BAB I

KASUS

I. Anamnesis

A. Identitas Pasien

Nama : Ahmad Muari

Nomer RM : 01042854

Tanggal masuk : 29/01/2011

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 17 tahun 1 bulan

Tempat/tanggal lahir : - /01/01/1994

Alamat : jl. Kalibata timur I/26 H

Pendidikan : belum sekolah

Pekerjaan : lain-lain

Status perkawinan : belum kawin

Agama : Islam

Anamnesis (Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 13 November 2010)

B. Keluhan utama

Nyeri perut sejak 2 jam SMRS

C. Keluhan Tambahan

Nyeri dada kiri

1

D. Riwayat penyakit sekarang

Seorang laki-laki berumur 17 tahun diantar ke IGD RSUP

Fatmawati dengan keluhan nyeri pada dada kiri sejak 2 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dibonceng

oleh temannya naik motor, kemudian menabrak trotoar jalan sehingga

terjatuh.Bagian dada dan tangan kiri pasien terjatuh duluan menahan tubuh

pasien.Badan sebelah kiri pasien mengenai pinggiran trotoar.Kepala tidak

mengalami benturan. Pasien dibonceng motor dengan kecepatan

70km/jam. Tidak ada pingsan, tidak pusing, mual dan muntah

disangkal.Pasien merasakan nyeri di perut ketika pasien bernapas

dalam.Pasien langsung dilarikan ke RSUP Fatmawati oleh warga sekitar

tanpa dilakukan tindakan, dibawa ke rumah sakit dengan mobil, posisi

pasien berbaring.Di IGD pasien dibersihkan luka-luka lecetnya.pasien

belum BAB dan BAK sejak kejadian.

E. Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat pembedahan sebelumnya (-),

Hipertensi Riwayat (-), asma (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),

DM (-), alergi obat (-).

F.Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), asma (-), DM (-), penyakit jantung (-)

II.Pemeriksaan Fisik

A. Primary survey

Airway : bebas

Breathing : spontan, pernafasan 20x/m,thorakoabdo minal

Circulation : baik, nadi : 96 x/m,

2

tekanan darah 100/70 mmHg

CRT< 2”

Disability : GCS = E4M6V5 = 15

B. Secondary Survey

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaraan : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 96 X/menit

Pernafasan : 20 X/menit

Suhu : 36 ºC

 

Status Generalis

Kepala : normochepali, rambut hitam, ikal, distribusi merata, jejas (-),

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+,

pupil bulat isokor

Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik

Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-)

Hidung : normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung, rhinore (-/-)

Leher : pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax : lihat status lokalis

Abdomen : lihat status lokalis

Extremitas : akral hangat, edem tungkai (-)

Kulit : warna sawo matang

Status Lokalis

3

Regio aksilaris anterior

Inspeksi :dada tampak datar, simetris, memar(-), deformitas(-), vulnus

eksoriasi, edema (-)

Palpasi :ictus cordis teraba di ICS 5, 1 jari lateral linea midklavikula

sinistra.

Perkusi :sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Regio Abdomen

Inspeksi : tampak datar, memar+,jejas +, darah -.

Palpasi : teraba seperti papan, defans muscular +, nyeri tekan +, nyeri lepas+ di

seluruh lapang abdomen

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus –

III.Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Januari 2011

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN INTERPRETASI

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9 g/dl 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 39 % 33-45%

Leukosit 16,6 5-10 ribu/ul Meningkat

Trombosit 363 ribu/ul 150-440 ribu/ul

Eritrosit 4,51juta/ul 4.40-5,90 juta/ul

HEMOSTASIS

APTT 30,2 27,4-39,3

PT 14,8 11,3-14,7

KIMIA DARAH

4

Gula darah sewaktu

Ureum darah

Kreatinin darah

150mg/dl

19 mg/dl

1,2 mg/dl

70-140

20-40

0,6-1,5

Meningkat

URINE

Urobilinogen 0,1 <1

Protein urine - -

Berat jenis 1.010 1003-1030

Bilirubin - -

Keton - -

Nitrit

pH

-

6

-

4,8-7,4

Darah +1 -

Glukosa urine - -

Warna Kuning Kuning

Jernih + Jernih

SEDIMEN URINE

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Kristal

+1

1-2/LPB

1-3/LPB

-

-

0-5/LPB

0-2/LPB

-

-

meningkat

5

KIMIA KLINIK

Ph

Pco2

PO2

BP

HCO3

02 saturasi

BE

Total CO2

7,275

29,6 mmHg

80,8mmHg

754,0 mmHg

13,4 mmol/L

94,7 %

-11,9 mmol/L

14,3mmol/L

7,370-7,440

35,0-45,0

83,0-108,0

-

21,0-28,0

95,0-99,0

-2,5-2,5

19,0-24,0

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

2. Pemeriksaan Foto Rontgen

6

Gb 1. Rontgen schaedel AP/Lateral Gb.2 Rontgen thorax PA

Gb.4 rontgen abdomen LLD Gb.5 Foto polos abdomen

Hasil :

Deskripsi:

Preperitoneal fat baik

Distribusi usus normal

Kontour kedua ginjal normal

Garis psoas simetris

Tak tampak bayangan batu radioopaque di sepanjang tractus

urinarius

Kesan :tak tampak jelas dilatasi usus

CV lumbosakral

Kedudukan masih baik, alignment tulang listesis

Jaringan lunak tenang

7

Pelvis

Bentuk, ukuran, dan lingkar pelvis dalam batas normal

Tidak tampak tanda destruksi tulang maupun tanda radang

Articulatio coxae dan sacroilliaca kanan kiri baik

Kesan : foto pelvis normal

Laporan operasi tanggal 30 Januari 2011

Nama operator : dr. Bambang, SpB

Jenis anestesi : umum

Diagnosis sebelum operasi : peritonitis umum ec. Susp.perforasi lien

Diagnosis setelah operasi : peritonitis umum ec perforasi lien

Jenis operasi : laparotomy eksplorasi

- Pasien tidur terlentang di atas meja operasi dengan general anestesi

- A dan antisepsis di lapangan operasi dan sekitarnya

- Incisi mediana intra xhypoid s/d infraumbilikus menembus kutis, subkutis,

fascia. Ketika peritoneum dibuka keluar darah kurang lebih100cc

- Eksplorasi, tampak laserasi lien sisi postore ukuran 4x1x1 cm

- Dilakukan penjahitan pada lien. Control perdarahan

- Rongga abdomen dicuci dengan cairan NaCl steril hangat

- Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah drain

pada regio sub lien

- Operasi selesai.

Post op :

awasi TNSP

IVFD RL / Dextrose 5% 2:2 kolt/ 24 jam

Ceftriaxone 2x1gram

Ketorolac 3x30 gram

Puasa

Follow up tgl 3 januari 2011

S : Demam (-), mual(-), kembung (-), flatus (+)

O : CM

8

TD : 130/77 mmHg. N ; 78 x/menit

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis:

Abdomen :

Inspeksi : terbalut kasa, rembesan darah (-)

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (+), defanse muscular (-)

Auskultasi : BU (+)

A : peritonitis umum ec. Perforasi lien post laparotomi eksplorasi H4

P : - diet cair 6x100 cc

- IVFD aminofluid

- Ceftriaxcone 2x1 gr iv

- Vitamin C 2x200 mg

- Fladex 3x500 mg

- AFF NGT

- Pindah ruang rawat biasa

- Mobilisasi miring kanan-kiri

Follow up tanggal 4 januari

S : Sakit perut bila batuk

O : TD : 120/90 , N : 83 x/menit, S: 36,2 P:20 x/menit

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis :

Abdomen :

Inspeksi : terbalut kasa, rembesan darah (-)

Perkusi : timpani

Palpasi : nyeri tekan (+), defanse muscular (-)

Auskultasi : BU (+)

A : peritonitis umum ec. Perforasi lien post laparotomi eksplorasi H5

P : terapi lanjutkan

9

III. Resume

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil dari hasil anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang :

- Anamnesis :

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dibonceng oleh temannya naik

motor, kemudian menabrak trotoar jalan sehingga terjatuh.Bagian dada

dan tangan kiri pasien terjatuh duluan menahan tubuh pasien.Badan

sebelah kiri pasien mengenai pinggiran trotoar.Kepala tidak mengalami

benturan. Pasien dibonceng motor dengan kecepatan 70km/jam. Tidak ada

pingsan, tidak pusing, mual dan muntah disangkal.Pasien merasakan nyeri

di perut ketika pasien bernapas dalam.

- Pemeriksaan fisik :

• Regio aksilaris anterior

Inspeksi : dada tampak datar, simetris, memar(-), deformitas(-),

vulnus eksoriasi, edema (-)

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5, 1 jari lateral linea midklavikula

sinistra.

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

• Regio Abdomen

Inspeksi : tampak datar, memar+,jejas +, darah -.

Palpasi : teraba seperti papan, defans muscular +, nyeri tekan +,

nyeri lepas+ di seluruh lapang abdomen

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Bising usus (–)

- Pemeriksaan laboratorium :

10

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit meningkat,

guladarah sewaktu meningkat, eritrosit dalam urin meningkat, kimia

klinik didapatkan total CO2 menurun.

V.Diagnosis

Peritonitis umum ec perforasi lien

VI.Penatalaksanaan

Di IGD:

- Pasang Foley kateter no. 18

- Sediaan darah PRC

- Pasang NGT

- Ceftazidim 2x1 gram

- Ketorolac 3x1 ampul

VII. Prognosis

Ad vitam : ad malam

Ad functionam : ad malam

Ad sanasionam : dubia ad bonam

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Abdomen terletak di antara thorax dan pelvis.Cavitas abdominis dibatasi oleh

dinding abdomen, terpisah oleh cavitas thoracis oleh diafragma, bagian atas

terlindung oleh sangkar dada, dan ke arah caudal bersinambungan dengan cavitas

pelvis.Cavitas abdominis berisi peritoneum, organ cerna (gaster, intestinum,

hepar, vessica biliaris, pancreas, lien, ren, glandula suprarenalis, kedua

ureter). .Cavitas abdominis biasanya dibagi menjadi

a. Sembilan area yang dibatasi oleh 4 bidang- dua bidang horizontal

(subcostal dan trantuberkular) dan dua bidang vertical (medioclavicula).

Gambar.1 Sembilan region abdomen

b. Empat kuadran, yang dibatasi oleh 2 bidang yaitu 1 bidang horizontal

(transumbilical) dan 1 bidang vertical (median), menjadi regio kuadran

kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri

bawah (Moore,Agur,2002)

12

Gambar.2 Empat regio abdomen

Bidang vertical :

a. Bidang median yang membujur melalui tubuh, membagi tubuh menjadi belah

kanan dan belah kiri

b. Bidang medioclavicular melalui titik tengah clavicula ke titik medioinguinal

(pertengahan garis penghubung antara SIAS dan symphisis pubis

Bidang horizontal :

a. Bidang subcostal, melalui teoi caudal cartilage costalis X di kedua sisi dan

corpus vertebrae L3

b. Bidang transumbilical melalui annulus umbilicalis dan discus intervertebralis

antara vertebra L3 dan L4

c. Bidang transtuberkular, melalui kedua tuberkulum iliacum (tonjolan pada crista

illiaca) dan corpus vertebrae L5

Batas rongga abdomen

a. Anterior dan lateral

13

M. rectus abdominis

M. obliquus eksternus

M. obliquus internus

M. tranversus abdominis

b. Posterior

Columna vertebralis

M. psoas

M. quadratus Lumborum

c. Inferior

Pintu atas panggul

d. Superior : diafragma

I.I Anatomi luar Abdomen

A.Abdomen depan

Definisi abdomen depan adalah bidang yang dibatasi di bagian superior oleh garis

intermammaria, di inferior dibatasi oleh kedua ligamentum inguinale dan simfisis

pubis serta di lateral oleh kedua linea axillaris anterior

B.Pinggang

Merupakan daerah yang berada di antara linea axillaris anterior dna linea axilaris

posterior, dari sela iga -6 di atas, ke bawah, sampai crista illiaca. Di lokasi ini

terdapat otot abdomen yang tebal, berbeda dengan otot abdomen bagian anterior

C.Punggung

Daerah ini berada di belakang dari linea axillaris posterior dari ujung bawah

scapula sampai crista illiaca. Seperti halnya daerah pinggang, otot punggung

menjadi pelindung terhadap trauma tajam (American college of surgeons

committee on trauma, 2004)

I.I.1.Dindingabdomen

14

Dinding abdomen ventrolateral dibatasi ke arah cranial oleh cartilage costalis VII-

XII dan processus xiphoideus dan ke arah caudal oleh ligamentum inguinale dan

tulang-tulang pelvis.Dinding ini terdiri dari kulit, jaringan ikat subcutis, otot,

fascia, dan peritoneum.

Fascia dinding abdomen ventrolateral :

Fascia superficialis (jaringan ikat subcutis) pada hampir seluruh luas dinding

ventrolateral terdiri dari suatu lapis dengan kandungan lemak yang berbeda-

beda.Pada bagian caudal dinding abdomen ventrolateral, fascia superficialis dapat

dibedakan menjadi dua lembar, yaitu (1).Lembar superficial dengan banyak

jaringan lemak (fascia Camper) dan (2). Lembar profunda berupa selaput (fascia

scarpa)

Otot dinding abdomen ventrolateral :

Pada dinding abdomen ventrolateral terdapat empat otot yang penting, yaitu tiga

otot pipih (1). M.obliquus externus abdominis (2).M.obliquus internus abdominis

(3). M.transversus abdominis dan satu otot vertical M.rectus abdominis

Saraf dinding abdomen ventrolateral :

Kulit dan otot dinding abdomen ventrolateral terutama dipersarafi oleh

n.intrecostalis torakoabdominal yang dibentuk oleh cabang ventral keenam saraf

torakal paling caudal (T7-T11) dan oleh n.subcostalis (T12) dextra dan n.

subcostalis sinistra (T12)

Pembuluh dinding abdomen ventrolateral :

Arteri dan vena dinding abdomen ventrolateral ialah : a,v.epigastrica superior dan

a,v.thoracica interna, a,v. epigastrica inferior, a,v circumflexa illiaca profunda,

a,v. circumflexa illiaca superficialis, a,v. epigastrica superficialis.

I.II Anatomi dalam abdomen

15

Peritoneum dan Cavitas peritonealis

Peritoneum adalah selaput serosa yang tembus pandang dan sinambung , terdiri

dari dua lapis: (1). Peritoneum parietal yang melapisi dinding abdomen dan (2).

Peritoneum visceral yang menutupi visera (misalnya gaster dan intestinum).

Sedangkan cavitas peritonealis adalah ruang antara kedua lembar peritoneum ,

merupakan sebuah rongga potensial karena organ-organ tersusun berdekatan di

dalamnya. Dalam cavitas peritonealis, terdapat sedikit cairan sebagai lapisan tipis

untuk melumas permukaan peritoneum sehingga memungkinkan viscera abdomen

bergerak satu terhadap yang lain. Peritoneum dan cavitas peritoneal terdapat

dalam cavitas abdominis. Hubungan antara viscera abdomen dan peritoneum

adalah :

a.Organ intraperitoneal, adalah viscera abdomen yang diliputi oleh peritoneum

visceral, misal gaster

b.Organ extraperitoneal (retroperitoneal), adalah viscera yang treletak antara

peritoneum parietal dan dinding abdomen dorsal, misalnya ren, pancreas, colon

ascenden, dan colon descenden

Mesenterium adalah lembar ganda peritoneum yang berawal sebagai

lanjutan peritoneum visceral pembungkus sebuah organ.Mesenterium

menghubungkan organ bersangkutan dengan dinding tubuh, Viscera abdomen

yang memiliki mesenterium mudah bergerak dimana derajat kebebasan bergerak

bergantung dari ukuran panjang mesenterium.

Terdapat 3 regio, yaitu rongga peritoneal, ruang retroperitoneal, dan

rongga pelvis. Rongga pelvis ini mengandung bagian-bagian dari rongga

peritoneal maupun ruang retroperitoneal (American college of surgeons

committee on trauma,2004)

A.Rongga peritoneal

16

Dibagi menjadi 2 bagian yaitu bagian atas dan bawah.Rongga peritoneal atas

dilindungi oleh bagian bawah dari dinding thorax yang mencakup diafragma,

hepar, lien, gaster, dan colon transversum.Disebut juga bagian thoracoabdominal

abdomen.Sedangkan rongga peritoneal bawah berisi usus halus, bagian colon

ascenden, colon descenden, colon sigmoid, dan pada wanita organ reproduksi

internal.

B.Rongga pelvis

Rongga pelvis dilindungi oleh tulang pelvis, terdapat di dalamnya rectum, vesica

urinaria, pembuluh-pembuluh illiaca, dan pada wanita organ reproduksi internal.

C.Rongga retroperitoneal

Merupakan rongga yang berada di belakang dinding peritoneum yang melapisi

abdomen, dan di dalamnya terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior,

sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal, dan ureter serta sebagian

posterior dari colon ascenden dan colon descenden, serta bagian pelvis yang

terletak retroperitoneal. Cedera pada organ retroperitoneal sulit dikenali karena

daerah ini jauh dari jangkauan pemeriksaan fisik dan juga cedera pada bagian ini

tidak akan memperlihatkan tanda maupun gejala peritonitis(American college of

surgeons committee on trauma, 2004).

Organ-organ dalam abdomen dapat dibagi menjadi:

Organ Intraperitoneal

A.1 Lambung dan Duodenum

Lambung terletak oblik dari kiri ke kanan menyilang di abdomen atas tepat di

bawah diafragma.Lambung anterior di batasi di superior oleh diafragma, di

anterior oleh M.rectus abdominis, kanan oleh lobus hepatis sinistra, dan posterior

lambung berhubungan dengan pancreas, adrenalis sinistra, ginjal dan

diafragma.Curvatura mayor berdekatan dengan colon transversum, dan curvature

minor berbatasan dengan hepar.Dalam keadaan kosong lambung menyerupai

17

tabung bentuk J dan bila penuh berbentuk seperti buah pir raksasa.Kapasitas

normal lambung adalah 1-2 liter. Secara anatomis lambung terdiri atas fundus,

corpus, antrum piloricum atau pylorus( Sabiston,2010 dan Price SA,Wilson

LM,2006).

Duodenum melengkung sekeliling caput pankreatis dalam bentuk C yang dimulai

pada pylorus dan berakhir pada ligamentum Treitz, dengan panjang sekitar 10

inchi dan dibagi menjadi 4 bagian : superior, descenden, horizontal, dan ascenden.

Lapisan duodenum analog dengan lambung, kecuali bagian pangkal dan akhirnya,

semuanya merupakan organ retroperitoneum.Duodenum mendapat suplai darah

dari a. gastroduodenalis, dimana cabang terminal dari a.gastroduodenalis adalah

a.pancreaticoduodenalis superior yang beranastomose dengan a.

pancreaticoduodenalis inferior.

A.2 Usus halus

Duodenum merupakan bagian paling proksimal usus halus, yang akan dilanjutkan

oleh jejunum dan ileum. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki, tetapi

bervariasi besarnya karena kontraksi dan relaksasi, sehingga dalam keadaan

alamiah sekitar 10 kaki.Empat puluh persen pertama terdiri dari jejunum, dan 60

persen kemudian merupakan ileum. Tak ada batas yang pasti antara bagian usus

halus. Ketebalan dinding usus halus berubah bertahap menjadi lebih tipis ke arah

distal, demikian pula dengan lebar lumen.Jejunum dan ileum digantung dari suatu

mesenterium, pangkalnya meluas sekitar 15 cm dari ligament treitz setinggi L2 ke

valve ileocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum

cenderung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran kanan bawah

abdomen.Usus halus mesenterica diperdarahi oleh a.mesenterica

superior.Sedangkan drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju

ke system vena porta.Drainase vena usus halus mesenterica langsung ke dalam

vena mesenterica superior.Dinding usus halus dibagi ke dalam empat lapisan yaitu

tunica serosa, tunica muscularis, tela submucosa, tunica mucosa.Lipatan dan vili

lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan dari ileum, sehingga lebih

18

bertanggung jawab bagi besarnya permukaan absorpsi. Terdapat bagian penting

dalam usus halus yaitu Plak peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak

ke distal, terdiri dari agregasi limfaticus yang dikelilingi oleh plexus limfaticus

(Sabiston,2010)

A.3 Hepar

Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas

sampai regio epigastrium.Permukaan atas hati cembung melengkung pada

permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan

viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan

dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra,

ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu.

Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan

oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme.Lobus kanan terbagi menjadi

lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk

ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum

venosum.Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior

dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya.Hati

dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara

lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica,

vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal) .

A.4 Limpa

Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk

oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan

sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke

depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik.

Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas

posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru

kiri, costa IX, X, dan XI kiri.

19

A.5. Kandung empedu

Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan

viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan

collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior

hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi

ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati

dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai

ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi

kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus.Batas anterior

vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua

duodenum.Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua

duodenum.

Colon dan Rectum

Colon merupakan bagian akhir usus yang terbentang dari ileum terminalis sampai

sambungan rectoanus.Colon terdiri dari colon ascenden, colon transversum, colon

descenden, dan sigmoid. Colon mempunyai panjang 1,5 meter dan terbentang dari

ileum terminalis sampai anus.Diameter sebesar 8,5cm dalam caecum, berkurang

menjadi sekitar 2,5 cm dalam colon sigmoid dan sedikit berdilatasi dalam

rectum.Bagian ascebden terletak retroperitoneum sedangkan bagian transversum

dan sigmoid memiliki mesenterium sehingga intraperitoneum. Beberapa

gambaran luar yang membedakan colon dari usus halus mencakup kehadiran tiga

pita otot longitudinalis atau taenia coli yang ditempatkan melingkar sekeliling

colon dan bertemu pada basis appendiks.Haustra juga terdapat pada dinding

colon.Dinding colon terdiri dari 4 lapisan yaitu tunika serosa, muscularis, tela

submucosa, dan tunika mucosa.Suplai darah colon melalui a.mesenterica superior

yang member 3 cabang yaitu a.ileocolica, a.colica dextra, dan a.colica media dan

a.mesenterica inferior yang bercabang ke a.colica sinistra, a.hemoroidalis

superior, dan a.sigmoidea.

20

Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh

peritonium.Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum

majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan.Batas posterior pada m.

psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis.Batas medial

pada appendix vermiformis.

Appendix vermiformis panjangnya 8 – 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan.

Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1) tergantung dalam

pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang caecum

pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum;

(4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum (Sabiston,2010).

Organ Retroperitoneal

C.1Ginjal

Ginjal berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior

abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga.Ginjal kanan terletak lebih

rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar.

Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal.Di

luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal.Fascia

renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis.

Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan

diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak

yang disebut lemak pararenal.

Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua

duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus

costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m.

Tranversus abdominis.

Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung,

pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada

21

diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m.

Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis

C.2 Ureter

Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter

oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus.

Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1)ureteropelvic junction;

(2menyilang a.illiaca communis;(3) masuk ke vesica urinaria. Ureter keluar dari

hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada

m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis.

Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan

articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis

menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria.

C.3. Pankreas

Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak

pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium.Bagian eksokrin kelenjar

menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein,

lemak, dan karbohirat.Bagian endokrin kelenjar, yaitu pulau langerhans,

menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam

metabolisme karbohidrat.Pankreas menyilang bidang transpilorica.

II. TRAUMA ABDOMEN

Dengan meningkatnya kecelakaan lalu lintas dan tindak kekerasan, frekuensi

trauma abdomen pun meningkat. Abdomen merupakan bagian tubuh yang sering

terpapar trauma.Luka pada isi rongga abdomen dapat terjadi dengan atau tanpa

tembusnya dinding perut.Mortalitas pada trauma abdomen tidak hanya ditentukan

oleh beratnya trauma atau adanya trauma penyerta, tetapi juga oleh keterlambatan

dalam menegakan diagnosis. Kematian biasanya disebabkan oleh perdarahan atau

peradangan dalam rongga peritoneum (Ahmadsyah I,1995)

22

II.1 Etiologi

Berdasarkan penyebabnya, trauma abdomen dibagi atas 2 bagian

besar yaitu trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga

peritoneum(trauma tembus) dan trauma abdomen tanpa penetrasi ke

dalam rongga peritoneum (trauma tumpul). Trauma tembus disebabkan

oleh luka tusuk atau luka tembak, sedangkan trauma tumpul oleh akibat

pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi, dan sabuk pengaman.

II.2 Prevalensi

II.2.1 Trauma abdomen tumpul

Menurut penelitian pada tahun 2000 di Amerika Serikat, kurang

lebih 5 juta orang meninggal akibat trauma setiap tahunnya. Lebih dari

150.000 orang meninggal akibat cedera , seperti kecelakaan lalu lintas

dan cedera akibat jatuh. Penelitian juga membuktikan trauma menjadi

penyebab kematian no.1 orang-orang yang berusia 1-44 tahun, dimana

dalam rentang usia 15-25 tahun, 73% meninggal akibat kecelakaan lalu

lintas kendaraan bermotor (Udheani J,2008). Lebih dari 50% trauma

tumpul akibat kecelakaan lalu lintas yang biasanya disertai trauma tumpul

pada bagian tubuh lainnya .Pada pasien yang dilakukan laparotomi

Karena trauma tumpul, organ yang paling sering terkena adalah lien (40-

55%), hepar(35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan 15% hanya

mengalami hematoma retroperitoneal(American college of surgeons

committee on trauma,2004).

II.2.2 Trauma abdomen tajam

Dari seluruh kasus trauma abdomen di RSCM, trauma tembus

akibat luka tusuk menempati tempat teratas (65%) diikuti trauma

tumpul.Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus(30%),

diafragma(20%), dan colon (15%). Luka tembak mengakibatkan

23

kerusakan yang lenih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan

pelurudan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan

peluru, maupun efek pecahan tulangnya.Luka tembak paling sering

mengenai usus halus(50%), colon (40%), hepar (30%), dan pembuluh

darah abdominal(25%) (American college of surgeons committee on

trauma,2004).

II.3. Mekanisme trauma

II.3.1 Trauma tumpul

Merupakan trauma perut tanpa penetrasi ke dalam rongga

peritoneum .Biasanya diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan,

deselerasi, kompresi, atau sabuk pengaman (seat belt). Suatu pukulan

langsung, misalnya terbentur pinggiran stir ataupun bagian pintu mobil

yang terdorong ke dalam karena kecelakaan mobil, dapat menyebabkan

trauma kompresi ataupun crush injury terhadap organ visera.Kekuatan

seperti ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga dan dapat

mengakibatkan rupture terutama organ-organ yang distensi (misal uterus

ibu yang sedang hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun

peritonitis.Trauma tarikan (shearing injury), terhadap organ viscera

sebenarnya adalah crush injury yang terjadi bila suatu alat pengaman

(misalnya seat belt atau komponen pengaman bahu) tidak digunakan

secara benar.Pasien yang mengalami cedera sepeda motor dapat

mengalami cedera deselerasi dimana terjadi pergerakan yang tidak sama

antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti

rupture lien ataupun rupture hepar dengan ligamennya.

II.3.2. Trauma tajam

Merupakan trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga

peritoneum.Biasanya disebabkan oleh luka tusuk dan luka tembak. Luka

tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan

kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak

24

dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energy kinetic yang

lebih besar terhadap organ visera, dapat pecah menjadi fragmen yang

mengakibatkan kerusakan lainnya.

II.4. Penilaian

Hal yang harus ditentukan adalah ada trauma abdomen atau tidak.

A. Anamnesis

Anamnesis yang teliti terhadap apsien yang mengalami

tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan kendaraan,

jenis tabrakan (depan dengan depan, tabrakan samping,terserempet,

tabrakan dari belakang, ataupun terguling), berapa besar penyoknya

bagian kendaraan, jenis pengaman yang dipakai, posisi pasien dalam

kendaraan. Keterangan ini bisa didapat dari pasien atau keluarga

ataupun penolong.Informasi mengenai tanda vital dan luka yang ada

harus dapat diberikan oleh petugas pra rumah sakit.Sedangkan untuk

menelliti pasien dengan trauma tajam, anamneses harus diarahkan

pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang digunakan (pisau,

pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tindakan,

jumlah perdarahan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Pasien harus diperiksan tanpa pakaian.Abdomen bagian depan dan

belakang, dada bagian bawahm dan perineum juga diteliti apakah

mengalami ekskoriasi atau memar, adakah laserasi, tusukan, benda

asing yang menancap, bagian usus yang keluar, dan status

kehamilan.

25

2. Auskultasi

Pastikan ada atau tidak nya bising usus.Adanya darah bebas di

retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus,

yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Cedera struktur lain

yang berdekatan seperti iga, vertebra, maupun pelvis bisa juga

menyebabkan ileus walaupun tidak ada cedera intraabdominal.

3. Perkusi

Dengan perkusi dapat mengakibatkan pergerakan peritoneum dan

mencetuskan tanda peritonitis.Dengan perkusi bisa kita ketahui

adanya nada timpani karena dilatasi lambung di kuadrrran kiri atas

ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum.

4. Palpasi

Adanya kekakuan perut pasien merupakan tanda yang bermakna

untuk rangsang peritoneal.Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan

adanya nyeri lepas, dimana nyeri lepas setelah tangan yang menekan

kita lepaskan menunjukan peritonitis. (American college of surgeons

committee on trauma,2004)

Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah (1). pemeriksaan

rectum dimana adanya darah menunjukan kelainan pada usus besar, (2).

Kuldosentesis, kemungkinan adanya darah dalam lambung , dan (3)

kateterisasi, adanya darah menunjukan lesi pada saluran kemih

(Ahmadsyah I, 1995). Selain pemeriksaan fisik abdomen, bagian organ

lain yang harus diperiksa antara lain pelvis, perineum, rectum serta organ

kelamin.

26

C.Pemeriksaan Diagnostik Pada Trauma Tumpul

C.1 Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)

Merupakan prosedur invasif yang dapat cepat dikerjakan untuk

mengetahui perdarahan intraperitoneal. Dilakukan untuk pasien

dengan trauma tumpul multiple dengan hemodinamik yang

abnormal, terutama bila dijumpai keadaan seperti perubahan

sensorium (trauma capitis, intoksikasi alcohol), perubahan sensasi

(trauma spinal), pemerikasaan fisik diagnostik tidak jelas, juga di

indikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal dengan

keadaan seperti yang telah disebutkan. Kontra indikasi untuk DPL

adalah adanya indikasi yang jelas untuk laparotomi. Adanya

aspirasi darah segar melalui tube DPL pada pasien dengan

hemodinamik yang abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk

laparotomi. Selain itu adanya tanda-tanda kerusakkan

intraperitoneal seperti adanya rangsangan peritoneal, cairan atau

udara bebas dalam rongga perut, adanya darah dalam lambung,

buli, rectum, juga dilakukan laparotomi.

C.2 FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

Individu yang terlatih dengan baik dapat menggunakan USG

untuk mendeteksi adanya hemoperitoneum. Ultrasound

memberikan cara yang cepat non invasive, akurat dan murah

untuk mendeteksi hemoperitoneum, dan dapat diulang kapanpun.

C.3 CT Scan

Dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil dimana tidak

perlu segera dilakukan laparotomi. Dengan CT Scan dapat

diperoleh keterangan mengenai organ yang mengalami

kerusakkan dan tingkat kerusakkannya, juga bisa untuk

27

mendiagnosa trauma retroperitoneal maupun pelvis yang sulit di

diagnose dengan pemeriksaan fisik, FAST, DPL.

D. Pemeriksaan Diagnostik Pada Trauma Tajam

Lima pulul lima persen pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan

mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus

halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparotomi. Untuk

pasien yang relative asimptomatik, pilihan diagnostic yang tidak invasive

adalah melakukan eksplorasi local luka dengan cara pemeriksaan fisik

serial dalam 24 jam, DPL, dan laparoskopi diagnostic.

Laparotomi

Tindakan Laparotomi bertujuan untuk mengetahui organ apa saja yang

mengalami kerusakkan. Hanya dilakukan bila ada tanda-tanda rangsangan

peritoneal, ada shok, bising usus tidak terdengar, ada prolaps visera

melalui luka tusuk, adanya darah dalam lambung, buli, rectum, serta DPL

memberikan hasil yang positif. Beberapa indikasi yang sering digunakan

untuk dilakukannya laparotomi antara lain (1) Trauma Tumpul Abdomen

dengan hipotensi dan dugaan perdarahan intra abdominal. (2) Trauma

Tumpul Abdomen dengan FAST positif atau DPL positif. (3) Hipotensi

pada luka tusuk abdomen. (4) Luka Tembak. (5) Perdarahan dari gaster,

rectum, traktus Urogenitalis pada luka tusuk. (6) Adanya peritonitis . (7)

Udara retroperitoneal pada trauma tumpul. (8) CT Scan dengan kontras

mempelihatkan ruptur saluran cerna maupun saluran kemih (American

college of surgeons committee on trauma,2004).

E. Penanganan

Penanganan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan

pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian.

28

Primary survey

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasarkan jenis perlukaan,

tanda vital, dan mekanisme trauma.

A : Airway, menjaga airway dengan control cervical (cervical spine control).

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas, meliputi pemeriksaan

adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan benda asing ataupun fraktur tulang

wajah. Dapat dimulai dengan melakukan chin lift dan jaw thrust. Selama

memperbaiki airway tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari

leher.Pada penderita yang masih sadar dapat dipakai nasopharyngeal airway. Bila

penderita tidak sadar dapat dipakai oropharyngeal airway (American college of

surgeons committee on trauma,2004).

B : Breathing, menjaga pernafasan dengan ventilasi, yaitu dengan memberikan

nafas buatan, intubasi. Dada penderita harus dibuka untuk melihat ekspansi

pernafasan.Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara kedalam

paru.Perkusi untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.Inspeksi

dan palpasi dapat memperlihatkan kelainan dinding dada yang mengganggu

ventilasi.

C : Circulation, (dengan control perdarahan) . Diperlukan penilaian yang cepat

dari status hemodinamik penderita, dapat dinilai dari tingkat kesadaran, warna

kulit, nadi.Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya dua IV line.

Pada saat datang penderita di infuse cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid.

D : Disability, Tentukan status neurologis.

E : Exposure atau Environmental Controle : Buka baju penderita, cegah

hipotermia.

29

Secondary Survey

Secondary survey baru dapat dilakukan setelah primary servey selesai.Resusitasi

dilakukan dan A B C penderita dipastikan membaik.Secondary Survey adalah

pemeriksaan kepala sampai kaki termasuk reevaluasi pemeriksaan tanda vital.

Bila A B C sudah dilakukan, sering dilakukan pemasangan kateter dan pipa

lambung sebagai bagian dari resusitasi.Pemasangan pipa lambung selain untuk

diagnostic juga untuk pengosongan isi lambung yang dapat mencegah terjadinya

aspirasi.Sedangkan kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kemih dan

menilai urine yang keluar. Beberapa pemeriksaan penting yang juga dilakukan

antara lain, pengambilan sample darah dan urine, pemeriksaan x-ray untuk

screening trauma tumpul dan tajam, serta CT scan.

30

31

Indikasi dilakukan laparotomi :

Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi dan dugaan perdarahan

intraabdomen secara klinis

Trauma tumpul abdomen dengan FAST (+) dan DPL(+)

Hipotensi pada luka tusuk tembus abdomen

Luka tembak menyeberang rongga peritoneum

Eviscerasi omentum atau usus

Perdarahan dari gaster, rectum, atau tr.urogenitalis pada luka tusuk

Adanya peritonitis

Udara bebas, udara retroperitoneal, atau ruptur diafragma pada trauma

tumpul

Indikasi operasi pada trauma tumpul abdomen :

1. Gejala peritonitis : nyeri pada seluruh lapang perut, defanse muscular (+),

demam.

2. Syok yang tidak teratasi : akral dingin , kesadaran turun, nafas

cepat,tekanan darah turun

3. Syok berulang

Derajat rupture lien :

32

BAB III

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki berumur 17 tahun diantar ke IGD RSUP Fatmawati dengan

keluhan nyeri pada dada kiri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien

mengalami kecelakaan lalu lintas dibonceng oleh temannya naik motor, kemudian

menabrak trotoar jalan sehingga terjatuh.Bagian dada dan tangan kiri pasien

terjatuh duluan menahan tubuh pasien.Badan sebelah kiri pasien mengenai

pinggiran trotoar.Kepala tidak mengalami benturan. Pasien dibonceng motor

dengan kecepatan 70km/jam. Tidak ada pingsan, tidak pusing, mual dan muntah

disangkal.Pasien merasakan nyeri di perut ketika pasien bernapas dalam.Pasien

langsung dilarikan ke RSUP Fatmawati oleh warga sekitar tanpa dilakukan

tindakan, dibawa ke rumah sakit dengan mobil, posisi pasien berbaring.Di IGD

pasien dibersihkan luka-luka lecetnya.pasien belum BAB dan BAK sejak

kejadian.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang.Di regio

abdomen tampak memar, jejas, nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh lapang

perut.Bising usus tidak terdengar akibat dari perdarahan intra abdominal karena

benturan saat jatuh naik motor.Serta ditemuka luka lecet di daerah dada kanan

atas.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit meningkat yang

menandakan adanya infeksi, gula darah sewaktu meningkat, eritrosit dalam urin

meningkat kemungkinan curiga rupture pada tracktus urinariusnya meskipun tidak

didapatkan hematuria yang nyata.Pada analisa gas darah ditemukan sedikit

33

penurunan.Pasien juga dilakukan pemeriksaan foto rontgen thoraks dan BNO

yang hasilnya masih dalam batas normal.

Pada pasien didapatkan tanda peritonitis umum pada abdomen,hal ini

menunjang dan merupakan indikasi untuk dilakukan nya laparotomi untuk

menentukan causa perdarahan nya dak keadaan organ intraabdomen, maka dari itu

pasien direncanakan dilakukan laparotomi eksplorasi cito. Laparotomi eksplorasi

dilakukan hari yang sama,31 januari 2011, dan didapatkan hasil perforasi lien,

dengan ukuran laserasi 4x1x1 cm, serta didapatkan darah sekiat 100 cc saat insisi

dilakukan. Hal inilah yang menyebabkan keadaan pasien mengalami peritonitis

umum.

Pengobatan yang diberikan pun, selain antibiotik Ceftriaxone untuk mencegah

terjadinya infeksi, serta ketorolac yang berfungsi untuk anti nyeri nya. Setelah

laparotomi dilakukan, pasien dirawat di ICU untuk pemantauan lebih lanjut serta

mencegah komplikasi yang mungkin terjadi

34

DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah I, (1995). Abdomen Akut, dalam Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah.Jakarta : FKUI, hal. 51-56.

Ahmadsyah I, (2005). Trauma dan Bencana , dalam Sjamsuhidajat R, Jong, WD.

Buku Ajar Ilmu Bedah,ed.2.Jakarta : EGC.hal.89-117.

American College of Surgeon .(2004). Advanced Trauma Life Support For

Doctors.ed.7. USA. Hal.143-159.

Moore, KL, Agur, AM. (2002).Anatomi Klinis Dasar.Jakarta: EGC,hal.80-132.

Ritchie WP, Perez AR. (1995).Lambung dan Duodenum, dalam Sabiston,

DC.Buku Ajar Bedah (Essential of Surgery).ed 1.Jakarta: EGC.hal.513-520.

Udeani J. Abdominal Trauma Blunt, (2010) in www.emedicine.com. Accesses:

februari, 2, 2010.

35