Lembar Persetujuan Referat

Referat dibawah ini :

Judul : Trauma Tumpul Abdomen

Penyusun : Ahmad Fauzi, S.ked

NIM : 030.08.011

Universitas : Fakultas Kedokteran Trisakti

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Otorita Batam.

Batam, Maret 2013 Batam, Maret 2013

Dr. Harry Triyono, Sp.B Ahmad Fauzi, S.ked

1

BAB I

PENDAHULUAN

Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen

adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka

atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam

rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi,

kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen sering kali ditemui pada unit

gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari

kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan

pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh

sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat dari child abuse dan domestic violence.

Pasien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang

cepat dan efisien. Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering

mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera

abdominal sampai terbukti lain.

Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan

penyebab kematian yang dapat dicegah (preventable death) pada penderita dengan

dengan trauma batang tubuh (trunk). Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien,

kronologis kejadian, luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan

perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat

trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma

tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang

memerlukan perawatan lanjut yang rumit.

2

BAB II

ANATOMI ABDOMEN

CAVUM ABDOMINALIS

Cavum abdominalis adalah rongga batang tubuh yang terdapat diantara

diaphragma dan apertura pelvis superior. Cavum abdominalis merupakan rongga yang

terbesar dari ketiga rongga tubuh yang terdiri atas cavum cranii, cavum thoracalis, dan

cavum pelvicum. Cavum abdominalis dibatasi oleh :

Kranial : diaphragma

Ventrolateral : otot dinding perut dan m. Illiacus

Dorsal : columna vertebralis

m. psoas major

m. psoas minor

m. quadratuslumborum

Kaudal : apertura pelvis superior mencakup pelvis major

Cavum abdominalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena :

1. Diaphragma berbentuk kubah dan menjorok ke dalam cavum thoracalis sampai

setinggi costa V (di kanan) sedangkan di kiri kira – kira 2,5 cm lebih rendah.

2. Dibagian kaudal cavum abdominalis juga menjorok sampai ke cavum pelvicum

dan mencakup pelvis major.

LAPISAN DINDING ABDOMEN

1. Stratum superficialis (lapisan dangkal)

a. Cutis

b. Subcutis (fascia abdominalis superficialis)

Lamina superficialis (fascia camperi)

Lamina profunda (fascia scarpae)

2. Stratum intermedius (lapisan tengah)

a. Fascia abdominalis

3

b. Otot – otot dinding perut

c. Aponeurosis otot dinding perut

d. Tulang

3. Stratum profunda (lapisan dalam)

a. Fascia transversalis

b. Panniculus adiposus preperitonealis

c. Peritoneum parietale

OTOT – OTOT DINDING PERUT

1. Musculi anterolaterales

a. mm. Obliqua (otot serong dinding anterior)

m. Obliqus externus abdominis

m. Obliqus internus abdominis

m. Transversus abdominis

b. mm. Recti (otot lurus dinding anterior)

m. Rectus abdominis

m. Pyramidalis

2. Musculi posteriores

a. m. psoas major

b. m. psoas minor

c. m.iliacus

Actio otot – otot dinding perut :

1. Fixatio organa viscerales abdominales

2. Melakukan gerakan pada columna vertebralis, yaitu :

Anteflexio tubuh (m. Rectus abdominis)

Torsio batang tubuh (mm. Obliqus externus et internus abdominis)

3. Membantu akhir ekspirasi (mm. laterales)

4. Meningkatkan tekanan intra abdominal, misalnya pada pampat perut (buik-

persen)

4

VASKULARISASI DINDING ABDOMEN

Pembuluh Nadi

Dinding abdomen diperdarahi oleh :

1. Aa. Intercostales VII – XII

2. Aa. Lumbales

3. A. Epigastrica superior

4. A. Epigastrica inferior

5. Aa. Inguinales superficiales

6. A. Circumflexa ilium profunda

Aa. Intercostales dipercabangkan dari aorta thoracalis, lalu berjalan di dalam

sulcus costae. Setelah keluar dari sulcus costae maka ke-6 Aa. Intercostales terletak

diantara m. Transversus abdominis an m. Obliqus internus abdominis. Aa. Intercostales

mempercabangkan :

a. Rr. Posterior aa. Intercostales untuk otot punggung

b. Rr. Laterales aa. Intercostales

c. Rr. Anterior aa. Intercostales, mengurus dan memasuki vagina m. Rectus

abdominis

Aa. Lumbales, biasanya empat pasang, dipercabangkan dari Aorta abdominalis

setinggi vertebrae lumbales I – IV. Aa. Lumbales berjalan ke lateral pada corpora

vertebrae lumbales di sebelah dorsal truncus symphaticus.

A. epigastrica superior merupakan salah satu cabang akhir A. mammaria interna

(A. thoracica interna), dipercabangkan setinggi spatium intercostales VI. Setelah

meninggalkan cavum thoracis, A. epigastrica superior memasuki vagina m. Rectus

abdominis di sebelah dorsal cartilago costae VIII. Mula – mula terletak dorsal terhadap

m. Rectus abdominis lalu menembus otot tersebut untuk beranastomosis dengan A.

epigastrica inferior.

A. epigastrica inferior (A. epigastrica profunda) dipercabangkan dari A. iliaca

externa tepat kranial ligamentum inguinale Pouparti, lalu berjalan ke arah ventral di

5

dalam jaringan subperitoneal. Selanjutnya A. epigastrica inferior berjalan miring ke

kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis profundus.

Setelah menembus fascia transversalis, A. epigastrica inferior berjalan di sebelah ventral

linea semicircularis Douglasi ke arah kranial di antara m. Rectus abdominis dan lamina

posterior vagina m. Rectus abdominis. Kranial terhadap umbilicus, A. epigastrica

superior dan Aa. Intercostales.

A.epigastrica inferior mempercabangkan :

cremasterica (A. spermatica externa)

R. pubicus a. epigastrica inferior

Rr. Musculares

Pembuluh Balik Dinding Abdomen

1. Vv. Superfcialies (pembuluh balik dangkal).

Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara

ke dalam :

V. epigastrica superficialis, yang selanjutnya bermuara ke V. Femoralis

V. thoraco-epigastrica, bermuara ke dalam V. Axillaris

Disekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang dinamakan Vv.

Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai

dari umbilikus sampai ke dalam sisa V. Umbilikalis yang masih terbuka. Bila

terjadi bendungan pada V. Porta (misalnya pada hipertensi portal), Vv.

Paraumbilikalis Sappeyi mengalami varises dan membentuk gambaran yang

dinamakan Caput Medussae.

2. Vv. Profundi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya

PERSARAFAN DINDING ABDOMEN

1. Nn. Thoracales VII – XII

Rr.ventrales nn thoracales VII – XII (Nn intercostales) berjalan diantara m.

Obliqus internus abdominis dan m. Transversus abdominis. Rr. Cutanei anteriores

dipercabangkan setelah menembus vagina M. Rectus abdominis, sedangkan RR

cutanei laterales dipercabangkan sekitar umbilikus.

6

Nn thoracales VII –XII juga mempersarafi m. Rectus abdominis sehingga

kerusaka saraf tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m. Rectus abdominis.

Nn thoracalis VII mempersarafi kulit dinding abdomen setinggi proc. xiphoideus,

Nn thoracales VIII – IX antara proc. xiphoideus dan umbilikus, N.thoracalis X

setingi umbilikus sedangkan N. Thoracalis XII mengurus pertengahan antara

umbilikus dan symphisis osseus pubis.

2. N. Lumbales I

N lumbalis I berjalan sejajar dengan Nn thoracales dan mempercabangkan :

N. iliohypogastricus

N. Iloinguinalis

Nn. Iliohypogastricus et ilioinguinales berjalan diantara m. Obliqusinternus

abdominis dan m. Transversus abdominis sampai spina iliaca anterior superior.

Kira – kira 2,5 cm disebelah kranial annulus inguinalis superficialis, Nn.

Iliohypogastricus menembus aponeurosis otot serong dinding perut dan berubah

menjadi saraf kulit.

N. Iloinguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersarafi kulit disekitar

radix penis, bagian ventral scrotum dan kulit tungkai atas didekatnya.

N thoracalis XII (N subcostalis) dan N lumbalis I merupakan saraf yang paling

penting karena keduanya mempersarafi alat – alat penting di bagian kaudal dinding

abdomen.

ORGAN PENCERNAAN

Berdasarkan letaknya, organ dalam abdomen terbagi menjadi dua, yaitu organ

intraperitoneal dan retroperioneal. Organ-organ intraperitoneal diantaranya lambung,

hepar, duodenum, pankreas, kolon, dan organ-organ saluran pencernaan yang lain.

Adapun organ yang terletak retroperitoneal seperti ginjal, aorta, dan vena kava inferior.

A. Esofagus (Pars Abdominalis)

Esofagus merupakan sebuah tabung otot yang dapat kolaps, panjangnya sekitar 10

inchi (25 cm), yang menghubungkan faring dengan gaster. Sebagian besar esofagus

terdapat di dalam thoraks. Esofagus masuk ke abdomen melalui lubang yang terdapat

7

pada crus dextrum diafragma. Setelah berjalan sekitar ½ inci (1.25 cm), esofagus masuk

ke lambung di sebelah kanan garis tengah. Nervus vagus sinistra dan dextra masing-

masing terletak pada permukaan anterior dan posterior esophagus.2

B. Gaster

Gaster (lambung) merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar. Lambung

terdiri dari bagian atas fundus yang berhubungan dengan esofagus melalui ostium

cardiacum. 2

Lambung terbagi menjadi beberapa regio, yaitu :

1. Fundus gastricum, bagian yang menonjol keatas terletak sebelah kiri dari ostium

cardium dan biasanya penuh berisi udara.

2. Korpus gastricum, terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis.

3. Incisura angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagian bawah curvature

minor.

4. Antrum piloricum, bagian lambung berbentuk tubular mempunyai otot yang tebal

membentuk sphincter pylorus.

5. Curvatura minor, terdapat di sebelah kanan lambung, terbentang dari ostium

cardiacum sampai ke pylorus.

6. Curvatura major, lebih panjang dari curvatura minor, terbentang dari sisi kiri

ostium cardiacum sepanjang sisi kiri gaster sampai ke pylorus.

Gambar 1. Anatomi Gaster 3

8

Omentum menempel pada curvature minor dan curvatura mayor. Pada omentum

terdapat pembuluh darah dan system limfatik.

Perdarahan gaster secara eksklusif berasal dari percabangan arteri coeliaca.1

Truncus coeliacus kemudian bercabang menjadi beberapa arteri sebagai berikut.

1. Arteri gastrica sinistra

2. Arteri gastrica dextra

3. Arteri gastrica brevis

4. Arteri gastroomentalis sinistra

5. Arteri gastroomentalis dextra

Gambar 2. Perdarahan Gaster 4

Drainase vena menuju ke system porta. Vena gastrica sinistra dan dextra

bermuara langsung ke vena porta. Vena gastrica brevis dan vena gastroomentalis sinistra

bermuara ke vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke vena mesenterica

superior.2

Gambar 3. Drainase Vena Gaster 4

9

Persarafan termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari pleksus coeliacus

dan serabut- serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Truncus vagalis

anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus sinistra,

memasuki abdomen pada permukaan anterior esophagus. Kemudian bercabang-cabang

mempersarafi permukaan anterior gaster. 2

Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari

nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior esophagus.

Selanjutnya bercabang-cabang mempersarafi permukaan posterior gaster. 2

Gambar 4. Persarafan Gaster6

C. Intestinum Tenue (Usus Halus)

Intestinum tenue merupakan bagian yang terpanjang dari saluran pencernaan dan

terbentang dari pylorus pada gaster sampai ileocaecalis junction. Panjang intestinum

tenue kurang lebih 6 meter.5 Sebagian besar pencernaan dan absorbsi makanan

berlangsung di dalam intestinum tenue. Intestinum tenue terbagi atas 3 bagian:

duodenum, jejunum, ileum.2

C.1. Duodenum

Duodenum adalah bagian pertama dari usus halus. Memiliki panjang 25 cm dan

melengkung di sisi caput pancreas. Fungsi utama dari duodenum adalah absorbsi produk

pencernaan. Walaupun secara relatif tidak panjang, luas permukaan mukosa diperbesar

oleh lipatan-lipatan mukosa atau villi, yang terlihat secara mikroskopis.1 Duodenum

10

adalah organ penting karena merupakan tempat bermuara dari ductus choledochus dan

ductus pancreaticus.

Duodenum dibagi menjadi 4 bagian sebagai berikut.2

1. Pars superior duodenum

2. Pars descendens duodenum

3. Pars horizontalis duodenum

4. Pars ascendens duodenum

Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis

superior, cabang arteri gastroduodenalis. Setengah bagian bawah diperdarahi oleh arteri

pancreaticoduodenalis inferior, cabang arteri mesenterica superior.

Drainase vena berasal dari vena pancreaticoduodenalis superior yang bermuara ke

vena porta dan vena pancreaticodeuodenalis inferior yang bermuara ke vena mesenterica

superior.

C.2..Jejunum dan Ileum

Jejunum dan ileum memiliki panjang 6 meter. Dua per lima bagian atas merupakan

jejunum. Lengkung-lengkung jejunum dan ileum dapat bergerak dengan bebas dan

melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang

berbentuk kipas dan dikenal sebagai mesenterium.

Gambar 5. Anatomi Duodenum 7

11

Gambar 6. Vaskularisasi Duodenum8

Gambar 7. Drainase Vena Duodenum9

Pada orang hidup, jejunum dapat dibedakan dari ileum berdasarkan gambaran sebagai

berikut.2

1. Lengkung-lenkung jejunum terletak pada bagian atas cavitas peritonealis di

bawah sisi kiri mesocolon transverse; ileum terletak pada bagian bawah cavitas

peritonealis dan di dalam pelvis.

2. Jejunum lebih lebar , berdinding lebih tebal, dan lebih merah dibanding ileum.

3. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade

dengan cabang-cabang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus;

12

ileum menerima banyak pembuluh darah pendek yang berasal dari tiga atau empat

lebih arcade.

4. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang

ditemukan di dekat dinding jejunum; pada ujung mesenterium ileum, lemak

disimpan di seluruh bagian sehingga lemak ditemukan mulai dari radix sampai

dinding ileum.

5. Kelompok jaringan limfoid (lempeng Peyer) terdapat pada tunica mucosa ileum

dan dapat dilihat dari luar pada dinding ileum.

Gambar 8. Perbedaan Vaskularisasi Jejunum-Ileum10

Pembuluh arteri yang memperdarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-

cabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh ini beranastomosis satu dengan

yang lain untuk membentuk serangkaian arcade.

Pembuluh vena sesuai dengan cabang-cabang arteri mesenterica superior dan

mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior.2

D. Intestinum Crassum (Usus Besar)

Intestinum crassum terbentang dari bagian akhir ileum sampai anus. Terbagi atas

caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens,

13

dan colon sigmoideum. Fungsi utama intestinum crassum adalah mengabsorbsi air dan

elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai dikeluarkan dari tubuh

sebagai feses.2

D.1.Caecum

Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum dan

intestinum crassum. Memiliki panjang 6 cm dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum.

Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum

dengan colon ascendens. Lubangnya mempunyai dua katup membentuk papilla ilealis.

Papilla Ilealis merupakan struktur rudimenter, terdiri atas dua lipatan horizontal

tunica mucosa. Papilla ilelais dianggap tidak memiliki peran pada pencegahan refluks isi

caecum ke dalam ileum.5

Perdarahan berasal dari arteri caecalis anterior dan posterior , cabang dari arteri

ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti arteri yang sesuai dan mengalirkan darah ke

vena mesenterica superior.

D.2. Colon Ascendens

Memiliki panjang 13 cm dan terletak di kuadran kanan bawah. Terbentang ke atas

dari caecum sampai permukaan inferior lobus dextra hepar, lalu colon ascendens

membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan melanjutkan diri sebagai colon

transversum.5

D.3. Colon Transversum

Memiliki panjang 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menempati region

umbilikalis. Colon transversum terbentang mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus

dextra hepar dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dari pancreas.

Kemudian colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli sinistra di bawah lien.

Dua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteri colica

media, cabang arteri mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteri

14

colica sinistra, cabang arteri mesenterica inferior. Pembuluh vena mengikuti arteri yang

sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan vena mesenterica inferior.5

D.4. Colon Descendens

Memiliki panjang 25 cm dan terletak di kuadran kiri atas dan bawah. Berjalan ke

bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis, di sini melanjutkan diri menjadi

colon sigmoideum.

Perdarahan berasal dari arteri colica sinistra dan arteri sigmoideae yang

merupakan cabang arteri mesenterica inferior. Pembuluh darah vena mengikuti arteri

yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior.5

Gambar 12 . Anatomi Usus Besar12

E. HEPAR

Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, menempati hampir seluruh

regio hypochondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke

regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria.

15

Bentuknya seperti suatu pyramid bersisi tiga dengan basis menunjuk ke kanan

sedangkan apeks (puncak) nya ke kiri. Pada laki – laki dewasa beratnya 1400 – 1600

gram, perempuan 1200 – 1400 gram.ukuran melintang (transversal) 20 – 22,5 cm,

vertikal 15 – 17,5 cm sedangkan ukuran dorsoventral yang paling besar adalah 10 - 12,5

cm.

PERMUKAAN HEPAR

1. Facies diaphragmatica (facies superior) hepar, ialah permukaan hepar yang

menghadap ke diaphragma, dibedakan atas empat bagian, yaitu pars :

Anterior (pars ventralis)

Superior

Posterior

Dextra

Di sisi kanan, pars anterior dipisahkan oleh diaphragma dari costae dan cartilago

costae VI-X, sedangkan di sisi kiri dari costae dan cartilago costae VII-VIII.

Seluruhnya tertutup oleh peritoneum, kecuali disepanjang perlekatannya dengan

ligamentum falciforme hepatis.

Bagian dari pars superior dekat jantung mempunyai cekungan yang dinamakan

impresio (fossa) cardiaca. Di sebelah kanan, pars posterior lebar dan tumpul

sedangkan di sebelah kiri tajam. Agak ke kanan bagian tengah terdapat sulcus venae

cavae (ditempati oleh vena cava inferior). Kira – kira 2-3 cm ke sebelah kiri vena cava

16

inferior terdapat fissura ligamenta vensosi (ditempati oleh ligamentum venosum

arantii). Diantara keduanya terdapat lobus caudatus.

Di sebelah kanan vena cava inferior terdapat suatu daerah berbentuk segitiga yang

dinamakan impressio suprarenalis. Di sebelah kiri fissura ligamenti venosi terdapat

sulcus oesophagealis yang ditempati oleh antrum cardiacum oesophagei.

Pada pars dorsalis facies diaphragmaticae terdapat suatu bagian yang tidak tertutup

oleh peritoneum dan melekat pada diaphragma melalui jaringan ikat longgar. Bagian

tersebut dinamakan area nuda hepatis (bare area of the liver) yang dibatasi oleh partes

superior et inferior ligamenti coronaria hepatis. Pars dextra bersatu dengan ketiga

bagian lainnya dari facies diaphragmatica.

2. Facies visceralis (fascia inferior) hepar

Cekung dan menghadap ke dorsokaudal kiri, ditandai oleh adanya alur dan bekas

alat yang berhubungan dengan hepar. Facies visceralis tertutup peritoneum kecuali di

tempat vesica fellea. Alur – alur memberikan gambaran seperti huruf “H” dan

dibentuk oleh :

a. Fossae sagitalis dextra et sinistra (kaki huruf “H”)

b. Porta hepatis (bagian yang melintang)

Fossa sagitalis sinistra (fisura longitudinalis) memisahkan lobus dextra dan lobus

sinistra hepatis. Porta hepatis memotong tegak lurus dan membaginya menjadi dua

bagian, yaitu fissura ligamenti teretis dan fossa duktus venosus.

Fisura ligamenti teretis merupakan bagian ventral, ditempati oleh ligamentum teres

hepatis (embriologi berasal dari V. umbilikalis) dan terdapat diantara lobus quadratus

dan lobus sinister hepatis.

Fossa ductus venosus terdapat dibagian dorsal diantara lobus caudatus an lobus

sinistra hepar. Ditempati oleh ligamentum venosum arantii (embriologik berasal dari

ductus venosus arantii).

Fossa sagitalis dextra dibagi oleh porta hepatis menjadi dua bagian, yaitu fossa

vesiva fellea (dibagian ventral, ditempati oleh vesika fellea) dan fossa vena cava

inferior (di bagian dorsal ditempati oleh ven cava inferior).

17

Porta hepatis (fissura transversa) panjangnya kira – kira 5 cm, memisahkan lobus

quadratus disebelah ventral serta lobus caudatus dan proc. caudatus di dorsal. Porta

hepatis ditempati oleh:

Vena porta

Arteri hepatica

Ductus choledochus

Nervus hepaticus

Ductus lymphaticus

Vena porta, arteri hepatica dan ductus choledochus terbungkus oleh ligamentum

hepato-duodenale.

Biasanya hepar dianggap mempunyai dua lobi, yaitu lobus dextra dan lobus sinistra

hepar.

Lobus Dextra Hepatis

Lobus dextra 6 kali lebih besar daripada lobus sinistra hepatis dan menempati

regio hypocondrica dextra. Pada lobus dextra terdapat lobus quadratus dan lobus caudatus

Spigeli. Lobus quadratus terdapat diantara vesica fellea dan fissura ligamenti teretis,

batasnya adalah:

Ventral : margo inferior hepar yaitu bagian yang tipis, tajam dan ditandai oleh

adanya incisura ligamenti teretis.

Dorsal : porta hepatis

Kanan : fossa vesica fellea

Kiri : fissura ligamenti teretis

Lobus caudatus Spigeli terdapat pada facies dorsalis lobus hepatis dextra setinggi

vertebrae Th X-XI, batas – batasnya :

Kaudal : porta hepatis

Kanan : fossa venae cava inferior

Kiri : fissura ligamenti venosi

18

Proc. caudatus adalah penonjolan yang menghubungkan lobus caudatus dan lobus

hepatis dextra, membentang miring ke arah lateral dari tepi distal lobus caudatus ke facies

visceralis lobus hepatis dextra disebelah dorsal porta hepatis.

Lobus Sinistra Hepatis

Lebih kecil dan lebih rata dari lobus dextra, terletak di regio epigastrica dan regio

hypochondrica sinistra.

Hepatic Triad

Ductus choledochus, arteri hepatica dan vena porta yang terbungkus di dalam

ligamentum hepato-duodenale di sebelah ventral foramen epiploicum Winslowi

membentuk suatu triad (tiga serangkai) yang dinamakan hepatic triad, dengan susunan

sebagai berikut :

Ductus choledochus

Vena porta

Arteri hepatica

LIGAMENTUM HEPATICAE

1. Merupakan lipatan peritoneum :

Ligamentum falciforme hepatis

Ligamentum coronaria hepatis

Ligamentum triangulare dextra

Ligamentum triangulare sinistra

2. Peninggalan embrional : ligamentum teres hepatis (dari vena umbilicalis)

Ligamentum falciforme hepatis dibentuk oleh dua lembaran peritoneum yang

menjadi satu ligamentum coronaria hepatis terdiri dari atas dua lembar, lembar

dibagian dorsal berjalan ke ren dan glandula suprarenalis dextra sehingga dinamakan

ligamentum hepato-renalis.

Ligamentum triangulare dextra (ligamentum lateralis dextra) dibentuk oleh kedua

lembaran ligamentum coronaria hepatis. Ligamentum triangulare sinistra (ligamentum

19

lateralis sinistra) di sebelah kiri berakhir sebagai suatu ikat fibrosa yang kuat yang

dinamakan appendix fibrosa hepatis.

Diantara hepar dan curvatura minor terdapat ligamnetum hepato-gastricum

sedangkan dengan duodenum dihubungkan oleh ligamentum hepato-duodenale.

Hepar difiksasi oleh :

Ligamentum coronaria hepatis

Ligamentum triangulare hepatis

Vena cava inferior

Vascularisasi hepar, yaitu :

Arteri hepatica

Vena porta

Vv. hepaticae

Dalam perjalanannya ke dalam parenkim hepar A. Hepatica dan V. Porta terbungkus

didalam capsula fibrosa Glissoni.

Sedangkan persarafan hepar berasal dari :

Nn. Vagi dextra et sinistra

Plexus symphaticus coeliacus

Apparatus excretorius hepar adalah salurang yang berhubungan dengan penyaluran

sekresi yang dihasilkan oleh hepar, terdiri atas :

Ductus hepaticus

Vesica fellea

Ductus cysticus

Ductus choledochus

Ductus hepaticus dibentuk oleh ductus hepaticus dextra dan ductus hepaticus sinistra,

masing – masing berasal dari lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra. Bersama –

sama dengan ductus cysticus, ductus hepaticus membentuk ductus choleduchus.

20

F. LIEN

Lien Terletak di kuadran kiri atas dorsal abdomen, setinggi costa IX-X sinistra

region hypochondriaca sinistra. Bentuk: piramis 3 sisi (facies).

Ukurannya sekepal tangan dan berwarna merah kebiruan

Panjang: 10-12 cm

Lebar: 6-8 cm

Tebal 3-4cm

Berat: 75-100 gram

Terdiri dari beberapa fasies yaitu Facies diafragmatika, yaitu facies yang

mengarah ke sisi kranial, ke arah diafragma dengan permukaan yang cembung. Facies

gastrika, terletak pada sisi cranial. Facies renalis, terletak pada sisi caudo dorsal. Facies

colica, terletak disebelah caudo ventral.

Perdarahan lien berasal dari arteri lienalis yang Berkelok-kelok di sepanjang tepi

pankreas kemudian bercabang menjadi 6 pembuluh darah, masuk ke hilus lienalis.

Pembuluh vena Terdapat m.sphincter yang jika berkontakrsi akan mengalirkan darah ke

pulpa merah, V. lienalis berjalan meninggalakn hillus berjalan ke posterior corpus

pancreatis dan cauda pankreatis kemudian Bersatu dengan v. mesenterica superior dan

bermuara ke v. porta hepatica.

G. PANKREAS

21

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar

12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke

lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum

(usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga

termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam

ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus.

1. Bagian Pankreas

Pankreas dapat dibagi ke dalam:

a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian

cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan

vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan

menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak

di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya

arteria mesenterica superior dari aorta.

c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada

potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan

mengadakan hubungan dengan hilum lienale.

2. Hubungan

a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon

transversum, bursa omentalis, dan gaster.

b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan

vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior,

musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan

hilum lienale.

3. Vaskularisasi

a. Arteriae

4

5

22

A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis )

A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis)

A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang

A.lienalis

b. Venae

Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta.

4. Aliran Limfatik

Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh

eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica

superiores.

5. Inervasi

Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis

(vagus).

6. Ductus Pancreaticus

a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi)

Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima

banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens

duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus

membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus

pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus.

b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini)

Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian

bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla

duodeni minor.

c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus

Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu

rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di

dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada

ujung papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000)

6

23

Ductus Pancreaticus pada Pankreas

A. Histologi Pankreas

Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut

dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.

1. Bagian Eksokrin

Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan

tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri

atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat

sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah,

pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar.

7

24

GAMBAR 3. Sel-sel Asinar pada Pankreas

2. Bagian Endokrin

Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas

dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak

pembuluh darah yang berukuran 76×175 mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron

tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala

dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular

tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam

pulau.(Anonymous, 2009). Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.

(John Gibson, 1981)

Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing

memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena

hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat

pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)

Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam:

1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau,

mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang

tidak teratur.

2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan

membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau

lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah,

dan mitokondria kecil bundar dan banyak.

87

25

3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari

pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung

sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.

4. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal

dari tonjolan pankreas ventral.(Anonymous, 2009)

Gambar 4. Sel-sel pulau Langerhans

G. GINJAL

Topografi

Berbentuk seperti kacang yang merupakan organ retroperitoneal dan terletak pada

jaringan ikat ekstraperitoneal yang berada pada lateral kolumna vertebra.

Dalam keadaan berbaring ginjal terletak di T12 (bagian superiornya), hingga L3

(bagian inferiornya). Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding kiri yakni rusuk

ke 12, sedangkan ginjal kiri terletak sejajar dengan rusuk ke 11 dan berbentuk

lebih panjang, lebih kecil dan lebih dekat dengan midline di banding yang kanan.

97

26

Ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekelilingnya

Bagian anteriornya besinggungan dengan banyak organ:

- Superior: terdapat superior pole yang ditutupi oleh kelenjar

adrenal/suprarenalis, lambung, dan limfa.

- Medial: terdapat hilum, bersinggungan dengan bagian desenden

duodenum.

- Inferoanterior: berbatasan dengan peritonium.

- Inferior: terdapat inferior pole yang bersinggungan dengan right colic

flexure dan jejunum.

Anterior ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekitarnya

27

Bagian posteriornya bersinggungan dengan:

- Superior: diafragma

- Lateral-Medial: otot psoas mayor, kuadratus lumborum, dan transversus

abdominalis.

- Posterior: kantung pleura (pada costodiaphragma recesses), pembuluh-

pembuluh dan saraf-saraf subkosta juga saraf ilio-inguinal.

Ginjal terletak secara retroperitoneal pada bagian dinding abdomen posterior, pada level

T12 sampai L3 Vertebrae.

Struktur External:

1. renal capsule, menyediakan barrier melawan terhadap penyebaran infeksi.

2. renal sinus, merupakan ruang dari ginjal, membuka secara medial pada hilus.

Mengandung beberapa struktur penting yang masuk dan meninggalkan ginjal,

seperti: Renal artery mensuplai renal segment. Renal vein meninggalkan ginjal

pada renal hilus. Renal pelvis ujung dari ureter. Parirenal fat mengisi ruang

diantara renal sinus.

28

Struktur Internal:

1. Karakteristik nephron:

a. Renal corpuscle (Bowman’s capsule). Terletak di cortex.

b. Proximal tubule, terletak di cortex.

c. Distal tubule, dalam cortex.

d. Collecting ducts.

2. Divisi. Parenchym ginjal terbagi menjadi dua bagian:

a. Cortex dan medulla.

3. Subdivisi. Ginjal terbagi menjadi lobus atau pyramid:

a. Beberapa renal pyramid.

b. Beberapa renal papilla.

4. Collecting system :

Minor calyces dan Major calyces.

29

Anterior ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekitarnya

Vaskularisasi Ginjal

Renal arteries berada pada level dari IV disk diantara L1 dan L2 vertebrae. Renal

artery kanan yang lebih panjang berjalan posterior dari IVC. Secara khusus, setiap arteri

terbagi saat dekat hilum menjadi 5 segmental arteries. Segmental arteries didistribusi ke

segmen-segmen dari ginjal. Renal vein berada di anterior dari renal arteri, dan renail vein

kiri yang lebih panjang berjalan anterior dari aorta. Setiap renal vein mengalir/ bermuara

ke IVC.

30

Lymphatic Vessel Pada Ginjal

Mengikuti renal vein dan bermuara ke lumbar lymph nodes. Lymphatic vessel

dari bagian tengah dari ureter biasanya mengalir / bermuara ke common iliac lymph

nodes. Bagian Inferior bermuara ke common, external, atau internal iliac lymph node.

Nerves Ginjal

Nerve pada ginjal muncul dari renal plexus dan mengandung simpatis, parasimpatis dan

visceral afferent fiber rasa nyeri ( T11 sampai L1 atau L2). Renal plexus disuplai oleh

fiber dari thoracic splanchnic nerves.

Arteri renalis akan masuk melalui hilum dan bercabang menjadi bagian anterior

dan posterior (yang akan mensuplai parenkim ginjal).

Beberapa arteri ekstrahilar terdapat pada beberapa individu yang langsung berasal

dari aorta.

Aliran pembuluh darah balik berasal dari multiple renal vein yang berasal dari

ginjal menuju vena renalis kanan ataupun kiri yang melewati aorta dan posterior

31

arteri mesenterik superior (yang dapat tertekan saat terjadi aneurisma).

Multiple renal veins → vena renalis kanan/kiri → IVC

Vaskularisasi ginjal

BAB III

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

32

Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (40-

45%), kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai

tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal.

Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul

abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi

menjadi 3 yaitu :

1. Trauma kompresi

Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,

sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ

terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis

dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi

khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan

jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada

tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan

menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan

intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ

abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai

akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan

pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang

closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah

memakainya.

2. Trauma sabuk pengaman (seat belt)

Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi

kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai

dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan

baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di

atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang

dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas,

usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang

33

belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat

sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal.

3. Cedera akselerasi / deselerasi.

Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti

pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang

distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut,

contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian

sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.

2.3. Riwayat trauma

Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang

mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai.

AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu Allergies,

Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events leading to

presentation.

Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam

tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang

lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan mengenai tanda-

tanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus

diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma

tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas

medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :

- fatalitas dari kejadian ?

- tipe kendaraan dan kecepatan ?

- apakah kendaraan terguling ?

- bagaimana kondisi penumpang lainnya ?

- lokasi pasien dalam kendaraan ?

- tingkat keparahan rusaknya kendaraan ?

- deformitas setir ?

- apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman?

34

- apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian?

- apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?

Parahnya cedera pada pejalan kaki bervariasi tergantung pada kecepatan dan

ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper versus ketinggian penderita

merupakan faktor kritis dalam trauma. Pada orang dewasa dengan posisi berdiri, benturan

awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pelvis. Trauma lutut terjadi sama

seringnya dengan seperti trauma pelvis. Anak-anak lebih mungkin terkena truma dada

dan abdomen. Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan

cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca

depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah satu bagian

ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain.

Riwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak

bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme dan

kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti vital sign prehospital,

pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari.

2.4. Evaluasi primer dan penatalaksanaan

Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada

protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti

pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan

Exposure.

A. Intial assesment

Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi,

mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan

shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun

sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera

extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik

pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang

tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen

35

harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi,

dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam

medik.

1. Inspeksi

Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila

dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil,

segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan

teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmHG adalah tanda untuk

menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan

dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada

goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya

omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi

atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera

intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan

pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal

merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan

region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya

perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis.

Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan

peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda

ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang

melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver.

2. Auskultasi

Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak.

Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan

atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang

belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada

cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada

36

cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera

pada diafragma.

3. Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat

menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat

menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut

atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.

4. Palpasi

Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat

menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding)

adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk

mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri

tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya

peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen

perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu

dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan

abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis.

Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal,

keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar

antara 55–65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik

tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang

lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury.

Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau

cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus

lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera

kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul

dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai

rasa nyeri.

37

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari

trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien

dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini

bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated

thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling

penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya

cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan

tanpa nyeri.

Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan

organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah

extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang)

harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien

dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan

cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau

cephalohematoma.

Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous

emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi

tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan

cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.

B. Studi Laboratorium

Blood typing

Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross-match,

sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien

dengan perdarahan yang mengancam jiwa.

Hematocrit/Darah lengkap Serial

Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen,

terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus

berlangsung.

38

Hitung leukosit

Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang

dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat

meningkatkan jumlah leukosit mencapai 12000-20000/mm3 dengan pergeseran ke kir

yang moderat.

Enzim pankreas

Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk

menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt

menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah

pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. Jika ada

kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal CT

scan.

Tes fungsi hati

Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi

peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid

seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar

transaminase yang abnormal

Analisis toksikologi

Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada

penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental

normal.

Urinalisis

Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan

investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri

mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan

pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul

abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan

94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan.

39

2.5. Studi Diagnostik Khusus

A. Radiologi

Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan

pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil,

jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.

Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat

beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus

dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut

dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif.

Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis

AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3

posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya

udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang

kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya

bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos

abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG

B. Computed Tomography ( CT-scan )

CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke

scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas

bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita

dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan

dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis

cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik

maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena

menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras.

Keuntungan CT-scan :

1. non invasive

2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera

hepar dan lien

40

3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan

4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat

5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan

Kelemahan CT-scan

1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium

2. diperlukan kontras intra vena

3. mahal

4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

Gambar 1. Blunt abdominal trauma

with splenic injury and

hemoperitoneum

Gambar 2. Blunt abdominal trauma

with liver laceration

C. Ultrasound

Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah

terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering

didapati akumulasi darah, yaitu pada

1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan)

2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)

3. Suprapubic region (area perivesical)

4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)

41

Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika

dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif

menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil

untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan

penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang

lebih baik.

Keuntungan USG :

1. portabel

2. dapat dilaksanakan dengan cepat

3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan

intraperitoneal.

4. spesifik untuk hemoperitoneum

5. tanpa radiasi atau kotras

6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan

7. tekniknya mudah dipelajari

8. non invasif

9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage

Kelemahan USG

1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan

baik

2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas,

adanya gas usus, dan udara subkutan

3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites

4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.

42

Gambar 3. Morison pouch normal

(tidak ada cairan bebas)

Gambar 4. Cairan bebas di Morison

pouch.

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah

FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah

mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-

abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan

kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera

ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-

abdomen emergensi.

43

FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU

sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST

direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan

gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning.

Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan

ke kanan untuk memeriksa Morrison’s pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu,

probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno-renal (sagittal plane).

Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan 200-300 ml dengan

larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan

memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane).

Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas.

Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian

akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk

seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit.

44

D. Diagnostic Peritoneal Lavage

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan

trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi

cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit

cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini

berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.

Indikasi:

Perubahan sensorium – cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat

terlarang.

Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.

Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang

belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).

Pemeriksaan fisik yang meragukan.

Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi

darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10

ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal.

Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan

kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi.

Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra

indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati,

obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif.

Keuntungan DPL/DPT

1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui

pengeluaran perdarahan intapertoneal

2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.

Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT

1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus)

2. cedera intaperitoneal

45

3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau

pada gangguan hemostasis

Interpertasi DPL

Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT

menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil

lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm3 maka dapat

dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya

peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan

struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi.

Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada

DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi

positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada

pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya

perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.

Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3–6 jam setelah cedera, sehingga tidak

terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak

sensitif untuk cedra pankreas.

Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul

Index Positive Equivocal

Aspirate

Blood >10 mL -

Fluid Enteric contents -

Lavage

Red blood cells >1.000.000 / mm3 >20.000 / mm3

White blood cells >1.000.000 / mm3 >500 / mm3

Enzyme Amylase >20 IU/L and alkaline phosphatase >3

IU/L

Amilase >20 IU/L or alkaline phosphatase >3

IU/L

Bile Confirmed biomechanically

-

46

2.5. Penatalaksanaan lanjutan

Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan

perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal

berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui

pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

47

A. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil

Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan

bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada

USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan.

Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif

mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih

mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat

sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk

mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center

memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi

pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika

kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey,

sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC.

Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan

trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak

bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya

hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien

yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk

48

dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum,

harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan

pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa

membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum

X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat

menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis

bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan

kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.

B. Pasien dengan hemodinamik yang stabil

Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan

bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak

sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik

stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata

setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas.

USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul

abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan

intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial.

Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada

pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective

observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan

selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal,

Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian

dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir

jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya

terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. CT

abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak

untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup,

intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.

49

2.6. Indikasi Klinis Laparotomi

Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi

klinis sebagai berikut :

1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada

pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat

adanya cedera intrabdominal

2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum

3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten

4. dengan ruptur viscera

5. bukti adanya ruptur diafragma

6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding

yang persisten dan bermakna.

BAB III

KESIMPULAN

o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera

dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan

penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya.

o Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera

dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract

dengan melakukan DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik

normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada

organ yang terkena dan beratnya trauma.

o Indikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG),

computed tomography (CT), dan DPL.

50

51

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan

IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA

Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta

King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta

Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas

Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta

Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult.

UpToDate

Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta

Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin

52