Cbd Cardio Evi

of 48 /48
7/21/2019 Cbd Cardio Evi http://slidepdf.com/reader/full/cbd-cardio-evi 1/48 CASE BASED DISCUSSION CASE BASED DISCUSSION ACUTE DECOMPESATED ACUTE DECOMPESATED HEART FAILUR HEART FAILUR  Luh Putu Previyanti Dharma Putri ( 0902005066) Pemimin!" #r$ %etut &ina' S$PD' S$P(%)' *I+A

Embed Size (px)

description

cardio cbd

Transcript of Cbd Cardio Evi

  • CASE BASED DISCUSSION

    ACUTE DECOMPESATED HEART FAILUR

    Luh Putu Previyanti Dharma Putri ( 0902005066)

    Pembimbing: dr. Ketut Rina, Sp.PD, Sp.JP(K), FIHA

  • Nama: IASUmur: 37 TahunJenis Kelamin: PerempuanSuku: Bali Agama: HinduPendidikan: Tamat SMAStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: PegawaiAlamat: Griya cucukam, KlungkungTanggal MRS: 03/04/2013 02:00Tanggal Pemeriksaan: 15/04/2013IDENTITAS PASIEN

  • AnamnesisKeluhan Utama : Sesak nafas

    Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah dengan mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu namun memberat sejak beberapa jam sebelum MRS pada dini hari. Sesak nafas di rasakan semakin memberat jika pasien tidur terlentang dan membaik jika pasien duduk. Pasien tidur menggunakan 2 bantal dan ia merasakan sesaknya berkurang. Pasien juga mengatakan sering bangun pada malam hari karena merasa sesak dan ketika terbangun susah untuk tidur lagi. Pasien merasa sulit beraktifitas sehari - hari karena sesak nafas yang dialaminya.

  • Anamnesis . Keluhan Tambahan

    Pasien juga mengatakan sering merasa berdebar-debar dan nyeri pada dada saat bernapas. Tidak terdapat penjalaran nyeri. Pasien sering merasa kelelahan, saat aktivitas seperti berjalan 4 langkah pasien sudah merasa kelelahan.Pasien mengeluh bengkak di kedua ekstremitas bawah sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dikatakan dimulai pada kedua kaki dan menjalar sampai ke sekitar bokong pasien.

  • Anamnesis . BAB pasien dikatakan berkurang, frekuensi 4 hari sekali, warna kuning kecoklatan, konsistensi padat, tidak ada darah maupun lendir. BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 3 kali tiap harinya, kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah.

  • Riwayat Penyakit sebelumnya Pasien memiliki riwayat nyeri sendi sejak 2 bulan yang lalu.Riwayat tekanan darah tinggi, asma, dan kencing manis disangkal

    Riwayat Pengobatan:pernah berkunjung ke klinik swasta di daerah Canggu karena sesaknya namun pasien tidak tahu jenis obat yang diberikan padanya.sempat mengkonsumsi obat-obat penurun berat badan.

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien disangkal oleh pasien. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit ginjal pada keluarga pasien juga disangkal.Riwayat Pribadi dan Sosial:

    Pasien bekerja sebagai pegawai toko catering.Pasien biasanya menggunakan sepeda motor saat ke tempatkerja.Suami pasien beberapa bulan yang lalu telah meninggal dunia,dan saat ini pasien mengalami kesedihan yang mendalamakibat hidup sendiri dan tidak ada keluarga yang memperdulikannya.Pasien mengatakan makan tidak teratur.Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun kebiasaan minum alkohol.

  • A. Keluhan UmumPerasaan nyeri : tidak adaRasa lelah: adaBerat badan: tetapPanas badan: tidak adaBengkak: adaIkterus: tidak adaNafsu makan: menurunRasa lemas: adaRasa haus: normalTidur: susah tidur

  • B. Keluhan di KepalaPenglihatan di waktu siang: normalPenglihatan di waktu malam: normalBerkunang-kunang: tidak adaSakit pada mata: tidak adaPendengaran: normalKeseimbangan: normalKotoran telinga: tidak adaHidung darah: tidak adaingus: tidak adanyeri: tidak adaLidah: normalGigi: normalGangguan bicara: tidak adaGangguan menelan: tidak ada

    Tidak Ada Keluhan

  • C. Keluhan di LeherKaku kuduk: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Limpe: tidak adaPembesaran/nyeri kel. Tiroid: tidak adaPembengkakan Leher: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • D. Keluhan di DadaSesak nafas: adaSesak nafas malam hari: adaSesak nafas kumat-kumatan: adaOrtopneu: adaNyeri waktu nafas: adaNafas berbunyi: tidak adaNyeri daerah jantung : tidak adaBerdebar-debar: adaNyeri retrostermal: tidak adaBatuk: tidak adaRiak: tidak adaHemoptoe: tidak ada

  • E. Keluhan di PerutMembesar : tidak adaMengecil: tidak adaPembengkakan: tidak adaNyeri spontan: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri bilaMakan: tidak adaBerak: tidak adaKencing: tidak adaLapar: tidak adaMual: tidak adaMuntah: tidak adaObstipasi: tidak adaMelena: tidak adaFesesberair: tidak adawarna: kuning kecoklatanDiaredarah: tidak adalendir: tidak adaAir kencingWarna: kuningFrekuensi: 3-4 x sehariJumlah: 200 cc tiap buang air kecilNokturia: tidak adaInkontinensia alvi: tidak adaInkontinensia urine: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • F. Keluhan Tangan dan KakiGerakan kaki terganggu: tidak adaNyeri spontan: tidak adaGangguan sendi: tidak adaNyeri tekan: tidak adaNyeri dalam: tidak adaKesemutan: tidak adaGerakan tangan terganggu: tidak adaLuka-luka: tidak adaGangren: tidak adaLebih kurus: tidak adaOedema: ada , di kedua kakiNekrosis: tidak adaKelainan kuku : tidak adaKelainan kulit: tidak ada

    Tidak Ada Keluhan

  • G. Keluhan LainAlat lokomotorik: tidak adaTulang: tidak adaOtot: tidak adaKelenjar Limfe: tidak adaKelenjar Hipertiroid: tidak adaKelenjar Hipotiroid: tidak adaKelenjar Endokrin: tidak adaTidak Ada Keluhan

  • IV. ANAMNESIS KHUSUSMakananKualitas: CukupKuantitas: 2-3 piring, teraturIntoksikasi: Tidak adaMerokok:Tidak adaAlkohol: Tidak adaObat obatan :: AdaRiwayat Keluarga: Tidak ada Penyakit menular: Tidak adaPenyakit keturunan: Tidak adaPenyakit berhubungan: Tidak ada dengan pekerjaan

  • V. PEMERIKSAAN UMUMA. Kesan UmumKesan sakitnya: sedang Kesadaran: E4V5M6Keadaan gizi: obese Anemia: tidak adaSuhu badan: 36 oC Ikterus: tidak adaTidur dengan: 2 bantal Sianosis: tidak adaTidur miring kiri: bisa Edema: tidak adaTidur miring kanan: bisa Keadaan kulit: normalOtot:normal Afoni: tidak adaTenang: ada Afasia: tidak adaTidak tenang: tidak ada Anartria: tidak adaKejang:tidak ada Tremor: tidak ada

  • B. Keadaan Peredaran DarahTekanan : 110/70 mmHgP. Different: tidak adaNadi: 132 x/menitP. Paradok: tidak adaIsi: cukupP. Magnus: tidak adaGelombang: teraturP. Parvus: tidak adaIrama nadi: tidak teraturP. Alternan: tidak ada

    Kelainan pada arteri di lengan: tidak adaKelainan nadi arteri femoralis: tidak adaKelainan arteri abdominalis: tidak ada

  • C. Keadaan KulitPenyakit kulit: tidak adaPetekie : tidak adaLuka-luka : tidak ada Hematom: tidak adaPigmentasi : tidak ada Oedem : tidak adaAnemia : tidak ada Dehidrasi: tidak adaIkterus : tidak ada Elastisitas kulit : normalDermografi : tidak ada Turgor : normalTidak Ada Kelainan

  • D. PernafasanTipe: torako abdominalKelainan pernafasanFrekuensi: 26x/menitOligpnoe: tidak adaTeratur: adaPolipnoe: tidak adaTidak teratur: tidak adaOrtopnoe: adaEkspirasi: normalDispnoe: adaInspirasi : ronkhiNafas cuping : tidak adaStridor: tidak adahidungPernafasan berbunyi: tidak ada

  • VI. PEMERIKSAAN KHUSUSA. KepalaTenggorokanBentuk: normalNyeri tekan: tidak adaLain-lain: tidak adaMuka Otot: normalKel. Kulit: tidak adaTumor: tidak adaOedem: tidak adaKakheksia: tidak adaKel. Parotis: normalMataLetak: normalPergerakan: N/NAnemia: -/- Sianosis: -/-Ikterus: -/-Reflek cahaya: +/+Pupil: isokorKornea: N/NKonvergensi: +/+ Konjungtiva : N/NKel. Lakrimalis : N/NTek. Intraokuler :N/NDalam batas normal

  • HidungIngus: tidak adaMeatus: normalSaddle nose: tidak adaLidahTelingaBesar: normalCairan: -/-Bentuk: normalPendengaran: N/NPapil: normalProcesus mastoideus: N/NFrenulum: normalPergerakan: normalFaringPermukaan: normalMukosa: normalBibir: normal Tonsil: T1/T1Gigi & gusi: normalDinding: normalUvula: normal Dalam batas normal

  • B. LeherInspeksiLaring:Lokalisasi: normalPem.kel.Limpe: tidak adaBesarnya: normalBendungan vena : tidak adaGerakan saat : normal Denyutan: normalmenelan

    PalpasiJVP: PR + 0 cmH2OKaku kuduk: tidak ada Tulang: normalTumor: tidak ada Laring: normalKel. Tiroid: normal

    C. KetiakKulit Ketiak : NormalTumor: Tidak adaPembengkakan kelenjar: Tidak adaDalam batas normal

  • D. Thorak DepanInspeksiFossa supraklavikula kanan: normalKlavikula: N/NFossa supraklavikula kiri : normalSternum: normalLengkung sudut epigastrium: < 90oKulit: N/NSimetri thorak : simetrisSpider nevi: tidak adaPergerakan waktu bernafas: N/NMamma: N/NPembuluh darah kulit : N/NDenyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis

    PalpasiPergerakan nafas: simetris Iktus cordis: tidak terabaVokal fremitus: N/N Lokalisasi: -Kulit : normal Otot : normal Kuat denyutan: -Tulang : normal Luasnya : - Thrill : tidak ada Irama : -

  • PerkusiParu : Jantung :Batas bawah kanan: ICS VIBatas kanan : PSL KananBatas bawah kiri : ICS VBatas kiri : MCL sinistra ICS V lateral + 4 cmPergerakan : N/NBatas atas : ICS II Perbandingan : sonor/sonor Batas bawah : ICS Vperkusi

    AuskultasiParu :Suara nafas: vesikuler +/+Suara nafas tambahan : Rhonki: - - - - - - Bronkofoni: -/-Wheezing: -/-

  • JANTUNG

    bunyi : s1, s2 tung,regekstra sistole : - Gallop : tdk adaSuara Jantung Tambahan Murmur :Fase : sistolikLokasi : ApexGrade: IIIPenjalaran : AxillaKualitas: Blowing Opening snap: Tidak adaFraction rub: Tidak ada

  • E. Thorak BelakangInspeksiPalpasiBentuk: SimetrisNyeri tekan: -/-Pergerakan: SimetrisVokal Fremitus: N/N Tulang: N/NTulang: N/NOtot: N/NOtot: N/NKulit: N/NKulit: N/N

    PerkusiAuskultasiBatas bawah kanan: Th XISuara pernafasan: ves/vesPeranjakan : 1 jariSuara tambahan : tidak adaBatas bawah kiri : Th IXBronkoponi : tidak ada

  • F. AbdomenInspeksiBentuk : normalEpigastrium :Kulit : Normal Denyutan: tidak adaOtot : Normal Pusar: normal Pergerakan waktu: normal Pembuluh darah: normalnapas AuskultasiSuara usus: normalSuara aliran dalam pembuluh darah: tidak ada

  • PalpasiDinding perut : normalDenyutan epigastrium: tidak ada Nyeri : tidak ada Hati teraba : tidak terabaKandung empedu: tidak terabaGinjal: tidak teraba Lien: tidak terabaPerkusiShifting dullness: tidak ada

    Dalam batas normal

  • G. Regio Inguinal dan Genetalia

    Tidak diperiksaH. Kaki dan TanganKulit: normalSendi-sendi : normal Otot: normalPembuluh darah arteri: normalTulang: normalJari dan telapak tangan: normalNyeri tekan: tidak adaEritema Palmaris : tidak adaNyeri spontan: tidak adaJari tabuh : tidak adaOedem: adaKuku sendok : tidak adaTenaga: normalTremor : tidak ada

  • PEMERIKSAAN PENUNJANGCBD CARDIOLOGY

  • DARAH LENGKAP (07/03/2013)

    PemeriksaanHasilSatuanNormalRemarksWBC7,199103L4,10-11,00% NEUT62,76%47,00-80,00% LYMPH24,35%13,00-40,00% MONO6,375%2,00-11,00% EOS5,038%0,00-5,00% BASO1,477%0,00-2,00#NEUT4,518103L2,50-7,50#LYMPH1,753103L1,00-4,00#MONO0,45103L0,10-1,20#EOS0,36103L0,00-0,50#BASO0,10103L0,00-0,10RBC4,18106L4,50 5,90Hemoglobin12,20g/dL13,50-17,50Hematokrit37,82%41,00-53,00Platelet157,90103L150,00-440,00MCV90,48fL80,00-100,00MCH29,19Pg26,00-34,00MCHC32,26g/dL31,00-36,00

  • DARAH LENGKAP (07/03/2013)

    RDW18,22%11,60-14,80tinggiMPV10,60fL6,80-10,00tinggiPT18,00detikNormal = perbedaan dengan control < 2 detikkontrol PT12,40----INR1,63-0,90-1,10tinggiAPTT42,20detikNormal = perbedaan dengan control < 7 detikkontrol APTT34,70----

  • ANALISA GAS DARAH (07/03/2013)

    PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalRemarksPh7,52-7,35-7,45Tinggi pCO230,00mmHg35,00-45,00RendahpO2164,00mmHg80,00-100,00TinggiHCO3-24,50mmol/L22,00-26,00 TCO225,40mmol/L24,00-30,00BE(B)1,60mmol/L-2 2SO2c100,00%95%-100%Natrium135,00mmol/L136,00-145,00RendahKalium3,30mmol/L3,5-5,10Rendah

  • KIMIA DARAH (07/03/2013)

    PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalRemarksSGOT30,38U/L11,00-27,00TinggiSGPT16,25U/L11,00-34,00BUN14,29mg/dL8,00-23,00Creatinin0,86mg/dL0,50-0,09Glukosa darah sewaktu90,43mg/dL70,00-140,00Cholesterol 116,70mg/dl140-199HDL direk33,81Mg/dl40,00-65,00Rendah LDL direk84,82Mg/dl

  • Pemeriksaan Urine (07/02/2013)

    Pemeriksaan HasilSatuan Nilai Normal Remarks Ph 6,00-5 8 Leukosit 25,00Leu/ LNegatif1+NitriteNegatif-NegatifProtein150,00Mg/dlNegatif3+Glucose NormalMg/dlNormalKetoneNegatifMg/dlNegatifUrobilinogen4,00Mg/dlNegatif2+Bilirubin1,00Mg/dlNegatif1+Eritrosit 150,00Eri/ LNegatif4+Specific gravity1,02-1,005 1,020

  • Pemeriksaan Urine (07/02/2013)

    WarnaCoklat-P .yellow yellowSidemen Urine---Leukosit1-2/1p< 6/1pEritrosit2-4/1p< 3/1p Sel Epitel--Gepeng2-4/1p-Silinder-/1p-Lain lainBakteri +/1p-

  • EKG (07/03/2013)

  • Irama: AFHeart rate: 132 x/menit, regularAxis: NormalGelombang P: normalInterval P-R: normalQRS Complex: < 0,12ST segmen: NormalGelombang T: Normal

    Kesimpulan AF RVR

  • Thorax foto PA (04/02/2013)Cor : tampak membesar ke kanan dan ke kiri dengan CTR 75% Pulmo : tidak tampak infiltrat/nodulSinus pleura kanan kiri tajamDiafragma kanan dan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan

    Kesan : Cardiomegali, DD: pericardial effusionCongestive pulmonum

  • BOF (04/02/2013)Hasil :- Distribusi gas usus normal bercampur fecal material- Tak tampak bayangan radioopaque sepanjang traktus urinarius- Kontur ginjal kanan dan kiri tak tampak jelas- Psoas line kanan kiri simetris- Kontur hepar dan lian tidak tampak membesar- Corpus, pedicle, dan spatium intervertebralis tampak baikKesan : tak tampak batu opaque sepanjang traktus urinarius dan tulang-tulang tak tampak adanya kelainan

  • RESUMECBD CARDIOLOGY

  • ANAMNESISPasien datang sadar ke RSUP Sanglah dengan mengeluh sesak nafas yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu namun memberat sejak beberapa jam SMRS ( 3 April 2013) pada dini hari. Pasien merasa sulit beraktifitas sehari - hari karena sesak nafas yang dialaminya, sehingga ia harus mengurangi segala aktifitasnya dan beristirahat. Sesak nafas ini di rasakan semakin memberat jika pasien tidur terlentang dan membaik jika pasien duduk. Pasien tidur menggunakan 2 bantal dan ia merasakan sesaknya berkurang. Pasien juga mengatakan sering bangun pada malam hari karena merasa sesak dan ketika terbangun susah untuk tidur lagi. Pasien sering merasa kelelahan, saat aktivitas seperti berjalan 4 langkah pasien sudah merasa kelelahan.Pasien juga mengatakan sering merasa berdebar-debar dan nyeri pada dada saat bernapas. Tidak terdapat penjalaran nyeri. Selain itu, pasien mengeluh bengkak di kedua ekstremitas bawah sejak 1 bulan yang lalu. Bengkak dikatakan dimulai pada kedua kaki dan menjalar sampai ke sekitar bokong pasien.Pasien memiliki riwayat nyeri sendi sekitar 2 bulan yang lalu. Riwayat penyakit sistemik lainnya disangkal.Riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien disangkal oleh pasien. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit ginjal juga disangkal.Pasien bekerja sebagai pegawai dan biasanya menggunakan sepeda motor saat ke tempat kerja. Suami pasien beberapa bulan yang lalu telah meninggal dunia, dan saat ini pasien mengalami kesedihan yang mendalam akibat hidup sendiri dan tidak ada keluarga yang memperdulikannya. Pasien mengatakan makan tidak teratur. Pasien tidak memiliki riwayat merokok maupun kebiasaan minum alkohol.

  • PEMERIKSAAN FISIKStatus presentKesadaran: CMTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 132 x/menit Respirasi: 26 kali / menitSuhu axila: 360 CelciusBB: 70 kgTB: 150 cmBMI: 31,11 kg/m2

  • Status generalMata: Anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokorTHT: Dalam batas normalLeher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0cmH2O Thorax :Cor :I: Ictus cordis tidak tampakPa: Ictus cordis Tidak terabaPe: Batas atas: ICS II Batas bawah: setinggi ICS V Batas kanan: PSL dekstra Batas kiri: MCL sinistra ICS V lateral + 4cmA: S1S2 tunggal, iregular, murmur (+)

  • PulmoI: SimetrisPa: Vokal fremitus N/NPe: Sonor/sonorA: Vesikular +/+, rhonki - - , wheezing -/- - - - -Abdomen:I : Distensi (-)A : BU (+) NormalPa: Nyeri tekan (-) Hepar/lien tidak terabaPe: Timpani (+), EkstrimitasEdema Hangat

    ++++

    ----

  • DIAGNOSISADHF Profil B e.c. suspect RHD / FC IV

  • PENATALAKSANAANPLANNING TERAPIMRSIVFD NS 8 tpmO2 4 liter/menitFurosemid bolus 40 mg dilanjutkan dengan drip 5 mg/jamDigoxin 0,5 mg IVISDN drip 2mg/jam

    PLANNING DIAGNOSISRENCANA DIAGNOSTIKEchocardiography LEDPLANNING MONITORINGVital signKeluhanBalance cairan

    KIE keluarga dan pasienPROGNOSIS: DUBIUS AD BONAM