LAPORAN KASUS

Cholesistolitiasis 

Oleh:Danty Danestria

  Pembimbing:

dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi

Identitas Pasien Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Tempat, tanggal lahir : Malang, 11-09-

1964 Umur : 50 tahun Status : Menikah Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Alamat : Getas Pejaten, RT/RW 02/02 Tanggal masuk RS : 14 Maret 2016 No MR : 310296

Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena keluhan membaik saat meminum obat antasida.

Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, tidak ada darah. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : ada Riwayat DM : ada Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit hati : disangkal Riwayat penyakit serupa sebelumnya:

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat penyakit serupa :

disangkal

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 92 kali per menit Pernafasan : 20 kali per menit Suhu : 37,7 0C Berat Badan : 75 kg Tinggi badan : 155 cm IMT : 31,2 (Obes I)

Pemeriksaan Umum Kepala : Normocephal, deformitas (-) Mata : Edema palpebra (-/-), sklera

ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT : dBn Leher : Pembesaran KGB (-),

peningkatan JVP (-)

Cor Hasil PemeriksaanInspeksi Ictus cordis tidak tampakPalpasi Ictus cordis pada SIC VI linea

midclavicularis sinPerkusi Batas kanan atas : SIC II, linea

parasternalis dexBatas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dexBatas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinBatas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Simetris, Ketinggalan gerak (-)Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetrisFremitus normal

Gerak dada simetrisFremitus normal

Perkusi Sonor Sonor Auskultasi SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-)SDV (+/+)Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen Hasil pemeriksaan

Inspeksi Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-), darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi Peristaltik (+), metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondriaka dextra, murphy sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-)

Perkusi Tympani

Ekstermitas

Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Infor sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 12,0 gr/dL 11-15 gr/dL

Eritrosit 4,62 µL 3,5-5,5 µLHt 39 % 40-48 %

BTCT

2 menit4 menit

Leukosit 15,72 µL 5,0-10,0 µLTrombosit 291 µL 150-450 µl

Netrofil segmen 67 % 50-70 %Limfosit 24 % 20-40 %Monosit 7 % 2-8 %

GDS 183mg/dL <160 mgl/dl

Faal Hepar

Faal Ginjal

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Level

SGOT 41 U/I 0-25 U/I HighSGPT 80 U/I 0-29 U/I High

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal LevelCreatinin 0,8 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl Normal

Ureum 13 mg/dl 50. mg/dl Normal

Pemeriksaan USG abdomen

Kesan : Kolestasis intra-ekstra hepatal dengan lesi ekogenik didalamnya. Suspect gambaran koledokolitiasis multipel S/D distal.

Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan

atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam.Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Diagnosa Kerja Kolesistolitiasis

Anamnesis : nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Diagnosis Banding Abses hepar Pankreatitis akut Appendisitis

Penatalaksanaan Medikamentosa :

IVFD RL Analgetik Antibiotik

Non medikamentosa: Diet rendah lemak

Operatif : Kolesistektomi

Prognosis

Quo ad vitam : bonam Quo ad fungtionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

Follow UpTanggal Keterangan

15/03/2016 S : Nyeri tekan pada perut kanan atas O : KU : tampak sakit sedang TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 37,7 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sigh (+)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: Cholelitiasis & DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)-Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow UpTanggal Keterangan

16/03/2016 S : Nyeri pada luka operasi O : KU : tampak sakit sedang TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,5 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (-) pada regio epigastik, murphy sign (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)-Ceftrizine 1 x 10 mg (malam)

Follow UpTanggal Keterangan

17/03/2016 S : Nyeri pada luka operasiO : KU : tampak sakit sedang TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mntN : 80 x/mnt S : 36,2 ºCSt Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis )Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+THT : dBnThorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-)Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (-) pada regio epigastik, murphy sign (-)Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detikA: DM tipe IIP : -IVFD RL 28 tpm-Ketesse 1 amp dalam RL 500 cc (IV)-Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)-Inj. Novalgin 3 x 1 (IV)-Amaryl 1-0-0 (PO)

TERIMAKASIH