Responsi Cardio Kepompong2

RESPONSI

SEORANG WANITA USIA 42 TAHUN DENGAN MS & TR SEVERE, AS & MR MODERATE,

TS & PR MILD

Oleh :

Eko Dewi Ratna Utami G99141022

Wida Pratiwi Oktavia G99141023

Pristiawan Navy E. G99141024

Nurul Wahda Aulia G99141025

Shinta Andi Sarasati G99141026

Pembimbing :

dr. Heru Sulastomo, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. SW

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Makam Bergolo rt/rw 02/08 Serengan, Surakarta.

Tanggal masuk : 5 Mei 2015

Tanggal pemeriksaan : 5-6 Mei 2015

No. CM : 01235813

B. DATA DASAR

Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis

1. Keluhan Utama: Perut membesar

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,

bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering

merasa sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang

dental istirahat. Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga

mengeluh kaki bengkak 2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin

poli jantung dengan MS TR severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40

mg Spironolakton 2 mg, Digoxin 1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5-6 Mei 2015

Keadaan Umum Compos Mentis, tampak sakit sedang.

Tanda Vital Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/ menit

Heart Rate : 92x/menit

Frekuensi Respirasi : 24x/menit

SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).

Kulit Warna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor

cukup, hiperpigmentasi (-)

Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok

(-), luka (-)

Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3

mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Telinga Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

tragus (-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidung baik

Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), luka

pada sudut bibir (-)

Leher JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-), leher kaku (-)

Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Jantung:

Inspeksi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI linea

midclavicularis sinistra

Perkusi Batas jantung kesan melebar

Auskultasi BJ I-II int. ireguler,

bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB

Bising (+) diastolik gr II/4 apeks

Pulmo

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi

intercostal (-)

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kiri Sonor

Kanan Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing

(-), ronki basah halus (-)

Kiri Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing


Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi

interkostal (-)

Palpasi Statis Simetris

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan =

kiri

Perkusi Sonor /Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing


Kiri Suara dasar vesikuler ( ), suara tambahan wheezing


Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi Dinding perut > dinding thorak

Auscultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, asites (+)

Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

Genitourinaria ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri (-).

Ekstremitas Oedem

+ +

+ +

Akral dingin

-- --

-- --

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (5 Mei 2015)

Darah rutin :Hemoglobin 10.9 g/dlHematokrit 34%Leukosit 8.9 ribu/ ulTrombosit 530 ribu/ulEritrosit 4.22 ribu/ulHitung Jenis:MCV 81.5/umMCH 25.8 pgMCHC 31.7 g/dl

RDW 14.7 %MPV 8.2 flPDW 15 %Eosinofil 1.10%Basofil 0.40%Netrofil 83.80%Limfosit 7.80%monosit 6.90%albumin 2.1 g/dlNatrium 132 mmol/LKalium 3.3 mmol/LChlorida 104 mmol/LPT 38.9 detikAPTT 39.3 detikINR 3.910GDS 103 mg/dlSGOT 31 u/lSGPT 14 u/l

2. Pemeriksaan Foto Thorax (5 Mei 2015)

COR : Batas kanan jantung tertutup perselubungan, CTR tak valid

dinilai,kesan membesar.

Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru.

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri tumpul

Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah

hingga tengah dengan tepi yang irreguler

Trakhea di tengaH.

Kesimpulann : Cardiomegali dengan edema pulmonal.

Efusi pleura bilateral.

3. Elektrokardiografi (5 Mei 2015)

Kesimpulan:

Kesan: Atrial Fibrilasi

HR 84x/menit, Normoaxis, pure R wave progression v1-v4

Echocardiography (28-8-2014)

Menyongkok PJR dengan MS + TR severe, AS + MR Moderate,

TS+AR+PR mild, Kontraktilitas LV baik, ef 68%

IV. RESUME

Pasien datang dengan keluhan perut membesar kurang lebih 1 bulan SMRS,

bertambah besar sejak satu minggu SMRS. Pasien juga mengaku sering merasa

sesak napas. Sesak bertambah dengan Aktivitas ringan, berkurang dental istirahat.

Passen lebih nyaman tidur miring ke kanan. Passen juga mengeluh kaki bengkak

2 minggu SMRS. Passen merupakan pasien ritin poli jantung dengan MS TR

severe dan mendapat terapi Furosemid 2x40 mg Spironolakton 2 mg, Digoxin

1x0,25 mg, dan Simarc 1x2 mg.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit

sedang, TD: 120/70 mmHg, Nadi : 84x/ menit, Heart Rate : 92x/menit,

Frekuensi Respirasi : 24x/menit, SpO2 99% (dengan NRM 5 lpm).

Thorax berbentuk normochest, simetris. Pada auskultasi terdapat Suara dasar

vesikuler ( / ). Pada pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung melebar,

BJ I-II int. irreguler, bising (+) sistolik gr III/6 apeks+LLSB Bising (+)

diastolik gr II/4 apeks.

Hasil Rontgen thorax PA didapatkan perihiler hazziness di kedua lapang paru.

Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan dengan bagian kiri tumpul.

Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan bawah hingga tengah

dengan tepi yang irreguler. Sehingga dari hasil rontgen thorax didapatkan efusi

pleura bilateral. Hasil EKG menunjukkan Atrial Fibrilasi 84x/menit, Normoaxis,

pure R wave progression v1-v4.

.

V. DIAGNOSIS

A(x) : MS severe

TR severe

AS & MR moderate

TS, AR, PR mild

F(x) : FC NYHA IV

E(x) : PJR

P : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosis

VI. TERAPI IGD

1. Mondok bangsal

2. Bedrest total ½ duduk

3. Oksigen 3 lpm nasal canule

4. Diet jantung 1700 kkal

5. Infus RL 30 cc/jam,

6. Pasang DC

7. Injeksi Furosemide 40 mg/8 jam

8. Digoxin 1x 0,25 mg (pagi)

9. Simarc 25 mg (0-0-2,5 0-0-1,5)

10. Spironolakton 1x2 mg (pagi)

11. KSR 1X1

12. Infus Albumin

VII. PLANNING

Konsul Paru

Konsul Interna

Cek albumin post tranfusi albumin

EKG / hari

Echocardiography

Foto Ro Thorax

VII. PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

VIII. FOLLOW UP

Tanggal Keluhan/KU/VS Pemeriksaan/Diagnosis Penatalaksanaan6/5/201506.00

Nyeri dada (-),sesak (-)berdebar (-)

TD : 120/80 mmHgHR : 90 x/menitRR : 20 x/menitNadi : 90 x/menit

Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat

angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.

P:Batas jantung kesan melebar

A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem

+ +

+ +

EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 78x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression

Dx :A(x) : MS severe

TR severe AS & MR moderate

Terapi Bedrest total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8

jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg

(pagi) KSR 1X1 Digoxin stop Bisoprolol stopInterna: Propanolol 2x10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1

Plan Cel albumin post koreksi EKG/hari Echo evaluasi Cek INR tgl 8/5/2015

09.00 Albumin : 2.8 g/dl

TS, AR, PR mildF(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbuminemiaHipokalemia

7/5/201506.00







- -

+ +



TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mild

F(x) : FC NYHA IV, AFE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.8)Hipokalemia (3.3)

Terapi Bedrest total Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Infus RL 20 cc/jam, Injeksi Furosemide 40 mg/8

jam Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg

(pagi) KSR 1X1 Injeksi aminofluid 1 flash/

hariInterna: Propanolol 2x10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1

Plan EKG/hari Cek INR tgl 8/5/2015

Hasil Lab:GDS: 98 mg/dlSGOT : 26 u/lSGPT : 13 u/lAlbuinin : 2.8 g/dl

8/5/2015 Nyeri dada (-),sesak (+) Px Fisik Terapi

06.00 berdebar (-)


Cor :I : Ictus Cordis tidak tampakP : Ictus cordis tidak kuat



A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, Wheezing (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem

- -

+ +



TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, Trombus

F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJRP : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)

Bedrest total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750

cc Infus RL 20 cc/jam, Syinge pump furosemide 10

mg/jam Injeksi furosemide ekstra 2

ampul Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg

(pagi) KSR 1X1 Inj Aminofluid 1 flash/hari Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1

flash/hari Injeksi heparin12.500 IU

kec 20 cc/jam (hari ke-1)

Interna propanolol 2x 10 mg Metronidazole 3x 500 mg Curcuma 2x1

Plan Cek PT/APTT /hari Cek laborat DR3, Ureum,

albumin, INR EKG/hari

Hasil Lab:Hb : 11 g/dlHct : 38%Leukosit : 10.1 ribu/ulTrombosit : 475 ribu/ulEritrosit : 4.46 juta/ulPT : 62.7 detikAPTT : 60.7 detikINR : 4870Albumin : 2.6 g/dlCreatinin : 0.5 mg/dlUreum: 39 mg/dlNatrium : 136 mmol/LKalium : 2.9 mmol/LChlorida : 105 mmol/L

9/5/201506.00


Px FisikCor :I : Ictus Cordis tidak tampak

Terapi Bedresrt total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule


P : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI Linea Mid Clavicula Sinistra.


A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+) di 1/3 lapang paru, wh (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem

- -

+ +




F(x) : decomp NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin(2.9)

Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750

cc Infus RL 20 cc/jam, Syringe pump furosemide

10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Simarc 25 mg (0-0-1,5) Spironolakton 1x2 mg

(pagi) KSR 1X1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1


kec 20 cc/jam (hari ke-2)

Plan EKG/hari Cek PT, APTT / hari

Hasil Lab:PT : 54.6 detikAPTT : 77.9 detikINR : 4170

10/5/201506.00






A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4

Terapi Bedresrt total ½ duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750

cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl

30 cc/jam Syringe pump furosemide

10 mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg

apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (+/+)Abdomen : asites (+)Ekstremitas. Oedem

- -

+ +

EKG :- Atrial Fibrilasi- HR 95x/menit- Normoaxis- ST elevasi (-)- Q patologis (-)- pure R wave progression-



F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, EF 79%P : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin (2.9)

Curcuma 3x1 Dormer 3x5 mg Injeksi aminofluid 1


kec 20 cc/jam (hari ke-3).

Plan Cek PT APTT/ hari EKG/hari

Hasil Lab:PT : 51.9 detikAPTT : 59.2 detikINR : 6300Natrium :134 mmol/lKalium : 3.1 mmol/lChlorida :98 mmol/l

11/5/201506.00







- -

+ +

.

Terapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750

cc Infus Nacl 30cc/ jam + kcl

30 cc/jam Syringe pump furosemide 5

mg/jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU

kec 20 cc/jam (hari ke-4). warfarin 1x 2 mg (malam)

Plan



TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombus

F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR, ef 79 %P : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin

Cel PT APTT/ hari EKG/hari

Hasil Lab:PT : 15.2 detikAPTT : 32.7 detikINR : 1160Natrium :132 mmol/lKalium : 3.6 mmol/lCalsium :1.01 mmol/l

12/5/201506.00


TD : 110/70 mmHgHR :78 x/menitRR : 22 x/menitNadi : 69 x/menit




A: BJ I-II int. ireguler,bising (+) sistolik gr III/6 apeks + LLSBBising (+) diastolik gr II/4 apeks.Pulmo :SDV ( / ), RBH (-/-)Abdomen : asites (+) perbaikanEkstremitas. Oedem

- -

+ +

.


Terapi Mobilisasai duduk Oksigen 3 lpm nasal canule Diet jantung 1700 kkal Intake cairan maksimal 750

cc Infus RL 20 cc/jam Injeksi furosemide 20 mg/8

jam Digoxin 1x0.25 mg Spironolakton 1x100 mg Curcuma 2x1 Dormer 3x5 mg Injeksi heparin12.500 IU

kec 20 cc/jam (hari ke-4). Warfarin 1x 2 mg (malam) NOL

Plan Cel PT APTT/ hari EKG/hari BLPL


TR severe AS & MR moderateTS, AR, PR mildPH, trombus

F(x) : FC NYHA IVE(x) : PJR, AF normo VR,

ef 79 %P : Efusi pleura bilateral

Asites ec suspek cardiac sirosisHipoalbumin

Responsi Cardio Kepompong2

Documents

Transcript of Responsi Cardio Kepompong2