Cbd Cardio Evi

download Cbd Cardio Evi

of 48

  • date post

    04-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    215
  • download

    0

Embed Size (px)

description

cardio cbd

Transcript of Cbd Cardio Evi

  • CASE BASED DISCUSSION

    ACUTE DECOMPESATED HEART FAILUR

    Luh Putu Previyanti Dharma Putri ( 0902005066)

    Pembimbing: dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

  • Nama: IASUmur: 37 TahunJenis Kelamin: PerempuanSuku: Bali Agama: HinduPendidikan: Tamat SMAStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: PegawaiAlamat: Griya cucukam, KlungkungTanggal MRS: 03/04/2013 02:00Tanggal Pemeriksaan: 15/04/2013IDENTITAS PASIEN

  • AnamnesisKeluhan Utama : Sesak nafas

    Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah dengan mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu namun memberat sejak beberapa jam sebelum MRS pada dini hari. Sesak nafas di rasakan semakin memberat jika pasien tidur terlentang dan membaik jika pasien duduk. Pasien tidur menggunakan 2 bantal dan ia merasakan sesaknya berkurang. Pasien juga mengatakan sering bangun pada malam hari karena merasa sesak dan ketika terbangun susah untuk tidur lagi. Pasien merasa sulit beraktifitas sehari - hari karena sesak nafas yang dialaminya.

  • Anamnesis . Keluhan Tambahan

    Pasien juga mengatakan sering merasa berdebar-debar dan nyeri pada dada saat bernapas. Tidak terdapat penjalaran nyeri. Pasien sering merasa kelelahan, saat aktivitas seperti berjalan 4 langkah pasien sudah merasa kelelahan.Pasien mengeluh bengkak di kedua ekstremitas bawah sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dikatakan dimulai pada kedua kaki dan menjalar sampai ke sekitar bokong pasien.

  • Anamnesis . BAB pasien dikatakan berkurang, frekuensi 4 hari sekali, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 3 kali tiap harinya, kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah.

  • Riwayat Penyakit sebelumnya Pasien memiliki riwayat nyeri sendi sejak 2 bulan yang lalu.Riwayat tekanan darah tinggi, asma, dan kencing manis disangkal

    Riwayat Pengobatan:pernah berkunjung ke klinik swasta di daerah Canggu karena sesaknya namun pasien tidak tahu jenis obat yang diberikan padanya.sempat mengkonsumsi obat-obat penurun berat badan.

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien disangkal oleh pasien. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit ginjal pada keluarga pasien juga disangkal.Riwayat Pribadi dan Sosial:

    Pasien bekerja sebagai pegawai toko catering.Pasien biasanya menggunakan sepeda motor saat ke tempatkerja.Suami pasien beberapa bulan yang lalu telah meninggal dunia,dan saat ini pasien mengalami kesedihan yang mendalamakibat hidup sendiri dan tidak ada keluarga yang memperdulikannya.Pasien mengatakan makan tidak teratur.Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun kebiasaan minum alkohol.

  • A. Keluhan UmumPerasaan nyeri : tidak adaRasa lelah: adaBerat badan: tetapPanas badan: tidak adaBengkak: adaIkterus: tidak adaNafsu makan: menurunRasa lemas: adaRasa haus: normalTidur: susah tidur

  • B. Keluhan di KepalaPenglihatan di waktu siang: normalPenglihatan di waktu malam: normalBerkunang-kunang: tidak adaSakit pada mata: tidak adaPendengaran: normalKeseimbangan: normalKotoran telinga: tidak adaHidung darah: tidak adaingus: tidak adanyeri: tidak adaLidah: normalGigi: normalGangguan bicara: tidak adaGangguan menelan: tidak ada

    Tidak Ada Keluhan

  • C. Keluhan di LeherKaku kuduk: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Limpe: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Tiroid: tidak adaPembengkakan Leher: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • D. Keluhan di DadaSesak nafas: adaSesak nafas malam hari: adaSesak nafas kumat-kumatan: adaOrtopneu: adaNyeri waktu nafas: adaNafas berbunyi: tidak adaNyeri daerah jantung : tidak adaBerdebar-debar: adaNyeri retrostermal: tidak adaBatuk: tidak adaRiak: tidak adaHemoptoe: tidak ada

  • E. Keluhan di PerutMembesar : tidak adaMengecil: tidak adaPembengkakan: tidak adaNyeri spontan: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri bilaMakan: tidak adaBerak: tidak adaKencing: tidak adaLapar: tidak adaMual: tidak adaMuntah: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak adaFesesberair: tidak adawarna: kuning kecoklatanDiaredarah: tidak adalendir: tidak adaAir kencingWarna: kuningFrekuensi: 3-4 x sehariJumlah: 200 cc tiap buang air kecilNokturia: tidak adaInkontinensia alvi: tidak adaInkontinensia urine: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • F. Keluhan Tangan dan KakiGerakan kaki terganggu: tidak adaNyeri spontan: tidak adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri dalam: tidak adaKesemutan: tidak adaGerakan tangan terganggu: tidak adaLuka-luka: tidak adaGangren: tidak adaLebih kurus: tidak adaOedema: ada , di kedua kakiNekrosis: tidak adaKelainan kuku : tidak adaKelainan kulit: tidak ada

    Tidak Ada Keluhan

  • G. Keluhan LainAlat lokomotorik: tidak adaTulang: tidak adaOtot: tidak adaKelenjar Limfe: tidak adaKelenjar Hipertiroid: tidak adaKelenjar Hipotiroid: tidak adaKelenjar Endokrin: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • IV. ANAMNESIS KHUSUSMakananKualitas: CukupKuantitas: 2-3 piring, teraturIntoksikasi: Tidak adaMerokok:Tidak adaAlkohol: Tidak adaObat obatan :: AdaRiwayat Keluarga: Tidak ada Penyakit menular: Tidak adaPenyakit keturunan: Tidak adaPenyakit berhubungan: Tidak ada dengan pekerjaan

  • V. PEMERIKSAAN UMUMA. Kesan UmumKesan sakitnya: sedang Kesadaran: E4V5M6Keadaan gizi: obese Anemia: tidak adaSuhu badan: 36 oC Ikterus: tidak adaTidur dengan: 2 bantal Sianosis: tidak adaTidur miring kiri: bisa Edema: tidak adaTidur miring kanan: bisa Keadaan kulit: normalOtot:normal Afoni: tidak adaTenang: ada Afasia: tidak adaTidak tenang: tidak ada Anartria: tidak adaKejang:tidak ada Tremor: tidak ada

  • B. Keadaan Peredaran DarahTekanan : 110/70 mmHgP. Different: tidak adaNadi: 132 x/menitP. Paradok: tidak adaIsi: cukupP. Magnus: tidak adaGelombang: teraturP. Parvus: tidak adaIrama nadi: tidak teraturP. Alternan: tidak ada

    Kelainan pada arteri di lengan: tidak adaKelainan nadi arteri femoralis: tidak adaKelainan arteri abdominalis: tidak ada

  • C. Keadaan KulitPenyakit kulit: tidak adaPetekie : tidak adaLuka-luka : tidak ada Hematom: tidak adaPigmentasi : tidak ada Oedem : tidak adaAnemia : tidak ada Dehidrasi: tidak adaIkterus : tidak ada Elastisitas kulit : normalDermografi : tidak ada Turgor : normalTidak Ada Kelainan

  • D. PernafasanTipe: torako abdominalKelainan pernafasanFrekuensi: 26x/menitOligpnoe: tidak adaTeratur: adaPolipnoe: tidak adaTidak teratur: tidak adaOrtopnoe: adaEkspirasi: normalDispnoe: adaInspirasi : ronkhiNafas cuping : tidak adaStridor: tidak adahidungPernafasan berbunyi: tidak ada

  • VI. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KepalaTenggorokanBentuk: normalNyeri tekan: tidak adaLain-lain: tidak adaMuka Otot: normalKel. Kulit: tidak adaTumor: tidak adaOedem: tidak adaKakheksia: tidak adaKel. Parotis: normalMataLetak: normalPergerakan: N/NAnemia: -/- Sianosis: -/-Ikterus: -/-Reflek cahaya: +/+Pupil: isokorKornea: N/NKonvergensi: +/+ Konjungtiva : N/NKel. Lakrimalis : N/NTek. Intraokuler :N/NDalam batas normal

  • HidungIngus: tidak adaMeatus: normalSaddle nose: tidak adaLidahTelingaBesar: normalCairan: -/-Bentuk: normalPendengaran: N/NPapil: normalProcesus mastoideus: N/NFrenulum: normalPergerakan: normalFaringPermukaan: normalMukosa: normalBibir: normal Tonsil: T1/T1Gigi & gusi: normalDinding: normalUvula: normal Dalam batas normal

  • B. LeherInspeksiLaring:Lokalisasi: normalPem.kel.Limpe: tidak adaBesarnya: normalBendungan vena : tidak adaGerakan saat : normal Denyutan: normalmenelan

    PalpasiJVP: PR + 0 cmH2OKaku kuduk: tidak ada Tulang: normalTumor: tidak ada Laring: normalKel. Tiroid: normal

    C. KetiakKulit Ketiak : NormalTumor: Tidak adaPembengkakan kelenjar: Tidak adaDalam batas normal

  • D. Thorak DepanInspeksiFossa supraklavikula kanan: normalKlavikula: N/NFossa supraklavikula kiri : normalSternum: normalLengkung sudut epigastrium: < 90oKulit: N/NSimetri thorak : simetrisSpider nevi: tidak adaPergerakan waktu bernafas: N/NMamma: N/NPembuluh darah kulit : N/NDenyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis

    PalpasiPergerakan nafas: simetris Iktus cordis: tidak terabaVokal fremitus: N/N Lokalisasi: -Kulit : normal Otot : normal Kuat denyutan: -Tulang : normal Luasnya : - Thrill : tidak ada Irama : -

  • PerkusiParu : Jantung :Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan : PSL KananBatas bawah kiri : ICS VBatas kiri : MCL sinistra ICS V lateral + 4 cmPergerakan : N/NBatas atas : ICS II Perbandingan : sonor/sonor Batas bawah : ICS Vperkusi

    AuskultasiParu :Suara nafas: vesikuler +/+Suara nafas tambahan : Rhonki: - - - - - - Bronkofoni: -/-Wheezing: -/-

  • JANTUNG

    bunyi : s1, s2 tung,regekstra sistole : - Gallop : tdk adaSuara Jantung Tambahan Murmur :Fase : sistolikLokasi : ApexGrade: IIIPenjalaran : AxillaKualitas: Blowing Opening snap: Tidak adaFraction rub: Tidak ada

  • E. Thorak BelakangInspeksiPalpasiBentuk: SimetrisNyeri tekan: -/-Pergerakan: SimetrisVokal Fremitus: N/N Tulang: N/NTulang: N/NOtot: N/NOtot: N/NKulit: N/NKulit: N/N

    PerkusiAuskultasiBatas bawah kanan: Th XISuara