BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. E BUmur : 44 TahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Kp. Menjelang BaruAgama : IslamTanggal masuk RS : 21 April 2015Tanggal keluar RS :

III. ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien pada tanggal 24 April 2015 jam 08.00 WIBKeluhan Utama: Pingsan sejak beberapa menit SMRSKeluhan Tambahan : Nyeri dada seperti tertimpa benda berat pada dada sebelah kiri yang menjalar hingga ke bahu dan punggung kiri, nyeri ulu hati, berdebar.Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan pingsan selama 5 menit yang terjadi beberapa menit SMRS. Os merasa nyeri dada seperti tertimpa benda berat yang dirasakan pada dada sebelah kiri dan kanan. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke punggung, bahu kiri, bawah rahang serta nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan ketika os sedang beristirahat dan tidak melakukan kegiatan. Nyeri dada dirasakan sekitar lebih dari 20 menit. Os juga merasa mual dan muntah sekitar 3x. Seluruh tubuh os keluar keringat dingin. Os juga merasa jantung berdebar debar. Sesak nafas, demam dan lemas pada kaki dan tangan disangkal os. Nyeri dada tidak diperberat dengan menarik nafas. BAB dan BAK tidak ada keluhan.Sejak 2 bulan ini, os menjadi sering pingsan. Dalam 1 bulan os pingsan 2x. Pingsan biasanya bisa terjadi kapan saja, dapat terjadi sewaktu aktivitas ataupun ketika sedang beristirahat. Pingsan terjadi secara tiba-tiba tanpa didahului gejala yang lain. Os juga merasa berdebar- debar jika melakukan aktivitas serta keluar keringat dingin. Sesak nafas ketika melakukan aktivitas ataupun ketika sedang beristirahat disangkal os.Beberapa jam SMRS, pada saat subuh ketika os sedang akan melakukan sholat os pingsan. Pingsan terjadi tiba-tiba tanpa didahului oleh nyeri kepala. Kemudian pada siang hari ketika os sedang beristirahat os tiba-tiba pingsan kembali. Setelah sadar os mengatakan merasa nyeri di dada kiri seperti tertimpa benda berat yang menjalar sampai ke punggung dan bahu kiri. Lama pingsan sekitar 5 menit. Kemudian ketika os akan dibawa ke rumah sakit, os kembali pingsan. Riwayat demam dan merokok sebelumnya disangkal os. Sejak 1 minggu terakhir os baru mengetahui mempunyai darah tinggi. Sebelumnya os tidak mengetahui ada darah tinggi. Riwayat nyeri kepala yang lama disangkal os. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat malaria (-) Riwayat kejang (-) Riwayat Konsumsi obat jantung dan paru (-) Riwayat Diabetes melitus (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat kolesterol tinggi (-) Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Hiperkolesterolemia (-)

Faktor resiko Modifikasi: Hipertensi: (+) Dislipidemia : (-) Merokok: (-) Diabetes Melitus (-) Obesitas (-) Riwayat penyakit jantung (-) Tidak dapat dimodifikasi Jenis kelamin: Wanita Umur: 44 Tahun Riwayat penyakit jantung pada keluarga: -

IV. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 4 Oktober 2014 Pemeriksaan UmumKeadaan umum: tampak sakit beratTekanan Darah: 100/60 mmHgNadi: 112 x/menit, reguler, isi cukupSuhu: 36,5 oCPernafasaan (frekuensi dan tipe): torakoabdominal dengan frekuensi 20x/mKesadaran: E M V, somnolenSianosis: tidak adaUdema umum: tidak adaKulit Warna : sawo matangEffloresensi : (-)Jaringan parut : tidak adaPigmentasi : merataSuhu Raba : hangat Pembuluh darah: tidak ada pelebaranTurgor : baik

KepalaSimetri muka: simetrisUkuran: normocephal Rambut: tipis

MataExophthalamus : tidak adaEnopthalamus: tidak adaKelopak : normalLensa: jernihKonjungtiva : anemis (-/-)Sklera : ikterik (-/-)

TelingaLubang: lapangSerumen: tidak adaPendarahan: tidak adaCairan: tidak ada

MulutBibir: merah muda, tampak basah Tonsil: T1-T1 tidak hiperemisGigi geligi: normal Trismus: tidak adaLeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5+2 cmH2ODistensi vena leher (-)Refluks hepatojugular (-)Kelenjar tiroid: tidak teraba membesarKelenjar limfe : tidak teraba membesar

DadaBentuk: normal, simetris Pembuluh darah: tidak nampak melebarParu Paru

DepanBelakang

Inspeksi

Kiri- Bentuk dada normal- Simetris saat statis dan dinamis- Sela iga tidak membesar

- Bentuk dada normal- Simetris saat statis dan dinamis- Sela iga tidak membesar

Kanan- Bentuk dada normal- Simetris saat statis dan dinami- Sela iga tidak membesar

- Bentuk dada normal- Simetris saat statis dan dinami- Sela iga tidak membesar

Palpasi

Kiri- Sela iga tidak melebar - Taktil fremitus normal - Gerakan dada simetris

- Sela iga tidak melebar - Taktil fremitus normal - Gerakan dada simetris

Kanan- Sela iga tidak melebar - Taktil fremitus normal - Gerakan dada simetris

- Sela iga tidak melebar - Taktil fremitus normal - Gerakan dada simetris

Perkusi

KiriSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

KananSonor di seluruh lapang paruSonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kiri-Bunyi paru vesikuler-Tidak terdengar ronkhi dan wheezing-Bunyi paru vesikuler-Tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan-Bunyi paru vesikuler-Tidak terdengar ronkhi dan wheezing-Bunyi paru vesikuler-Tidak terdengar ronkhi dan wheezing

JantungInspeksiDada simetris, tidak ada sikatrik, tidak nampak pulsasi iktus kordisPalpasiIktus kordis teraba pada IC 6 digaris midklavikula, kuat angkatPerkusiBatas jantung atas: IC 2 garis midclavicularis kiri Batas jantung kanan : IC 4 garis parasternal kananBatas jantung kiri: IC 6 garis axilaris anterior kiriAuskultasibunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

PerutInspeksi:datar, tidak ada jaringan parut, tidak ada penonjolan masa dan tidak ada pelebaran vena-venaPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi:timpani pada semua lapang abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus 8x/menit Anggota GerakLenganKananKiriOtotTonus :normotonusnormotonusMassa :normalnormalSendi :normalnormalGerakan :aktif dan bebasaktif dan bebasKekuatan:+5+5 Tungkai dan KakiKananKiriLuka:tidak adatidak adaSuhu:hangathangatOtot :normotonusnormotonusSendi:normalnormalGerakkan:aktif dan bebasaktif dan bebasKekuatan:+5+5Oedem:tidak ada tidak adaLain-lain:tidak adatidak adaV. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Labroratorium UGD RSUD Sejiran Setason (21 April 2015)Hematologi:Diff Count :- Hemoglobin: 14.8 gr/dl Basofil : 0- Hematokrit: 39 % Eosinofil : 0- Leukosit: 14.830 /mm3 Staf : 0- Trombosit: 286.000 /mm3Segmen : 77- MAL : (-)Lymposit : 18- GDS: 280 mg/dMonosit : 5- Ureum: 28 mg/dL- Creatinin: 1.0 mg/dL- Cholesterol: 243 mg/dL- Trigliserida: 149 mg/dLElektrolit: Natrium: 147 mmol/L Kalium: 4.6 mmol/L Chlorida: 110 mmol/L

EKG

Irama dasar: Sinus P wave: 0.08 detik Heart rate: 125x/ menit PR interval: 0.12 s Axis: normoaxis QRS complex: 0.08 s ST Segmen: ST depresi upsloping di V4-V6 T wave: T inverted simetris di III, V1 Kesimpulan: Irama sinus takikardi, HR 125x/menit, normoaxis, NSTEMI anterior lateral

Rontgen thorax: Pulmo: tak tampak kelainan pada pulmo Cor: tampak cardiomegali LVH, elongatio arcus aortae

VI. RESUMENy EB, usia 44 tahun datang dengan keluhan pingsan yang terjadi beberapa menit SMRS. Os merasa nyeri dada seperti tertimpa benda berat yang menjalar ke punggung, bahu kiri serta bagian bawah dagu. Nyeri dirasakan ketika os sedang beristirahat dan tidak melakukan kegiatan. Nyeri dada dirasakan sekitar 20 menit. Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Berdebar-debar serta keringat dingin juga dikeluhkan. Nyeri dada tidak diperberat dengan menarik nafas.Sejak 2 bulan ini, os sering mengalami pingsan yang terjadi secara tiba-tiba. Pingsan biasanya terjadi dua kali dalam 1 bulan. Os sering merasa berdebar- debar jika melakukan aktivitas serta mengeluarkan keringat dingin. Beberapa jam SMRS, pingsan menjadi makin sering. Os pingsan tiga kali kemudian segera di bawa ke RSUD Sejiran Setason. Kesadaran: somnolen, TD: 100/60mmHg, HR: 112x/menit, RR: 30x/menit, SpO2: 92%. Pemeriksaan fisik: Cor & Pulmo dalam batas normal. Abdomen: Nyeri tekan epigastrium (+). Pemeriksaan laboratorium: Hb: 14.8 gr/dL, Leukosit: 14.830, GDS: 280 mg/dL, Cholesterol: 243mg/dL.Pemeriksaan penunjang: EKG didapatkan ST depresi pada sadapan anterior lateral(V4, V5, V6) dan T inverted pada lead III dan V1. Rontgen thorax kesan tampak cardiomegali LVH

VII. DIAGNOSIS KERJAObs Syncope Infark Miokard Non ST elevasi(NSTEMI) AnterolateralDiabetes Melitus tipe 2 HipertensiHiperkolesterolemiaVIII. DIAGNOSIS BANDINGUAP CCS IVSTEMIGastroesophageal Reflux Disease

IX. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Troponin, CRP, CKMB, BNP Pemeriksaan elektrolit EKG serial/24 jam Pemeriksaan profil lipid (puasa) , GDN, GD2PP Exercise test (ketika pasien sudah stabil) CT Angiography

X. PENATALAKSANAANNon Medikamentosa1. Rawat inap pro ICU2. Tirah baring 3. Pasang monitor untuk evaluasi SpO24. Observasi KU, Kesadaran dan tanda-tanda vital5. Pasang Folley Kateter

Medikamentosa1. O2 6lpm simple mask 2. IVFD NaCl 0.9% 20 tpm makro 3. Inj Ceftriaxone 2x1gram IV4. Inj Pantoprazole 40mg 1x1 IV5. Inj Ondansentron 4mg 2x1 IV6. Clopidogrel 75mg 1x1 PO7. Bisoprolol 2.5mg 1x1 PO8. Alprazolam 0.5mg 1x1 (malam) PO9. Laxadin syr 1x1 C10. Arixtra 2.5mg 1x1 SCX. PROGNOSISAd vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad malamXII. FOLLOW UPTanggal 22 April 2015 (ICU)Pukul 10.30Pukul 22.45 WIB

S : Nyeri dada