LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AS

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 16 tahun

Alamat : Jln Ngurah Rai , Negara

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal masuk RS : 6-10-2015

Jam Masuk RS : 12.10 (IGD)

Tanggal Periksa : 6-10-2015

ANAMNESIS (6-10-15)

Keluhan Utama

Nyeri perut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kiri sejak tadi siang ± 15 menit

yang lalu. Nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan terus menerus dan semakin lama

semakin nyeri. Bila bergerak atau berubah posisi, nyeri bertambah berat. Nyeri dirasakan

diseluruh bagian perut kiri. Pasien mengatakan perut makin lama makin terasa kembung.

Hal ini dirasakan setelah pasien mengalami kecelakaan bermotor. Pasien tidak ingat

perutnya terbentur dengan apa saat terjadi kecelakaan.

Pasien juga mengeluhkan terdapat luka lecet pada mata kiri bawah ± 1 cm, pada

tangan kiri ± 2cm, pada dagu ± 1 cm. Saat kecelakaan pasien tidak sempat pingsan dan

tidak muntah. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat habituasi

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol.

Riwayat alergi

Tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Operasi

Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK (27/5/13)

Keadaan umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Nadi : 98x/menit

Suhu : 36,5o C

Pernapasan : 20x/menit

BB : 53 Kg

Status generalis

Kepala

Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

Kaku kuduk (-)

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris , Retraksi -, jejas -.

Palpasi : Vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra

batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra

batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : cembung , Jejas (-),Darm Contour (-), Darm Steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) pada abdomen Sinistra, Defans Muscular (-),

Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Genital : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik , oedem (-)

Status Lokalis :

Abdomen

Inspeksi : cembung , Jejas (-), Darm Contour (-), Darm Steifung (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Perkusi : Hipertimpani

Palpasi : distensi , Nyeri tekan (+) pada abdomen Sinistra, Defans Muscular (-),

Nyeri lepas (-). Hepar, lien sulit dinilai.

Anal :

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani : kuat

Mukosa rectum : Licin,

Ampula rekti : tidak kolaps

Nyeri tekan : seluruh arah jam

Hand scoon : Feces +, Lendir -, darah -

Palpebra inferior Sinistra : Luka lecet ukuran 1x1 cm

Dorso manus Sinistra : Luka lecet ukuran 3x1cm

Maxillaris Sinistra : Luka lecet ukuran 2x1cm

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

DL serial tiap 6 jam

Rontgen abdomen BOF dan LLD

USG FAST abdomen

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSA KERJA :

Suspect trauma tumpul abdomen

Multiple Vulnus Excoriatum

DIAGNOSA Post OP

????

PENATALAKSANAAN

Wound Toilet

IVFD RL 28 tpm

Pasang Lingkar Abdomen

Puasa

Antibiotik

- Cefotaxime 3 x 1 gram (vial)

Analgetik

- Ketorolac 3 x 1 Ampul (30 mg)

H2 antagonist

- Ranitidin 3 x 1 Ampul

Observasi Pembesaran abdomen

Observasi DL serial / 6 Jam

Konsul Sp.B : Rencana tgl 7-10-2015 USG FAST

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

:

Obeservasi DL serial /6jam :

Pemeriksaan DL I

Hemoglobin 13,7 g/dl 11-17Hematrokit 41,5 % 35-55Leukosit 17.000 /mm3 4.000-10.000Trombosit 394.000 /mm3 150.000-400.000

Pemeriksaan DL II

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29

Pemeriksaan HB III

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyWaktu Pendarahan (BT)

1.00 menit 1-3

Waktu Pembekuan (CT)

3.00 menit 1-7

Golongan Darah ARhesus +Hemoglobin 19.6 g/dl 14-18Hematrokit 59 % 40-50Leukosit 11.800 /mm3 5.000-10.000Trombosit 272.000 /mm3 150.000-350.000

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hematology (24/05/13)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 18.0 g/dl 14-18Hematrokit 51 % 40-50Leukosit 11.100 /mm3 5.000-10.000Trombosit 232.000 /mm3 150.000-350.000Faal GinjalUreum 48 mg/dl 15-45Kreatinin 1.21 mg/dl 0,7-1,20KarbonhidratGlukosa Sewaktu 138 Mg/dl 76-110ElektrolitNatrium 134 mmol/L 137-147Kalium 6.1 mmol/L 3,6-5,4Calsium 1.07 mmol/L 1,15-1,29

Foto polos Abdomen BOF (6-10-2015)

Tampak gambaran udara bebas dirongga abdomen atas, dilatasi gaster.

Kesan : Perforasi usus halus

Foto polos Abdomen Supine

Foto polos Abdomen LLD (6/10/15)

Tampak Udara bebas dirongga abdomen atas ,

Kesan : Perforasi Usus halus