Referat Cardio RenalAnemia
date post
28-Nov-2014Category
Documents
view
178download
11
Embed Size (px)
Transcript of Referat Cardio RenalAnemia
SINDROM KARDIO-RENAL-ANEMIASinergisme menuju perburukan
Andria Priyana
Bandung, 2006
PENDAHULUANChronic Kidney Disease End Stage Renal DiseaseMeningkatkan kematian karena jantung 10-20x * LVH 75%, PJK 40%,+ IMA 50%^
43,6% kematian karena jantung*
* Bongartz. Eur Heart J 2005;26+ ^
Foley. J Am Soc Nephrol 1998;9 suppl 12 Herzog. NEJM 1998;339
Mortalitas kardiovaskular pada populasi umum & gagal ginjal yang menjalani dialisis dan transplantasi
Sarnak. Circulation 2003;108
Approximate Prevalence of CVD in the General Population and CKDIschemic Heart Disease (Clinical) General population CKD stages 34 (diabetic and nondiabetic) CKD stages 14 (kidney transplant recipients) CKD stage 5 (hemodialysis) CKD stage 5 (peritoneal dialysis) LVH (Echo) Heart Failure (Clinical)
813 NA 15
20(varies with level of kidney function)
3-6 NA NA
2550
50-70
40 40
75 75
40 40
Age standardized rate of cardiovascular events40 35 30 25 20 15 10 5 0 11.29 2.11 > 60 3.65 45-59 30-44 15-29 < 15 21.8 36.6
r e p s nev E ( t
Go AS. N Engl J Med 2004;351:1296-305.
Estimated GFR (ml/min/1.73m2)
GFR and cardiovascular outcomes70
Estimated event rate (%)
60 50 40 30 20 10 0
GFR 75.0 ml/min/1.73 m2 GFR 60.074.9 ml/min/1.73 m2 GFR 45.059.9 ml/min/1.73m2 GFR 1,3 mg/dl Rawat inap: peningkatan Cr > 0,3 mg/dl + Sekitar 1/3 pasien CHF disertai CKD* Penurunan fungsi ginjal dapat timbul pada EF dan CO normal
LFG dianggap prediktor mortalitas lebih baik daripada EF pada CHF **+
Shlipak. Circulation 2004;109 Fedele. Ital Heart J 2005;6(12):941-5
* Khan et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:244-53**
Penurunan survival pada pasien gagal jantung + gagal ginjal dibandingkan pasien gagal jantung saja
= Gagal jantung = Gagal jantung + ginjal
Cohen. www.medscape.com
Anemia pada CHF- Prevalensi anemia pada CHF: 4 - 61% - Anemia pada HF merupakan prediktor bagi:
Kematian
Hospitalisasi
Perburukan CHF
Jurkovitz. J Am Soc Nephrol 2003; 14:291925.
Anemia pada CKD Kadar Hb & Ht berhubungan dengan risiko ESRD Pada pasien CKD: terdapat interaksi antara anemia dan LVH dengan mortalitas Pasien dengan anemia + penyakit ginjal Risiko PJK (HR: 2,74; 95% CI: 1.425.28) Hubungan antara kreatinin dan hemoglobin
Jurkovitz. Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:117122
Derajat anemia lebih berat pada CKD yang disertai HF
Cohen. www.medscape.com
Terminologi Definisi sindrom kardio-renal (SKR) belum ditetapkan secara pasti Bongartz: penyakit kardiovaskular progresif dan luas karena kombinasi gagal ginjal dan penyakit jantung* Perburukan fungsi ginjal ( kreatinin) pada CHF digunakan untuk mengidentifikasi SKR**
* Bongartz. Hypertension 2004;43:14 ** Praught. Curr Opin Nephrol Hypertens 14:26570.
Hasil akhir interaksi kardiovaskular dengan ginjalCardiac Disease Renal Disease
Nonfatal MCI Acute and/or chronic renal failure and death in cardiac patient Heart failure Valvular disease Arrhythmias Cardiac death in renal patient
Pathologies that affect the organ of one system can affect the other
McCullough. Rev Cardiovasc Med 2002;3:71-6
Prevalensi ESRD & CHF meningkatUsia meningkat Perbaikan survival post MCI Terapi HF yang terus berkembang
Kombinasi CHF-CKD meningkat (kardiorenal)
Morbiditas dan mortalitas tinggi
Gagal Jantung / Heart Failure Sindrom klinis akibat disfungsi ventrikel, akut atau kronik, pada venous return yang normal Perfusi jaringan menurun, termasuk ginjal
Penurunan perfusi ginjalAktivasi SRAAVasokonstriksi arteriol ginjal (eferen) Reabsorbsi air & natrium Proliferasi & remodeling Hipertrofi ddg vaskular Sitokin inflamasi aterosklerosis Protrombotik (PAI-1 )
Aktivasi SNS
Vasokonstriksi Proliferasi sel otot polos & fibroblas di vaskular Merusak podosit glomerulosklerosis
Heart Failure due to LV dysfunction
Arterial underfilling (baroreceptor)
Renin Angiotensin System
Cathecolamine
Endotheli n
Vasopressi n
Natriureti c peptide
+ +
+
+
-
Renal sodium & water retention
Reabsorbsi Natrium & Air Angiotensin II Aktivasi enzim Na+/K+ ATPase & kotransporter Na+/HCO3- di tubulus; kanal Na+ di dukt kolektivus Vasokonstriksi pembuluh darah medula aliran darah di medula Menurunkan tekanan di interstisial
Aldosteron Reabsorbsi Na+ melalui kanal Na+ di nefron distal
Angiotensin II: Efek Mitogenik Melalui reseptor AT I: stimulasi TGF- , platelet derived GF, nuclear factor .
Inflamasi jaringan, produksi fibroblas dan kolagen
Glomerulosklerosis dan fibrosis tubulointerstisial Aldosteron melalui TGF- ada efek
promitogenik & proinflamasi
Chronic kidney disease Kelainan jantung pada kelainan ginjal:Meningkatnya dan akselerasi aterosklerosis Menurunnya toleransi iskemik Fibrosis miokard LVH Peningkatan aktivitas simpatis Berkurangnya NO Peningkatan stres oksidatif
Atherosklerosis Pada CKD terjadi peningkatan dan akselerasi aterosklerosis Meningkatnya inflamasi (IL-6 & komplemen) dan stres oksidatif pada uremia
Aterosklerosis pada CKD beda komposisi
Kalsifikasi >
Penebalan intima
Mikroinflamasi (komplemen) (CRP)
Fibrosis interstisial miokard Akibat aktivasi fibrosit di interstisial jantung , disertai deposit kolagen Ada peran hormon paratiroid terhadap aktivasi fibroblas di interstisial*
* Amann. J Am Soc Nephrol 1994;4: 1814-9
Terjadi ekspresi proliferating cellular nuclear antigen (PCNA) Integrin Laminin mRNA Renin & angiotensin Endotelin
SRAA & endoteli n
Fibrosis interstisial miokard
Left Ventricular HypertrophyAnemia TD LVH SRAA
simpatis
Hiper volemia
LVH: prediktor kematian pada ESRD+ Akibat LVH: LV filling pressure meningkat risiko edema paru Koroner kecil, respon vasodilatasi berkurang, rasio kapiler / miokard Perfusi koroner berkurang Konduktivitas miosit , Ca+ di sitosol, norepinefrin Risiko aritmia *+
Silverberg. Kidney Int 1989;36:286-90
* Amann. Clin Nephrol 2002;58 suppl1:S62-72
Peningkatan aktivitas simpatis (CKD) Kadar katekolamin meningkat pada pasien CKD Pada uremia terjadi penurunan reuptake katekolamin Meningkatnya ADMA (asymetrical dimethyl arginine = inhibitor NO)
Berhubungan dengan defisiensi Nitric oxyde
Iskemi renal paling berperan pada aktivasi simpatis: Aktivitas sinyal aferen dari ginjal Aktivitas AT II
Menstimulasi Hipotalamus posterior
Aktivitas simpatis
Menstimulasi pusat vasomotor
Dampak peningkatan simpatis pada jantung Hipertensi beban tekanan Apoptosis & hipertrofi miokard LVH, terlepas dari pengaruh hipertensi (norepinefrin, induksi superoksida) Mengaktivasi renin SRAA Retensi air dan natrium beban volume Meningkatkan produksi ROS kardiotoksik
Stres Oksidatif Meningkat pada CKD ROS (aktivasi NADH/NADPH) NO ; ADMA (inhibitor NO)
Berperan pada: Aterogenesis Hipertensi
Reactive Oxygen Species Komponen ROS yang berperan: 4-Hydroxynonenal (HNE) Malondialdehida (MDA) Oksiterol
Angiotoksik (disfungsi endotel, aterogenesis, MCP) Kardiotoksik (LVH, disfungsi LV)*, ** Berhubungan dgn anemia (Eritrosit ~ antioksidan)*** * Siems. Clin Nephrology 2002;58 Suppl 1:S20-S25**
monocyte chemoattractant protein-1
Siems Clic Nephrol 2002;58 Suppl 1: S12-9. Siems W. Clin Nephrol 2003; 60 Suppl 1:S22-30.
***
Sindrom Kardio Renal
ECFV (ginjal); CO, MAP (jantung)
Keseimbangan NO-ROS
Sistem simpatis
Gagal GinjalSRAAKoneksi kardiorenal
Gagal JantungInflamasi
Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
SRAA SNS activation by failing kidney ROS production via NADPH-oxidase NF kB mediated inflammation
NO-ROS dysbalance
SNS activation by ROS
Inflammation by oxidatively modified protein, CH, lipid
Renin release by afferent vasoconstriction
Bongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
Inflammation
Renin release as systemic response
NA release stimulated by Cytokines
ROS release by macrophage
Sympathetic activation
ROS production
Renin release by renal sympathetic neurons
NA mediated macrophage activation & cytokine releaseBongartz. Eur Heart J 2005;26 (1):11-7
ANEMIA
Collins A. Anemia alert 2003;1 (2)
Penyebab Anemia pada HF
TNF
Tipe anemia pada 12065 pasien dengan onset CHF baru58%Anemia of chronic disease Iron deficiency
13% 8% 21%
Other deficiency Others
Steinborn W. Clin Nephrol 2003;60 suppl1:S103-7
ANEMIA
Tissue hypoxia Peripheral vasodilation
CHF
LVH & eventual
cell death
BP Sympathetic
Ventricular diameter
Plasma volumeFluid retention RAA
Renal flow
Silverberg et al. Clin Nephrol 2003;60 suppl 1
Penyebab Anemia pada CKD Rendahnya produksi EPO Dapat pula multifaktorial: Defisiensi Fe, asam folat, vitamin B 12 Perdarahan (saluran cerna, uterus) Toksin uremik (poliamin) Penurunan usia eritrosit
Knebel. Clin Nephrol 2003;60 Suppl 1:S859-66
Pasien HF anemik berisiko dialisis lebih besar Pasien HF anemikPenurunan LFG 1 ml/menit/bulan
ESRD
Silverberg, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44
Prevalensi Hb rendah meningkat seiring penurunan LFG
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidn