CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
-
Upload
jeremia-jerez -
Category
Documents
-
view
237 -
download
1
Transcript of CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
1/46
CASE PRESENTATION
CHOLECYSTOLITHIASISCHOLEDOCHOLITHIASIS
Disusun oleh:
Aulia Fachrani (0010061)
Pembimbing:dr. Roys Pangayoman, Sp.B
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
2/46
Identitas umum
Nama : Ny. N.M.
Umur : 46 tahun
Tanggal masuk : 21 Mei 2009 Ruangan : Elizabeth 8-4
No RM/Reg : 00862925/0910383
Diagnosis masuk : Cholecysticolithiasis Tindakan : Cholecystectomy
per laparoscopy
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
3/46
Anamnesis
Keluhan utama : nyeri perut kanan atas
Sejak 12 hari sebelum masuk RS Immanuel, pasien
merasa nyeri perut kanan atas yang dirasakan terusmenerus. Nyeri menjalar ke bahu kanan. Nyeri tidak
membaik dengan perubahan posisi dan makin lama
dirasakan makin berat. Terdapat nyeri yang tajam
sesaat setelah makan atau beberapa jam setelahmakan, terutama setelah makan makanan berlemak.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
4/46
Tidak ada nyeri pada dada ataupun nyeriseperti dibor yang menembus punggungataupun sakit seperti terikat sabuk. Pasien
kadang merasakan adanya mual walaupuntidak sampai muntah. Terdapat lemas badan,nafsu makan menurun dan berat badan jugadirasakan menurun. Tidak terdapat adanya
panas badan. Pasien mengatakan belumpernah merasakan nyeri yang seperti inisebelumnya.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
5/46
BAK : jumlah, frekuensi, dan warna dalam batas normal
BAB : frekuensi, warna, dan konsistensi dalam batas normal
Usaha berobat: pagi hari sebelum masuk RS Immanuel pasienberobat ke dokter umum dan diberi obat antibiotik dan anti mual,pasien tidak tahu nama obatnya.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat DM type IIdan Hipertensi stage 1
Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat DM
Riwayat kebiasaan : Pasien suka makan makanan berlemak Kelainan darah dan Riwayat Alergi : Tidak ada
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
6/46
Pemeriksaan fisik
KEADAAN UMUM
Keadaan umum : baik
Kesan sakit : sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Cukup
Posisi : Tidak ada letak paksa
Kulit : Tidak anemis, tidak
ikterik, tidak sianosis
TANDA VITAL Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/mnt, regular, isi cukup
Respirasi : 24x/mnt
Suhu : 37,3C
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
7/46
STATUS GENERALIS
Kepala - Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
- Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm,refleks cahaya direk +/+, indirek +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax : B/P simetris kiri = kanan
- Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
- Cor : BJM, regular, murmur -
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
8/46
Abdomen : Inspeksi : Cembung, Darm contour(-), Darm
steifung(-) Caput medusa (-). Cullen's sign(-) Grey Turner's sign (-)
Auskultasi : Bowel sound (+) normal
Perkusi : Timpani, ruang traube kosong, CVA - /-
Palpasi : Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.
Asites (-) Murphy sign (+)
Inguinal : Tidak ada kelainan Anus dan Rectum : RT tidak dilakukan
Genital : tidak diperiksa
Ekstremitas : Oedem -/-
Reflex fisiologis : +/+ biseps, triceps, KPR, APR
Reflex pathologis : -/-
Motorik : baik
Sensorik : baik
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
9/46
Status lokalis
At regio abdomen :
Datar, soepel
Defance muskular (-)Murphy sign (+)
Bising usus (+) normal, Nyeri RUQ
Hati / Limpa tidak teraba membesar
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
10/46
PEMERIKSAAN PENUNJANG
21 Mei 2009
Darah
Hb : 13,6 g/dl
Ht : 40 % Leukosit : 14.000/mm3
Trombosit : 336.000/mm3
Amilase : 20 U/L
Lipase : 17 U/L
Ureum : 40 mg/dl
GDS : 123 mg/dl
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
11/46
22 Mei 2009
Bil tot : 4,2 mg/dl
Bil direct : 2,9 mg/dl
Bil indirect : 1,3 mg/dl Alkali fosfatase : 318 U/L
SGOT : 68 U/L
SGPT : 55 U/L
Gamma CT : 729 U/L Na : 134 meq/L
K : 3,8 meq/L
Kreatinin : 0,6 U/L
Waktu Perdarahan : 130 Waktu Pembekuan : 730
Glukosa puasa : 175 mg/dl
Glukosa PP : 173(pk.10) mg/dl
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
12/46
Urin rutin
BJ : 1,020
PH : 5,0
Protein : - Reduksi : +
Keton : ++
Urobilin : +
Bilirubin : + Nitrat : +
Epitel sel : 2 - 4
Eritrosit : 0 - 2
Leukosit : 2 - 4 Bakteri : +
Kristal : -
Lain-lain : candida (+)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
13/46
USG Abdomen (21 Mei 2009)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
14/46
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
15/46
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
16/46
D/ USG saat ini :
Fatty liver.
Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-
hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.
Gall bladder ada beberapa batu kecil dan endapan,
gambaran mulai kearah Cholecystitis acuta.
Pancreas dan spleen tidak tampak kelainan. R-L kidneys, R-L ureters dan Urinary bladder tidak
tampak kelainan.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
17/46
ERCP (22 Mei 2009)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
18/46
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
19/46
Hasil : Papilla normal, setelah pemberian
kontras tidak terlihat batu di saluran
empedu, dilakukan papilotomy,setelah itu
terlihat cairan empedu yang warnanyakehitaman pembersihan pakai Ballon.
Kesimpulan : Mikrolithiasis di ductusCholedochus.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
20/46
Foto Thoraks AP Tegak (22 Mei 2009)
Kesan : Tidak tampak TB paru aktif atau pneumonia.
Cor tampak membesar DD posisi.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
21/46
RESUME
Seorang penderita wanita berusia 46 tahun dengan
keadaan umum baik, kesan sakit sedang, kesadaran CM,tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi baik datangke IGD RSI tanggal 21 Mei 2009 jam 11.49 dengankeluhan sakit perut RUQ.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan sejak 12 hari
SMRSI, pasien merasakan nyeri yang kontinu di RUQ,progresif, dan tidak membaik dengan perubahan posisi.Nyeri menjalar ke puncak bahu dextra. Nausea (+), vomitus(-), malaise (+), anoreksia (+), dan penurunan berat badan(+).
BAK : dalam batas normal
BAB : dalam batas normal
Usaha berobat: berobat ke dokter umum, perbaikan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : DM tipe II dan Hipertensi grade I
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
22/46
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : sedang
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 92 x/mnt, regular, isi cukup
Respirasi : 24x/mnt
Suhu : 37,3C
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
23/46
STATUS LOKALIS
At regio abdomen :
Datar, soepel
Defance muskular (-)Murphy sign (+)
Bising usus (+) normal, Nyeri RUQ
Hati / Limpa tidak teraba membesar
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
24/46
PEMERIKSAAN PENUNJANG
21 Mei 2009
Darah
Hb : 13,6 g/dl N=12-16gr/dl
Ht : 40 % N=36-48% Leukosit : 14.000/mm3 N=5000-10.000/mm3
Trombosit : 336.000/mm3 N=150.000-300.000/mm3
Amilase : 20 U/L
Lipase : 17 U/L
Ureum : 40 mg/dl N=15-40 mg/dl
GDS : 123 mg/dl N=
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
25/46
22 Mei 2009
Bil tot : 4,2 mg/dl N=
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
26/46
Urin rutin
BJ : 1,020
PH : 5,0
Protein : - Reduksi : +
Keton : ++
Urobilin : +
Bilirubin : + Nitrat : +
Epitel sel : 2 - 4
Eritrosit : 0 - 2
Leukosit : 2 - 4 Bakteri : +
Kristal : -
Lain-lain : candida (+)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
27/46
D/ USG saat ini :
Fatty liver.
Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-
hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.
Gall bladder ada beberapa batu kecil dan endapan,
gambaran mulai kearah Cholecystitis acuta.
Pancreas dan spleen tidak tampak kelainan.
R-L kidneys, R-L ureters dan Urinary bladder tidak
tampak kelainan.
USG Abdomen (21 Mei 2009)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
28/46
Hasil : Papilla normal, setelah pemberian
kontras tidak terlihat batu di saluran
empedu, dilakukan papilotomy,setelah itu
terlihat cairan empedu yang warnanyakehitaman pembersihan pakai Ballon.
Kesimpulan : Mikrolithiasis di ductusCholedochus.
ERCP (22 Mei 2009)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
29/46
Foto Thoraks AP Tegak (22 Mei 2009)
Kesan : Tidak tampak TB paru aktif atau pneumonia.
Cor tampak membesar DD posisi.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
30/46
DIAGNOSIS
Diagnosis masuk : Cholecysticolithiasis
Diagnosis akhir : Cholecystolithiasis +
Choledocholithiasis
Diagnosis tambahan :
- Empyema Vesica fellea- Diabetes mellitus tipe 2 + Hipertensi grade 1
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
31/46
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
32/46
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
33/46
PEMBAHASAN
Diagnosis masuk pasien ini adalah cholecystolithiasis,
karena :
Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa: nyeri di perut kanan atas (keluhan utama)
penjalaran nyeri ke skapula atau puncak bahu
nyeri yang menetap dan bertambah pada waktumenarik nafas dalam
panas badan, muntah (-)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
34/46
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
suhu dalam batas normal
tidak ikterik
a/r Abdomen: soepel, nyeri tekan RUQ (+), Murphy
sign (+), massa (-)
Pada pemeriksaan penunjang: USG Abdomen (21 Mei 2009):
Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-
hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.
Gall bladder ada beberapa batu kecil danendapan, gambaran mulai kearah Cholecystitis
acuta.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
35/46
Laboratorium darah rutin : leukositosis
fungsi hepar :
kadar bilirubin :
Terdapat faktor resiko yaitu: Female, Forty,
Fatty, diabetes mellitus (Faktor resiko lain
yang tidak terdapat pada pasien ini: Fertile,
Familiar, etnik, diet tinggi lemak, keadaan
yang menyebabkan terjadinya stasisempedu).
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
36/46
Insidensi Kolelitiasis tersering terjadi pada
usia 40-50 tahun dengan jumlah penderita
perempuan lebih banyak daripada laki-laki(Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005).
Pasien ini seorang perempuan berusia 46
tahun, sesuai dengan insidensinya Secara umum, batu empedu ada 3 macam,
yaitu:
Batu kolesterol Batu pigmen (batu hitam dan batu coklat)
Batu campuran kolesterol dan pigmen
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
37/46
Pada pasien ini batu yang didapatkan adalahbatu kolesterol, karena :
- 80% kasus cholelithiasis
- Umumnya ditemukan pada pasien-pasienwanita dan pasien-pasien yang menderita
obesitas.
- Berhubungan dengan obstruksi dan
inflamasi.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
38/46
Pasien dengan batu empedu, dapat dibagi
menjadi 3 kelompok :
pasien dengan batu asimptomatik (80%)
pasien dengan batu dengan batu empedu
simptomatik
pasien dengan komplikasi batu empedu
(kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, danpankreatitis)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
39/46
Gejala klinis (signs and symptoms) dan diagnosis :
Klinis :
Nyeri kolik khas :
- Nyeri di daerah epigastrik dan perut kananatas, menyebar ke daerah punggung kanan atas.
- Onset mendadak dengan durasi singkat.
- 40% dipresipitasi oleh makanan berlemak.- Tidak ada faktor yang meringankan.
- Nausea dan vomit.
- Periodisitas dan riwayat keluarga ( - )
- Dapat ditemukan pada perut tengah bagian atas.- Dapat menyerupai angina atau AMI.
- Terkadang dapat ditemukan pada daerah RLQ,sehingga dapat dikacaukan dengan appendicitis.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
40/46
Pada pasien ini nyeri perut kanan atas
dirasakan terus menerus dan menjalar ke
daerah pinggung kanan atas, onset
mendadak, didahului dengan makanmakanan berlemak, nausea (+), riwayat
keluarga (-) sesuai
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
41/46
Colecystitis akut, cholangitis dan pankreatitis akut : Murphy sign (+)
Febris, leukositosis, takikardia, dan hipotensi
Pada kasus-kasus parah : BS (-) /
Obstruksi pada kasus-kasus choledocholithiasis ->
ikterus dan akumulasi b ilirubin.
Pancreatitis e.c. obstruksi cholelitiasis abdomen
tegang, terkadang dapat ditemukan perdarahanretroperitoneal --> Cullen's sign dan Grey Turner
sign (+)
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
42/46
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan
punktum maksimum di daerah letak anatomi
kandung empedu. Tanda Murphy postitif apabila
nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menariknapas panjang karena kandung empedu yang
meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa
dan pasien berhenti menarik napas (Syamsuhidajat
& Wim de Jong, 2005). Pada pasien ini nyeri dirasakan terutama di
kuadran kanan atas dengan Murphy sign (+).
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
43/46
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnyatidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila
terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.
Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin
disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus.Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga
kadar amilase serum biasanya meningkat sedang
setiap kali ada serangan akut (Syamsuhidajat &
Wim de Jong, 2005). Pada pasien ini ditemukan adanya leukositosis,
kadar bilirubin , amilase & fosfatase alkali ,
menunjukkan adanya proses peradangan akut.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
44/46
Komplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akutyang dapat menimbulkan perforasi dan peritonitis,kolesistitis kronik, ikterus obstruktif, kolangitis,
kolangiolitis piogenik, fistel bilioenterik, ileus batuempedu, pankreatitis, dan perubahan keganasan.
Kurang lebih 15% pasien dengan batu simtomatikmengalami kolesistitis akut. Biasanya ditemukanleukositosis dan gangguan faal hati. Kadar fosfatasealkali meningkat pada setengah jumlah penderita,kadar bilirubin meninggi pada sepertiga penderita,dan kadar transaminase serum meningkat padaseperempat penderita (Syamsuhidajat & Wim deJong, 2005).
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan laboratorium mendukung adanyasuatu kolesistitis akut.
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
45/46
Penanganan pasien ini adalah denganmenggunakan Laparoscopic cholecystectomy, yaituteknik pembedahan invasif minimal di dalam ronggaabdomen dengan menggunakan
pneumoperitoneum, sistim endokamera daninstrumen khusus melalui layar monitor tanpamelihat dan menyentuh langsung kandungempedunya. Rasa nyeri yang minimal, masa pulih
yang cepat, masa rawat yang pendek dan luka parutyang sangat minimal merupakan kelebihan bedahlaparoskopik (Lesmana, 2006).
-
7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee
46/46
TERIMA KASIH