PANDUAN PENGISIAN FORMAT INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

No. INDIKATOR/UNIT JUNI JULI AGUSTUS STANDARI Pelayanan Gawat

Darurat.

1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

1%

2. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Di Rumah Sakit

3%

II Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan

1%

2. Pasien Rawat Jalan Tuberklosis Yang ditangani dengan Strategi DOTS N(Directly Observed Treatment Shortcourse)

100%

III Pelayanan Rawat Inap

1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

0% 0,84% 0% 2%

2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)

7,93% 6,06 8,475 20 permil

3. Kejadian ISK 0% 0% 0% 10%

4. Kejadian Luka Dekubitus 0% 0% 0% 1%

5. Kejadian Penyulit Transfusi

0% 0% 0% 0,5%

6. Kejadian Sepsis 0,57% 0,5% 0,19% 1%

7. Kematian Pasien >48 jam 0,11% 0,05% 0,066% 0,5%

8. Kejadian Pulang Paksa 0% 1,7% 0% 3%

9. Waktu Tunggu Operasi Elektif

0% 100% 0% 2%

10. Angka Perawatan Ulang 0% 0,96% 0% 3%

IV. Kamar Operasi

1. Kejadian Kematian di Kamar

0,5%

2. Keterlambatan Waktu Operasi 2%

V. Persalinan dan Perinatologi

1. Kejadian kematian ibu karena eklampsia

0,5%

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan karena Pendarahan

0,5%

3. Kejadian Kematian ibu melahirkan karena sepsis

0,2%

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500-2500 Gr

100%

5. Pertolongan Persalinan melalui sectio caesaria

15%

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu melahirkan

2%

VI. Pelayanan Insentif

1. Rata-rata yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam

0% 0% 0% 2%

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)

1,2% 1,4% 1% 5%

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

24,6% 2,1% 3,2% 1%

4. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

2,9% 0% 0% 1%

VII Radiologi

1. Angka Keterlambatan penerimaan hasil foto pasien rawat jalan lebih dari 3 jam

0% 0% 0% 3%

2. Penolakan Expertise 0% 0,6% 0% 3%

3. Angka Pemeriksaan Ulang Radiologi

0% 2,8% 0% 3%

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasi Radiologi

0% 0% 0% 0%

VIII Laboratorium Patologi Klinik

1. Kesalahan Penyerahan Hasil pemeriksaan laboratorium

0%

2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

0%

3. Kerusakan Sampel Darah 3%

IX Rehabilitasi Medis

1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap

75% 55% 30,76% 2%

2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan

0% 21% 0% 3%

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

0% 7.6% 0% 0%

X Farmasi

1. Keterlambat waktu Penerimaan Obat Non Racikan

3%

2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

3%

3. Angka Kesalahan Penyerahan/Pemberian Perbekalan Farmasi

0%

XI Gizi

1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

19,39% 18,89% 15% 3%

2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

0,62% 0,15% 0,1% 0%

XII Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis yang Lengkap <24 jam

0%

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

0%

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

1%

XIII Pengolahan Limbah

1 Keberhasilan Pengolahan 100%

Limbah Cair2. Keberhasilan Pengolahan

Limbah Padat Berbahaya100%

XIV Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

90%

2. Keeterlambatan Pelayanan Administrasi Keuangan

3 %

3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan Administrasi

0%

XV Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat

64% 123% 5%

XVI Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen yang Hilang

0%

2. Ketersediaan APD 100%

XVII Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat Inap

0% 0% 0,04% 0%

2. Sasaran II: Ketidaktepatan Idektifikasi Pasien Rawat Jalan

0% 4,7% 2,3% 0%

3. Sasaran III: Komunikasi yang Kurang Efektif

0% 0% 0% 0%

4. Sasaran IV: Keamanan Obat yang Kurang Diwaspadai

0% 0% 0% 0

5. Sasaran IV: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi

64% 0% 1,35% 0%

6. Ketidakpatuhan cuci tangan

7 0 0 0

Ruang lingkup Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive

dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di IGD adalah sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter

Kriteria inklusi Pasien true emergencyKriteria eksklusi Pasien non emergency

Numerator Jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan < 5 menit

Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency dalam bulan tersebut

Standar 1 %Pasien True Emergency adalah pasien gawat darurat dengan ancaman kematian dan atau cacat tetap.

1.Ruang lingkup Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans Di

Rumah SakitDimensi mutu Kenyamanan, keselamatanTujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans

Definisi operasional Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap berangkat.

Kriteria inklusi Jumlah keterlambatan respon time ambulans dalam satu bulan

Kriteria eksklusi Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulans pada bulan tersebut

Numerator Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan tersebut

Standar 3 %

II. Pelayanan Rawat Jalan

1. Waktu Tunggu Di Rawat JalanRuang lingkup Waktu Tunggu Di Rawat JalanDimensi mutu Efisiensi dan efektivitasTujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan pada hari kerja.Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai

pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokterKriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari

15 menitDenominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam bulan

tersebutStandar 1 %

2. Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Ruang lingkup Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

Dimensi mutu Akses, efisiensiTujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien

tuberkulosis dengan strategi DOTSDefinisi operasional u001cPelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan

strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberkulosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional.

Kriteria inklusi Pasien tuberculosis yang diterapi dengan strategi DOTS

Kriteria eksklusi Pasien tuberculosis yang tidak diterapi dengan strategi DOTS

Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam bulan tersebut.

Standar 100 %

III. Pelayanan Rawat Inap 1. Kejadian Infeksi Pasca Operasi.

Ruang lingkup Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensiTujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan

pasca operasi yang bersih sesuai standar

Definisi operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi (functiolaesa) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 X 24 jam.

Kriteria inklusi Semua infeksi yang terjadi minimal 3 X 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant,

Kriteria eksklusi Jejunostomy, Ileostomy, ColostomyNumerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi

dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di Rumah Sakit

dalam bulan tersebutStandar 2 %

2. Kejadian Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP)Ruang lingkup Kejadian Infeksi Aliran Darah PeriferDimensi mutu Keselamatan, kompetensiTujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus perifer

yang sesuai standar

Definisi operasional Keadaan Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus dan timbul minimal 3 kali 24 jam setelah pemasangan.

Kriteria inklusi Pada daerah bekas tusukan jarum infus ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan (kalor, dolor, tumor rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus)

Kriteria eksklusi Infeksi kulit karena sebab-sebab lainNumerator Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum

infus per bulanDenominator Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebutStandar 20 permil

3. Kejadian ISKRuang lingkup Kejadian Infeksi Saluran Kemih

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensiTujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan kateter urin

menetap yang bersih sesuai standar

Definisi operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit

Kriteria inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh

Kriteria eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.

Numerator Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan

Denominator Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebutStandar 10 %

4. Kejadian Luka DekubitusRuang lingkup Kejadian Luka Dekubitus

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensiTujuan Terlaksananya perawatan tirah baring yang tidak

menimbulkan dekubitus

Definisi operasional Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus pada pasien tirah baring yang tidak dilakukan alih posisi.

Kriteria inklusi Jumlah Luka Dekubitus per bulanKriteria eksklusi Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah

baringNumerator Jumlah kasus Dekubitus perbulanDenominator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebutStandar 1 %

5. Kejadian Penyulit TransfusiRuang lingkup Kejadian Penyulit Transfusi

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensiTujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar

prosedur, sehingga tidak menimbulkan penyulit atau infeksi.

Definisi operasional Transfusi darah yang tidak dikerjakan sesuai dengan prosedur yang berlaku dapat menyebabkan terjadinya penyulit karena inkompatibilitas (golongan darah tidak cocok)

Kriteria inklusi Golongan darah pasien tidak cocokKriteria eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan

disebabkan oleh transfusi darah, suntikan apapun atau infeksi karena jarum infus

Numerator Jumlah kasus penyulit karena tranfusi darah per bulanDenominator Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah)

dalam bulan tersebutStandar 0,5 %

KETERANGAN: Tidak termasuk reaksi alergi

6. Kejadian SepsisRuang lingkup Kejadian SepsisDimensi mutu Keselamatan dan kompetensiTujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai

standar prosedur sehingga tidak terjadi sepsis.

Definisi operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit

Kriteria inklusi Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)

Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis

Numerator Jumlah pasien sepsis per bulanDenominator Jumlah pasien masuk rumah sakit pada bulan tersebutStandar 1 %

7. Kematian Pasien > 48 JamRuang lingkup Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitasTujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah

sakit yang aman dan efektif

Definisi operasional Kematian > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

Kriteria inklusi Kematian pasien > 48 jam di seluruh ruang rawat inap.

Kriteria eksklusi Kematian pasien < 48 jam, kematian pasien > 48 jam di Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), Unit Stroke.

Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulanStandar 0,5 %

8. Kejadian Pulang PaksaRuang lingkup Kejadian Pulang Paksa

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas

pelayanan rumah sakit

Definisi operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter

Kriteria inklusi Semua pasien pulang paksaKriteria eksklusi -Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulanStandar 3 %

9. Waktu Tunggu Operasi ElektifRuang lingkup Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian

pelayanan bedah.

Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.

Kriteria inklusi Waktu tunggu operasi elektif tidak lebih dari 24 jamKriteria eksklusi Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya

menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tibaNumerator Jumlah pasien operasi elektif dengan masa tunggu

lebih dari 24 jam per bulanDenominator Jumlah pasien operasi elektif dalam bulan tersebutStandar 2 %

10. Angka Perawatan UlangRuang lingkup Angka Perawatan Ulang

Dimensi mutu Efektifitas dan kompetensiTujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan dan kompetensi

pelayanan rawat inap.

Definisi operasional Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang dari 7 hari setelah pasien pulang dari rumah sakit

Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama

Kriteria eksklusi Pasien pulang paksa, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan aterm, penyakit kronik

Numerator Jumlah pasien rawat ulang per bulanDenominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan

tersebutStandar 3 %

IV. Kamar Operasi

1. Kejadian Kematian di Kamar OperasiRuang lingkup Kejadian Kematian Di Kamar Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas dan kompetensiTujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di kamar operasi pada saat operasi berlangsung, atau selama pasien di ruang sadar pulih, yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan

Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama

Kriteria eksklusi Ada hal di pihak penderita yang mengharuskannya menunggu, atau ada penyulit secara tiba-tiba

Numerator Jumlah pasien yang meninggal di kamar operasi dalam satu bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan

Standar 0,5 %

2. Keterlambatan Waktu OperasiRuang lingkup Keterlambatan Waktu Operasi

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedahDefinisi operasional Angka Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30

menitKriteria inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda

lebih dari 30 menit yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya

Kriteria eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya

Numerator Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan

Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebutStandar 2 %

3. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ruang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan bedahDefinisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah

pasien keluar dari kamar operasi

Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasiKriteria eksklusi -Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi pada bulan

tersebutDenominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebutStandar 1 %

4. Ketidaklengkapan Laporan AnestesiRuang lingkup Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan anestesi dan

kepedulian terhadap keselamatan pasien

Definisi operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar operasi

Kriteria inklusi Semua laporan tindakan anestesi di kamar operasiKriteria eksklusi -Numerator Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi pada bulan

tersebut Denominator Jumlah pasien anestesi pada bulan tersebutStandar 1 %

V. Persalinan dan Perinatologi

1. Kejadian Kematian Ibu Karena EklampsiaRuang lingkup Kejadian Kematian Ibu Karena Eklampsia

Dimensi mutu KeselamatanTujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap

kasus eklampsia

Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia

Kriteria inklusi Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang-kejang atau komplikasi

Kriteria eksklusi Hipertensi menahun (kronik)

Numerator Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan Denominator Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebutStandar 0,5 %

2. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena PerdarahanRuang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena

PerdarahanDimensi mutu Keselamatan dan kompetensiTujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakitDefinisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu yang

meninggal karena perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan

Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)

Kriteria eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain yang tidak berhubungan dengan proses persalinan

Numerator Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan

Denominator Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut

Standar 0,5 %

3. Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena SepsisRuang lingkup Kejadian Kematian Ibu Melahirkan Karena Sepsis

Dimensi mutu Keselamatan dan kompetensiTujuan Mengetahui mutu pelayanan persalinan rumah sakit.Definisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya ibu melahirkan

aterm yang meninggal karena sepsis

Kriteria inklusi Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat. Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status mental, hipotensi, shock setelah melahirkan

Kriteria eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsisNumerator Jumlah Ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis

per bulanDenominator Jumlah Ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan

tersebut.Standar 0,2 %

4. Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 GrRuang lingkup Kemampuan Menangani BBLR 1500 – 2500 GrDimensi mutu Efektifitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani BBLR

Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr

Kriteria inklusi Berat badan bayi ≤ 2000 gram dengan usia kehamilan ≥ 32 Minggu

Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil ditanganiDenominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditanganiStandar 100 %

5. Pertolongan Persalinan Melalui Sectio CaesariaRuang lingkup Pertolongan Persalinan Melalui Sectio Caesaria

Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi

Definisi operasional Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi

Kriteria inklusi Sectio caesaria yang dilakukan dengan indikasi maupun atas permintaan pasien sendiri

Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulanStandar 15 %

6. Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu MelahirkanRuang lingkup Perpanjangan Masa Rawat Inap Ibu Melahirkan

Dimensi mutu KompetensiTujuan Tergambarnya mutu pertolongan persalinan di rumah

sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisiensi

Definisi operasional Angka yang menunjukkan bertambahnya hari rawat ibu sehat (tanpa penyakit lain yang menyertai) yang melahirkan baik secara normal maupun dengan penyulit (Forceps, Decapitasi, Induksi, Sectio Caesaria)

Kriteria inklusi Untuk partus normal : tidak lebih dari 2 hariKriteria eksklusi Untuk partus dengan penyulit : tidak lebih dari 5 hari

Numerator Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar perbulan

Denominator Jumlah ibu yang melahirkan dalam bulan tersebutStandar 2 %

VI. Pelayanan Intensif1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus

Yang Sama < 72 JamRuang lingkup Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan

Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Dimensi mutu EfektifitasTujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensifDefinisi operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat

inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Kriteria inklusiKriteria eksklusi - Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif

atas permintaan sendiri.- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif

atas permintaan sendiriNumerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jamDenominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif

dalam 1 bulanStandar 2 %

2. Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator (VAP)Ruang lingkup Kejadian Pneumonia Akibat Pemakaian Ventilator

Dimensi mutu Keselamatan, kompetensiTujuan Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar

prosedur sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia.

Definisi operasional Ventilator Associated Pneumonia adalah pneumonia yang terjadi akibat pemasangan ventilator mekanik di rumah sakit.

Kriteria inklusiKriteria eksklusi Pasien yang telah terpasang Endo Trakeal Tube

sebelum pasien masuk rumah sakitNumerator Jumlah nosokomial pneumonia per bulanDenominator Jumlah pasien yang menggunakan ventilator dalam

bulan tersebutStandar 5 %

VII. Radiologi

1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari 3 Jam

Ruang lingkup Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat

Jalan Lebih Dari 3 JamDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien

rawat jalan.

Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.

Kriteria inklusi Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi

Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam per bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut

Standar 3 %Keterangan: Tidak termasuk foto USG

2. Penolakan ExpertiseRuang lingkup Penolakan ExpertiseDimensi mutu Kompetensi teknisTujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di RSU Sari

Mutiara MedanDefinisi operasional Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan

expertise oleh dokter pengirim

Kriteria inklusi Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog

Kriteria eksklusiNumerator Jumlah penolakan expertise per bulanDenominator Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan

tersebutStandar 3 %

3. Angka Pemeriksaan Ulang RadiologiRuang lingkup Pemeriksaan Ulang RadiologiDimensi mutu Kompetensi, efektivitas

Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan radiologi

Definisi operasional Terjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Kriteria inklusi Pemeriksaan radiologi di ulang karena salah posisi, kesalahan teknik fotografi, kesalahan teknik pencucian film, tidak sesuai dengan permintaan

Kriteria eksklusi Pemeriksaan Ulang karena faktor pasien

Numerator Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulanDenominator Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi

pada bulan tersebutStandar 3 %

4. Angka Kesalahan Penyerahan Hasil RadiologiRuang lingkup Kesalahan Penyerahan Hasil Radiologi

Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatanTujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas

pelayanan radiologiDefinisi operasional Kesalahan penyerahan hasil radiologi

Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan radiologi ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain

Kriteria eksklusiNumerator Jumlah kesalahan penyerahan hasil radiologi per

bulanDenominator Jumlah pemeriksaan radiologi pada bulan tersebutStandar 0 %

VIII. Laboratorium Patologi Klinik

1. Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan LaboratoriumRuang lingkup Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan LaboratoriumDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

kesalahan penyerahan hasil laboratorium pada orang lain.

Kriteria inklusi Meliputi kesalahan memasukkan hasil pemeriksaan laboratorium ke dalam sampul, kesalahan memberikan hasil kepada orang lain, kesalahan memberikan hasil ke unit lain

Kriteria eksklusiNumerator Jumlah pasien yang menerima hasil yang salahDenominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

bulan tersebutStandar 0 %

2. Angka Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan LaboratoriumRuang lingkup Ketidaktepatan Hasil Pemeriksaan LaboratoriumDimensi mutu Keselamatan dan efektivitasTujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratoriumDefinisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan hasil

laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan

Kriteria inklusi Hasil laboratorium tidak sesuai dengan klinis dan setelah konfirmasi ulang di laboratorium yang sama didapatkan perbedaan hasil yang bermakna

Kriteria eksklusi Hasil pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan pada hari yang sama

Numerator Jumlah ketidaktepatan hasil laboratorium berdasarkan jenis pemeriksaan per bulan

Denominator Jumlah jenis pemeriksaan laboratorium dalam bulan tersebut

Standar 0 %

3. Kerusakan Sample DarahRuang lingkup Kerusakan Sample DarahDimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium

Definisi operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sample darah yang baik

Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau bekuKriteria eksklusi Sample pasien dengan kelainan darah yang

menyebabkan lisinya eritrosit, contoh : AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC, (Disseminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan, misalnya heparin post dialisa

Numerator Jumlah kerusakan sample darah pada bulan tersebutDenominator Jumlah sample darah pada bulan tersebutStandar 3 %

IX. Rehabilitasi Medis

1. Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap

Ruang lingkup Keterlambatan Jawaban Konsul Rehabilitasi Medis Pada Pasien Rawat Inap

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan rehabilitasi

medis pada pasien rawat inap.Definisi operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan jawaban

konsul Rehabilitasi Medis pada pasien rawat inap ≥ 12 jam

Kriteria inklusi Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis

Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah keterlambatan jawaban konsul oleh rehabilitasi medis pada pasien rawat inap per bulan ≥ 12 jam

Denominator Jumlah pasien yang dikonsulkan ke rehabilitasi medis pada bulan tersebut

Standar 2 %

2. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan

Ruang lingkup Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitasTujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi

sesuai yang direncanakan.

Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan

Kriteria inklusi Keterlambatan jawaban konsul oleh Dokter Spesialis Rehabiliasi Medis

Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulanDenominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi

medis dalam bulan tersebutStandar 3 %

3. Kesalahan Tindakan Rehabilitasi MedisRuang lingkup Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan

Rehabilitasi MedisDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam

rehabilitasi medisDefinisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah

memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar pelayanan rehabilitasi medis

Kriteria inklusi Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis

Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medis dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan tersebut

Standar 0 %

X. Farmasi

1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non RacikanRuang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non

racikan pada pasien rawat jalan ≥ 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi

Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas Farmasi

Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan ≥ 20 menit per bulan

Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut

Standar 3 %

2. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat RacikanRuang lingkup Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensiTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasiDefinisi operasional Angka Keterlambatan Waktu penerimaan obat non

racikan pada pasien rawat jalan ≥ 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas Instalasi Farmasi

Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan kepada petugas Farmasi

Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan

Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan tersebut

Standar 3 %

3. Angka Kesalahan Penyerahan / Pemberian Perbekalan FarmasiRuang lingkup Angka Kesalahan / Pemberian Perbekalan FarmasiDimensi mutu Keselamatan dan kenyamananTujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian

obat

Definisi operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dsb.)

Kriteria inklusi Kesalahan penyerahan - Jenis obat,- Dosis- Tujuan/tempat- Jumlah

Kriteria eksklusi

Numerator Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulanDenominator Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep

dan formulir permintaan pada bulan tersebutStandar 0 %

XI. Gizi

1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non DiitRuang lingkup Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit

Dimensi mutu EfektivitasTujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi

Definisi operasional Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya ≥ setengah porsi

Kriteria inklusi Pasien menolak makan siang karena tidak menyukai makanannya, makan tidak habis apapun alasannya

Kriteria eksklusi Pasien tidak makan siang karena indikasi medisNumerator Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan

siangnya ≥ setengah porsiDenominator Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan

siang dalam bulan tersebutStandar 3 %

2. Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien DiitRuang lingkup Ketidaksesuaian Makan Siang Pasien Diit

Dimensi mutuTujuan Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi

Definisi operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan siang

Kriteria inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat makan siang

Kriteria eksklusi Diet bebas

Numerator Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per bulan

Denominator Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut

Standar 0 %Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:Jumlah kalori, Jenis makanan, Volume diit cair

XII. Rekam Medis

1. Penyerahan Berkas Rekam Medis Yang Lengkap < 24 JamRuang lingkup Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam Setelah

Selesai PelayananDimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis

Definisi operasional Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume.

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh rekam medis dalam satu bulanStandar 0 %

2. Ketidak Lengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Ruang lingkup Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Dimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk

memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien

atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Definisi operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Informed consent yang tidak lengkap dalam satu

bulanDenominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis dalam

bulan tersebutStandar 0 %

3. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan MedisRuang lingkup Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatanTujuan Tergambarnya mutu administrasi dokter dan perawat

yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi catatan medis

Definisi operasional Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang dalam waktu 14 hari setelah pasien keluar dari RS

Kriteria inklusi Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed consent, laporan), tanda tangan dokter atau perawat, nama dokter atau perawat, resume medis dan keperawatan

Kriteria eksklusi Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap tindakan operasi dan anaesthesi

Numerator Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per bulan

Denominator Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebutStandar 1 %

XIII. Pengolahan limbah

1. Keberhasilan Pengolahan Limbah CairRuang lingkup Baku Mutu Limbah CairDimensi mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit

Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator :- BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter- COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter- TSS (Total Suspend Solid) 30 mg/liter- PH : 6 - 9

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah

sakit yang sesuai dengan baku mutuDenominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cairStandar 100 %

2. Keberhasilan Pengolahan Limbah Padat BerbahayaRuang lingkup Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan

AturanDimensi mutu KeselamatanTujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat

infeksius di rumah sakitDefinisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat

proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan

Standar Prosedur OperasionalDenominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam

bulan tersebut.Standar 100 %

XIV. Administrasi dan Manajemen

1. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam PertahunRuang lingkup Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam

PertahunDimensi mutu Kompetensi tehnis

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia

Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakitStandar 90 %

2. Keterlambatan Pelayanan Administrasi KeuanganRuang lingkup Kecepatan Pelayanan Administrasi KeuanganDimensi mutu Efektifitas, kenyamananTujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi

keuangan pasien rawat inapDefinisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua

tagihan pelayanan yang telah diberikan.Kecepatan pelayanan administrasi keuangan adalah waktu mulai pasien menyerahkan kwitansi tagihan administrasi keuangan sampai dengan mendapatkan bon pembayaran ke kasir.

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah Keterlambatan pelayanan administrasi

keuangan Rumah Sakit lebih dari 20 menit per bulanDenominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan Rumah

Sakit dalam bulan tersebutStandar 3 %

3. Angka Ketidaktepatan Pelayanan AdministrasiRuang lingkup Ketepatan Pelayanan Administrasi KeuanganDimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan administrasi

keuangan pasien rawat inap

Definisi operasional Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan Administrasi Keuangan rumah sakit

Kriteria inklusi Semua laporan dari unit yang terkait dengan pasien rawat inap sudah dilaporkan

Kriteria eksklusi Laporan dari unit terkait belum lengkap; pasien tanggungan

Numerator Jumlah ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Rumah Sakit per bulan

Denominator Jumlah pelayanan administrasi keuangan rs pada bulan tersebut

Standar 0 %

XV. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1. Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan AlatRuang lingkup Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan AlatDimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayananTujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

menangani kerusakan alat.Definisi operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit.

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -

Numerator Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut

Standar 5 %

XVI. Pelayanan Linen

1. Kejadian Linen Yang HilangRuang lingkup Kejadian Linen Yang HilangDimensi mutu Efisiensi dan efektifitasTujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

laundryDefinisi operasional Kejadian linen yang hilang di masing-masing unitKriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah linen yang hilang dalam satu bulanDenominator Jumlah seluruh linen dalam bulan tersebutStandar 0 %

2. Ketersediaan APDRuang lingkup Tersedianya APD ( Alat Pelindung Diri )

Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi Rumah Sakit

Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di Rumah Sakit seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun

Kriteria inklusi -Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah APD di masing-masing unitDenominator Jumlah APD di seluruh Rumah SakitStandar 100 %

XVII. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Sasaran I: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat InapRuang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien yang dirawat RS

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap

Definisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.

Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM).

- Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas.- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas

pasien (antara lain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasienDenominator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitasStandar 0 %

2. Sasaran II: Ketidaktepatan Identifikasi Pasien Rawat JalanRuang lingkup Ketidaktepatan identifikasi pasien rawat jalan di

Rumah SakitDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat JalanDefinisi operasional Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan

identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien.

Kriteria inklusi - Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, alamat, nomor RM) pada berkas Rekam Medis.

- Ketidaktepatan prosedur pemanggilan pasien (pemanggilan dengan dua nama).

- Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (konfirmasi dengan pertanyaan terbuka)

Kriteria eksklusi -Numerator Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasienDenominator Jumlah pasien rawat jalan pada bulan tersebutStandar 0 %

3. Sasaran III: Komunikasi Yang Kurang EfektifRuang lingkup Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang

efektif antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil pemeriksaan dan kondisi pasien.

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui komunikasi lisan yang efektif

Definisi operasional Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)

Kriteria inklusi - Kesalahan Prosedur komunikasi lisan/via telepon: Write back, Read back dan Repeat Back (reconfirm)

- Pelaporan secara lisan yang tidak menggunakan prosedur SBAR

- Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA/NORUM

Kriteria eksklusi Komunikasi non lisan / tertulis

Numerator Jumlah ketidaktepatan komunikasi lisan / via teleponDenominator -Standar 0 (SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation)

4. Sasaran IV: Keamanan Obat Yang Perlu DiwaspadaiRuang lingkup Kurangnya keamanan pengelolaan obat-obatan yang

bersifat NORUM/LASA dan elektrolit konsentratDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui peningkatan

keamanan obatDefinisi operasional Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering

menyebabkan KTD atau kejadian sentinelKriteria inklusi - Penyimpanan obat NORUM/LASA dan

elektrolit konsentrat tidak sesuai prosedur (penyimpanan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange, obat NORUM/LASA diberi stiker hijau)

- Pemberian obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat tidak menggunakan prosedur 6 B

- Tidak ada daftar obat NORUM/LASA dan elektrolit konsentrat di masing-masing unit.

- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM

Kriteria eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong elektrolit konsentrat dan NORUM/LASA

Numerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)

Denominator -Standar 0

5. Sasaran V: Kejadian Tidak Tepat Lokasi, Prosedur dan Pasien Operasi

Ruang lingkup Kejadian tidak tepat lokasi, tidak tepat prosedur operasi dan tidak tepat pasien pada tindakan operasi

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui prosedur tepat lokasi, prosedur dan pasien operasi.

Definisi operasional Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur operasi dan kesalahan pasien pada tindakan operasi.

Kriteria inklusi - Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi atau kesalahan penandaan lokasi operasi

- Tidak dilakukannya checklist keselamatan bedah pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

- Tidak dilakukan TIME OUT pada pasien operasi sebelum dilakukan incisi

- Kesalahan pasien pada tindakan operasiKriteria eksklusi Pasien yang tidak dilakukan tindakan operasiNumerator Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan lokasi,

prosedur dan pasien operasi pada bulan tersebut.Denominator Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut.Standar 0 %

6. Ketidakpatuhan cuci tangan.Ruang lingkup Ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas kesehatan.

Dimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tercapainya Keselamatan Pasien melalui kegiatan

mencucitangan.Definisi operasional Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi

ketidakpatuhan waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan

Kriteria inklusi - Tidak melakukan cuci tangan pada 5 moment cuci tangan

- Tidak melakukan cuci tangan sesuai 6 langkah cuci tangan

Kriteria eksklusi -Numerator Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh

petugas kesehatanDenominator -Standar 0

7. Sasaran VII: Angka Kejadian Pasien JatuhRuang lingkup Terjadinya pasien jatuh di lingkungan rumah sakitDimensi mutu Keselamatan pasienTujuan Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan

risiko jatuh.Definisi operasional Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa

pun.

Kriteria inklusi Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada pasien Rawat Inap

Kriteria eksklusi -Numerator Angka kejadian pasien jatuhDenominator -Standar 0