Responsi Cardio

download Responsi Cardio

of 71

  • date post

    06-Mar-2016
  • Category

    Documents

  • view

    53
  • download

    0

Embed Size (px)

description

RESPONSI

Transcript of Responsi Cardio

70

RESPONSI

LAPORAN KASUS PASIEN PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN OMI ANTEROSEPTAL

Oleh:

M. Faiz. K AnwarG99141163M. Rama AnshorieG99141164Paksi Suryo BawonoG99141165Dwi Budi NarityastutiG99141166Annisa Permatasuhdan G99142076Arina SetyaningrumG99142077Elisabeth Dea RG99142077

Pembimbing:dr. Triadhy Nugraha, Sp.JP (K), FIHA

KSM KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARFK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA2015BAB IPENDAHULUAN

Jantung merupakan organ vital bagi manusia. Jantung merupakan organ yang berfungsi sebagai pompa tubuh untuk mengedarkan darah keseluruh tubuh. Jantung di vaskularisasi oleh arteri coroner cabang pertama dari aorta desenden. Arteri coroner dibagi menjadi 2, sinistra dan dextra. Arteri coroner merupakan penyalur aliran darah (membawa O2 dan nutrisi yang dibutuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan baik. Gangguan pada arteri koroner dapat menyebabkan terhambatnya suplai O2 ke jantung, akibatnya akan menyebabkan kerja jantung menurun atau bahkan kematian sel-sel jantung. Penyakit jantung koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini arteri coroner menyempit karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada di dindingnya.Penyakit jantung koroner terutama disebabkan oleh kelainan miokardium akibat insufisiensi aliran darah koroner karena arterosklerosis yang merupakan proses degeneratif, di samping banyak faktor lain. Karena itu dengan bertambahnya usia harapan hidup manusia Indonesia, kejadiannya akan makin meningkat dan menjadi suatu penyakit yang penting; apalagi sering menyebabkan kematian mendadak. Di antara penyakit jantung koroner, infark miokard akut (IMA) merupakan bentuk yang paling berbahaya dengan angka kematian yang paling tinggi. Di dunia mortalitas kira-kira 50 juta/tahun akibat penyakit kardiovaskuler (PKV), 39 juta diantaranya di negara berkembang. Untungnya saat ini terdapat pengobatan mutakhir bagi serangan jantung yang dapat menyelamatkan nyawa dan mencegah kecacatan yang disebabkannya. Pengobatan paling efektif bila dimulaai dalam 1 jam dari permulaan gejala.

TUJUANTujuan dari pembuatan referat ini adalah sebagai berikut : Memberikan pengalaman dan peningkatan pengetahuan tentang Old Infark Miokard dan juga beberapa hal terkait berdasar standar kompetensi dokter umum dalam mempelajari sistem kardiovaskuler.

BAB IISTATUS PENDERITA

1. ANAMNESIS1. Identitas PasienNama Pasien: Ny. SUsia: 56 tahunJenis Kelamin: PerempuanStatus : MenikahPekerjaan : -Agama: IslamAlamat : Kartasura, Sukoharjo, Jawa TengahTanggal Masuk: 14-11-2015No. RM: 01145893

1. Keluhan UtamaSesak napas

1. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 4 jam SMRS. Sesak napas dirasakan saat pasien beristirahat disertai dengan keringat dingin. Pasien mengaku lebih nyaman dengan posisi duduk. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak dan pasien tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien tidak mengeluhkan demam, mual, muntah, nyeri dada, maupun berdebar-debar. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.Pasien 3 bulan yang lalu pernah mengalami keluhan sesak napas yang muncul saat beraktivitas berat (contoh: naik-turun tangga), beberapa waktu kemudian sesak muncul pada saat pasien melakukan aktivitas ringan (contoh: berjalan ke kamar mandi). Pasien rutin kontrol ke RS. Swasta dan mendapatkan obat jalan berupa Simvastatin, Aspilet, Furosemide, Captopril, dan Spironolakton.

1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus: disangkalRiwayat Penyakit Dislipdemia: disangkalRiwayat menopause: +Riwayat sakit serupa: disangkalRiwayat Stroke: Stroke Non Hemoragik (+) 2012

1. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi : disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Diabetes Melitus: disangkal

1. Riwayat Kebiasaan dan GiziRiwayat Merokok: disangkalRiwayat Minum alkohol: disangkalRiwayat Olahraga: pasien jarang olahragaPasien makan teratur 2 kali sehari dengan sayur dan lauk pauk.

1. Riwayat Sosial EkonomiPasien dirawat menggunakan fasilitas pembayaran BPJS.

1. PEMERIKSAAN FISIK0. Status GeneralisTampak sesak, kesadaran composmentis E4V5M61. Tanda VitalTekanan darah: 110/60 mmHgNadi: 102x/ menitHeart Rate: 102x/ menitRespirasi: 30x/ menit1. MataConjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)1. LeherJVP meningkat1. ThoraksSimetris (+), retraksi (-) 0. JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.Palpasi: Ictus Cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan melebar ke caudo lateralAuskultasi: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (+) PSM III/6 di apex hingga axilla 0. Paru Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi basah halus (+/+) minimal, Ronkhi basah kasar (-/-).1. AbdomenInspeksi: Dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi: Peristaltik (+) normalPerkusi: TimpaniPalpasi: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar1. Ekstremitas

Oedem + + Akral dingin Sianosis

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LaboratoriumPemeriksaan tanggal 14 November 2015Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hematologi RutinHasilRujukan

Hemoglobin 13.1 g/dl11.6 16.1

Hematokrit 39 %33 45

Leukosit 6.5 ribu/ul4.5 11

Trombosit 218 ribu/ul150 450

Eritrosit 4.27 juta/ul4.50 5.10

Kimia Klinik

GDS117 mg/dl60 -140

SGOT26 u/l 10010. Laxadine syr 3 x C111. Simarc 2 mg (0-0-1)11. Allopurinol 1x100mg12. Inj lidocain 720 mg dalam 50 cc syringe pump kecepatan 4 cc/jam

Plan0. EKG/hari0. Echocardiografi0. Cek INR / 3 hari

Laboratorium 15/11/2015

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

ANALISA GAS DARAH

pH7.4407.350 7.450

BE -5.9mmol/liter-2 s.d +3

PCO227.0mm/Hg27.0 41.0

PO2333,0mm/Hg83 108

HCO321.6Mmol/liter21 28

Total CO219.1Mmol/liter19 24

O2 saturasi100%94 98

Asam Laktat5.2mmol/L0.36 0.75

EKG Tanggal 15/11/2015

Kesimpulan :Sinus Takikardi, 110 bpm, LAD, Q patologis V1-V4

TanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan/DiagnosisPenatalaksanaan

16/11/15DPH IIIICVCUNyeri dada (-), sesak nafas (-), berdebar (-)

TD :115/79mmHgHR: 116x/menitRR: 24x/menitNadi: 116 x/menit

Px FisikCor :I : IC tidak tampakP : IC tidak kuat angkatP : Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II (N) regular, bising (+) sistolik III/6 apeks

Pulmo: SDV (+/+), RBH (+/+) minimal

Dx : A(x) : OMI anteroseptal, susp MRF(x): Syok kardiogenik perbaikan, ADHF EF 15 %, VES teratasiE(x): Penyakit Jantung KoronerP: Riwayat stroke, hiperurisemiaTerapi0. Bedrest total 0. O2 10 lpm NRM0. DJ II 1700 kkal0. Infus RL 30 cc/jam0. Injeksi Dobutamine 7,5 mcg/kgBB/jam -> 4cc/jam0. Aspilet 1 x 80 mg0. Simvastatin 1 x 20 mg0. Captoril 3 x 6,25 mg jika TD > 1000. Laxadine syr 3 x C10. Simarc 2 mg (0-0-1)0. Allopurinol 1x100mg0. Inj lidocain 720 mg dalam 50 cc syringe pump kecepatan 4 cc/jam0. Spironolakton 1x25 mg0. Inj Furosemide 20 mg/12 jam

Plan :0. EKG/ hari0. Echocardiografi0. Cek DR3 dan elektrolit0. Cek INR/3hari

Lab tanggal 16/11/2015

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobing/dl11.6 16.1

Hematokrit%33 45

Leukositribu/ul4.5 11.0

Trombositribu/ul150 450

Eritrositjuta/ul4.10 5.10

KIMIA KLINIK

Creatininemg/dl0.6 1.2

Ureum mg/dl< 50

ELEKTROLIT

Natrium darahmmol/L132 146

Kalium darahmmol/L3.7 5.4

Chlorida darahmmol/L98 106

EKG Tanggal 16/11/2015

Kesimpulan :Sinus Takikardia, 120 bpm, LAD, Q patologis V1-V4

TanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan/DiagnosisPenatalaksanaan

17/11/15DPH IVICVCUNyeri dada (-), sesak nafas (-), berdebar (-)

TD :98/77mmHgHR: 112x/menitRR: 24x/menitNadi: 112 x/menit

Px FisikCor :I : IC tidak tampakP : IC tidak kuat angkatP : Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II (N) regular, bising (+) 3/6 PSM apeks

Pulmo: SDV (+/+), RBH (+/+) minimal

Dx : A(x) : OMI anteroseptal, susp MRF(x): Syok kardiogenik perbaikan, ADHF EF 15 %, VES teratasiE(x): Penyakit Jantung KoronerP: Riwayat stroke, hiperurisemiaTerapi1. Bedrest total 2. O2 10 lpm NRM3. DJ II 1700 kkal4. Infus RL 30 cc/jam5. Injeksi Dobutamine 7,5 mcg/kgBB/jam -> 4cc/jam6. Aspilet 1 x 80 mg7. Simvastatin 1 x 20 mg8. Captoril 3 x 6,25 mg jika TD > 1009. Laxadine syr 3 x C110. Simarc 2 mg (0-0-1)11. Allopurinol 1x100mg12. Inj lidocain 720 mg dalam 50 cc syringe pump kecepatan 4 cc/jam13. Spironolakton 1x25 mg14. Inj Furosemide 20 mg/12 jam

Plan :1. EKG/ hari2. Echocardiografi (+)3. Cek DR3, elektrolit, Ur dan Cr

EKG Tanggal 17/11/2015

Kesimpulan :Sinus Takikardi, 130 bpm, LAD, Q patologis V1-V4

Lab Tanggal 17/11/2015

PEMERIKSAANHASILSATUANRUJUKAN

INR1,250

Natrium darah130mmol/L132 146

Kalium darah3.7mmol/L3.7 5.4

Chlorida darah100mmol/L98 106

TanggalKeluhan/KU/VSPemeriksaan/DiagnosisPenatalaksanaan

18/11/15DPH VICVCUNyeri dada (-), sesak nafas (-), berdebar (-).Pasien gaduh gelisah dan berteriak-teriak

TD :93/70mmHgHR: 104x/menitRR: 17x/menitNadi: 104 x/menit

Px FisikCor :I : IC tidak tampakP : IC tidak kuat angkatP : Batas jantung melebar caudolateralA: BJ I-II (N) regular, bising (+) 3/6 PSM apeks

Pulmo: SDV (+/+), RBH (+/+) minimal

Dx : A(x) : OMI anteroseptal, susp MRF(x): Syok kardiogenik perbaikan, ADHF EF 15 %, VES teratasiE(x): Penyakit Jantung KoronerP: Riwayat stroke, hiperurisemiaTerapi1. Bedrest total 2. O2 10 lpm NRM3. DJ II 1700 kkal4. Infus RL 30 cc/jam5. Injeksi Dobutamine 7,5 mcg/kgBB/jam -> 4cc/jam6. Aspilet 1 x 80 mg7. Simvastatin 1 x 20 mg8. Captoril 3 x 12,5 mg jika TD > 1009