Referat Acs Stemi

download Referat Acs Stemi

If you can't read please download the document

  • date post

    28-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    297
  • download

    23

Embed Size (px)

Transcript of Referat Acs Stemi

TUGAS REFERAT

Oleh :Salwa109103000043

Pembimbing :dr. Rini Pramesti, SpJP

KEPANITRAAN KLINIK STASE KARDIOLOGIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA2013

DAFTAR ISII. Penatalaksanaan infark miokard3II. Hiperglikemia reaktif... 15III. Enzim transaminase.17

BAB I1. Penatalaksanaan Infark MiokardTujuan penatalaksan dari STEMI adalah Reperfusi. Terapi reperfusi harus dilakukan sesegera mungkin dalam waktu 12 jam setelah onset gejala dari STEMI.1 Tujuan pengobatan pasien miokard infark akut dengan STEMI (termasuk mereka yang diduga mengalami onset baru blok berkas cabang kiri (LBBB) adalah untuk memulihkan oksigenasi dan suplai substrat metabolik akibat oklusi trombotik persisten di arteri koroner. Reperfusi merupakan pilihan strategi utama dalam tatalaksana STEMI di menit-menit awal kontak pasien pertamakali ke unit pelayanan medis terdekat. Hingga saat ini laporan-laporan uji coba klinik reperfusi awal jam-jam pertama serangan STEMI menunjukkan bahwa reperfusi koroner secara intervensi koroner perkutan (selanjutnya disingkat IKP) mampu mengurangi angka kejadian re-infark, stroke dan mortalitas lebih baik dibandingkan reperfusi koroner dengan menggunakan fibrinolitik. Beberapa strategi reperfusi koroner yang sudah lama kita kenal yaitu reperfusi farmakologik (dengan obat-obatan fibrinolitik), intervensi koroner perkutan primer (selanjutnya disingkat IKPP), intervensi koroner perkutan fasilitasi (fascilitated PCI), intervensi koroner perkutan penyelamatan (rescue PCI), dan stretegi reperfusi yang baru-baru ini mulai dijalankan di beberapa senter adalah strategi farmako-invasif. 2Reperfusi dini akan memperpendek lama oklusi koroner, meminimalisir derajat disfungsi dan dilatasi vetrikel, serta mengurangi kemungkinan pasien STEMI berkembang menjadi pump failure atau takiaritmia ventrikular yang maligna. Sasaran terapi reperfusi adalah door to needle time untuk memulai terapi fibrinolitik dapat dicapai dalam 30 menit atau door to balloon time untuk PCI dapat dicapai dalam 90 menit. Waktu onset gejala untuk terapi fibrinolitik merupakan prediktor penting terhadap luas infark dan outcome pasien. Efektivitas obat fibrinolitik dalam menghancurkan trombus tergantung waktu. Terapi fibrinolitik yang diberikan dalam 2 jam pertama (terutama dalam jam pertama) dapat menghentikan infark miokard dan menurunkan angka kematian. Pemilihan terapi reperfusi dapat melibatkan risiko perdarahan pada pasien. Jika terapi reperfusi bersama-sama (tersedia PCI dan fibrinolitik), semakin tinggi risiko perdarahan dengan terapi fibrinolitik, maka semakin kuat keputusan untuk memilih PCI. Jika PCI tidak tersedia, maka terapi reperfusi farmakologis harus mempertimbangkan manfaat dan risiko. Adanya fasilitas kardiologi intervensi merupakan penentu utama apakah PCI dapat dikerjakan 3Oklusi total arteri koroner pada STEMI memerlukan tindakan reperfusi sesegera mungkin, dapat berupa terapi fibrinolitik maupun Percutaneous Coronary Intervention (PCI), yang diberikan pada pasien STEMI dengan onset gejala 12 jam) dapat dilakukan terapi reperfusi jika pasien masih mengeluh nyeri dada yang khas infark (ongoing chest pain). PCI efektif dalam mengembalikan perfusi pada STEMI jika dilakukan beberapa jam pertama infark miokard akut. Percutaneous Coronary Interventions (PCI) merupakan intervensi koroner perkutan (angioplasti atau stenting).1. PCI primer : yang tidak didahului terapi trombolitik sebelumnya selama 12 jam setelah gejala awal disebut PCI primer (primary PCI). PCI primer lebih efektif dari fibrinolitik untuk membuka arteri koroner yang tersumbat dan dikaitkan dengan outcome klinis jangka pendek dan jangka panjang yang lebih baik. PCI primer lebih dipilih jika terdapat syok kardiogenik (terutama pada pasien < 75 tahun), risiko perdarahan meningkat, atau gejala sudah ada sekurang-kurangnya 2 atau 3 jam jika bekuan darah lebih matur dan kurang mudah hancur dengan obat fibrinolitik. Namun, PCI lebih mahal dalam hal personil dan fasilitas, dan aplikasinya terbatas berdasarkan tersedianya sarana, hanya di beberapa rumah sakit. 3American College of Cardiology/American Heart Association dan European Society of Cardiology merekomendasikan dalam penatalaksanaan pasien dengan STEMI selain diberikan terapi reperfusi, juga diberikan terapi lain seperti anti-platelet (aspirin, clopidogrel, thienopyridin), anti-koagulan seperti Unfractionated Heparin (UFH) / Low Molecular Weight Heparin (LMWH), nitrat, penyekat beta, ACE-inhibitor, dan Angiotensin Receptor Blocker 4

1. Antiplatelet Anti platelet yang digunakan selama fase awal STEMI berperan dalam mempertahankan patensi arteri koroner yang terkena infark. Baik aspirin maupun clopidogrel harus segera diberikan pada pasien STEMI ketika masuk ruangan emergensi. 1.1. Aspirin Aspirin merupakan antiplatelet standar pada STEMI. Aspirin terbukti dapat menurunkan angka kematian, mencegah reoklusi coronary dan menurunkan kejadian iskemik berulang pada pasien dengan Infark Miokard Akut. Aspirin harus segera diberikan kepada pasien STEMI setelah sampai di departemen emergensi. 1 Pemberian aspirin menurunkan mortalitas vaskuler sebesar 23% dan infark non fatal sebesar 49%. Aspirin merupakan golongan anti platelet yang merupakan rekomendasi dari ACC/AHA untuk terapi STEMI. Pada STEMI Kelas I yaitu aspirin harus dikunyah oleh pasien dan perawat tidak boleh memberikan aspirin sebelum menunjukkan adanya diagnosa STEMI. Dosis awal yang harus diberikan adalah 162 mg (Level of Evidence : A) sampai 325 mg (Level of Evidence : C). Walaupun begitu beberapa penelitian menggunakan enteric-coated aspirin untuk dosis awal, namun dengan menggunakan aspirin dalam bentuk non enteric coated lebih cepat asorbsinya melalui buccal. Dengan pemberian dosis aspirin 162 mg atau lebih, aspirin akan menghasilkan efek klinis antithrombotic dengan cepat hal ini disebabkan oleh produksi inhibitor total thromboxan A2. Aspirin sekarang merupakan bagian dari manajemen awal untuk seluruh pasien yang dicurigari STEMI dan harus segera diberikan dan diberikan dalam 24 jam pertama dengan dosis antara 162 325 mg dan dilanjutkan dalam jangka waktu tidak terbatas dengan dosis harian 75 162 mg. Walaupun dalam beberapa penelitian menggunakan enteric coated aspirin untuk dosis awal, namun dengan menggunakan aspirin dalam bentuk non enteric coated lebih cepat asorbsinya melalui buccal.5 Kontraindikasi dalam pemberian aspirin meliputi pasien yang mengalami hipersensitivitas, perdarahan aktif pada saluran pencernaan atau penyakit hepatic kronis. 1Analisis observasional dari studi CURE menunjukkan hasil serupa tingkat kematian kardiovaskuler, Miokard Infark maupun stroke pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) yang menerima dosis tinggi (> 200 mg), dosis sedang (110-199 mg) maupun dosis rendah (< 100 mg) aspirin per hari. Dimana dari hasil studi tersebut menyebutkan bahwa tingkat perdarahan mayor meningkat secara signifikan pada pasien ACS yang menerima aspirin dosis tinggi 1 Walaupun begitu, agen antiplatelet lain juga direkomendasikan untuk diberikan pada pasien dengan STEMI jika pasien menunjukkan alergi atau intoleransi terhadap aspirin, dapat digantikan dengan clopidogrel5. 1.2. ClopidogrelClopidogrel (thienopiridin) berguna sebagai pengganti aspirin untuk pasien dengan hipersensitivitas aspirin dan dianjurkan untuk pasien dengan STEMI yang menjalani reperfusi primer atau fibrinolitik. Clopidogrel (Plavix; sano aventis/Bristol-Myers Squibb) merupakan thienopyridine yang dimetabolisme melalui cytochrome P450 didalam hepar. Clopidogrel aktif dimetabolisme secara irreversible oleh reseptor antagonis P2Y126. Penelitian Acute Coronary Syndrome (ACOS) registry investigators mempelajari pengaruh clopidogrel di samping aspirin pada pasien STEMI yang mendapat perawatan dengan atau tanpa terapi reperfusi, menunjukkan penurunan kejadian kasus jantung dan pembuluh darah serebral (kematian, reinfark non fatal, dan stroke non fatal). Manfaat dalam penurunan kematian terbesar pada kelompok pasien tanpa terapi reperfusi awal (8%), yang memiliki angka kematian 1 tahun tertinggi (18%) (Firdaus, 2011). Sedangkan penelitian COMMIT-CCS-2 yang dilakukan di Cina pada pasien dengan Miokard Infark dengan 93 % pasien mengalami STEMI atau bundle branch block dan 54 % pasien dengan thrombolysis. Penelitian tersebut dengan menggunakan clopidogrel yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian, reinfarksi atau mencegah terjadinya stroke. CLARITY-TIMI melalui 28 penelitian, dimana clopidogrel mengurangi efikasi titik akhir primer komposit dari sumbatan arteri infark pada angiografi, menurunkan angka kematian atau mencegah terjadinya Miokard Infark berulang pada pasien STEMI yang menerima terapi trombolitik. Pengobatan dengan clopidogrel sebelum dan setelah PCI secara signifikan dapat mengurangi insiden/ kejadian kematian kardiovaskuler atau komplikasi iskemik1. Clopidogrel direkomendasikan pada seluruh pasien STEMI dengan pemberian secara oral dengan dosis loading awal segera yaitu 300 mg yang dilanjutkan dengan dosis harian sebesar 75 mg. Pada pasien dengan PCI, disarankan untuk pemberian dosis loading sebesar 600 mg bertujuan untuk mencapai lebih cepat penghambatan fungsi trombosit. Pemberian clopidogrel secara maintenance selama 12 bulan kecuali jika didapatkan adanya resiko perdarahan massif 72. Obat antiplatelet baruInhibitor P2Y2 terbaru, pasugrel dan ticagrelor, merupakan agregrasi platelet inhibitor terbesar dan memiliki manfaat lebih besar dari pada clopidegrol untuk terapi STEMI. Penelitian TRITON-TIMI 38 trial membandingkan pasugrel dengan clopidegrol pada 3534 pasien STEMI yang menjalani PCI. Pasugrel signifikan menurunkan primary endpoint, meliputi kematian kardiovaskuler, non fatal MI, atau non fatal stroke selama 30 hari. Namun, pemberian pasugrel harus dihindari pada pasien dengan riwayat stroke iskemia atau transient ischemic atta