Presus STEMI Nanda

download Presus STEMI Nanda

of 21

  • date post

    15-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    52
  • download

    0

Embed Size (px)

description

cc

Transcript of Presus STEMI Nanda

Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Jantung

INFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASIAcute Anterior Myocardial Infarction

Oleh :Nanda Amelia1102008172

Pembimbing :dr. Herawati Isnanijah, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO PERIODE 4 FEBRUARI 13 APRIL 2013STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT JANTUNG RSUD PASAR REBO

IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. UUmur: 56 tahunAlamat: Kp. Utan Jaya RT 07/03 Kel. Pondok Jaya, Cipayung, Depok.Jenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo. Rekam Medis: 2013-464409Ruang Rawat: IGD RSUD Pasar ReboTanggal Masuk RS: jam 08.30 WIB, 14 Februari 2013

A. ANAMNESIS

Keluhan utamaNyeri dada sebelah kiri seperti tertimpa beban sejak 7 jam SMRS.Keluhan Tambahan

Sesak nafas, terasa panas, keringat dingin, jantung berdebar-debar, ngos-ngosan dan cepat lelah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang terjadi saat pasien sedang istirahat, sejak 7 jam SMRS. Nyeri dada dirasa seperti tertimpa beban, terasa panas, namun nyeri tidak menjalar. Saat nyeri pasien juga mengeluhkan sesak napas, serta keringat dingin, keluhan tak disertai mual muntah atau pingsan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar, ngos-ngosan dan cepat lelah. Nyeri dada seperti ini baru pertama kali dirasa pasien. Keluhan nyeri dada saat bekerja berat atau istirahat sebelumnya disangkal oleh pasien.3 jam SMRS, pasien dibawa ke klinik RESTU IBU, dan didiagnosis sebagai Acute Coronary Syndrome. Pasien diberi terapi oksigen nasal, aspilet, ISDN, dan Ketorolac injeksi. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Hipertensi tak terkontrol diakui pasien. Riwayat Kolesterol tak terkontrol diakui pasien. Riwayat Penyakit Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Penyakit Asma disangkal. Riwayat Penyakit Jantung disangkal. Riwayat Alergi Obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga hipertensi disangkal. Riwayat penyakit keluarga asma disangkal. Riwayat penyakit keluarga jantung disangkal. Riwayat keluarga alergi obat disangkal. Riwayat keluarga penyakit diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku merokok 1 bungkus perhari. Pasien memiliki kegemaran makan jeroan. Pasien mengaku jarang berolahraga.

B. STATUS GENERALIS

1. Kesadaran : Compos Mentis2. Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang 3. Tekanan darah: 130/100 mmHg4. Nadi: 80 x/menit5. Suhu: 36,5 C6. Pernapasan: 24 x/menit7. Gizi: Gemuk ; BB = 76 kg, TB = 170 cm, IMT = 26,29

C. ASPEK KEJIWAAN

1. Tingkah laku: Dalam Batas Normal2. Proses pikir: Dalam Batas Normal3. Kecerdasan: Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK

KULIT1. Warna: Sawo matang2. Jaringan parut: Tidak ada3. Pertumbuhan rambut: Normal4. Suhu Raba: Hangat5. Keringat: Umum6. Kelembaban: Lembab7. Turgor: Cukup8. Ikterus: Tidak ada9. Edema: Tidak ada

KEPALA1. Bentuk: Normocephal2. Posisi: Simetris3. Penonjolan: Tidak ada

MATA1. Exophthalmus: Tidak ada2. Enoptashalmus: Tidak ada3. Edema kelopak: Tidak ada4. Konjungtiva anemis: Tidak ada5. Skelera ikterik: Tidak ada

TELINGA1. Pendengaran: Baik2. Membran timpani: Tidak dilakukan3. Darah: Tidak ada4. Cairan: Tidak ada

LEHER1. Trakea: Tidak deviasi2. Kelenjer tiroid: Tidak membesar3. Kelenjar Limfe: Tidak membesar PARU-PARU1. Inspeksi: Bentuk & ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan kiri2. Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus vokal simetris kanan dan kiri3. Perkusi: Sonor (+) di seluruh lapang paru4. Auskultasi: Vesikuler (+/+); Ronki kasar (+/+), Wheezing (-/-)

JANTUNG1. Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat2. Palpasi: Iktus cordis teraba3. Perkusi : Batas atas : Sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan : Sela iga IV garis sternal dekstra Batas kiri : Sela iga IV garis midclavicula sinistra4. Auskultasi: Bunyi Jantung I Normal, Reguler. Bunyi Jantung II Normal, Reguler. Gallop (-) Murmur (-) ABDOMEN1. Inspeksi : Agak cembung, gerak peristaltik usus tidak terlihat, tidak tampak sikatrik. 2. Auskultasi: Bising usus (+) Normal3. Perkusi: Timpani di seluruh kuadran abdomen4. Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

EKSTREMITASLenganKananKiri

Tonus ototNormalNormal

Massa ototNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanNormalNormal

Kekuatan55

Tungkai dan KakiKananKiri

Tonus ototNormalNormal

Massa ototNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanNormalNormal

KekuatanNormalNormal

Edema--

Luka--

Varises--

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Elektrokardiogram (Tanggal 14/02/2013)

Interpretasi : QRS Rate 76 x/menit Sinus Rythm Gelombang P Normal (0,08s) PR Interval Normal (0,166s) Kompleks QRS Normal (0,100s) Axis -9 degree (Mild Left Axis Deviation) Segmen ST elevasi di V1-V4 Gelombang T NormalKesan : Infark miokard dinding anterior dengan ST elevasi. Pemeriksaan LaboratoriumJenis Pemeriksaan03/08/12SatuanNilai Normal

Hemoglobin13,3g/dl13,2-17,3

Hematokrit41%40-52

Leukosit15.430Ul3800-10600

Thrombosit304.000Ul150000-440000

SGPT/ALAT20 duploU/L0-50

SGOT/ASAT106 duploU/L0-50

Ureum13,0mg/dl20-40

Kreatinin0,7mg/dl0,17-1,5

CK-NAC1410U/L24-195

CK-MB136U/L 2000 ng/L= sangat mungkin IMAF. RESUME

Pasien, laki-laki, 56 tahun, datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang terjadi saat pasien sedang istirahat, sejak 7 jam SMRS. Nyeri dada dirasa seperti tertimpa beban, terasa panas, namun nyeri tidak menjalar. Saat nyeri pasien juga mengeluhkan sesak napas, serta keringat dingin, keluhan tak disertai mual muntah atau pingsan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar, ngos-ngosan dan cepat lelah. Tiga jam SMRS, pasien dibawa ke klinik RESTU IBU, dan didiagnosis sebagai Acute Coronary Syndrome. Pasien diberi terapi oksigen nasal, aspilet, ISDN, dan Ketorolac injeksi. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo.Riwayat Penyakit Hipertensi tak terkontrol diakui pasien. Riwayat Kolesterol tak terkontrol diakui pasien. Riwayat penyakit keluarga hipertensi disangkal. Pasien mengaku merokok 1 bungkus perhari. Pasien memiliki kegemaran makan jeroan. Pasien mengaku jarang berolahraga.

STATUS GENERALISKesadaran : Compos MentisKeadaan umum: Tampak Sakit Sedang Tekanan darah: 130/100 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5 CPernapasan: 24 x/menitGizi: Gemuk ; BB = 76 kg, TB = 170 cm, IMT = 26,29

PF:Pulmo : Vesikuler (+/+); Ronki (+/+)Cor: Bunyi Jantung I-II Normal, Reguler. Gallop (-). Murmur (-)

EKG: Didapatkan ST elevasi, gelombang Q, ST depresi dan T inversi.

Pemeriksaan laboratorium: Terdapat peningkatan signifikan enzim CK, CK-MB, dan Troponin T.

G. DIAGNOSIS KERJA

Acute Anterior Myocardial Infarction onset 7 jam

H. DIAGNOSIS BANDING

-

I. PENGKAJIAN MASALAH

Atas dasar : Nyeri dada yang khas pada sindrom koroner akut Pada EKG terdapat Segmen ST elevasi di V1-V4 Terdapat peningkatan signifikan enzim CK, CK-MB, Troponin T

Rencana pemantauan : Tirah baring di CVCU Pasang infus RA/24 jam Pemberian oksigen dimulai 2 L/menit 2-3 jam, dilanjutkan apabila saturasi oksigen arteri < 90% Diet : puasa sampai nyeri reda, kemudian beri diet cair dan selanjutnya diet jantung Pasang monitor EKG secara kontinu Terapi medikamentosa Pemantauan gejala klinis Periksa peningkatan enzim jantung berkala

J. PEMERIKSAAN ANJURAN

Ekokardiografi

K. TATALAKSANA

Obat Oral Vaclo (Clopidogrel) loading 4 tab lanjut 1 x 75 mg Ascardia (Acetylsalicylic acid) loading 4 tab lanjut1 x 80 mg Xanax (Alprazolam)2 x 0,25 mg Cedocard (Isosorbide dinitrate)3 x 10 mg Laxadin (Bisacodyl)1 x 5 mg Bisoprolol1 x 2 mg Simvastatin1 x 20 mg

Obat Injeksi & Cairan Lovenox (Enoxaparin Na)2 x 0,6 mL RA / 24 jam

L. PROGNOSIS

1. Ad vitam: Dubia2. Ad functionam: Dubia3. Ad sanationam: Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKAINFARK MIOKARD DENGAN ST ELEVASI

I. SINDROM KORONER AKUT (SKA) Definisi Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah kejadian kegawatan pada pembuluh darah koroner yaitu suatu fase akut dari Angina Pectoris Tidak Stabil/ APTS yang disertai Infark Miocard Akut/ IMA gelombang Q (IMA-Q) dengan non ST elevasi (NSTEMI) atau tanpa gelombang Q (IMA-TQ) dengan ST elevasi (STEMI) yang terjadi karena adanya trombosis akibat dari ruptur plak aterosklerosis yang tak stabil. Sindrom Koroner Akut (SKA) tersebut merupakan suatu sindrom yang terdiri dari beberapa penyakit koroner yaitu angina tak stabil (unstable angina), infark miokard non-elevasi ST, infark miokard dengan elevasi ST, maupun angina pektoris pasca infark atau pasca tindakan intervensi koroner perkutan ditandai dengan manifestasi klinis rasa tidak enak di dada atau gejala lain sebagai akibat dari iskemia miokardium. KlasifikasiBerdasarkan Jenisnya, Sindroma Koroner Akut dapat diklasifikasikan sebagai berikut:JenisPenjelasan nyeri dadaTemuan EKGEnzim Jantung

Angina Pectoris Tidak Stabil (APTS)Angina pada waktu istirahat/ aktivitas ringan, Crescendo angina, Hilang dengan nitrat. Depresi segmen T Inversi gelombang T Tidak ada gelombang QTidak meningkat

NonST elevasi Miocard InfarkLebih berat dan lama (> 30 menit), Tidak hilang dengan pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan nyeri. Depresi segmen ST Inversi gelombang TMeningkat minimal 2 kali nilai batas atas normal

ST elevasi Miocard InfarkLebih berat dan lama (> 30 menit), Tidak hilang dengan pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan nyeri. Hiperakut T Ele