7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 1/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

 JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi PadaPemberian Transfusi Darah atau Produk Darah

NO TGL NAMA PASIEN NO.RM JENIS TRANSFUSI/PRODUK DARAH dan KANTONG KE-

DILAKSANAKANPROSEDUR

IDENTIFIKASI DENGANBENAR (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 2/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif   JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan

Laboratorium dengan READBACK dari Petugas RawatInap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam

NO TGL NAMA PASIENNO.R

MHASIL KRITIS

(CRITICAL VALUE)

DILAKSANAKANVERIFIKASI PELAPORAN

HASIL KRITISPEMERIKSAAN

LABORATORIUM DENGANREADBACK DARI PETUGAS

RAWAT INAP KEPADA DPJPDITANDATANGANI DALAM

WAKTU 24 JAM (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 3/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yangharus diwaspadai

 JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan ( prescription/ R/ ) NaCl 3% yangdiiencerkan di Instalasi Farmasi

NO

   T   A   N   G   G   A   L

RUANGAN JUMLAH NaCL

3% YANGDIORDER

 JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER

DENGANPENGENCERAN

 JUMLAH NaCL3% YANG

DIORDER TANPAPENGENCERAN

NAMA DOKTER YANGMEMINTA ORDERNaCL 3% TANPAPENGENCERAN,

LENGKAPI DENGAN

ALASANNYA

KET

1 2 3 4 5 6 7

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 4/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

Verifikasi :

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yangbenar

 JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List KeselamatanPasien Operasi

NO TGL NAMA PASIEN NO.RM JENIS TINDAKAN

OPERASICHECK LIST KESELAMATANPASIEN OPERASI LENGKAP

(YA/TIDAK)KET

1 2 3 4 5 6 7

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 5/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

Verifikasi :

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh JUDUL

INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di

rumah sakit

NO

   T   A   N   G   G   A   L   M   R   S

NAMAPASIEN /UMUR

NO.RM

 TANGGAL / JAMINSIDEN PASIEN

 JATUH

KLASIFIKASIPERLUKAAAN

 TINDAK LANJUT

PELAPORANInsidenKPRS

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 6/6

Denpasar, ____________________ 

 _____________________________ 

Form 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________ 

Verifikasi :

 Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.