulis identitas pemberi informasi, penerima informasi dan

waktu (tanggal & jam). Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat kepatuhan staf dalam

melakukan komunikasi verbal yang efektif sesuai ketentuan di atas Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan,

Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses komunikasi verbal perbulan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan benar dalam satu

bulanDenominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang samaSumber Data ObservasiStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik Dept. Medik Rawat Jalan, SPI & pihak terkait

Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20)Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit TerkonsentrasiDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasiDefinisi Operasional

Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg SO4 (50% atau lebih pekat).

KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.

NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di UGD dan unit perawatan intensif.

Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.

Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.

Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas

Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai

dengan ketentuan dalam satu bulanDenominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulanSumber Data ObservasiStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Internal Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan (QPS 3.20)

Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahanDimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi dalam prosedur

pembedahanDefinisi Operasional

Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur pembedahan yang dilaksanakan di seluruh kamar operasi lantai 3

Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time out.

Persyaratan Time Out :- Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan- Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh Spv. Unit Kamar Bedah- Diikuti oleh seluruh tim pembedahan- Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi pembedahan dan

prosedur pembedahan- Didokumentasikan dalam bentuk check list.

Jumlah sampel : minimal 50Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan time out sesuai

dengan ketentuan dalam satu bulanDenominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang samaSumber Data ObservasiStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Kamar Operasi

Analisa Dept. Mutu, Dept. Pelayanan Medik, SPI, Unit OT

Angka Kepatuhan Cuci Tangan (QPS 3.20)Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan

Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Menegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatanDefinisi Operasional

Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan Alkohol based handrub

Indikasi Cuci tangan : sebelum & sesudah ontak dengan pasien; Sebelum menangani alat infasif dengan pasien Setelah kontak dengan cairan tubuh atau eskresi pasien Bila berpindah dari bagian tubuh pasien yang terkontaminasi kebagian tub uh

pasien lainnya selama perawatan pasien yang sama Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan lingkungan sekitar pasien Setelah melepaskan sarung tangan steril dan non steril Setelah keluar dari kamar mandi/WC

Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi diatas

Monitoring dilakukan di unit- unit yang dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Masing-masing TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL yang terkait mengamati minimal 50 proses kepatuhan cuci tangan perbulan

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur dalam satu bulanDenominator Jumlah proses yang yang diamati dalam satu bulanSumber Data ObservasiStandar 100 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL dibawah Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Pengkajian Resiko Pasien Jatuh (QPS 3.20)Judul Pengkajian resiko pasien jatuh

Dimensi Mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasienDefinisi Operasional

Pengkajian resiko pasien jatuh adalah pengkajian untuk menilai resiko pasien jatuh

Dalam prosedur Pengkajian Pasien Jatuh, seluruh pasien harus dikaji / di-assess mengenai resiko jatuh pada saat : saat masuk ke ruang perawatan (baik intensif maupun biasa), setiap hari dan setiap ada perubahan status klinis.

Tapi dalam monitoring ini yang dilihat adalah pengkajian pasien jatuh pada saat masuk ke ruang perawatan.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dan mendapatkan

pengkajian resiko jatuh dalam periode satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang baru masuk ke ruang perawatan dalam bulan

yang samaSumber Data Rekam MedikStandar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rawat Inap Biasa & Intensif

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, SPI, dan pihak terkait

Jumlah Staf Tertusuk Jarum (Safety)Judul Jumlah staf tertusuk jarumDimensi Mutu KeselamatanTujuan Tersedianya data jumlah staf tertusuk jarumDefinisi Operasional

Jumlah staf tertusuk jarum adalah berapa banyak staf yang tertusuk jarum dalam periode tertentu

Yang dimaksud dengan staf adalah staf dokter, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, staf laundry, staf cleaning service (ISS)

Frekuensi Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah seluruh staf yang tertusuk jarum dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh staf dalam bulan yang samaSumber Data Laporan Insiden, Laporan K3, Laporan UGDStandar 0 %Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite Keperawatan & Direktorat Keperawatan

Analisa Dept. Mutu, SPI, pihak terkait

Ketaatan Kontrol Area (Security) Judul Ketaatan Kontrol Area

Dimensi Mutu KeamananTujuan Tergambarnya kepatuhan petugas security dalam melakukan patroli ke

seluruh area yang beresiko di RS Sehat SejahteraDefinisi Operasional

Ketaatan Kontrol Area adalah kegiatan patroli petugas security ke seluruh area setiap 3 jam yang ditandai dengan watchman clock.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekaliNumerator Jumlah watchman clock yang dilakukan oleh petugas security dalam satu

bulanDenominator Jumlah watchman clock yang seharusnya dilakukan oleh petugas security

dalam bulan tersebutSumber Data Alat Watchman clockStandar ≥95%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen GA, Staff Development & HRD (termasuk area parkir lt dasar & B1)

Analisa Dept. Mutu, Dept. GA, SPI & pihak terkait

Prosentase karyawan yang BLS certified (Emergency)Judul Prosentase karyawan yang BLS certifiedDimensi Mutu Kompetensi TeknisTujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam menangani kasus

kegawatdaruratan di RSSSDefinisi Operasional Prosentase karyawan yang BLS certified adalah seluruh karyawan RSSS

yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis laboratorium, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi. Sertifikasi berlaku untuk 2 tahun.

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap Bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid,

radiografer, analis lab, driver ambulance) yang telah mengikuti pelatihan BLS dan dibuktikan dengan sertifikasi.

Denominator Jumlah staf yang mengelola pasien (dokter fungsional, perawat, nurse aid, radiografer, analis lab, driver ambulance)

Sumber Data Catatan HRD & Departemen Staff DevelopmentStandar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Komite Medik

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Penguasaan Prosedur Kebakaran (Fire Prevention & Control) Judul Penguasaan Prosedur Kebakaran

Dimensi Mutu Keselamatan dan kompetensi teknisTujuan Tergambarnya kesiapan karyawan dalam prosedur penanggulangan

kebakaranDefinisi Operasional Penguasaan prosedur kebakaran adalah kemampuan karyawan untuk

menyebutkan prosedur kebakaran Sampling dilakukan terhadap minimal 100 karyawan per bulan, dengan

sampling harian ke minimal 3 unit yang berbeda.Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap Bulan

Periode Analisa Tiga BulanNumerator Jumlah karyawan yang disurvey dan mampu menyebutkan prosedur

kebakaran pada bulan tersebutDenominator Jumlah karyawan yang disurvey pada bulan yang samaSumber Data Survey lapanganStandar 75%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL CDC (Child Development Centre), Secure Parking, ISS (Basement 2)

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemilahan Sampah (Hazard Material)Judul Ketepatan Pemilahan SampahDimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepatuhan staf dalam membuang sampah pada tempat yang

ditentukanDefinisi Operasional Ketepatan pemilahan sampah adalah ketepatan penggunaan tempat

sampah sesuai dengan peruntukannya. Monitoring ketepatan pemilahan sampah dilakukan di unit-unit di bawah

Departemen Keperawatan, Departemen Pelayanan Medik, Departemen Penunjang Medik, Departemen Pelayanan Rawat Jalan

Sampling dilakukan terhadap minimal 200 tempat sampah per bulan, dengan sampling harian ke 2 unit yang berbeda minimal 4 tempat sampah berbeda tiap unit

Monitoring dilakukan setiap hari kerja minimal 2 tempat sampah secara sampling

Frekuensi Pengumpulan Data

Harian

Periode Analisa Tiga BulanNumerator Jumlah tempat sampah yang diamati dan isinya sesuai ketentuan pada

bulan tersebut.Denominator Jumlah tempat sampah yang diamati pada bulan tersebut Sumber Data ObservasiStandar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator (Medical Equipment)

Judul Ketepatan Pemeliharaan DefibrilatorDimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kegiatan pemeliharaan defibrillator untuk memastikan alat tersebut

selalu dalam keadaan siap pakai bila dibutuhkanDefinisi Operasional Ketepatan Pemeliharaan Defibrilator adalah ketepatan petugas penanggung jawab

troli emergensi dalam melakukan pemeliharaan berupa discharge harian defibrillator yang didokumentasikan dalam log pemeliharaan alat tersebut.

Setiap defibrillator akan diinspeksi seminggu sekali.Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dan terdokumentasi telah dilakukan discharge

harian pada bulan tersebutDenominator Jumlah defibrillator yang diinspeksi dalam bulan tersebut Sumber Data Log pemeliharaan defibrillator (maintenance card defibrillator?)Standar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Dept. Maintenance

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ketepatan Preventive Maintenance Utility (Utility System)Judul Ketepatan Preventive Maintenance (PM) Utility Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat-alat dalam

sistem utilityDefinisi Operasional Ketepatan Preventive Maintenance Utility adalah ketepatan waktu petugas dalam

melakukan Preventive Maintenance sesuai dengan rencana untuk alat-alat sebagai berikut: Genset & UPS Boiler AC (khusus di Ruang MRI dan CT Scan Radiologi) Pompa Air

Kegiatan PM tersebut didokumentasikan pada maintenance card untuk setiap alat.Frekuensi Pengumpulan Data

Bulanan

Periode Analisa Tiga bulanNumerator Jumlah seluruh alat utility yang dilakukan PM tepat waktu pada bulan tersebutDenominator Jumlah seluruh alat utility yang memiliki jadwal PM pada bulan tersebutSumber Data Rencana PM & Maintenance Card / SAMStandar 100%Penanggung jawab Pengumpul Data

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Departemen Housekeeping (termasuk seluruh taman & seluruh area yang tidak tercover oleh TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL lain)

Analisa Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, SPI & pihak terkait

Ditetapkan di : Sangir TalaudPada Tanggal :

RS Sehat Sejahtera