Buku Indikator Mutu New 2

INDIKATOR MUTU RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BAB I

INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri terdiri atas 5 Indikator Mutu yaitu :

1; Indikator Mutu Klinis

1.1; Assesment pasien

1.2; Pelayanan laboratorium

1.3; Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

1.4; Prosedur bedah

1.5; Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

1.6; Kesalahan pengobatan dan KNC

1.7; Anesthesi dan penggunaan sedasi

1.8; Penggunaan darah dan produk darah

1.9; Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

1.10; Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

2; Indikator Mutu Manajemen

2.1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

2.2 Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan

2.4; Manajemen resiko

2.4 Manajemen penggunaan sumber daya

2.5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

2.6 Harapan dan kepuasan staf

2.7 Demografi pasien dan diagnosis klinis

2.8 Manajemen keuangan

2.9 Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

3; Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

3.1 Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

3.2 Meningkatkan komunikasi yang efektif

3.3 Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

3.4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada

pasien yang benar

3.5 Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

3.6; Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1


BAB II

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

Indikator Mutu Unit Pelayanan RS. Amal Sehat Wonogiri adalah sebagai berikut :

2.1; Pelayanan Medis

2.1.1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2; Keperawatan

2.2.1; Angka decubitus

2.2.2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.2.3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

2.3; Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

2.3.2; Dilakukannya TRIAGE di IGD

2.3.3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

2.4; Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

2.4.1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

2.4.2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

2.5; Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

2.5.1; Pertolongan Persalinan Melalui SC

2.5.2; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia

2.5.3; Kejadian kematian ibu karena perdarahan

2.5.4; Kejadian kematian ibu karena Sepsis

2.5.5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

2.5.6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

2.5.7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

2.6; Instalasi Kamar Operasi (IKO)

2.6.1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

2.6.2; Pengisian marking site bedah

2.6.3; Kejadian kematian di meja operasi

2.6.4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

2.6.5; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan

Anesthesia Endotracheal Tube

2.6.6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


2


2.6.7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

2.6.8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

2.6.9; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

2.7; Instalasi Rawat Inap (IRI)

2.7.1; Kejadian pulang paksa

2.7.2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

2.7.3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

2.7.4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit

2.7.5; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

2.8; Instalasi High Care Unit (HCU)

2.8.1;Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

2.8.2;Terlayaninya pasien masuk HCU

2.9; Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

2.9.1; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

2.10; Instalasi Rekam Medis

2.10.1; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

2.10.2; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan

2.10.3; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap

2.10.4; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

2.10.5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

2.10.6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

2.11; Instalasi Farmasi

2.11.1; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

2.11.2; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

2.11.3; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

2.11.4; Kejadian stok obat esensial kosong

2.12; Instalasi Laboratorium

2.12.1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

2.12.2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

2.13; Instalasi Radiologi

2.13.1; Angka Reject Hasil Rontgen


3


2.14; Instalasi Gizi

2.14.1; Tidak adanya kesalahan pemberian diet

2.14.2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2.14.3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

2.14.4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

2.15; Bagian Keuangan

2.15.1; Cost recovery

2.15.2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

2.15.3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

2.15.4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

2.15.5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

2.16 Bagian Administrasi & Kesekretariatan

2.16.1 Urusan HRD/ Kepegawaian

2.16.1.1 Persentase kehadiran absensi kerja

2.16.1.2 Persentase kehadiran LSI

2.16.1.3 Persentase kehadiran Kajian Rabu

2.16.1.4 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

2.16.1.5 Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

2.16.1.6 Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

2.16.2 Urusan Tata Usaha

2.16.2.1 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

2.16.2.2 Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

2.16.3 Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

2.16.3.1 Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS,

PPGD, ATCLS)

2.16.4 Urusan Humas dan Informasi

2.16.4.1 Survey kepuasan pelanggan IGD

2.16.4.2 Survey kepuasan pelanggan IRJ

2.16.4.3 Survey kepuasan pelanggan IRI

2.16.4.4 Survey kepuasan pelanggan IKO

2.16.4.5 Survey kepuasan pelanggan IKB

2.16.4.6 Survey kepuasan pelanggan HCU

2.16.4.7 Survey kepuasan pelanggan KBRT

2.16.4.8 Survey kepuasan pelanggan Radiologi

2.16.4.9 Survey kepuasan pelanggan Farmasi

2.16.4.10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

2.17; Bagian Umum dan Rumah Tangga

2.17.1; Bagian Umum


4


2.17.1.1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2.17.2 Unit Pemeliharaan dan Sarana Rumah Sakit (UPSRS)

2.17.2.1 Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

2.17.2.2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat

2.17.3 Unit Keamanan & Kendaraan

2.17.3.1 Security

2.17.3.1.1 Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

2.17.3.2 Driver

-

2.17.3.3 Parkir

2.17.3.3.1 Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

2.17.4 Unit Rumah Tangga (URT)

2.17.4.1 Pramuhusada & Kebun

-

2.17.4.2 Linen

2.17.4.2.1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2.17.4.2.2 Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

2.17.4.3 Pengelolaan Limbah

2.17.4.3.1 Baku mutu limbah cair

2.18 EDP/ IT

2.18.1 Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

2.19 Komite PPI

2.19.1 Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

2.19.2 Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit

2.19.3 Angka kejadian ISK

2.19.4 Angka kejadian infeksi jarum infuse

2.19.5 Angka kejadian ILO

2.19.6 Survey kepatuhan hand hygiene

2.20 KPRS

2.20.1 Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian

2.20.2 Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

2.20.3 Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

2.20.4 Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

2.20.5 Insiden kesalahan transfusi

2.21; Tim DOTS

2.21.1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC


5


2.22 K3RS

2.22.1 Tersedia APD Di Setiap Instalasi

BAB III

TARGET INDIKATOR MUTU


NO INDIKATOR MUTU TARGET

1 Pelayanan Medis

a; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

100 %

2 Keperawatan

a; Angka decubitus 0%

b; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

100%

c; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

100%

3 Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) ≤ 2 perseribu

b; Pelaksanaan TRIAGE di IGD 100 %

c; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’≤ 5 menit terlayani

setelah pasiendatang

4 Instalasi Rawat Jalan (IRJ)

a; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum ≤ 60 menit

b; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis ≤ 60 menit

5 Instalasi Kamar Bersalin (IKB)

a; Pertolongan Persalinan Melalui SC ≤ 100%

b; Kejadian kematian ibu karena Eklamsia pre-eklampsia < 30%

c; Kejadian kematian ibu karena perdarahan Pendarahan < 1%

d; Kejadian kematian ibu karena Sepsis sepsis < 0,2%

e; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam 100%

f; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam 100%


6


g; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam 100%

6 Instalasi Kamar Operasi (IKO)

a; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam 100 %

b; Pengisian marking site bedah 100 %

c; Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1 %

d; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi ≤ 100 %

e; Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

≤ 6%

f; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 0 %


g; Tidak adanya kejadian operasi salah orang 0 %

h; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 0 %

i; Pengisian lembar check in, time out, check out bedah 100 %

7 Instalasi Rawat Inap (IRI)

a; Kejadian pulang paksa ≤ 5 %

b; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung 100 %

c; Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia 100 %

d; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit

100 %

e; Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang 100 %

8 Instalasi High Care Unit (HCU)

a; Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

≤ 3%

b; Terlayaninya pasien masuk HCU 100 %

9 Instalasi Kamar Bayi Resiko Tinggi (KBRT)

a; Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram 100 %

10 Instalasi Rekam Medis

a; Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 100 %

b; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan Rerata ≤ 10 menit

c; Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap Rerata ≤ 15 menit

d; Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

100 %

e; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5 100 %

f; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis Ada

11 Instalasi Farmasi

a; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD 0%

b; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit 90 %

c; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit 90 %


7


d; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 0 %

e; Kejadian stok obat esensial kosong 0 %

12 Instalasi Laboratorium

a; Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

0 %

b; Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi 100 %


13 Instalasi Radiologi

a; Angka Reject Hasil Rontgen ≤ 2%

14 Instalasi Gizi

a; Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet 100 %

b; Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien ≥ 90 %

c; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien ≥ 20 %

d; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

100 %

15 Bagian Keuangan

a; Cost recovery >40 %

b; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%

c; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

< 2 jam

d; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

100 %

e; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS 100 %

16 Admnistrasi & Kesekretariatan

HRD/ Kepegawaian

a; Persentase kehadiran absensi kerja 100 %

b; Persentase kehadiran LSI 100 %

c; Persentase kehadiran Kajian Rabu 100 %

d; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 %

e; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100 %

f; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai 100 %

Urusan Tata Usaha

a; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi 100 %

b; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja 100 %

Urusan Pendidikan dan Latihan (Diklat)

a; Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

100 %


8


Urusan Humas dan Informasi

a; Survey kepuasan pelanggan IGD ≥ 70 %

b; Survey kepuasan pelanggan IRJ ≥ 90 %

c; Survey kepuasan pelanggan IRI ≥ 90 %

d; Survey kepuasan pelanggan IKO > 80%

e; Survey kepuasan pelanggan IKB > 80%


f; Survey kepuasan pelanggan HCU > 80%

g; Survey kepuasan pelanggan KBRT > 80%

h; Survey kepuasan pelanggan Radiologi > 80%

i; Survey kepuasan pelanggan Farmasi > 80%

j; Survey kepuasan pelanggan Laboratorium > 80%

17 Bagian Umum dan Rumah Tangga

Bagian Umum

a; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80%

UPSRS

a; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi 80 %

b; Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %

UKK

Security

a; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam 100 %

Driver

-

Parkir

a; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir 0 %

Unit Rumah Tangga (URT)

Pramuhusada & Kebun

-

Linen

a; Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100 %

b; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 100 %

Pengelolaan Limbah

a; Baku mutu limbah cair 100 %


9


18 EDP/ IT

a; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM 100%


19 PPI

a; Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih 75 %

b; Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit 75%

c; Angka kejadian ISK 20,05 permil

d; Angka kejadian infeksi jarum infuse 25,05 permil

e; Angka kejadian ILO ≤ 1,55 %

f; Survey kepatuhan hand hygiene 100 %

20 KPRS

a; Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian

0 %

b; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas 100 %

c; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh 100 %

d; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi 100 %

e; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh 100 %

f; Insiden kesalahan transfusi 0 %

21 Tim DOTS

a; Persentase angka kesembuhan pasien TBC 100 %

22 K3RS

a; Tersedia APD di Setiap Instalasi 75 %


10


BAB IV

INDIKATOR MUTU UTAMA


INDIKATOR MUTU KLINIS

Assesment pasien

Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Pelayanan laboratorium

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Angka reject hasil rontgen

Prosedur bedah

Pertolongan persalinan melalui SC

Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Peresepan Aspirin pada pasien AMI yang akan pulang

Kesalahan pengobatan dan KNC

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Anesthesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi Anesthesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube

Penggunaan darah dan produk darah

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

Angka Kejadian ILO

INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kejadian stok Obat essensial kosong

Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang – undangan

Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Manajemen resiko


11


Angka kematian Ibu karena perdarahan

Manajemen penggunaan sumber daya

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Survey kepuasan pelanggan

Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Demografi pasien dan diagnosis klinis

Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Manajemen keuangan

Cost Recovery

Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Mengidentifikasi Pasien dengan Benar

Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Meningkatkan komunikasi yang efektif

Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Pengisian lembar check in, time out, check out

Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Survey kepatuhan hand hygiene

Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh

Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


12


BAB V

KAMUS INDIKATOR MUTU


5.1; PELAYANAN MEDIS1; Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR

Judul Kepatuhan dokter dalam melaksanakan komunikasi efektif denganS-BAR dan TBAK

Ruang Lingkup Meningkatkan komunikasi yang efektif

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tipe Indikator Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan S-BAR adalah suatu bentuk komunikasiefektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi

Frekuensi Pengumpulan Data

Tiap bulan

Periode Analisa Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis yang melakukan komunikasi efektif S-BAR

Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi dokter umum kepada spesialis ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel rekam medik

Standar 100 %

Penanggung jawab Pengumpul data

Kasie pelayanan medik

5.2; KEPERAWATAN


13

√


1; Angka decubitus

Judul Angka decubitus

Ruang Lingkup Manajemen resiko

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya ketelitian assessment terhadap pasien resiko dekubitus dan ketepatan penanganan pasien dengan resiko dekubitus

Definisi Operasional

Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di bawah kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat


Tiap bulan


Numerator Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan dekubitus selama satu bulan

Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama satu bulan

Sumber Data Sensus harian

Standar 0 %


Kasie keperawatan

2; Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Judul Kepatuhan perawat dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK




Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi


Tiap bulan


Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR

Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi perawat kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %


Kasie keperawatan

3; Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK

Judul Kepatuhan bidan dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR dan TBAK


14

√

√





Tujuan Tergambarnya tanggung jawab bidan dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi Operasional Komunikasi efektif dengan SBAR adalah suatu bentuk komunikasi efektif yang dilakukan saat berkonsultasi melalui media telekomunikasi


Tiap bulan


Numerator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter yang melakukan komunikasi efektif SBAR

Denominator Jumlah kumulatif rekam medik yang berisi konsultasi bidan kepada dokter ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %


Kasie keperawatan

5.3; PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)1; Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Judul Kematian pasien < 24 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Ruang Lingkup Kesalahan pengobatan dan KNC

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan


TujuanTerselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi OperasionalKematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan

Periode Analisa Tiga bulan

NomeratorJumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang

Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 2 perseribu

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

2; Dilakukannya TRIAGE di IGD

Judul Pelaksanaan TRIAGE di IGD

Ruang Lingkup Assesmen pasien

Dimensi Mutu Keefektifan dan keselamatan


15

√

√



Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di IGD dan mampu menangani pasien sesuai dengan kegawatan dan kedaruratannya


Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan tingkat kegawatdaruratantrauma atau penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada


Tiap bulan


Numerator Jumlah kumulatif pengisian triage di lembar rekam medik IGD

Denominator Jumlah kumulatif lembar IGD yang disampling ( jumlah minimal 50 )

Sumber Data Sampel

Standar 100 %


Karu Instalasi Gawat Darurat

3; Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Judul Respontime pelayanan Dokter IGD ≤ 5’

Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas


TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi OperasionalKecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

NomeratorJumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data Sample

Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Gawat Darurat

5.4; PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN (IRJ)1; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Umum

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Dimensi Mutu Akses


16

√

√



Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Umum pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Umum


1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Umum yang disurvey

Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Umum

Standar ≤ 60 menit

Penanggung jawab Pengumpulan data

Karu Instalasi Rawat Jalan

2; Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Poli Spesialis


Dimensi Mutu Akses


Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan Poli Spesialis pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter Spesialis


1 bulan


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan Poli Spesialis yang disurvey

Sumber Data Survey Pasien rawat jalan Poli Spesialis

Standar ≤ 60 menit


Karu Instalasi Rawat Jalan

5.5; PELAYANAN INSTALASI KAMAR BERSALIN (IKB)1; Pertolongan persalinan melalui SC

Judul Pertolongan Persalinan Melalui SC

Ruang Lingkup Prosedur bedah

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi



17

√

√

√


TujuanTergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien

Definisi OperasionalSeksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahanabdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi Pengumpulan Data Satu Bulan

Periode Analisa Tiga Bulan

Nomerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≤ 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

2; Angka kematian Ibu karena Eklamsia

Judul Kejadian kematian ibu karena Eklamsia


Dimensi mutu Keselamatan


Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.

Definisi operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan eklampsia.Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai

Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena eklampsia

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan eklampsia

Sumber data Rekam medis rumah sakit

Standar pre-eklampsia < 30%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

3; Angka kematian Ibu karena perdarahan

Judul Kejadian kematian ibu karena perdarahan






18

√

√


Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahanPerdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.



Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan


Standar Pendarahan < 1%

Penanggung jawab Pengumpul data Karu Instalasi Kamar Bersalin

4; Angka kematian Ibu karena Sepsis

Judul Kejadian kematian ibu karena Sepsis






Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena sepsis. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.



Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena sepsis

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis.


Standar sepsis < 0,2%

Penanggung jawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

5; Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam

Judul Respontime pelayanan Obgyn cito < 1 jam




TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn gawat darurat < 1 jam


19

√

√



Kecepatan pelayanan obsgyn cito < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus obsgyn cito sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung



Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Kamar Bersalin

6; Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam

Judul Respontime pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam




TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG sehingga mampu menyelamatkan pasien obsgyn yang mengalami persalinan dengan penyulit < 1 jam


Kecepatan pelayanan persalinan dengan penyulit < 1 jam adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien dinyatakan oleh dokter obsgyn sebagai kasus persalinan dengan penyulit sampai dokter obsgyn menangani pasien secara langsung



Nomerator Jumlah kumulatif pasien obsgyn cito yang dilayani < 1 jam

Denominator Jumlah seluruh pasien obsgyn cito

Sumber Data Survei

Standar 100 %


7; Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu pelayanan SC elektif < 24 jam


Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


TujuanTerselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dari dokter SpOG terhadap pasien dengan rencana SC elektif

Definisi OperasionalPelayanan SC elektif adalah pelayanan SC tanpa kegawatan ibu maupun janin



20

√

√



Nomerator Jumlah kumulatif pasien SC elektif yang dilayani < 24 jam

Denominator Jumlah seluruh pasien SC elektif

Sumber Data Survei

Standar 100 %


5.6; PELAYANAN INSTALASI KAMAR OPERASI (IKO)1; Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam

Judul Waktu tunggu operasi elektif < 24 jam




Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi OperasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulaidokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai denganoperasi mulai dilaksanakan



Nomerator Jumlah kumulatif operasi elektif yang dilaksanakan < 24 jamdalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Sumber Data Survei

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Bedah Sentral/ Karu IKO

2; Pengisian Marking site bedah

Judul Pengisian marking site bedah

Ruang LingkupMemastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar

Dimensi Mutu Keselamatan


Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman

Definisi OperasionalMarking site bedah adalah penandaan lokasi bedah pada tubuhpasien yang akan dilakukan pembedahan




21

√

√


Nomerator Jumlah kumulatif operasi yang melakukan marking site bedah

Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data Survei

Target 100 %


3; Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian di meja operasi

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas


TujuanTergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi OperasionalKematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atasmeja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkanoleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event

Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event

Nomerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan

DenominatorJumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satubulan

Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar ≤ 1 %


4; Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Judul Insiden tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien


TujuanKejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan

Definisi OperasionalKejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasienmengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yangdirencanakan

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event


22

√

√


NomeratorJumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangijumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalamtubuh akibat operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100 %


5; Komplikasi Ansethesi karena over dosis, reaksi anesthesia, dan salah penempatan anesthesia endotracheal tube

Judul Komplikasi Anesthesi Karena Overdosisi, Reaksi Anesthesi dan Salah Penempatan Anesthesia Endotracheal Tube

Ruang Lingkup Anesthesi dan penggunaan sedasi



TujuanTergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung

Definisi OperasionalKomplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkansebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis,reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan dan sentinel event

Periode Analisa Satu bulan dan sentinel event

NomeratorJumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satubulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 6%


6; Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi




Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalahpada sisi kiri atau sebaliknya


1 bulan dan sentinel event

Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event


23

√

√


Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan


Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 0 %


7; Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Ruang Lingkup Mengidentifikasi pasien dengan benar



Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien

Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah




Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan



Standar 0 %


8; Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi




Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan

Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasienmengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan





24

√

√


Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan



Standar 0 %


9; Pengisian lembar check in, time out, check out

Judul Pengisian lembar check in, time out, check out bedah

Ruang Lingkup Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,pembedahan pada pasien yang benar



Tujuan Terlaksananya prosedur bedah yang aman


Lembar check in, time out, check out bedah adalah lembar yang berisi mengenai urutan prosedur bedah yaitu sebelum induksi anestesi ("sign in"), sebelum sayatan kulit ("time out"), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi ("sign out")



NomeratorJumlah kumulatif operasi yang melakukan pengisian Lembarcheck in, time out, check out bedah

Denominator Jumlah pasien operasi dalam satu bulan

Sumber Data Laporan pengisian lembar check in, time out, check out

Target 100 %


5.7; PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP (IRI)1; Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa


Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan


Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit

Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter


1 bulan


Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan


25

√

√



Standar ≤ 5 %


Karu Instalasi Rawat Inap

2; Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung

Judul Pemberian konseling rokok pada pasien gagal jantung


Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan


TujuanMengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung


Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Gagal Jantung untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung

Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan


NomeratorPasien gagal jantung (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit

DenominatorPasien gagal jantung yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit dan.


Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi Rawat Inap

3; Pemberian konseling rokok pada pasien pneumonia

Judul Pemberian Konseling Rokok Pada Pasien Pneumonia


Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, pencegahan


TujuanMengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua populasi terutama untuk pasien perokok dengan Gagal Jantung


Melakukan konseling/ himbauan/ nasehat kepada pasien Pneumonia untuk tidak atau mengurangi kebiasaan merokok. Pedoman klinis sangat merekomendasikan konseling berhenti merokok untuk perokok dengan penyakit kardiovaskular, termasuk gagal jantung



NomeratorPasien pneumonia (perokok) yang menerima saran penghentian merokok atau konseling selama tinggal di rumah sakit


26

√

√


DenominatorPasien pneumonia yang berusia ≥18 tahun dengan riwayat merokok kapan saja, sebelum kedatangan ke rumah sakit


Standar 100%


4; Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di RS

Judul Pasien AMI ≥ 18 tahun yang mendapat aspirin < 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit

Ruang Lingkup Penggunaan Antibiotik Dan Obat Lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas, ketepatan waktu


Tujuan Menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien AMI

Definisi OperasionalPemberian Aspirin pada pasien AMI yang berumur ≥ 18 Tahun kurang dari 24 jam sejak pasien datang di Rumah Sakit

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap Bulan

Periode Analisa Setiap 3 Bulan

NomeratorPasien AMI yang mendapat Aspirin dalam 24 jam sebelum atausesudah pasien tiba di Rumah Sakit

Denominator Pasien AMI yang berumur ≥18 tahun


Standar 100 %


5; Peresepan aspirin pada pasien AMI yang akan pulang

Judul Peresepan aspirin pada pasien ami yang akan pulang

Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektivitas


Tujuan- Mengurangi resiko efek samping dan kematian dari pasien AMI

- Pencegahan sekunder pada kejadian Kardiovaskuler berikutnya pada pasien post AMI

Definisi OperasionalPemberian terapi Aspirin pada pasien yang memenuhi syaratboleh pulang setelah menderita AMI



Nomerator Pasien AMI yang mendapat resep Aspirin pada saat akan pulang

Denominator Pasien AMI yang berusia ≥ 18 tahun



27

√

√


Standar 100 %


5.8; PELAYANAN INSTALASI HIGH CARE UNIT (HCU)1; Rata-rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata Pasien Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam

Ruang Lingkup Assesment Pasien

Dimensi Mutu Efektifitas


Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi OperasionalPasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam



NomeratorJumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan

DenominatorJumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 3%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

2; Terlayaninya pasien masuk HCU

Judul Terlayaninya pasien masuk HCU

Ruang LingkupPencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf

Dimensi Mutu Akses


TujuanTergambarnya terpenuhinya kebutuhan pasien terhadap pelayanan HCU


Pasien yang membutuhkan pelayanan HCU adalah pasien yangkondisinya sesuai dengan indikasi masuk HCU.Terlayaninya pasien masuk HCU adalah pasien yangmembutuhkan pelayanan HCU dapat terlayani.



NomeratorJumlah kumulatif pasien yang diajukan masuk HCU dan bisaterlayani

DenominatorJumlah seluruh pasien HCU selama satu bulan yang diajukan danyang bisa terlayani di HCU


28

√

√


Sumber Data Laporan pasien baru HCU

Target 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi High Care Unit (HCU)

5.9; PELAYANAN KAMAR BAYI RESIKO TINGGI (KBRT)1; Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram

Ruang Lingkup Manajemen penggunaan sumber daya

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan


Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr



Nomerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Karu Instalasi KBRT

5.10; INSTALASI REKAM MEDIS1; Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

Ruang Lingkup Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik



TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik


Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisilengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesaipelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskanuntuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume



NomeratorJumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisilengkap

Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100%


29

√

√


Penanggungjawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Rekam Medik

2; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan


Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan


Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medispasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayananrawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai daripasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukanoleh petugas



NomeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawatjalan yang diamati

DenominatorTotal sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidakkurang dari 100)

Sumber DataHasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.

Standar Rerata ≤ 10 menit

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rekam Medik

3; Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap


Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap


Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medispasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayananrawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayananrawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawatinap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia dibangsal pasien



NomeratorJumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawatinap yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati

Sumber Data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan

Standar Rerata ≤ 15 menit



30

√

√


4; Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan InformasiYang Jelas




TujuanTergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan

Definisi OperasionalInformed concent adalah persetujuan yang diberikanpasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakanmedik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut



NomeratorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurveyyang mendapat informasi lengkap sebelum memberikanpersetujuan tindakan medik dalam 1 bulan

DenominatorJumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurveydalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %


5; Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan RL 1,2,3,4,5

Ruang Lingkup Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan

Dimensi Mutu Efektivitas


Tujuan Tergambarnya disiplin pelaporan dari Instalasi Rekam Medis tentang Data Kegiatan Rumah Sakit


Laporan RL 1 Data Dasar Rumah SakitLaporan RL 2 KetenagaanLaporan RL 3 PelayananLaporan RL 4 Morbiditas dan MortalitasLaporan RL 5 Pengunjung Rumah Sakit



NomeratorJumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Standar 100 %


6; Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis


31

√

√


Judul Tersedianya laporan demografi pasien dan diagnosa klinis

Ruang Lingkup Demografi pasien dan diagnosa klinis

Dimensi Mutu Efektivitas


Tujuan Tergambarnya wilayah yang mempunyai jumlah kunjungan pasientertinggi di rumah sakit

Definisi Operasional Kunjungan pasien merupakan



Nomerator -

Denominator -

Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Standar Ada


5.11; INSTALASI FARMASI1; Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Judul Kesalahan pemberian obat dengan sistem UDD

Ruang Lingkup Kesalahan Pengobatan dan KNC

Dimensi mutu Keamanan, efisiensi


Tujuan


Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator

Denominator

Sumber data

Standar 0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

2; Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 15 menit



32

√

√


Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi



Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Sampling

Standar 90 %


3; Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit


Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan



Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan < 15 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut (minimal 50)

Sumber data Survey

Standar 90 %


4; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Ruang Lingkup Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan



33

√

√

√


Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat


Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah nama 2. Salah dalam memberikan jenis obat 3. Salah dalam memberikan dosis 4. Salah orang 5. Salah jumlah



NomeratorJumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangijumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5; Kejadian stok obat esensial kosong

Judul Kejadian stok obat esensial kosong

Ruang Lingkup Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhikebutuhan pasien



Tujuan Tergambarnya sisitem penyetokan obat yang baik


Stok obat kosong dapat disebabkan :

1; Keterlambatan pemesanan obat

2; Keterlambatan distribusi obat

3; Kosong pabrik



Nomerator Jumlah stok obat esensial yang kosong

Denominator Jumlah seluruh obat esensial

Sumber Data Sampling ( minimal 5 kali sampling)

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Farmasi

5.12; INSTALASI LABORATORIUM1; Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Ruang Lingkup Pelayanan laboratorium




34

√

√


TujuanTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Definisi OperasionalKesalahan pemberian hasil laboratorium adalah penyerahan hasilpemeriksaan lab yang tidak sesuai dengan identitas pasien



NomeratorJumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratoriumdalam satu bulan

DenominatorJumlah seluruh pasien yang melakukan pemeriksaanlaboratorium

Sumber Data Laporan penyerahan hasil lab

Standar 0 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kordinator laboratorium

2; Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Tranfusi

Ruang Lingkup Penggunaan Darah Dan Produk Darah

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan


TujuanTergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah

Definisi Operasional Cukup jelas



NomeratorJumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam1 bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala instalasi bank darah

5.13; INSTALASI RADIOLOGI1; Angka reject hasil rontgen

Judul Angka Reject Hasil Rontgen

Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi


Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen

Definisi OperasionalKegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidakdapat dibaca


35

√

√




Nomerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

Sumber Data Register Radiologi

Standar ≤ 2%

Penanggungjawab Pengumpul Data Koordinator Radiologi

5.14; INSTALASI GIZI1; Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet


Dimensi mutu Keamanan, efisien


Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet.



Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet.

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Ka. Instalasi Gizi

2; Ketepatan waktu pemberian makanan kepda pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien


Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan


Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.


36

√

√




Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Sumber data Survey

Standar ≥ 90 %


3; Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Dimensi mutu Efektifitas dan efisien


Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)



Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar ≥ 20 %

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

4; Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap

Judul Persentase ketepatan waktu pelayanan konsultasi gizi di Instalasi Rawat Inap


Dimensi mutu Efektifitas dan efisien


Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi


Konsultasi gizi adalah serangkaian proses belajar untuk mengembangkan pengertian dan sikap positif pasien terhadap makanan agar dapat membentuk dan memiliki kebiasaan makanan yang baik dalam kehidupan sehari-hari.



37

√

√



Numerator Jumlah konsultasi gizi antara jam 07.00 sampai dengan 14.00 yang dilayani

Denominator Jumlah permintaan konsultasi gizi

Sumber data Survey

Standar 100 %


5.15; KEUANGAN1; Cost Recovery

Judul Cost recovery

Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas


Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit

Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.



Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber data Sub bagian kepegawaian

Standar >40%

Penanggung jawab Pengumpul Data Bagian Keuangan

2; Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Dimensi mutu Efektivitas


Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan

Periode analisis Tiga bulan


38

√

√


Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan


Standar 100%


3; Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap


Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasienrawat inap


Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.



Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan

Sumber data Hasil pengamatan

Standar < 2 jam


4; Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu




Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan.

Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.

Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan


39

√

√


Periode analisis Tiap 6 bulan

Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator 6

Sumber data Catatan di bagian keuangan

Standar 100%


5; Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS

Judul Ketepatan waktu pembayaran piutang pasien ke RS




Tujuan Tergambarnya persentase terbayarnya piutang pasien dalam setiap bulannya

Definisi operasional Piutang pasien adalah tagihan atas segala barang, obat maupun jasa setelah rumah sakit melaksanakan kewajibannya


Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah piutang pasien yang terbayar tepat waktu

Denominator Jumlah seluruh piutang pasien

Sumber data Catatan di bagian keuangan

Standar 100%


5.16; ADMINISTRASI & KESEKRETARIATAN (ADKES)- HRD/ KEPEGAWAIAN 1; Persentase kehadiran absensi kerja

Judul Persentase kehadiran absensi kerja


Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi


Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai

Definisi operasional Kehadiran kerja adalah waktu kerja SDM yang telah disepakati

Frekuensi pengumpulan data Satu bulan


Numerator Jumlah masuk kerja

Denominator Jumlah hari kerja efektif


40

√

√



Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data HRD

2; Persentase kehadiran LSI

Judul Persentase kehadiran LSI




Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS

Definisi operasional LSI adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS



Numerator Jumlah kehadiran LSI

Denominator 4 (Jumlah LSI yang harus diikuti per bulan)


Standar 100%


3; Persentase kehadiran kajian Rabu

Judul Persentase kehadiran Kajian Rabu




Tujuan Tergambarnya kepedulian dan kedisiplinan pegawai terhadap kegiatan di RS

Definisi operasional Kajian Rabu adalah kegiatan keislaman yang diadakan di RS setiap hari rabu.



Numerator Jumlah kehadiran Kajian Rabu

Denominator Jumlah pekan setiap bulannya



41

√

√


Standar 100%


4; Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan


Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai.

Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober

Frekuensi pengumpulan data 1 tahun

Periode analisis 1 tahun

Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.


Standar 100%


5; Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala




Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai

Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UUNo. 43/1999)

Frekuensi pengumpulan data Satu tahun

Periode analisis Satu tahun

Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun.

Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.


Standar 100%


42

√

√



6; Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf



Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kepuasan kerja pegawai

Definisi operasional Kepuasan kerja adalah sikap emosional yang menyenangkan danmencintai pekerjaannya. Sikap ini dicerminkan oleh moralkerja, kedisiplinan dan prestasi kerja

Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan


Numerator Jumlah kategori

Denominator Jumlah responden


Standar 100%


- TATA USAHA1; Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi




Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit


Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing



Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan

Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan

Sumber data Notulen rapat


43

√

√


Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha

2; Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Ketepatan waktu pengumpulan laporan akuntabilitas kinerja




Tujuan Tergambarnya ketepatan dan kedisiplinan administrasi rumah sakit dalam laporan akuntabilitas kinerja pelayanan.


Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakituntuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaranyang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Ketepatan waktu pengumpulan laporan adalah laporankinerja dikumpulkan sesuai dengan waktu yang telah ditentukanoleh direktur.

Frekuensi pengumpulan data 1 tahun

Periode analisis 3 tahun

Numerator

Denominator

Sumber data Bagian Tata Usaha

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Urusan Tata Usaha

- DIKLAT1; Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Judul Pemberian Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat Masih Berlaku (BLS, PPGD, ATCLS)

Ruang Lingkup Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Dimensi Mutu Kompetensi teknis


TujuanTersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan

Definisi OperasionalTenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudahmemiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS


Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan

Nomerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan

Sumber Data Kepegawaian

Standar 100%


44

√

√


Penanggungjawab Pengumpul Data Urusan Diklat

- HUMAS DAN INFORMASI1; Survey kepuasan pelanggan IGD

Judul Survey kepuasan pelanggan IGD


Dimensi Mutu Kenyamanan


Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan



Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey

Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n= 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 70 %



2; Survey kepuasan pelanggan IRJ

Judul Survey kepuasan pelanggan IRJ




Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan


Setiap bulan


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %




45

√

√


3; Survey kepuasan pelanggan IRI

Judul Survey kepuasan pelanggan IRI




Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap


1 bulan


Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber Data Survei

Standar ≥ 90 %



4; Survey kepuasan pelanggan IKO

Judul Survey kepuasan pelanggan IKO




Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan kamar operasi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan kamar operasi



Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)

Sumber data Survei

Standar > 80%



5; Survey kepuasan pelanggan IKB


46

√

√


Judul Survey kepuasan pelanggan IKB




Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan





Sumber data Survei

Standar > 80%



6; Survey kepuasan pelanggan HCU

Judul Survey kepuasan pelanggan HCU




Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan HCU

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan HCU





Sumber data Survei

Standar > 80%



7; Survey kepuasan pelanggan KBRT

Judul Survey kepuasan pelanggan KBRT



47

√

√




Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan KBRT

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan KBRT





Sumber data Survei

Standar > 80%



8; Survey kepuasan pelanggan Radiologi

Judul Survey kepuasan pelanggan Radiologi




Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology



Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas


Sumber data Survei

Standar > 80 %



9; Survey kepuasan pelanggan Farmasi

Judul Survey kepuasan pelanggan Farmasi





48

√

√

√


Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi.

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan



Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

Sumber data Survey

Standar >80%



10;Survey kepuasan pelanggan Laboratorium

Judul Survey kepuasan pelanggan Laboratorium




Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.





Sumber data Survei

Standar > 80 %



5.17; BAGIAN UMUM & RUMAH TANGGA1; Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat


Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


TujuanTergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam perbaikan kerusakan alat


49

√

√



Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yangdibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai denganpetugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuktindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harussudah ditanggapi


Periode Analisa Setiap 3 (tiga) bulan

NomeratorJumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau samadengan 15 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat

Standar >80%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala bagian umum

5.18; UPSRS1; Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Judul Persentase jumlah alat yang lolos uji kalibrasi


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


Tujuan Tergambarnya proses pemeliharaan alat

Definisi operasional Alat yang lolos uji kalibrasi adalah alat – alat dimana saat dilakukan pemeriksaan untuk dilakukan kalibrasi dalam kondisi baik sehingga tidak memerlukan proses kalibrasi



Numerator Jumlah alat yang lolos uji kalibrasi

Denominator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi

Sumber data Register kalibrasi alat

Standar 80%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

2; Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat




Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.


50

√

√




Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan

Sumber data Register pemeliharaan alat

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data UPSRS

5.19; UKK- SECURITY

1; Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam

Judul Persentase kesiagaan SDM di unit kerja saat jaga malam




Tujuan Tergambarnya kesiagaan SDM yang melaksanakan tugas jaga malam di unit kerjanya

Definisi operasional Kesiagaan SDM adalah stand by dan siap sedianya SDM dalam melaksanakan tugasnya di unit kerjanya masing-masing



Numerator Jumlah unit kerja yang stand by di unit kerja saat shift malam

Denominator Jumlah seluruh unit kerja dengan shift malam

Sumber data Buku Laporan Jaga security

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK

- PARKIR1; Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir

Judul Persentase tidak tertampungnya kendaraan di area parkir




Tujuan Tergambarnya daya tampung area parker Rumah sakit

Definisi operasional Kendaraan tidak tertampung di area parkir adalah suatu kondisi dimana kendaraan pengunjung tidak dapat parkir di area parkir RS



51

√

√



Numerator Jumlah hari dalam sebulan dimana ada kendaraan yang tidaktertampung di area parkir RS

Denominator Jumlah hari dalam sebulan

Sumber data Buku Laporan Jaga parkir

Standar 0%

Penanggung jawab Pengumpul Data Kepala UKK

- DRIVER-

5.20; URT- PRAMUHUSADA & KEBUN

- LINEN 1; Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang


Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas


Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional Tidak ada



Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satutahun

Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul data Koordinator linen

2; Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas


Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan



Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepatwaktu


52

√

√


Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator linen

- PENGELOLAAN LIMBAH1; Baku mutu limbah cair

Judul Baku mutu limbah cair




Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit


Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9

Frekuensi Pengumpulandata

3 bulan


Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yangsesuai dengan baku mutu.

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.

Sumber data Hasil pemeriksaan

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data Koordinator pengelola limbah

5.21; EDP/ IT1; Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM

Judul Tingkat kepatuhan pengisian SIM oleh SDM


Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi


Tujuan Tergambarnya kepatuhan SDM dalam pengisian SIM-RS

Definisi operasional SDM adalah personal-personal yang terlibat langsung dalampemakaian computer.



Numerator Jumlah user yang patuh dalam pengisian sistem billing perhari

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan


53

√

√


Sumber data Hasil pengamatan

Standar 100%

Penanggung jawab Pengumpul Data EDP/IT

5.22 PPI1; Persentase anggota Tim PPI yang terlatih

Judul Persentase Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Ruang Lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilens Dan Pelaporan

Dimensi Mutu Kompetensi teknis


TujuanTersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakantugas-tugas Tim PPI

Definisi OperasionalAdalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan danpelatihan dasar dan lanjut PPI

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan

Periode Analisa Tiap Satu bulan

Nomerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

Denominator Jumlah anggota Tim PPI

Sumber Data Kepegawaian

Standar 75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua Komite PPI

2; Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

JudulKegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit


Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung


Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi OperasionalKegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari


Nomerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator Jumlah instalasi yang tersedia

Sumber Data Survey


54

√

√


Standar 75 %


3; Angka kejadian ISK

Judul Angka kejadian ISK


Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan


TujuanTergambarnya pelaksanaan pemasangan DC dan perawatan DC yang bersih sesuai standar


Infeksi Saluran kemih (ISK)-IRS ialah infeksi saluran kemih yangpada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidak dalammasa inkubasi dan didapat sewaktu dirawatatau sesudah dirawat. Infeksi saluran kemih terkait kateterisasi(catheter associated urinary tract infection-CAUTI) adalahkejadian ISK IRS yang berhubungan dengan intervensi medispenggunaan kateter uretra.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan

Periode Analisa Tiap satu bulan

Nomerator Jumlah pasien yg mengalami ISK-IRS

DenominatorJumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap dalam satubulan

Sumber DataRekam medis, Catatan perawatan, Catatan hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi), Farmasi, Pasien / keluarga pasien.

Standar 20,05 permil


4; Angka kejadian infeksi jarum infuse

Judul Angka kejadian infeksi jarum infuse




TujuanTergambarnya pelaksanaan pemasangan infuse dan perawatan iv line yang bersih sesuai standar


Infeksi jarum infuse ialah infeksi akibat pemasangan jarum infusyang pada saat pasien masuk rumah sakit belum ada atau tidakdalam masa inkubasi dan didapat sewaktu dirawatatau sesudah dirawat.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap Tiga bulan


Nomerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis

Denominator Jumlah lama hari pemakaian iv line dalam satu bulan



55

√

√


Standar 25,05 permil


5; Angka Kejadian ILO

Judul Angka kejadian ILO




TujuanTergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar


Infeksi yang terjadi pada luka operasi bersih atau operasi bersih tercemar dengan ataupun tanpa hasil kultur, dalam kurun waktu sampai dengan 30 hari pasca operasi tanpa implant ataupun dalam kurun waktu sampai dengan 1 tahun pada pasca operasi dengan implant.

Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan

Periode Analisa tiap bulan

NomeratorJumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan


Standar ≤ 1,55 %


6; Survey kepatuhan hand hygiene

Judul Survey kepatuhan hand hygiene

Ruang Lingkup Mengurangi resiko infeksi akibat perawataan kesehatan



Tujuan Menurunkan angka infeksi rumah sakit

Definisi OperasionalProses pemantauan atau survey kepatuhan handhigiene seluruhstaf rumah sakit meliputi ketepatan 6 langkah dan 5 moment.

Frekuensi Pengumpulan Data Tiap satu bulan

Periode Analisa Tiap satu bulan

NomeratorJumlah staf yang melakukan hindhigiene dengan langkah dan fivemoment yang tepat

Denominator Jumlah seluruh staf rumah sakit

Sumber Data Survei lapangan

Standar 100%



56

√

√


5.23; KPRS1; Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/ kematian

JudulTidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/Kematian

Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh



Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi OperasionalKejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selamadirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian


Periode Analisa Setiap Bulan

NomeratorJumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan ataukematian

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut


Standar 0%

Penanggungjawab Pengumpul Data Kepala Instalasi Rawat Inap

2; Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang identitas




TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang identitas

Definisi OperasionalGelang identitas adalah gelang yang dipasang oleh perawatkepada pasien rawat inap yang berisi nama dan alamat pasien



Nomerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas

Denominator Jumah seluruh pasien baru rawat inap


Standar 100%


3; Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh


57

√

√


Ruang Lingkup Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh



TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang resiko jatuh

Definisi OperasionalGelang resiko jatuh adalah gelang yang dipasang oleh perawatkepada pasien rawat inap yang memiliki resiko jatuh



Nomerator Jumlah pasien resiko jatuh yang terpasang gelang resiko jatuh

Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh yang di sampling

Sumber Data Sampling

Standar 100%


4; Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi

Judul Angka kepatuhan pemasangan gelang alergi




TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan SPO pemasangan gelang alergi

Definisi OperasionalGelang alergi adalah gelang yang dipasang oleh perawat kepadapasien rawat inap yang memiliki alergi



Nomerator Jumlah pasien yang memiliki alergi yang terpasang gelang alergi

Denominator Jumah seluruh pasien rawat inap yang memiliki alergi

Sumber Data Sampling

Standar 100%


5; Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Judul Kepatuhan pelaksanaan assessment resiko jatuh

Ruang Lingkup Assesmen pasien



58

√

√



TujuanTergambarnya kepatuhan perawat dalam melaksanakan pasien yang memiliki resiko jatuh

Definisi OperasionalAssessment resiko jatuh adalah assessment medis pada pasienyang memiliki resiko jatuh



NomeratorJumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assessment resikojatuh

Denominator Jumah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data Rekam medis dengan sampling

Standar 100%


6; Insiden kesalahan transfusi

Judul Insiden kesalahan transfusi




TujuanTergambarnya ketelitian dan kewaspadaan dalam pelayanan tranfusi darah


Kesalahan tranfusi dapat berupa :

a; Salah identitas darah

b; Salah golongan darah

c; Salah jenis darah

d; Salah jumlah darah



Nomerator Jumlah insiden kesalahan tranfusi darah

Denominator Jumah seluruh pasien yang dilakukan tranfusi darah

Sumber Data Laporan kejadian KPRS

Standar 0%


5.24; TIM DOTS1; Persentase angka kesembuhan pasien TBC

Judul Persentase angka kesembuhan pasien TBC


59

√

√


Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan


Tujuan Tergambarnya keberhasilan pengobatan TB

Definisi OperasionalPasien yang dinyatakan sembuh adalah apabila dari pemeriksaandahak bulan keenam dinyatakan negatif pada kategori I


Periode Analisa Setiap Bulan

Nomerator Jumlah pasien Tb paru yang dinyatakan sembuh

Denominator Jumlah pasien Tb paru yang telah menjalani pengobatan TB

Sumber Data Laporan DOTs

Standar 100%

Penanggungjawab Pengumpul Data Ketua tim DOTS

5.25; K3RS1; Tersedianya APD di setiap Instalasi

Judul Tersedia APD Di Setiap Instalasi


Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung


Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS


Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenagakesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RSseperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatuboots dan gaun

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari


Nomerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD

Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit

Sumber Data Survey

Standar 75 %

Penanggungjawab Pengumpul Data K3RS


60

√

√

Buku Indikator Mutu New 2

Documents

Transcript of Buku Indikator Mutu New 2