Case Kolelitiasis

of 26/26
LAPORAN KASUS Cholesistolitiasi s Oleh: Danty Danestria Pembimbing: dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi
  • date post

    11-Jul-2016
  • Category

    Documents

  • view

    114
  • download

    32

Embed Size (px)

description

stase bedah

Transcript of Case Kolelitiasis

  • LAPORAN KASUSCholesistolitiasisOleh:Danty DanestriaPembimbing:dr. T. Henry, Sp.B, Med, Msi

  • Identitas PasienNama: Ny. AJenis Kelamin: PerempuanTempat, tanggal lahir: Malang, 11-09-1964Umur: 50 tahunStatus: MenikahPekerjaan: Karyawan SwastaAgama: IslamAlamat: Getas Pejaten, RT/RW 02/02Tanggal masuk RS: 14 Maret 2016No MR: 310296

  • Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas

  • Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Pasien mengira hanya sakit maag biasa karena keluhan membaik saat meminum obat antasida.

  • Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan terkadang muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, tidak ada darah. Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

  • Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi: adaRiwayat DM : adaRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat trauma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat penyakit hati : disangkalRiwayat penyakit serupa sebelumnya: disangkal

  • Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat sakit jantung: disangkalRiwayat penyakit serupa : disangkal

  • Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda-tanda vitalTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 92 kali per menitPernafasan: 20 kali per menitSuhu: 37,7 0CBerat Badan: 75 kgTinggi badan: 155 cmIMT: 31,2 (Obes I)

  • Pemeriksaan UmumKepala : Normocephal, deformitas (-)Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), THT: dBnLeher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

  • Ekstermitas

    Supor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Supor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor dextraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)Infor sinistraAkral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

  • Pemeriksaan Penunjang

  • Faal Hepar

    Faal Ginjal

    PemeriksaanHasil Nilai NormalLevelSGOT41 U/I 0-25 U/IHighSGPT80 U/I0-29 U/IHigh

    PemeriksaanHasil Nilai NormalLevelCreatinin0,8 mg/dl0,6-1,1 mg/dlNormalUreum13 mg/dlmg/dlNormal

  • Pemeriksaan USG abdomenKesan : Kolestasis intra-ekstra hepatal dengan lesi ekogenik didalamnya. Suspect gambaran koledokolitiasis multipel S/D distal.

  • Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri seperti ini sudah dirasakan hilang timbul selama 6 bulan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam.Sesak dan nyeri dada disangkal.

  • Pada pemeriksaan fisik didapatkan : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

  • Diagnosa KerjaKolesistolitiasisAnamnesis : nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung dan bahu kanan. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal. Pemeriksaan fisik : nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

  • Diagnosis BandingAbses hepar Pankreatitis akut Appendisitis

  • PenatalaksanaanMedikamentosa :IVFD RL Analgetik AntibiotikNon medikamentosa:Diet rendah lemakOperatif : Kolesistektomi

  • Prognosis

    Quo ad vitam : bonamQuo ad fungtionam : bonamQuo ad sanationam : bonam

  • Follow Up

  • Follow Up

  • Follow Up

  • TERIMAKASIH