Kasus Stemi

download Kasus Stemi

of 35

  • date post

    26-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    259
  • download

    12

Embed Size (px)

description

Kasus Stemi

Transcript of Kasus Stemi

  • ASUHAN KEPERAWATANSTEMI + CHF + Obs. Febris

  • Data KlienNama : Tn. IUsia : 49 TahunAlamat : Belitung Darat BanjarmasinMRS : 25 Februari 22.40 WITAKlien mengeluh sesak, batuk sudah 2 hari yang lalu, nyeri dada sampai ke punggung, demam sudah 4 hari, nyeri tekan pada ulu hati, nafsu makan menurun.

  • Tidak terdengar bunyi abnormal pada saluran pernafasan.Pasien mengatakan tidak ada muntah.RR : 40 x/menit.SaO2 : 93% A (AIRWAY)

  • Analisa masalah :

    Pola Nafas Tidak Efektif b.d hiperventilasi.Intervensi :Auskultasi suara nafasPosisikan klien dengan nyamanPemberian O2Monitor TTV, kualitas nadi, frekuensi dan irama nafas.Monitor sianosisObservasi SaO2

  • Implementasi :Mengauskultasi suara nafas.Pemasangan oksigen nasal canule 3 liter/menit.Memposisikan pasien fowler.Memonitor TTV.Memonitor adanya sianosis.Mengobservasi SaO2.Evaluasi :Jaw Trust tidak dilakukan.SaO2 : 69 %GurglingDarah hasil suction : 150 cc.

  • Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

  • BreathingNilai Breathing (assess)OksigenasiVentilasi (bila breathing tidak adekuat)

  • Temuan pada Tn. BPergerakan dada tidak simetris.RR : 34x/menitTerdengar Ronkhii saat di Auskultasi.Tidak tampak adanya jejas pada dinding thorax.Perkusi : hipersonor (kanan), sonor (kiri).Palpasi : tidak ada krepitasi.SaO2 : 69%

  • Gejala gangguan breathing Frekuensi pernafasan meningkat Sesak nafas Pucat (sianosis)

  • Analisa Masalah :Pola Nafas Tidak EfektifGangguan Pertukaran GasPerencanaan :Berikan O2 maksimal melalui NRBMObservasi SaO2

  • Penatalaksanaan pada Tn. BMemberikan O2 maksimal melalui NRBM.Dilakukan Punksi Paru pada pasien dan dilkukan foto thorax : Pneumothorax.Dilakukan drainage sederhana pada pasien.

  • Evaluasi :SaO2 : 58 % kemudian turun menjadi 40%Kemudian pasien mengalami apneu.

    Diagnosa baru : Gangguan Ventilasi SpontanMemberikan O2 melalui Bag Valve dengan aliran maksimal.E : Pasien masih apneu, SaO2 38 % dan terus menurun sampe tidak terbaca alat.

  • C (Circulation)

  • Temuan TD : 80 / palpasiNadi teraba lemah dan cepatN : 110 x/menit.Akral dingin dan pucat.Mukosa bibir sianosis.Perdarahan melalui mulut dan hidung.Close Fracture ekstremitas atas kiri.Terdapat luka sayat iris di betis dengan kedalaman sampai serabut otot.

  • Analisa MasalahKetidakefetifan Perfusi JaringanPerencanaanKolaborasi pemberian infus 2 jalur.Observasi nadi dan tekanan darah.

  • Implementasi Memberikan infus RL dengan 2 jalur.Observasi nadi dan tekanan darah.

    Evaluasi Infus RL terpasang 2 jalur di kaki kanan dan tangan kanan habis sebanyak 7 kolf.Dilakukan RJP sebanyak 5 siklus.Diberikan epinefrin.Akral dingin.

  • *

  • Disability1. Tingkat kesadaranA = AllertV = Respon to voiceP = Respon to painu = unresponsive2. Pupil / tanda lateralisasi lainUkuran pupil kanan dan kiri (Midriasis)Respon pupil terhadap cahaya (-)

  • Exposure1. Buka pakaian penderita : Terdapat close frakture di tangan kanan.terdapat luka sobek terbuka di betis kaki kiri.

  • Pemeriksaan Head To ToeKepalaD : perubahan bentuk pada dahi.C : Lebam di daerah mata dan dahi.A : -P : -B : -T : -L : -S : Bengkak di mata dan dahiWajah D : -C :Lebam di mata dan dahiA : -P : -B : - T : -L : -S : Bengkak di bibir, dagu, dahi, pipi.

  • Servikalis dan LeherJVP tidak terkaji karena pasien di curigai fracture basis craniiTidak ada deviasi trachea.DCAPBTLS tidak ada.Thorax I : tampak gerakan dinding dada tidak simetris. DCAPBLS tidak ada.P : krepitasi (-), Ternerness (Tidak terkaji).P : Sonor (Paru kiri), Hipersonor (Paru kanan)A : Ronkhi di semua lapang paru.

  • AbdomenI : DCAPBLS tidak ada.P : Tidak terkaji tenderness.P : Tidak dilakukan.A : Tidak dilakukan.PelvisTidak dilakukan pengkajian pelvis karena masih terbalut celana pasien.Tidak dilakukan DCAPBTLS TIA

  • EkstremitasD : ekstremutas atas kiri.C : ekstremitas bawah kanan.A : Esktremitas bawah kiri dan telapak kaki kanan dan tangan kiri.P : -B : -T : Tidak terkajiL : betis kaki kiriS : -Bagian PunggungTidak Terkaji

  • PENGKAJIAN SEKUNDERRiwayat penyakitSAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)Metode untuk mengkaji nyeri : PQRSTPengkajian Head to toePsikososialPemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

  • CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektifGangguan pertukaran gasPenurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan periferGangguan perfusi jaringan serebralNyeri dada

  • CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (Lanjutan...)Kelebihan volume cairanKekurangan volume cairanKetidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhanGangguan termoregulasi (hiper dan hipo)Kecemasan/panik Resiko CederaKerusakan mobilitas fisik

  • RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Observasi, pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, KolaborasiPendidikan kesehatan

  • Contoh Intervensi KeperawatanMANDIRI :

    Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPABreathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dllCirculation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

  • Contoh Intervensi KeperawatanKOLABORASI : Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomiBreathing : terapi oksigen, Nebulizer, dllCirculation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

  • EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.