SINDROM KARDIO-RENAL-ANEMIA

Sinergisme menuju perburukan

Andria Priyana

Bandung, 2006

PENDAHULUAN

* Bongartz. Eur Heart J 2005;26

+ Foley. J Am Soc Nephrol 1998;9 suppl 12

^ Herzog. NEJM 1998;339

Chronic Kidney Disease

43,6% kematian karena jantung*

LVH 75%, PJK 40%,+ IMA 50%^

Meningkatkan kematian karena jantung 10-20x *

End Stage Renal Disease

Mortalitas kardiovaskular pada populasi umum & gagal ginjal yang menjalani dialisis dan transplantasi

Sarnak. Circulation 2003;108

Approximate Prevalence of CVD in the General Population and CKD

Ischemic HeartDisease (Clinical)

LVH(Echo)

Heart Failure

(Clinical)

General population 8–13 20 3-6CKD stages 3–4 (diabetic and nondiabetic) NA

25–50 (varies with level of

kidney function) NACKD stages 1–4 (kidney transplant recipients) 15 50-70 NACKD stage 5 (hemodialysis) 40 75 40CKD stage 5 (peritoneal dialysis) 40 75 40

2.11 3.65

11.29

21.8

36.6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

> 60 45-59 30-44 15-29 < 15

Estimated GFR (ml/min/1.73m2)

Eve

nts

(p

er 1

00 p

erso

n-y

r)

Age standardized rate of cardiovascular events

Go AS. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

GFR and cardiovascular outcomes

0

10

20

30

40

50

60

70

Death fromCV causes

Reinfarction CHF Stroke Resus-citation

Compositeend point

Est

ima

ted

eve

nt r

ate

(%

)

* Median follow-up 24.7 months Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295

GFR ≥ 75.0 ml/min/1.73 m2

GFR 60.0–74.9 ml/min/1.73 m2

GFR 45.0–59.9 ml/min/1.73m2

GFR <45 ml/min/1.73 m2

SystolicBP 140–160 Systolic

BP >160

Normoalbuminuria

Microalbuminuria

SystolicBP <140

0

1

2

3

4

5

6

N=2085, 10-y follow-up.

Borch-Johnsen et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1992.

Rel

ativ

e ri

sk

Risiko PJK berhubungan dgn Mikroalbuminuria dan TD

• Pasien CHF: risiko mortalitas pada– Rawat jalan: Cr > 1,3 mg/dl– Rawat inap: peningkatan Cr > 0,3 mg/dl +

• Sekitar 1/3 pasien CHF disertai CKD*• Penurunan fungsi ginjal dapat timbul pada EF

dan CO normal

+ Shlipak. Circulation 2004;109

* Khan et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:244-53** Fedele. Ital Heart J 2005;6(12):941-5

LFG dianggap prediktor mortalitas lebih baik daripada EF pada CHF **

Chronic Heart Failure

Penurunan survival pada pasien gagal jantung + gagal ginjal dibandingkan pasien gagal jantung saja

Cohen. www.medscape.com

= Gagal jantung + ginjal

= Gagal jantung

- Anemia pada HF merupakan prediktor bagi:

Jurkovitz. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2919–25.

Kematian Hospitalisasi Perburukan CHF

- Prevalensi anemia pada CHF: 4 - 61%

Anemia pada CHF

• Kadar Hb & Ht berhubungan dengan risiko ESRD

• Pada pasien CKD: terdapat interaksi antara anemia dan LVH dengan mortalitas

• Pasien dengan anemia + penyakit ginjal – Risiko PJK (HR: 2,74; 95% CI: 1.42–5.28) – Hubungan antara kreatinin dan hemoglobin

Jurkovitz. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:117–122

Anemia pada CKD

Derajat anemia lebih berat pada CKD yang disertai HF

Cohen. www.medscape.com

• Definisi sindrom kardio-renal (SKR) belum ditetapkan secara pasti

• Bongartz: penyakit kardiovaskular progresif dan luas karena kombinasi gagal ginjal dan penyakit jantung*

• Perburukan fungsi ginjal ( kreatinin) pada CHF digunakan untuk mengidentifikasi SKR**

Terminologi

* Bongartz. Hypertension 2004;43:14

** Praught. Curr Opin Nephrol Hypertens 14:265–70.

Pathologies that affect the organ of one system can affect the other

Acute and/or chronic renal failure and death in cardiac patient

• Nonfatal MCI

• Heart failure

• Valvular disease

• Arrhythmias

• Cardiac death in renal patient

Cardiac

Disease

Renal

Disease

McCullough. Rev Cardiovasc Med 2002;3:71-6

Hasil akhir interaksi kardiovaskular dengan ginjal

Prevalensi ESRD & CHF meningkat

Morbiditas dan mortalitas tinggi

Kombinasi CHF-CKD meningkat (kardiorenal)

Usia meningkat

Perbaikan survival post MCI

Terapi HF yang terus berkembang

Gagal Jantung / Heart Failure

• Sindrom klinis akibat disfungsi ventrikel, akut atau kronik, pada venous return yang normal

• Perfusi jaringan menurun, termasuk ginjal

Vasokonstriksi arteriol ginjal (eferen)

Reabsorbsi air & natrium

Penurunan perfusi ginjal

Aktivasi SRAA Aktivasi SNS

•Vasokonstriksi•Proliferasi sel otot polos & fibroblas di vaskular•Merusak podosit glomerulosklerosis

Proliferasi & remodeling

Hipertrofi ddg vaskular

Sitokin inflamasi aterosklerosis

Protrombotik (PAI-1 )

Heart Failure due to LV dysfunction

Arterial underfilling (baroreceptor)

Renin Angiotensin System Cathecolamine Endotheli

nVasopressi

nNatriuretic peptide

Renal sodium & water retention

+

+++ -

Reabsorbsi Natrium & Air

• Angiotensin II– Aktivasi enzim Na+/K+ ATPase & kotransporter

Na+/HCO3- di tubulus; kanal Na+ di dukt kolektivus

– Vasokonstriksi pembuluh darah medula aliran darah di medula Menurunkan tekanan di interstisial

• Aldosteron– Reabsorbsi Na+ melalui kanal Na+ di nefron distal

Angiotensin II: Efek Mitogenik

• Melalui reseptor AT I: stimulasi TGF-, platelet derived GF, nuclear factor .

Inflamasi jaringan, produksi fibroblas dan kolagen

Glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstisial

• Aldosteron melalui TGF- ada efek promitogenik & proinflamasi

Chronic kidney disease

• Kelainan jantung pada kelainan ginjal:

Meningkatnya dan akselerasi aterosklerosis

Menurunnya toleransi iskemik

LVH

Fibrosis miokard

• Peningkatan aktivitas simpatis• Berkurangnya NO• Peningkatan stres oksidatif

Atherosklerosis

• Pada CKD terjadi peningkatan dan akselerasi aterosklerosis

• Meningkatnya inflamasi (IL-6 & komplemen) dan stres oksidatif pada uremia

Aterosklerosis pada CKD beda komposisi

Kalsifikasi >Penebalan

intima

Mikroinflamasi(komplemen)

(CRP)

Fibrosis interstisial miokard

• Akibat aktivasi fibrosit di interstisial jantung

, disertai deposit kolagen

• Ada peran hormon paratiroid terhadap aktivasi fibroblas di interstisial*

* Amann. J Am Soc Nephrol 1994;4: 1814-9

• Terjadi ekspresi – proliferating cellular nuclear antigen (PCNA)– Integrin – Laminin– mRNA Renin & angiotensin– Endotelin

SRAA & endoteli

n

Fibrosis interstisial miokard

Left Ventricular Hypertrophy

TD

simpatis

Hipervolemia

SRAA

Anemia

LVH

• LVH: prediktor kematian pada ESRD+

• Akibat LVH: – LV filling pressure meningkat risiko edema

paru– Koroner kecil, respon vasodilatasi berkurang,

rasio kapiler / miokard Perfusi koroner berkurang

– Konduktivitas miosit , Ca+ di sitosol, norepinefrin Risiko aritmia *

+ Silverberg. Kidney Int 1989;36:286-90

* Amann. Clin Nephrol 2002;58 suppl1:S62-72

Peningkatan aktivitas simpatis (CKD)

• Kadar katekolamin meningkat pada pasien CKD

• Pada uremia terjadi penurunan reuptake katekolamin

• Meningkatnya ADMA (asymetrical dimethyl arginine = inhibitor NO)

Berhubungan dengan defisiensi Nitric oxyde

Iskemi renal paling berperan pada aktivasi simpatis:

Aktivitas sinyal aferen dari ginjal

Menstimulasi Hipotalamus

posterior

Aktivitas AT II

Menstimulasi pusat

vasomotorAktivitas simpatis

Dampak peningkatan simpatis pada jantung

• Hipertensi beban tekanan• Apoptosis & hipertrofi miokard LVH,

terlepas dari pengaruh hipertensi (norepinefrin, induksi superoksida)

• Mengaktivasi renin SRAA• Retensi air dan natrium beban volume• Meningkatkan produksi ROS kardiotoksik

• Meningkat pada CKD– ROS (aktivasi NADH/NADPH)– NO ; ADMA (inhibitor NO)

• Berperan pada:– Aterogenesis– Hipertensi

Stres Oksidatif

Reactive Oxygen Species• Komponen ROS yang berperan:

– 4-Hydroxynonenal (HNE)– Malondialdehida (MDA)– Oksiterol

•Angiotoksik (disfungsi endotel, aterogenesis, MCP)

•Kardiotoksik (LVH, disfungsi LV)*, **

•Berhubungan dgn anemia (Eritrosit ~ antioksidan)***

monocyte chemoattractant protein-1

* Siems. Clin Nephrology 2002;58 Suppl 1:S20-S25

**Siems Clic Nephrol 2002;58 Suppl 1: S12-9.

*** Siems W. Clin Nephrol 2003; 60 Suppl 1:S22-30.

Sindrom Kardio Renal

ECFV (ginjal); CO, MAP (jantung)

Keseimbangan NO-ROS

SRAA

Sistem simpatis

Inflamasi

Gagal Ginjal

Gagal Jantung

Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7

Koneksi kardiorenal

SRAA

SNS activation by failing kidney

ROS production via NADPH-oxidase

NF kB mediated inflammation

NO-ROS dysbalance

Inflammation by oxidatively modified

protein, CH, lipid

SNS activation by ROS

Renin release by afferent

vasoconstriction

Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7

Inflammation

NA release stimulated by Cytokines

Renin release as systemic response

ROS release by macrophage

Sympathetic activation

Renin release by renal sympathetic

neurons

ROS production NA mediated macrophage activation

& cytokine release

Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7

ANEMIA

Collins A. Anemia alert 2003;1 (2)

Penyebab Anemia pada HF

TNF-

Tipe anemia pada 12065 pasien dengan onset CHF baru

58%

21%8%

13%

Anemia ofchronic disease

Iron deficiency

Other deficiency

Others

Steinborn W. Clin Nephrol 2003;60 suppl1:S103-7

Tissuehypoxia

CHF

ANEMIA

Peripheralvasodilation

B P

Sympathetic

Renal flow

RAAFluid

retention

Plasma volume

Ventricular diameter

LVH & eventual cell death

Silverberg et al. Clin Nephrol 2003;60 suppl 1

Penyebab Anemia pada CKD

• Rendahnya produksi EPO

• Dapat pula multifaktorial:– Defisiensi Fe, asam folat, vitamin B 12– Perdarahan (saluran cerna, uterus)– Toksin uremik (poliamin)– Penurunan usia eritrosit

Knebel. Clin Nephrol 2003;60 Suppl 1:S859-66

Pasien HF anemik berisiko dialisis lebih besar

Pasien HF anemik

Penurunan LFG

1 ml/menit/bulan

ESRD

Silverberg, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Prevalensi Hb rendah meningkat seiring penurunan LFG

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

Nilai Hb berhubungan dengan nilai LFG

Tatalaksana SKRA

• Belum ada bukti dari uji klinis HF.• Inhibitor SRAA merupakan

cornerstone pada disfungsi LV dan mencegah disfungsi renal

Tatalaksana Sindrom Kardio Renal Anemia

ACE-inhibitor

Menurunkan AT II & aldosteron

Menurunkan aktivitas simpatis

Meningkatkan bradikinin, prostasiklin, NO

Anti proliferatif, antitrombotik, vasodilator

M’cakup komponen2 kardiorenal

ACE-inhibitor

• ACE inhibitors peningkatan kreatinin, Kalium

Peningkatan kreatinin setelah inisiasi ACE-i memperoleh benefit terbesar*

Penghentian ACE-I karena insufisiensi renal high mortality risk (57% dalam 8.5 bulan) *

Lanjutkan ACE-i meski kreatinin selama insuf renal tidak memburuk dan tidak hiperkalemi berat* Shlipak. Circulation 2004;110:1514-7

ACE-inhibitor

• Kreatinin 3 mg/dl bukan kontraindikasi pemantauan ketat

• Distop bila Cr >50% atau >3 mg/dl +

• Perlu penyesuaian dosis ACE-I pada ESRD *

• ARB dianjurkan pada ESRD dan tak perlu penyesuaian dosis*

+ Expert consensus on ACE inhibitors in cardiovsacular disease. Eur Heart J 2004;25

*Sukandar E. Nefrologi Klinik; 2006. p.730-1

-4.4

-5.7 -5.5

-3.7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0Losartan 100 mg Irbesartan 300 mg Irbesartan 300 mg Telmisartan 80 mg

Efek renoprotektif pada ARB: GFR decline in DETAIL, IRMA 2, IDNT and RENAAL

RENAAL*

GF

R d

ecl

ine

(m

l/min

/1.7

3m2/y

ea

r)

IDNT† DETAIL†

* Median† Mean

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

IRMA2†

3.4 years 2 years 2.6 years 5 years

Most Common IV MedicationsAll Enrolled Discharges (N = 105,388)

Adhere Registry

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pat

ien

ts (

%)

IV Diuretic Dobutamine Dopamine Milrinone Nesiritide Nitroglycerin Nitroprusside

IV Vasoactive Meds

88%

6% 6%10%

3% 1%10%

Efek Diuretik

Na = sodium; Mg = magnesium; GFR = glomerular filtration rate; PRA = plasma renin activity.Kaplan NM., Treatment of Hypertension: Drug Therapy in Clinical Hypertension (p. 203) in Clinical Hypertension, 6th. Ed. Baltimore: William and Wilkins 1994.

Distal Ca++Reabsorption

Plasma Volume

Uric AcidClearance

HypomagnesemiaDiuretic Therapy

Cardiac Output

Renal Reabsorption of Na (and Mg)

Renal Blood Flow

Hyponatremia

PRA

GFR

ProximalReabsorption

Aldosterone

Kaliuresis

Hypokalemia

Glucose IntoleranceHypercalcemiaHyperuricemia

CalciumClearance

Pre-renalAzotemia

Neurohumoral Activation

• Direct effects of diuretics:– Natriuresis, diuresis– Electrolyte excretion: K+, Ca2+, Mg2+

• Indirect effects of diuretics:– Volume depletion, decreased circulating volume– Decreased renal perfusion and increased release of

antidiuretic hormone– Increased renin production, RAAS activation– Increased sympathetic activation– Reflex vasoconstriction, increased SVR, diminished CO– Increased water and sodium retention– Metabolic alkalosis

Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension. In: Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension. In: Kaplan NM, Lieberman E, Neal WW, edsKaplan NM, Lieberman E, Neal WW, eds. . Clinical HypertensionClinical Hypertension 1994:199 1994:199–211–211

Efek Diuretik

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

0 500 1000 1500 2000 2500

Urine Output (mL) 0–8 hours

GF

R (

% C

han

ge)

Placebo

IV furosemide

Gottlieb SS et al. Circulation. 2002;105:1348

Perubahan LFG setelah Furosemid 80 mg IV pada HF

Monoterapi Furosemid menyebabkan penurunan LFG

Terapi anemia pada ESRD• Merupakan terapi dasar

• Memperbaiki LVH dan LVEF

• Dengan rHuEPO *

• Perlu studi untuk tentukan target Hb dalam risiko jantung nonaterosklerotik +

* Sukandar E. Nefrologi Klinik; 2006. p.730-1

+ K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients

Studi Anand, Plassman, Jungers, Kuriyama koreksi anemia dgn EPO menghambat progresivitas CKD

Koreksi Anemia pada HF

• Masih kontroversi:– Hasil beberapa studi yang bertentangan– Efek samping– Target hemoglobin

• Wu et al: tranfusi pada pasien IMA yang anemik mortalitas lebih rendah. (Perlu diingat risiko infeksi & imunosupresi)

• Canadian Normalization of Hb Trial: Dilatasi LV dicegah dgn koreksi Hb

Silverberg et al: Koreksi anemia dgn EPO subkutan & Fe iv

perbaikan EF, NYHA, hospitalisasi, stabilisasi LFG &

kreatinin

• The Canada–Europe Normalization of Hemoglobin Study: membandingkan target Hb 9.5–11.5 g/dL versus 13.5–14.5 g/dL tidak beda dalam LV volume index

• United States Normal Ht Trial: pd pasien HD, tidak ada beda keuntungan antara target Ht 42% dan 30%

• Roth: tidak ada keuntungan dari koreksi anemia

Felker GM. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-966

Efek samping koreksi anemia

Anti inflammation

• Banyak studi yang mengarah pada hal positif ttg koreksi anemia

Sampel kecil, tak random / blind, tak ada kontrol

• Belum ada guideline mengenai koreksi anemia pada HF dengan / tanpa CKD

Felker GM. J Am Coll Cardiol 2004;44:959-66

Patofisiologi Heart Failure

Heart Failure

symptoms

Release of Renin /

angiotensin catecholamin

s

Vasoconstriction Increased vascular volume

Increased Preload

Increased afterload

aortic pressure

SNS stimulatio

n

Decreased cardiac output

Ventricular dilatation

Primary disease

state

Renal flow

Baig MK. The pathophysiology of advanced heart failure. Am Heart J. 1998;135(part 2 suppl):S216-S230.

Shah M et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S2

Ketidakseimbangan Neurohormonal pada ADHF

ANPBNPNO

Endothelin

Aldosterone

Vasopressin

Angiotensin II

Norepinephrine

Vasoconstriction Vasodilation

BradykininProstacyclin

• Disfungsi ginjal prediktor mortalitas pada pasien Decomp cordis/Heart Failure:– Kreatinin >1,3 mg/dl +

– CCT <60-70 ml/menit +

– Peningkatan kreatinin 0,3 mg/dl*

* Gottlieb SS, et al. J Card Fail 2002; 8: 136-41.

+Dries DL, J Am Coll Cardiol 2000;35:681–9.

Definisi Anemia

• WHO:– Hb <13 g/dl (laki) & <12 g/dl (perempuan)

• NKF: 12 g/dl (laki & perempuan post menopause)

Anemia

• Hubungan hematokrit dengan PJK berupa kurva berbentuk U*

• Anemia: risiko independen perburukan menjadi ESRD. Belum diketahui efek langsung atau hanya petanda penyakit ginjal berat

• Vasokonstriksi renal kronis pada anemia m’perburuk fungsi ginjal **

* Jurkovitz. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:117-22

** Khan et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:244-53

Faktor risiko tradisional tak mampu menjelaskan tingginya komplikasi kardiovaskular

Faktor non tradisional: Hiperfosfatemia & komplemen (inflamasi)

Amman K. Clin Nephrol 2003;60 Suppl 1:S13-21

Pengaruh RAA pada ginjal

• Konstriksi arteriol eferen tekanan intraglomerular m LFG

• Reabsorbsi air & Na+

• Proliferasi dan remodeling

• Vasokonstriksi

• Proliferasi sel otot polos dan fibroblas di vaskular

• Merusak podosit glomerulosklerosis

Pengaruh Simpatis pada ginjal

• ROS (Reactive Oxygen Species)

• Peroxy-NO, berperan pada pembentukan– asam arakidonat – prostaglandin– turunan isoprostaglandin

Vasokonstriktif

• Sarnak et al. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: Hb <13 g/dl (laki) dan <12 (perempuan) risiko independen PJK (HR: 1,01-1,95)

Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study

(RENAAL)

Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril(DETAIL)

IRbesartan MicroAlbuminuria IRbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabetes In Type 2 Diabetes In

Hypertensive Patients StudyHypertensive Patients Study

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)

Reduction 19% in renal end points

Krämer BK et al. Am J Med. 1999;106:90

Aktivitas Neurohormonal pada Resistensi Diuretik

Proximal TubuleAng II increases sodium reabsorption

GlomerulusNorepinephrine (and endothelin) decrease renal blood flow and GFR

Collecting DuctAldosterone increases sodium reabsorption

Diuretik• Aggressive diuresis associated with worsening

renal function• High diuretic dosis have been associated with

increased mortality ratesDiuretic resistance and concomitant worsening

renal dysfunction necessitate high doses of diuretics, marker rather than a mechanism for poor outcome

• Positive inotropic agents facilitate diuresis• Dopamine effect is severely limited in advance

heart failure• Intravenous vasodilators improve hemodynamics,

less improve renal function

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease

rhBNP

DR I

M

KRG

S SS

SGLG

FC

CS S

GSGQVM

K V LR

RH

KPS

Effects of NesiritideVenous, arterial, coronary

VASODILATION

CARDIACINDEX

PreloadAfterloadPCWPDyspnea

HEMODYNAMIC

CARDIAC

No increase in HRNot proarrhythmicLusitropic, antiremodeling,

AldosteroneEndothelinNorepinephrine

SYMPATHETIC AND NEUROHORMONAL SYSTEMS

NATRIURESIS

DIURESIS

Fluid volumePreloadDiuretic usage

RENAL

Hemodynamic Effects of Nesiritidein Heart Failure Patients

Abraham WT et al. Abraham WT et al. J Cardiac Failure J Cardiac Failure 1998;4:37-441998;4:37-44

-60-60

-40-40

-20-20

00

2020

4040

6060

HRHR RAPRAP PCWPPCWP SVRSVR CICI SVISVI

Placebo (n = 4)Placebo (n = 4)

Nesiritide (n = 10)Nesiritide (n = 10)

Cha

nge

from

bas

elin

e (%

)C

hang

e fr

om b

asel

ine

(%)

****

++

++

* p < 0.01 * p < 0.01 vsvs baseline baseline+ p < 0.05 + p < 0.05 vsvs baseline baseline# p < 0.05 # p < 0.05 vsvs placebo placebo

##

A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled TrialA Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial

Nesiritide effects on neurohormones

Pre-nesiritide

During nesiritide

Aronson D, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37(2 Suppl. A):148A;Abraham WT, et al. J Card Fail 1998;4:37–44

Noradrenaline(pg/mL)

Aldosterone(pmol/L)

Endothelin-1(pg/dL)

595

496

670

383

860

690

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

p<0.001

p<0.05

p=0.06

• Wang et al: Urin, ekskresi Na, LFG, effective renal plasma flow tidak beda antara Nesiritida & plasebo

• Sackner-Bernstein et al: fungsi renal memburuk dgn Nesiritida

Francis G. Clev Clin J Of Med 2006;73 suppl 2

Nesiritida

Ultrafiltrasi

• Pada pasien yang volume overload kronis• Perubahan hemodinamik tidak besar• Penurunan RAP, PCWP, rehospitalisasi• Tidak ada perburukan fungsi ginjal yg bermakna• Simptom dispnoe tidak berubah

Francis G. Clev Clin J Of Med 2006;73 suppl 2