Long Case Trauma Tumpul Abdomen dan ToraksGazade Garcia Mulyadi030.11.112PembimbingDr. Harry Triyono, Sp.B

Identitas•Nama : RR•Usia : 45 tahun•Kelamin : Laki laki•Pekerjaan: Penjual sayur•Agama : Islam•Suku: Batak Tapanuli Selatan•Alamat : Masyeba Indah Blok J

No.09 Batu Aji•TM : 4 Juli 2015•No.MR : 36-94-16

Anamnesis•Pasien dibawa ke IGD oleh seseorang karena

kecelakaan lalu lintas pukul 05.45. Kecelakaan yang terjadi adalah tabrakan antara mobil dengan mobil dari arah yang sama. Pasien mengendarai mobil pick up yang menabrak mobil lorry didepannya. Pasien diantar oleh pengemudi lorry yang ditabraknya. Sesaat setelah kecelakaan terjadi pasien kehilangan kesadaran. Saat sadar kembali di IGD pasien tidak ingat bagaimana kecelakaan terjadi. Pasien mengalami muntah sebanyak 1 kali.

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan umum: •Kesadaran compos mentis•Tampak sakit sedang•Tanda vital:•Tekanan darah : 120 / 80•Nadi : 155x / menit•Frekuensi pernapasan : 20x / menit•SpO2 : 98%

Pemeriksaan Fisik• Airway : Clear• Breathing : Spontan, gerakan dada simetris

kanan & kiri• Circulation : Akral hangat, CRT <2 detik.

Nadi 155x /menit, balut tekan pada vulnus laceratum

region frontal.• Disability : GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm,

motorik ekstremitas atas 5/5, motorik ekstremitas bawah 5/5.

• Exposure : Hipotermi (-)

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Vulnus Laceratum 3 x 6 cm pada region

frontalis• Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya

+/+ • Leher : Tidak tampak jejas atau deformitas• Thorax : COR S1S2 reguler, Gallop (-), murmur (-)• Abdomen

▫ Inspeksi : Jejas ( - )▫ Auskultasi : Bising usus (+)▫ Palpasi : Nyeri tekan ( + ) pada region suprabubik▫ Perkusi : Timpani pada seluruh region

abdomen,nyeri ketok (+)

Pemeriksaan Fisik•Ekstremitas:

▫CRT <2 detik▫Tidak tampak deformitas▫Motorik baik▫Sensorik baik▫Terdapat vulnus laseratum dengan pecahan

kaca 0,5 x 0,5 cm pada palmar dextra▫Terdapat vulnus ekskoriatum 4 x 0,2 cm dan 5 x

2 cm pada region kruris anterior dextra▫Terdapat vulnus ekskoriatum 6 x 2 cm pada

region kruris anterior sinisra

Pemeriksaan Penunjang

•4 Juli 2015

Pemeriksaan Penunjang

•Pemeriksaan rontgent toraks AP 4 Juli 2015

Pemeriksaan Penunjang

•Rontgent antebrachii dx AP 4 Juli 2015

Resume•Pasien diantar ke IGD RSOB pada tanggal 4

juli 2015 pasca KLL mobil dengan lorry. Pasien pingsan dan tidak mengingat kejadian.

Primary survey di IGD didapatkan dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya deformitas pada pasien. Hasil CT Scan dan rontgent dalam batas normal. Terdapat vulnus laseratum pada bagian dahi, tangan kanan dan tungkai kanan. Pasien mengaku muntah 1 kali saat perjalanan ke RS.

Resume

•Tanggal 4 Juli 2015 pasien mengeluh nyeri perut pada seluruh lapang abdomen. Pada Tanggal 6 didapatkan TD 90/70, nadi 130x/menit, RR 40x/menit. Hasil rontgent BNO polos didaptkan kesan suspect ileus.

•Pada tanggal 8 Juli 2015 pasien mengeluh sesak nafas yang bertambah berat. Pada pemeriksaan laboratiorium didapatkan Hb 9,9 g/dL dan Hematokrit 28%

Diagnosis Kerja

•Trauma tumpul abdomen•CKR•Peritonitis difusa dengan sepsis•Shock hipovolemik•Hematotoraks

Penatalaksanaan

•Medika mentosa▫IVFD ASERING 20 gtt / menit▫Clinimix + Clinoleic 1 fls / 24 jam▫Metronidazole 500 mg (drip) 3x / hari▫Transfusi PRC 200 CC 6 kantong

•Non medika mentosa▫Operasi laparotomy eksplorasi▫Pemasangan chest tube dengan WSD

Prognosis

•Ad vitam : Dubia ad bonam•Ad sanationam : Bonam•Ad fungsionam: Dubia ad bonam

Follow Up•Rontgent BNO polos AP dan Lateral

difoto tanggal 5 Juli 2015

6 Juli 2015• Subjective: Os. Mengeluh nyeri perut pada seluruh abdomen sejak

tanggal 4 Juli 2015.• Objective: • A: Airway clear, bebas hambatan• B:

▫ Gerakan thorax simetris RR: 40 x / menit▫ Suara nafas vesikuler ( + / + ) Perkusi sonor

• C: Nadi: 130 x / menit Tekanan darah: 90/70 SpO2: 98%• D: Compos mentis GCS 15 Pupil isokor• E:

▫ Terlihat jejas pada adomen regio suprapubic▫ Bising usus menurun▫ Nyeri tekan ( + ) pada seluruh abdomen▫ Defense muscular ( + )▫ Shifting dullness ( + )

6 Juli 2015•Diagnosis:•Peritonitis difusa dengan shock hipovolemik•Terapi:•Diet puasa• IVFD: RL 4 kolf•Pemeriksaan penunjang:•USG CITO dilakukan tanggal 6 Juli 2015•Efusi minimal pleura kanan dan koleksi

cairan intra abdomen

6 Juli 2015

Parameter

 

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,0 g/dL 11,0 – 16,5 g/dL

Red Blood Count 4,17 x 106/uL 3,8 – 5,8 x 106/uL

Hematokrit 33,7% 35,0 – 50 %

MCV 80,8 fL 80,0 – 97,0 fL

MCH 28,8 pg 26,5 – 33,5 pg

MCHC 35,6 g/dL 31,5 – 35 g/dL

RDW - CV 14,7% 10,0 – 15,0 %

6 Juli 2015Leukosit 3,62 x 103 / uL 4 – 11 x 103 / uL

Eosinofil 5,0 % 0 – 5 %

Basofil 0,3 % 0 – 1 %

Neutrofil 73,5 % 46 – 75 %

Limfosit 17,1 % 17 – 48 %

Monosit 4,1 % 4 – 10 %

Bilirubin total 1,35 mg/dL < 1,10 mg/dL

Bilirubin Direct 1,22 mg/dL ≤ 0,30 mg/dL

SGOT 26 U/I < 38 U/I

SGPT 14 U/I < 41 U/I

Ureum 35,5 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Creatinine 1,29 mg/dL 0,7 – 1,2 mg/dL

Total protein 3,5 g/dL 6,6 – 8,7 g/dL

Albumin 2,1 g/dL 3,4 – 4,8 g/dL•LED 32 mm/jam

Laporan Pembedahan 7 Juli 2015

• Diagnosis prabedah: • Peritonitis diffusa+Shock hipovolemik (Post Trauma

Tumpul Abdomen)

• Diagnosis pascabedah:• Adhesi Nekrosis ileum + perforasi• Laserasi Tip Appendix

• Nama pembedahan:• Laparotomy exploras Adhesiolysis• Reseksi ileum Primer anastomosis• Appendicectomy

Laporan Pembedahan 7 Juli 2015Posisi supinasi, asepsis & antisepsis, tutup duk steril, kecuali lapangan operasi.

Insisi (mid-line) kutis s/d fascia, peritoneum dibuka (ditemukan darah intra-peritoneal ± 1000 cc, sayur mayur, pus, adhesi Omentum-Jejunum-Ileum-Sigmoid). Dilakukan adhesiolysis seluruh perlengketan, ditemukan nekrosis ileum (20 cm proximal ileo-caecal junction) sepanjang 10cm dengan laserasi meso-ileal (masih ada perdarahan) ditemukan juga laserasi tip appendix, dilakukan reseksi ileum (pada batas jaringan sehat) & primer anastomosis dengan jahitan kontinu & over hecting, tes pasase lancar, dilakukan appendicectomy. Explorasi hollow & solid organ lain dalam batas normal, cuci rongga peritoneum, control perdarahan, luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 2 buah tube drain.

Transfusi PRC Golongan darah A / RH + 200 cc sebanyak 2 labu.

Laporan Pembedahan 7 Juli 2015

• Diagnosis prabedah : CKR, luka terbuka, avulsi frt

• Diagnosis pascabedah : Sesuai

• Nama pembedahan : Debridement dan repair luka

Laporan Pembedahan 7 Juli 2015

•Uraian pembedahan:•Dilakukan a.antiseptik pada lapangan

operasi dan sekitarnya•Cuci luka dengan NaCl dan H2O sampai

bersih•Luka di rapihkan pada pinggir luka•Rawat perdarahan•Luka operasi ditutup lapis demi lapis

8 Juli 2015

•Subjektif: Pasien mengeluh sesak nafas

•Objektif: •GCS 15 Wheezing + / +

•Dianjurkan untuk rontgent thorax tanggal 8 Juli 2015

Hasil Rontgent toraks 8 Juli 2015

9 Juli 2015

•Subjective : Pasien mengeluh sesak nafas yang semakin berat

•Objective :•Compos mentis •tampak sakit berat•TD : 120/90•Nadi : 92 x•RR : 30x•NGT : 1400 cc (hijau)

9 Juli 2015Parameter

 

Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,9 g/dL 11,0 – 16,5 g/dL

Red Blood Count 3,4 x 106/uL 3,8 – 5,8 x 106/uL

Hematokrit 28 % 35,0 – 50 %

MCV 82,4 fL 80,0 – 97,0 fL

MCH 29,1 pg 26,5 – 33,5 pg

MCHC 35,4 g/dL 31,5 – 35 g/dL

RDW - CV 14,7% 10,0 – 15,0 %

Leukosit 10,92 x 103 / uL 4 – 11 x 103 / uL

Eosinofil 4,4 % 0 – 5 %

Basofil 0,3 % 0 – 1 %

Neutrofil 72,6 % 46 – 75 %

Limfosit 9,9 % 17 – 48 %

Monosit 12,8 % 4 – 10 %

Laporan Operasi 9 Juli 2015• Diagnosis prabedah : Hematotoraks dextra• Diagnosis pasca bedah : Hematotoraks dextra• Nama pembedahan : Pasang chest tube• Uraian Pembedahan:• Posisi supinasi, asepsis & antisepsis, tutup duk steril,

kecuali lapangan operasi, anestesi lokal infiltrasi (setentang costa 6 dextra)

• Insisi cutis s/d fascia, otot dibuka secara tumpul s/d menembus pleura parietalis, dipasang trocar thorax catheter 20 Fr (cephalad & postero-lateral) & dihubungkan ke 1 buah botol WSD (keluar cairan serohemorhagis 250 cc), control perdarahan, luka operasi ditutup dengan jahitan all-layer & sekaligus fiksasi chest tube.

Hasil Rontgent toraks AP 11 Juli 2015

Trauma Tumpul Toraks dan Abdomen

Definisi

•Trauma tumpul abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga abdomen yang mengakibatkan cedera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ padat (hati, pancreas, ginjal, limpa) atau berongga (lambung, usus halus, usus besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal) dan mengakibatkan ruptur abdomen .

ANATOMI

Klasifikasi trauma tumpul abdomen

•Benturan benda tumpul▫Perforasi organ visera berongga▫Perdarahan organ visera padat

•Cedera kompresi▫Robekan dan hematom organ visera padat▫Ruptur organ visera berongga

•Cedera perlambatan (deselerasi)▫Peregangan dan ruptur pada jaringan

ikat/penyokong

Trauma tumpul abdomen

•Ruptur limpa•Ruptur pankreas•Ruptur hepar dan kandung empedu•Ruptur gaster, intestin, kolon, rektum•Retroperitoneal hematom•Perdarahan intraabdomen•Ruptur atau kontusio ginjal

Identifikasi trauma abdomen

•Inspeksi▫Perhatikan tanda-tanda luka seperti abrasi,

ekimosis

▫Cullen sign (Periumbilical ecchimosis): indikasi perdarahan retroperitoneal.

Identifikasi trauma abdomen

•Auskultasi▫Bising usus

▫Abdominal bruit: traumatic arteriovenous fistula

Identifikasi trauma abdomen

•Palpasi▫Tenderness, deformitas atau massa

abnormal▫Konsistensi yang padat dan pucat dapat

menunjukkan adanya perdarahan intraabdominal

▫Krepitasi rongga toraks bawah memungkinkan adanya cedera lien atau hepar

▫Instabilitas pelvis▫Defense muscular

Identifikasi trauma abdomen

•Perkusi▫Tenderness (+)

▫Shifting dullness

Klasifikasi cedera toraks

•Segera mengancam jiwa▫Obstruksi jalan napas akut ie cedera

laringotrakea▫Kegagalan ventilasi ie tension

pneumotoraks, pneumotoraks terbuka, flail chest

•Potensial mengancam jiwa▫Trauma tumpul jantung

Hemotoraks▫Kontusio paru

Pneumotoraks▫Hernia diafragmatika Ruptur aorta

Kelainan akibat trauma toraks

•Fraktur iga• Nyeri pada pergerakan dapat menyebabkan

gangguan ventilasi•Flail chest

▫Terjadinya fraktur iga multiple pada dua tempat yang menyebabkan suatu segmen dinding dada terlepas dari kesatuannya. Terjadi pernapasan paradoksal, nyeri saat inspirasi

Flail chest

Kontusio paru

•Kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu

Pneumotoraks

•Masuknya udara pada ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma tumpul. Suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi didapatkan hipersonor.

Tension pneumotoraks

•Pemeriksaan fisik:▫Inspeksi: dada cembung pada sisi yang

sakit▫Palpasi: Fremitus turun sampai hilang▫Perkusi: hipersonor▫Auskultasi: suara napas lemah sampai

hilang

Pneumotoraks

Pneumotoraks terbuka (Sucking Chest Wound)•Defek atau luka yang besar pada dinding

dada yang terbuka menyebabkan pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Mediastinum bergerak dari kiri ke kanan seperti gerak bandul

Sucking Chest Wound

Hemotoraks

•Terkumpulnya darah dalam rongga pleura

•Penyebab utama adalah laserasi paru, arteri interkostalis atau arteri mamaria interna yang diakibatkan oleh cedera tumpul maupun tajam

•Hemotoraks masif keluarnya darah >1500 cc atau 1500 cc dan keluar ±200 cc setiap jam selama 2-3 jam

Derajat hemotoraksBesarnya

PenangananUkuran Bayangan foto Rontgen Pemeriksaan fisik

Kecil 0-15% Pekak sampai Iga IX. Fisioterapi

Sedang 15-35% Pekak sampai Iga VI. Aspirasi dan transfusi.

Besar >35% Pekak sampai kranial, Iga IV. WSD dan transfusi.

Tamponade jantung

•Perikardium terisi oleh darah baik dari jantung, pembuluh darah besar, atau dari pembuluh darah perikard.

•Trias Beck: peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh

•Pulsus paradoksus penurunan tekanan darah sistolik > 10mmHg

Pemeriksaan penunjang

•Foto rontgent

•FAST

•CT Scan

•EKG

•DPL

Penatalaksanaan

•PRIMARY SURVEY•Airway•Breathing•Circulation•Disability•Exposure

Penatalaksanaan

•Laparotomy eksplorasi:▫Adanya tanda tanda perdarahan

intraperitoneal shock hipovolemik dengan distensi abdomen progresif

▫Tanda tanda peritonitis generalisata▫Pneumoperitoneum pada foto rontgent▫Hernia diafragmatika▫DPL keluar darah / cairan usus>10 ml

Penatalaksanaan

•Flail chest: pemberian analgetik dan fiksasi iga yang patah untuk meminimalisir pergerakan fragmen

•Kontusio paru: monitoring ketat. PaO2<65 mmHg / SaO2<90% harus dilakukan intubasi dan bantuan ventilasi

Penatalaksanaan

•Pneumotoraks: pemasangan chest tube pada sela iga ke 5 anterior dari garis mid aksilaris dan disambungkan dengan wsd.

•Tension pneumotoraks: needle torakosintesis pada sela iga ke 2 garis midklavikular hemitoraks yang mengalami tension pneumotoraks.

Penatalaksanaan

•Pneumotoraks terbuka: penutupan pembukaan dengan material kedap udara yang diplester pada 3 sisinya. Penutupan luka dapat dilakukan jika selang dada sudah terpasang

•Hemotoraks: Tergantung derajatnya

Penatalaksanaan

•Tamponade jantung: perikardiosintesis, operasi jendela perikardium

Kesimpulan•Trauma tumpul abdomen dan toraks sering

terjadi pada kecelakaan lalu lintas. Patut kita curigai adanya trauma pada abdomen dan toraks pada setiap kasus kecelakaan.

•Dengan primary survey yang baik dan teliti, penanganan ABCD yang baik serta secondary survey yang memadai, penatalaksanaan trauma tumpul toraks dan abdomen dapat ditangani dengan baik dan cepat.