PRESENTASI KASUS“ Stemi Inferior”

Disusun oleh : Mirad aditya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiRumah Sakit Umum Daerah Bekasi

Pembimbing : dr. Bambang

Purtjahyo, Sp. JP

2

IDENTITAS• No RM : 09696038• Nama : Ny. S• TTL : Jakarta, 16/07/1957• Umur : 59 tahun• Status : Menikah• Alamat : Jl.Arjuna , Bekasi Timur• Pendidikan : Tamat SLTA• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Jaminan : JKN I• Tanggal masuk : 14 April 2016

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien merasa nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS nyeri dada terasa tertusuk, dan menjalar ke punggung sakit tidak di pengaruhi oleh aktifitas durasi nyeri dadanya 30 menit Os mengeluh sesak nafas sejak 1 hari smrs, dirasakan terus menerus dada terasa berat (-), tertekan (-), terbakar (-) mual muntah (-) keringat dingin (-)

oRiwayat minum alkohol di sangkaloRiwayat minum obat neuralginoRiwayat memiliki maag

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

keluhan seperti ini sebelumnya disangkal

Penyakit DM (+) Penyakit Asma (-) Penyakit jantung (-) Hipertensi (-)

• Keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama

• Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum: Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• Berat badan : 70 kg• Tinggi badan : 160 cm• Tekanan Darah: 120/80 mmHg• Nadi : 86 x/ menit, regular, isi cukup• Pernafasan : 23 x/ menit, regular• Suhu : 36,5 ºC (axilla)

PEMERIKSAAN FISIK (2)• Kepala : Normochepal , rambut hitam tersebar merata, sukar dicabut• Mata : Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung & tak langsung (+), pupil bulat isokor 3 mm• Telinga: Normotia, nyeri tekan tragus (-), sekret (-), liang t

elinga lapang, membran timpani intak • Hidung: Septum deviasi (-), napas cuping hidung (-), mukosa hiperemis (-), sekret (-)• Mulut : Oral higien baik, mukosa lembab, atrofi papil (-), fa

ring hiperemis (-), tonsil T1/T1• Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, KGB & tiroid tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN FISIK (3)• Paru

–Inspeksi : Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris, tipe torako-abdominal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-), spider nevi (-)

–Palpasi : Vocal fremitus simetris, massa (-)–Perkusi : Sonor–Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

• Jantung–Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat–Palpasi : iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri–Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea sternalis kanan

batas jantung kiri setinggi ics V linea midklavikularis kiribatas jantung atas setinggi ics III linea sternalis kiri

–Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (4)• Abdomen Inspeksi : datar, lemas, dilatasi vena (-), spider

nevi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-) Palpasi : defens muscular (-), massa (-), nyeri

tekan epigastrium (-), hepar & lien tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)

• EkstremitasAkral hangat,oedem (-), , palmar eritem (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Hasil Lab di RSUD Bekasi (14 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHemoglobin 13,9 11.7 – 15.5 g/dlHematokrit 41,9 33 – 45 %Leukosit 10,3 5 – 10 ribu/ULTrombosit 186 150 – 440 ribu/ULUreum 21 20-40 mg/dLKreatin 0,64 0.5 - 1.5 mg/dLGDS 279 60 - 110 mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM• Hasil Lab di RSUD Bekasi (14 April 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanNatrium 135 135 – 147 mmol/LKalium 4.2 3.10 – 5.10 mmol/LKlorida 98 95 – 108 mmol/LSGOT 99 <37 U/LSGPT 36 <41 U/L

EKG

INTERPRETASI EKG• frekuensi : 300/4 = • irama sinus : sinus ritme• St elevasi pada lead III

RESUME• Wanita, 59 tahun, datang dengan keluhan nyeri

dada sebelah kiri sejak 1 hari smrs. nyeri dada dirasakan selama 30 menit, seperti tertusuk dan menjalar ke punggung. nyeri dada tidak dipengaruhi oleh aktivitas. pasien juga mengeluh sesak napas sejak 1 hari smrs, dirasakan terus menerus.

RESUME (2)

•Pemeriksaan Fisik -•Pemeriksaan penunjangHb menurun, Ht menurun, Leukosit meningkat, dan Ureum meningkat

DAFTAR MASALAH

1. Stemi inferior2. DM tipe 2

RENCANA PEMERIKSAAN

Troponin, CKMB, Foto RO

TATALAKSANA•TIRAH BARING•HIDRASI ADEKUATCairan yang dibutuhkan :1500 + (70 – 20) x 201500 + 1000 = 2500 ml / hari •TERAPI SIMPTOMATIKISDN 3 x 1 mgAspirin 1 x 1mgClopidogrel 1x1Atorvastatin 1 x 40mgLovenox 2 x 0,6

• O2

PROGNOSIS

• Ad vitam : ad bonam• Ad fungsionam : ad bonam• Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP LABORATORIUMPemeriksaan 15/04

21.5718/0407.42

19/0417.42 Nilai Rujukan

GDS - 198 214 60 - 110 mg/dl GD2PP 268 60 - 110 mg/L

Subyektif Sesak (+)

Objektif Sakit sedang, kompos mentis TD : 100/60mmHg, FN : 80x/m, RR : 20x/m, T : 36,50CMata : konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : JVP 5 – 2 cm H2O, pmebesaran KGB (-)Paru : Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal, hepar lien tidak terabaEsktremitas : akral hangat, edema (-/-)

Assesment 1. Stemi inferior2. DM tipe 2

Planning Rdx/Cek DPL serialCek RO thoraxRtx/ ISDN 3 x 1 mgAspilet 1 x 1mgClopidogrel 1x1Atorvastatin 1 x 40mgLovenox 2 x 0,6

FOLLOW UP 15april 2016

Subyektif TAK

Objektif Sakit sedang, kompos mentis TD : 100/70mmHg, FN : 100x/m, RR : 20x/m, T : 36,70CMata : konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : JVP 5 – 2 cm H2O, pmebesaran KGB (-)Paru : Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus (+) normal, hepar lien tidak terabaEsktremitas : akral hangat, edema (-/-)

Assesment 1. Stemi inferior2. DM tipe 2

Planning Rdx/Cek DPL serialCek endoskopiRtx/

ISDN 3 x 1 mgAspilet 1 x 1mgClopidogrel 1x1Atorvastatin 1 x 40mgLovenox 2 x 0,6

FOLLOW UP 16 DESEMBER 2013

Analisis Kasus

Acute Coronary Syndrome

(ACS)

DefinisiAcute Coronary Syndrome (ACS)/Sindrom Koroner Akut merupakan suatu keadaan gawat darurat jantung dimana terjadi pengurangan mendadak aliran darah ke jantung. Pada keadaan ini akan timbul gejala klinis berupa perasaan tidak enak di dada atau timbulnya gejala lain sebagai akibat iskemia miokard.

Etiologi• Komplikasi dari penumpukan plak di arteri

(aterosklerosis koroner)• Arteri menjadi sempit sehingga aliran darah

sulit mengalir• Terjadi penumpukan plak dan bekuan darah

sehingga membatasi jumlah darah yang mengalir ke otot jantung

• Jantung tidak dapat memompa darah kaya oksigen ke seluruh tubuh

• Nyeri dada atau serangan jantung

Faktor Resiko• Usia paruh baya (pria>45 tahun, wanita > 55

tahun)• Tekanan darah tinggi• Kolesterol tinggi• Merokok• Kurang aktivitas fisik• Diabetes tipe 2• Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat

nyeri dada, penyakit jantung, stroke

Klasifikasi ACS

Sindrom koroner akut

STEMI (ST-Elevasi Miokard Infark)

NSTEMI (Non ST-Elevasi

Miokard Infark)

Unstable angina pectoris

DIAGNOSIS

Anamnesis Nyeri dada tipikal

(angina) berupa nyeri substrenal,

retrosternal dan prekordial

Nyeri seperti ditekan, ditindih beban berat, rasa terbakar, rasa

ditusuk, rasa diperas, rasa dipelintir

Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri,

mandibula, punggung, lengan kanan

Nyeri membaik/menghilang dengan istirahat/obat

nitrat

Nyeri divetuskan oleh latihan fisik, stres

emosi, udara dingin

Gejala tambahan berupa mual, muntah, sulit bernafas, keringat

dingin, lemas

STEMI NSTEMI Unstable Angina

EKG

• hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi gelombang T

STEMI :

• depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam

NSTEMI :

• depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T, elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak ditemukan gelombang Q

Unstable Angina Pectoris :

Laboratorium

Peningkatan 2 kali dari nilai batas atas normal hasil enzim

Troponin-T

CKMBCK

Pemeriksaan Marker Jantung

• Sangat spesifik dan lebih sensitif di bandingkan Ck-MB

• Meningkat 3-4 jam setelah MI• Mencapai puncak 18-36 jam• Megnalami penurunan secara

pelan-pelan 10-14 hari• Bisa menentukan nilai

prognosis• Tropin T juga meningkat pada

saat, dermatomyositis, renal desease.

Troponin T

• Meningkat 3-8 jam setelah MI• Mencapai puncak setelah 24

jam • Kembali normal pada 48-72

jam• Positif jika Ck-MB >5% dari

total Ck-MB• Nilai puncak dapat

menentukan diagnosis• Positif palsu pada saat olah

raga, trauma, kelainan otot, dan PE.

Ck-MB Isoenzyme

Pemeriksaan Penunjang

• EKG• Foto rontgen thoraks• Laboratorium (darah rutin, CK, CKMB, Toponin

T)• Profil lipid, gula darah, ureum, kreatinin• Ekokardiografi• Treadmill• Angiografi

Diagnosis BandingCardiovaskular

Perikarditis

Temponade jantung

Aritmia4

Pulmonary

Emboli paru

Infark paru

Abses paru

Pneumotoraks

Pleuritis4

Gastrointestinal

Refluks gastrointestinal

esofangeal

Ulkus peptikum

Gangguan pada dinding toraks

Servical radiculitis4

ResumeUnstable Angina Myocardial infarction

NSTMI STEMI

Tipe Gejala Cresendo, istirahat,

atau onset baru

Rasa tertekan yang lama dan nyeri dada

Serum Biomarker Tidak Iya Iya

EGC ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST depresi atau

gelombang T

invasi

ST-elevasi

(gelombang Q

later)

PenatalaksanaanNEW ACLS - ACS ALGORITHM

ACC / AHA Update 2007

Diagnosa cepat oleh Emergency Departemen Penatalaksanaan umum cepat oleh E.D(<10min)

- Check vital signs, evaluasi saturasi O2 - Morphin IV jika nyeri tidak berkurang dengan- Pasang IV line nitroglycerin

- ECG 12 lead - O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi O2 > 90%

- Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan fisik - Nitroglycerin SL atau spray atau IV

- Periksa awal level cardiac marker, elektrolit - Aspirin 160 samapai 325 mg (jika tidak Dan faal hemostatis diberikan oleh EMS)- Periksa Rontgen dada (<30 m)

Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/ pre hospital oleh EMS:- Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi- Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila dibutuhkan- Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :

• Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien• Mulai membuat fibrinolytic checklist

- RS yang dituju harus menyaiapkan “Mobilize Hospital Resources” untuk merespon pasien STEMI

Nyeri dada (kecurigaan ischemia)

ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 20061

2

3

23/4/27 43

Ulang pemeriksaan ECG 12 lead

ST Elevasi atau LBBB baru atau diasumsikan baru; dicurigai kuat ST-

Elevasi MI (STEMI)

ST depresi atau T inverted; dicurigai kuat suatu ischemia

Resiko tinggi unstable angina / Non ST Elevation MI (AU/NSTEMI)

Normal atau tidak ada perubahan segmen ST atau gelombang T

Resiko rendah atau sedang untuk unstable angina

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi. Jangan menunda reperfusi

-Clopidogrel--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)

Mulai terapi tambahan sesuai indikasi

-Clopidogrel-Nitroglycerin--adrenergic reseptor blockers-Heparin (UFH or LMWH)-Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor

Berlanjut memenuhi kriteria sedang atau tinggi (tabel 3,4)atau troponin

positive?

Onset gejala < 12 jamOpname di ruangan dgn “monitoring

bed”Tentukan status resiko

Pertimbangkan opname di ED chest paint unit atau “monitored bed” di EDLanjutkan dengan :Serial cardiac marker (termasuk troponin)Ulang ECG, monitor segmen STPertimbangan stress test

Strategi reperfusi:Terapi ditetapkan berdasarkan keadaan pasien dan center criteriaMenyadari tujuan terapi reperfusi:Door-to-balloon inflation (PCI) = 90 mntDoor-to-needle (fibrinolysis) = 30 mntLanjutkan dengan terapi:ACE inhibitor/angiotensi receptor blocker (ARB) 24 jam dari onsetHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)

Pasien High-risk:Refractory ischemic chest painRecurrent/persistent ST deviationVentricular tachycardiaHemodynamic tachycardiaSigns of pump failureStrategi invasive awal termasuk kateterisasi & revaskularisasi penderita IMA dgn syok dlm 48 jamLanjutkan pemberian ASA, heparin & terapi lain sesuai indikasi:ACE inhibitor / ARBHMG CoA reductase inhibitor (statin therapy)Tidak pada resiko tinggi: penentuan penggolongan resiko dari cardiology

Berlanjut memenuhi kriteria resiko tinggi atau sedang (tabel 3,4) atau troponin-

positive

Jika tidak ada ischemia atau infare, maka dapat pulang dengan rencana kontrol

4

5 9

10

11

12

6

7

8

13

14

15

16

17

43

ACC/AHA 2007 Guidelines Update untuk UA / NSTEMI Rekomendasi untuk Antiplatelet dan Anticoagulant

44

Low Risk ACS High Risk ACSIntermediate Risk ACS

Early Conservative ManagementAspirin* (Class IA)Clopidogrel# (Class IA)LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

Early Invasive ManagementAspirin* (Class IA) Clopidogrel (Class IA)LMWH (enoxaparin)/UFH (Class IA)

* Or Clopidogrel if contraindicated (IA)# For at least 1 month (IA) and for up to 9 months (IB)

Gibler, WG, et al. Circul. 2005; 111: 2699-2710

ESC Guidelines 2007• ASA (Kelas 1 A)

–Direkomendasikan pada semua pasien NSTE-ACS bila tidak ada kontra indikasi, dengan initial LD 160-325 (non enteric) dan dosis pemeliharaan 75 – 100 mg untuk jangka panjang

• Clopidogrel (Kelas 1A)–Untuk semua pasien ACS, SEGERA berikan Clopidogrel 300mg LD, dilanjutkan dengan 75mg/ hari, Clopidogrel harus dilanjutkan hingga 12 bulan, kecuali ada resiko tinggi perdarahan.–Untuk pasien yang kontra indikasi terhadap ASA, Clopidogrel harus digunakan sebagai penggantinya (1B)

45