Definisi Operasional Indikator Mutu

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS

1. Asesmen pasien

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi

berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

Definisi

Operasional

Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisis 3 bulan

Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di

ruang inap

Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data Cecklist asesmen medis

Standar 100 %

Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium

Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium

Ruang Lingkup Laboratorium

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Perode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama

Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator Laboratorium

3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis

Angka pemeriksaan foto ulang

Judul Angka pemeriksaan foto rontgen ulang

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen

Definisi Operasional Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen

yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak

layak dibaca atau tidak optimal.

Frekuensi

pengumpulan data

Satu bulan

Periode Analisa Tiga bulan

Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan

Sumber data Register Radiologi

Standar ≤ 2 %

Penanggungjawab

pengumpul data

Koordinator Radiologi

4. Prosedur Bedah

Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

mulai dilaksanakan.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis

Standar ≤ 2 hari

Penanggung jawab

Pengumpulan data

dokter PJ OK, Koordinator OK

5. Penggunaan antibiotic dan obat lain

Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium

Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya

Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah

sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam

daftar formularium rumah sakit

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu

bulan

Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan

Sumber data SIM Farmasi

Standar 100%

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator Farmasi

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat

Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat

Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan

Operasional

obat kepada pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat

Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya

Sumber Data Laporan insiden

Standar < 30%

Penanggungjawab Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi

Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah KTD

Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada

tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa Setiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum

dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI

setiap bulan.

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data Buku tindakan operasi

Standar 80.00%

Penanggung jawab

pengumpul data

Dokter PJ. OK, Koordinator OK

8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi

Judul Angka reaksi tranfusi darah

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko

Definisi

Operasional

Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi

akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety

Standar 0 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Inap, Ka Laborat

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) ≤ 24 jam setelah pelayanan pada

pasien rawat inap

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) ≤ 24 jam

setelah pelayanan pada pasien rawat inap


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medis

Definisi

Operasional

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang

berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang

telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat inap (RI).

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya

memuat:

a. Indetitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

d. Diagnosis

e. Rancana penatalaksanaan

f. Pengobatan dan/atau tindakan

g. Persetujuan tindakan bila perlu

h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

i. Ringkasan pulang (discharge summary)

j. Nama dan tanda tangan dokter,

k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

tertentu.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai ≤ 24 jam setelah selesai

pelayanan pada pasien rawat inap

Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada

pasien rawat inap

Sumber Data Data Rekam medis

Standar ≥ 75%

Penanggungjawab Koordinator RM

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit

Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan

Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS

Definisi operasional 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga

kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di

rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan

non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.

2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan

dan kesesuaian, serta kecocokan.

Numerator Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD

Denominator Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%

Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Sumber data Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI

Frekuensi

pengumpulan data

Harian


Standar 100%

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,

Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada

pasien AMI

Dimensi Mutu Proses

Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung

Definisi

Operasional

Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai saat

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur

≥ 18 tahun dengan diagnosa AMI

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.

Denumerator Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah

sakit

Sumber Data Rekam Medis

Standar ≥ 75 %

Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam

penatalaksanaan pasien

Definisi

Operasional

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan

Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan


Standar ≤ 25 %

Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis

3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit

Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih

selama perawatan di rumah sakit

Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi

Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit

Definisi

Operasional

Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah

perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di

rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat

surveilance PPI

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua

hari pasca perawatan di rumah sakit

Denumerator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di

rumah sakit

Sumber Data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus

Standar < 5%

Penanggungjawab Tim PPI

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakitJudul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit


Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan

program keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan

rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera

Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh

Standar 0%

Penanggungjawab Manager Keperawatan

5. Angka pasien jatuh dengan cideraJudul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera


Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan

program keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar

selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih

Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data Laporan KPRS

Standar 0%

Penanggungjawab Manager Keperawatan

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.

Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu Efisiensi

Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan

Definisi operasional Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya

obat–obatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan

rumah sakit

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa 1 bulan

Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan

Denominator Jumlah seluruh resep

Sumber data Data stok obat formularium

Standar -

Penanggung jawab

pengumpul data

Ka Instalasi Farmasi

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap

dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam

Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan

formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu ≤ 2 X 24

Jam

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan Tergambarnya Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,

Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit

kepada tim dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data Laporan insiden

Standar 80%

Penanggung jawab

pengumpul data

KPRS

b. Ketepatan waktu pelaporan K3

Judul Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu Keselamatan karyawan

Tujuan Tergambarnya ketepatan laporan insiden Kesehatan dan

Keselamatan Kerja

Definisi operasional Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan

Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu ≤ 2 X

24 jam

.Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu

bulan

Sumber data Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Standar 100 %

Penanggung jawab Tim K3

3. Manajemen resiko

a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA )

Judul Indikator Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis ( FMEA )

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan

Tujuan Untuk memberikan gambaran mengenai permasalahan-

permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai

tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Definisi

Operasional

Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik

yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat

meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang

berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk

mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum

permasalahan tersebut muncul/terjadi.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 tahun

Periode Analisis 1 tahun

Numerator -

Denumerator -

Sumber Data -

Standar Terlaksana

Penanggungjawab Tim K3, Manajemen

b. Dilakukan Root Case Analysis ( RCA )

Judul Indikator Dilakukan Root Case Analysis ( RCA )

Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan

Tujuan Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar

dan faktor kontribusi terjadinya insiden.

Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah

risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.

Sebagai perangkat manajemen risiko.

Definisi RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk

http://shiftindonesia.com/lean-six-sigma-mengenal-metode-fmea-failure-mode-and-effects-analysis/




Operasional

menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros.

1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar

masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah

kejadian yang sama berulang kembali.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator -

Denumerator -

Sumber Data Laporan Tim KPRS

Standar Terlaksana

Penanggungjawab

Pengumpul Data

Tim KPRS, Manajemen

4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Judul Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.

Definisi operasional Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi

jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

.Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .

Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi

Standar 85 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga

b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Judul Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan

Tujuan Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,

pengembangan jaringan kerja sama dengan berbagai

instansi/institusi/lembaga/vendor

Definisi

Operasional

evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk

memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar

Frekuensi

Pengumpulan Data

6 (enam) bulan

Periode Analisa 6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun

Numerator Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam

waktu tertentu

Denominator Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja

sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.

Sumber Data Hasil survey

Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Bagian admin, HUMAS, unit terkait

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit

Judul Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit

Dimensi Mutu Kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan

Definisi

Operasional

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

pelayanan yang diberikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit

yang disurvey (yang menyatakan puas)

Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n =

50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,

Humas

b. Angka penanganan komplain/keluhan

Judul Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu Kenyamanan pasien, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap

komplain/keluhan customor

Definisi operasional Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti

.Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti

Denominator Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis

Sumber data Lembar disposisi keluhan customor

Standar 90.00%

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS

6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor

pendukung kinerja di rumah sakit

Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai

faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi 6 bulan

pengumpulan data

Periode analisis 1 tahun

Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data Survey kepuasan pegawai

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Manager SDM

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar

Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar

Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien

serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit

Definisi operasional Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan

perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal

ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan

seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan

suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis

kelamin,

10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit.

Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien

yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar

penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.

Frekuensi

pengumpulan data

Setiap 1 bulan

Periode analisis Setiap 3 bulan

Numerator Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang

ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di

rumah sakit pada periode yang sama

Sumber data Rekam Medis

Standar Ada laporan setiap bulan

Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis

pengumpul data

8. Manajemen keuangan

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap

Ruang Lingkup Manajemen keuangan

Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan

antar manusia

Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya

perawatan

Definisi operasional Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang

dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi

pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang

sampai dengan kasir telephone ruangan.

Frekuensi

pengumpulan data

Harian


Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2

jam pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama

Sumber data Catatan keperawatan

Standar < 2 jam

Penanggung jawab

pengumpul data

Manajer Keuangan dan Keperawatan

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Judul Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Dimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi

Definisi operasional Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi

untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi

Frekuensi Setiap hari

pengumpulan data

Periode analisis 3 (tiga) bulan

Numerator Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan

Denominator Jumlah total kamar mandi di rumah sakit

Sumber data Hasil observasi

Standar 100 %

Penanggung jawab Admin Sarpras, manajer Keperawatan

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)


Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap

Definisi operasional Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar

dengan elemen sebagai berikut:

a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal

b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien

c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)

d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien

(Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih )

e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang

f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan

tindakan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi

secara benar

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bln

Sumber data Ruang rawat inap

Standar/Target 100 %

Penanggung jawab Tim Patient Safety

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif

Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif



Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan

TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon,

dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan

Definisi operasional Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan

dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,

dengan elemen pengukuran:

a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau

melalui telepon menggunakan SBAR

b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp

dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan

dengan metode T-B-K

c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung

dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam

d. SBAR diisi lengkap dan benar

Numerator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi

verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara

benar

Denominator Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi

verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK

Metodologi

Pengumpulan Data

Sampling

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan



Standar/Target 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim Patient Safety

3. Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap

Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di

ruang rawat inap


Dimensi mutu Efektivitas, keamanan

Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap

secara benar

Definisi operasional Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,

meliputi:

a. Obat disimpan terpisah

b. Ada label high alert tiap obat

c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.

d. Ada daftar obat

Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat “High Alert Medication” secara

benar

Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan



Standar/Target 100%

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim Patient Safety

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan

kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah

ditetapkan

Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

Operasional direncanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan dan sentinel event

Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event

Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu

satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

PJ OK, Ka OK, Komite Medis

b. Marking/penandaan

Judul Marking/Penandaan


Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan penandaan lokasi

pembedahan

Definisi

Operasional

Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda

yang jelas pada bagian/sisi tubuh yang tepat dimana

tindakan/prosedur akan dilakukan.

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu

bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab PJ OK, Ka OK, Komite Medis

c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Judul Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.


Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out

Definisi

Operasional

Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan

insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi

pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam

waktu satu bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi

jumlah mikroorganisme sementara.

Definisi operasional a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur

membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau

dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.

b. Handwash atau adalah membersihkan tangan dengan

menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila

tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub.

c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan

handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.

d. Handwash dilakukan selama 40 – 60 detik

e. Handsrub dilakukan selama 20 – 30 detik.

Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan

dalam suatu ruangan.

Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan Total Penghitungan “ya” x 100 = %

Total Penghitungan “ya” dan “tidak”

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Sumber data Semua Unit dan Tim PPI

Standar 100%

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

6. Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh.

Judul Tidak adanya pasien jatuh.

Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap

Definisi operasional Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian

jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera

pada periode tertentu

Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode

yang sama

Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh

Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS

A. Profil Indikator Mutu Unit

INDIKATOR MUTU UNIT

I. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asesmen pasien

a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif

Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam

mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif

dilakukan

Definisi

Operasional

Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh

dr anestesi sejumlah ≥ 80%

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter

Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap

Denumerator Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln

Sumber Data Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated

note, checklist surgery

Standar ≥ 80%

Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan

b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap

Definisi

Operasional

Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

inap di form asesmen dalam ≤ 24 jam pada pasien baru

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam ≤ 24 jam di

ruang inap

Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan

Sumber Data Cecklist asesmen medis

Standar 100 %

Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Judul Indikator Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian

awal RI

Definisi

Operasional

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam

Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI

Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap

Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam

Judul Indikator Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian

awal RI

Definisi

Operasional

Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam

Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI


Standar 100 %

Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional

Judul Indikator Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam

melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

pasien baru di ruang perawatan

Definisi

Operasional

Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional

Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat

Sumber Data Cecklist asesment skrining nutrisional

Standar 100 %

Penanggungjawab Koordinator ruang rawat dan gizi

f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen nyeri pada pasien rawat inap



informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di

ruang rawat

Definisi

Operasional

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien

baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri


Sumber Data Cecklist asesmen nyeri

Standar 100 %

Penanggungjawab Koordinator ruang rawat

g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.

Judul Indikator Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap



informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru

di ruang rawat

Definisi

Operasional

Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada

pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh


Sumber Data Cecklist asesmen resiko jatuh

Standar 100 %

Penanggungjawab Koordinator ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium

a. Angka kerusakan sampel darah

Judul Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah

Dimensi mutu Keamanan, Kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah

yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam

bulan tersebut

Sumber data Instalasi Laboratorium

Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data


b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan

Judul Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Definisi

Operasional

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

laboratorium pada salah orang.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut


Standar 0 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Laboratorium

c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel



Tujuan Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya

kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan

Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut


Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data


d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien




Definisi operasional Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat

pengambilan sampel laboratorium.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu

bulan

Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut


Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data


e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan

Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis

pemeriksaan Laboratorium


Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi operasional Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh

melebihi / kurang dari angka normal.

Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah ≤ 10 menit

dari hasil pemeriksaan jadi.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang ≤ 10

menit pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode

yang sama

Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal

Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi

Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data


3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen

yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada

periode 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode

yang sama

Sumber data Buku laporan rontgent

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data


b. Angka reaksi obat kontras

Judul Angka reaksi obat kontras

Dimensi mutu Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi

Definisi operasional Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk

meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada

sebuah pencitraan diagnostic medik.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1

bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat

kontras pada periode yang sama

Sumber data Buku laporan rontgen

Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data


c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.

Judul Angka ekspertisi hasil pemeriksaan

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis

Definisi

Operasional

Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang

mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/

hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah

dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada

lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang

meminta.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter

spesialis radiologi

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.

Sumber Data Register di Instalasi Radiologi

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Radiologi

4. Prosedur bedah

a. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan

Tujuan Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

operasi yang bersih sesuai standar

Definisi

Operasional

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah

sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),

pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih

dari 3 x 24 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan

Periode Analisa 1 (satu) bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu

bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan


Standar ≤ 1,5 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik

b. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif


Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi

Operasional

Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

mulai dilaksanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

pasien yang dioperasi dalam satu bulan



Standar ≤ 2 hari

Penanggung jawab

Pengumpulan data

PJ OK, Ka OK

c. Kejadian kematian di meja operasi

Judul Kejadian kematian dimeja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan

kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh

tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

bulan


Standar ≤ 1%

Penanggung jawab

Pengumpulan data


d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi

pada sisi yang salah

Frekuensi

Pengumpulan Data




jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

terhadap keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

dioperasi pada orang yang salah

Frekuensi

Pengumpulan Data




jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan

kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah

ditetapkan

Definisi

Operasional

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

direncanakan

Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data



jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu

satu bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.

Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien

setelah operasi


Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda

asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien

akibat tindakan suatu pembedahan

Definisi

Operasional

Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

pasien setelah operasi.

Frekuensi

Pengumpulan Data




jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam

tubuh akibat operasi dalam satu bulan.



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


h. Angka penundaan operasi

Judul Angka penundaan operasi

Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.

Definisi operasional Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di

kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.

Frekuensi

pengumpulan data

Tiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan

Numerator Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada

hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama

Sumber data Buku laporan OK

Standar ≤ 5 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Manager Yanmed, Koordinator OK

i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi

yang jelas

Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan

medik yang akan dilakukan

Definisi operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang

mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan

tindakan medik dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam

1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator Rekam Medik

j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi

Judul Angka kelengkapan laporan operasi



Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi

catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.

Definisi operasional Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator,

mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya

lengkap dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1

bulan

Sumber data Catatan Medik

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data


k. Angka kelengkapan laporan anestesi

Judul Angka kelengkapan laporan anestesi



Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi

catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindaskan

anestesi/pembiusan.

Definisi operasional Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi,

mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang

dilakukan.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya

lengkap dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1

bulan

Sumber data Catatan Medik

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data


l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Judul Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi

Tujuan Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai

Definisi operasional Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra

bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi

Frekuensi

pengumpulan data

Tiap hari

Periode analisis Tiap bulan

Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan

post operasi pada periode 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang

sama

Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target ≤ 5%

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator OK, Manajer Yanmed

m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan

Aldrette Score ≥ 8

Judul Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang

rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8

Ruang Lingkup Prosedur Bedah

Dimensi mutu Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan

efisiensi

Tujuan Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi

Definisi operasional Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang

rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8

Frekuensi

pengumpulan data

Tiap hari

Periode analisis Tiap bulan

Numerator Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke

ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score ≥ 8, dalam satu

bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan

Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik

Standar/Target 100%

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator OK, Manajer Yanmed

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan

Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

DOTS

Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis

dengan strategi DOTS

Definisi

Operasional

Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan

obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn

tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang

diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan

nasional

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani


Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di

rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK

Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Jalan

b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap

Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

DOTS

Dimensi Mutu Akses, efisiensi

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis


Definisi

Operasional

Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up

pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan

obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn

tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang

diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan

nasional

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan

strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di

rumah sakit dalam waktu tiga bulan

Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Inap

6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat

Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera

Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan

Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat

kepada pasien

Definisi operasional Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan/tidak

mengakibatkan cidera pada pasien.

Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar

1. Salah pasien :

Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada

medical record

2. Salah waktu :

a. Terlambat pemberian obat

b. Pemberian obat yang terlalu cepat

c. Obat stop tetap dilanjutkan

3. Salah cara pemberian/route :

adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra

Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian

Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll

4. Salah Dosis :

a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis

obat yang diresepkan dokter.

b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang

dari dosis yang diresepkan dokter

5. Salah obat :

adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan

yang diresepkan oleh dokter

6. Salah Indikasi:

Pemberian obat tidak sesuai indikasi

7. Salah dokumentasi :

adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan

pelaksanaan.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi

dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data Laporan IKP

Standar Tidak ada insiden

Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS

b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat

Judul Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian

Obat oleh perawat

Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera


Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat

kepada pasien

Definisi operasional Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan

pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam

1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama

Sumber data Ruang perawatan, Laporan IKP

Standar Tidak ada insiden

Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal

tube

Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah

penempatan endotracheal tube


Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien

selama proses penundaan berlangsung

Definisi

Operasional

Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai

akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi

anantesi dan salah penempatan endotracheal tube

Frekuensi

Pengumpulan Data



Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu

bulan



Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data


8. Penggunaan darah dan produk darah

a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah


Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil

Definisi operasional Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi

mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah

sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien,

kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,

kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk

darah tranfusi.

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan

tersebut

Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut

Sumber data Ruang rawat

Standar 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan

9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap

Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang

jelas


Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

rekam medis

Definisi

Operasional

Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi

lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis

pada pasien rawat inap

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang

mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat

informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan

medik dalam 1 (satu) bulan

Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat

tindakan medic

Sumber Data DataSurvey / checklist inform consent

Standar ≥ 75%

Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated infections) di rumah sakit.

Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah

sakit

Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS

Definisi

Operasional

Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,

minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) hari


Numerator Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan

Denominator Jumlah ruang yang tersedia

Sumber Data Survey

Standar 75 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Tim PPI

b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi

Judul Indikator Angka infeksi pasca operasi bersih

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih

Definisi

Operasional

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya

infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi

bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas

(kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah

(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah

2x24 jam

Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap


Standar < 1,5 %

Penanggungjawab koordinator ruang rawat

c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru

(pneumonia) akibat pemakaian ventilator

Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah

pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak

ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator

Denominator Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator

Cara perhitungan Jumlah pasien VAP x 1000= ‰

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

Harian


Sumber data Ruang ICU dan Tim PPI

Standar/Target ≤ 1,5 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)


Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran

kemih

Definisi operasional Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat

pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik

dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang

didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum

pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin

menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu

Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu

Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemasangan kateter urin

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

Harian


Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI

Standar/Target 20,05 ‰

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)


Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran

darah primer di rumah sakit

Definisi operasional Ditemukannya organisme dari hasil kultur darah

semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas

serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau

dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena

sentral

Denominator Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral

Cara perhitungan Jumlah kasus IADP x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

Harian



Standar/Target ≤ 1,5%

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Judul Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)


Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka laju infeksi paru

(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah

sakit

Definisi operasional Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah

pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi

dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP

diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk

gaster, Endotrakheal Tube/ETT).

Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu

tertentu.

Denominator Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.

Cara perhitungan Jumlah pasien HAP x 1000= ‰

Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey Harian

Frekuensi

pengumpulan data

Harian



Standar/Target ≤ 1,5 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis

Judul Infeksi akibat jarum infus (plebitis)

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

Tujuan 1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit

atau darah.

2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.

3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh

makan minum melalui mulut.

Definisi operasional Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena

ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit

atau terapi lainnya

Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus

sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.

Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.

Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000= ‰

Jumlah lama hari pemasangan infus

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Sumber data Rawat Inap dan Tim PPI

Standar 25,05‰

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI

h. Angka Kejadian Dekubitus

Judul Angka Kejadian dekubitus


Tujuan Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.

Definisi operasional Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian

baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.

Numerator Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan

Denominator Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan

tersebut

Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi dekubitus x 1000= ‰

Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring

Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring total.

Kriteria Eksklusi Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.

Metodologi

Pengumpulan Data

Survey

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Sumber data Laporan ruang rawat dan Tim PPI

Standar < 60 ‰

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim PPI dan Manager Keperawatan

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.

a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD

Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di

ruang UGD

Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi

kebutuhan

Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD

Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah

kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan

emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan

Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

Metodologi Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan

Periode analisis 3 bulanan

Sumber data 1. Data usulan

2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Dokter PJ dan Koordinator UGD

b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi

kebutuhan

Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan

Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat

Definisi operasional Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah

kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan

emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan

Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai

dengan perencanaan

Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan

Metodologi

Pengumpulan Data

Data usulan perencanaan RAB

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Sumber data 1. Data usulan

2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan

Standar 100 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

a. Angka pencapaian audit klinis/medis

Judul Indikator Angka pencapaian audit klinis/medis

Dimensi Mutu Mutu pelayanan

Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang

ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Operasional

Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis

telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan

dengan adanya dokumen – dokumen audit,

Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional

terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien

dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh

profesi medis

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan/ada kasus

Periode Analisis 3 bulan/ada kasus

Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator Kasus yang ada

Sumber Data Laporan

Standar Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab Manajer Yanmed, Komite medik

b. Angka pencapaian audit keperawatan

Judul Indikator Angka pencapaian audit keperawatan

Dimensi Mutu Mutu pelayanan

Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang

ditemukan pada audit internal dan managemen review

Definisi

Operasional

Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf

keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang

dibuktikan dengan adanya dokumen – dokumen audit.

Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional

terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada

pasien

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan/ada kasus

Periode Analisis 3 bulan/ada kasus

Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator Kasus yang ada

Sumber Data Laporan

Standar Kegiatan terlaksana

Penanggungjawab Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan

c. Angka pencapaian audit oleh SPI

Judul Indikator Angka pencapaian audit oleh SPI

Dimensi Mutu Kenyamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan

kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau

manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada

peraturan perundangan yang telah ditetapkan

Definisi

Operasional

Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan

rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada

Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan

mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan

operasional rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data

3 (tiga) bulan

Periode Analisis 6 (enam) bulan

Numerator -

Denumerator -

Sumber Data Laporan SPI

Standar Kegiatan terlaksanan

Penanggungjawab Direktur, manajemen

3. Manajemen resiko

a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan

indikasi dan efisien.

Definisi

Operasional

Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

abdominal baik elektif maupun emergensi.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan


Standar ≤ 20%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

b. Angka kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan


Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

persalinan.

Definisi

Operasional

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre

eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.

Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan

semua skala persalinan dan nifas.

Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan

trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan

dari dua dari tiga tanda, yaitu :

Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg

Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati

Oedem tungkai

Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang

dan atau penurunan kesadaran.

Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan

aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh

pasien atau penolong.

Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam

pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-

eklampsia/eklampsia dan sepsis

Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/

eklampsia dan sepsis.


Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap

c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Judul Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah

sakit

Definisi

Operasional

Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan

boleh pulang oleh dokter

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan


Standar ≤ 5%

Penanggung jawab Ka Rawat Inap, ketua tim mutu

d. Angka turn over tenaga kesehatan

Judul Angka turn over pegawai

Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan

Dasar Pemikiran Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan pemutusan

hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang

aman dan nyaman

Tujuan Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen

Definisi operasional Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi

Numerator Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu

tahun

Denominator Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun

Metodologi

Pengumpulan Data

Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun

Frekuensi

pengumpulan data

Satu tahun

Periode analisis Satu tahun

Sumber data Data dari Bagian Sumber Daya Manusia

Standar/Target < 4 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Manajer SDM

e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.

Judul Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam

Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Dimensi mutu Efektivitas, keamanan

Tujuan Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam

Definisi operasional Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan

pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah

sakit

Numerator Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu

ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu

suatu periode tertentu

Denominator Tidak ada

Frekuensi

pengumpulan data

3 bulan


Sumber data Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)

Standar/Target 0 %

Penanggung jawab

pengumpul data

Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)

f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul Indikator Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di

pelayanan rumah sakit


Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

keselamatan pasien

Definisi

Operasional

Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun

tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko

jatuh

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun

tanpa cidera

Denumerator Jumlah seluruh pasien, penunggu dan karyawan jatuh dengan

resiko jatuh

Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh

Standar 0%

Penanggungjawab

pengumpul data

Tim KPRS

g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan.

Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan.

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakan

Definisi

Operasional

Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang

direncanakan

Frekuensi 1 (satu) bulan

Pengumpulan Data


Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3

bulan


Standar < 50%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Kepala Rehabilitasi Medik

h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik


Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik

Definisi

Operasional

Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang

tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan

pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1

bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan

rehabilitasi medik dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1

bulan


Standar 100 %

Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik

i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga

farmasi


Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi

Definisi

Operasional

Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis

3. Salah orang

4. Salah jumlah

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat

Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Farmasi

j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Dimensi Mutu Keamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi

Operasional

Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

memberikan jenis diet.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet.

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Gizi, Ka Rawat Inap

4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi

Operasional

BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani


Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan minimal 20 jam/tahun

Judul Indikator Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti

program pelatihan minimal 20 jam/tahun

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Tujuan Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan

karir SDM

DefinisiOperasional

Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun exhouse training minimal 20 jam setahun.

FrekuensiPengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan

minimal 20 jam

Denumerator Total jumlah karyawan perawat dan penunjang

Sumber Data Surat penugasan pelatihan

Standar ≥75%

Penanggungjawab Manager SDI

c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

Definisi

Operasional

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah

sakit)

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan

Sumber Data Survey

Standar ≤ 20%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Gizi, Ka Rawat Inap

d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru

Judul Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru

Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi

pasien.

Definisi

Operasional

Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,

yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap,

pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap

upaya peningkatan gizi dan kesehatan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan

Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan


Standar 100%

Penanggung jawab Koordinator Gizi

e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru

Judul Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru

Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual

pasien.

Definisi

Operasional

Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan

santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk

pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi

cobaan, dengan memberikan tuntunan do’a, cara bersuci, shalat,

dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan

Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan


Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Koordinator Binroh

f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah

Judul Angka pelayanan pemulasaraan jenazah


Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien

akan pemulasaraan jenazah.

Definisi

Operasional

Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan

pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu

bulan

Denominator Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan

Sumber Data Hasil pengamatan

Standar 100 %

Penanggung jawab Koordinator Binroh

Pengumpulan data

g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi

Operasional

Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu

Denominator Jumlah hari dalam satu bulan

Sumber Data Survey

Standar 1 hari

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Kepala Laundry

h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry

Definisi

Operasional

Cukup jelas

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan

Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan

Sumber Data Survey

Standar 0 %

Penanggung jawab Kepala Laundry

i. Waktu tanggap kerusakan alat.

Judul Waktu tanggap kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat

Definisi

Operasional

Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai

laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan

pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,

maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama

dengan 15 menit dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat

Standar > 80 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Sarpras

j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .

Judul Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

yang aman dan efektif

Definisi

Operasional

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah

kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat

inap masuk rumah sakit

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu

bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan


Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)

Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu

Pengumpulan data

k. Angka kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Judul Angka kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat

Ruang Lingkup Keselamatan dan Efektifitas

Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien Gawat Darurat

Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8

jam sejak pasien datang

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien

datang

Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≤ 2 ‰

Penanggung jawab p Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat

l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu Efektifitas

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Definisi

Operasional

Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.


Standar < 3%

Penanggung jawab Ka Ruang, PJ Mutu

m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Judul Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap

pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien

Definisi

Operasional

Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan

untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan

peralatan kesehatannya.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien

Denominator Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.

Sumber Data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas

n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

Judul Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10

menit

Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit

pada jam kerja

Frekuensi

pengumpulan data

1 bulan


Numerator Jumlah Work Order yang direspon ≤ 10 menit

Denominator Jumlah Work Order yang masuk

Sumber data Data Work Order

Standar Min 80%

Penanggung jawab

pengumpul data

Koordinator IT

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD

Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD


Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan

Definisi

Operasional



Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang

disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 70 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka UGD, Tim Mutu, Humas

b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan

Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan


Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan

Definisi

Operasional



Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang

disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)

Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas

c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap


Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

rawat inap

Definisi

Operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

terhadap pelayanan rawat inap

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

(dalam prosen)

Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)

Sumber Data Survei

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas

d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang

judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat ≤ 30

detik terlayani setelah pasien datang

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi

Operasional

Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat

pelayanan dokter/petugas

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua

pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)

Sumber Data Sample

Standar ≤ 30 detik terlayani setelah pasien datang

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka UGD, Tim Mutu

e. Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di

setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien

Definisi

Operasional

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber Data Survey Pasien rawat jalan

Standar ≤ 60 menit

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Jalan, Tim Mutu

f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Operasional

Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang

disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data Survey

Standar < 30 menit

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Farmasi

g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan


Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi

Operasional

Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan

pasien yang disurvey dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.

Sumber Data Survey

Standar < 60 menit

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Farmasi

h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.

Judul Ketepatan Jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

pemberian pelayanan

Definisi

Operasional

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari

kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap

pasien yang menjadi tanggungjawabnya.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey

Sumber Data Survey

Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik

6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

Judul Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan

Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf

Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia

Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima

Definisi operasional Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang

diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei

Frekuensi

pengumpulan data

6 bulan

Periode analisis 1 tahun

Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas

Denominator Jumlah total staf yang disurvei

Sumber data Survey kepuasan pegawai

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab Manager SDM

7. Manajemen keuangan

a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit

Definisi

Operasional

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap

bulan berikutnya

Frekuensi

Pengumpulan Data

3 (tiga) bulan


Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap

bulan

Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Sumber Data Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan

Standar 100 %

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Admin, Ka Keuangan

b. Cost recovery rate

Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki

Definisi

Operasional

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional

dalam periode waktu tertentu.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Sumber Data Sub bagian kepegawaian/Keuangan

Standar > 40%

Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan

c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit

Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Operasional

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga

pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terlayani ≤ 30 menit dalam satu bulan

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan


Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Keuangan

d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit

Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan ≤15 menit

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap

Definisi

Operasional

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga

pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 (satu) bulan


Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani ≤ 15 menit dalam satu

bulan

Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan


Standar 100%

Penanggung jawab

Pengumpulan data

Ka Keuangan

8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

a. Tempat tidur dengan pengaman

Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman


Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur

Definisi

Operasional

Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar

pasien tidak jatuh dari tempat tidur

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai

pengaman

Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah

sakit

Sumber Data Catatan instalasi rawat inap

Standar 100%

Penanggungjawab

Pengumpulan data

Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang

b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution

Judul Indikator Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution

Dimensi Mutu Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan

Tujuan Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi

Definisi

Operasional

Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah

sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan

dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di

antara pasien dan pekerja kesehatan.

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah,

dalam 1 bulan

Denumerator Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu

bulan

Sumber Data Laporan pemulasaran jenazah

Standar 100%

Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh

Pengumpulan data

c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.

Judul Indikator Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang

hilang.

Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta

untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan

dari kehilangan.

Definisi

Operasional

-

Frekuensi

Pengumpulan Data

1 bulan


Numerator Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan

Denumerator -

Sumber Data Laporan satpam, ruang rawat

Standar 100%

Penanggungjawab

Pengumpulan data

Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam

Definisi Operasional Indikator Mutu

Documents

Transcript of Definisi Operasional Indikator Mutu