CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

download CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

of 46

Transcript of CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    1/46

    CASE PRESENTATION

    CHOLECYSTOLITHIASISCHOLEDOCHOLITHIASIS

    Disusun oleh:

    Aulia Fachrani (0010061)

    Pembimbing:dr. Roys Pangayoman, Sp.B

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    2/46

    Identitas umum

    Nama : Ny. N.M.

    Umur : 46 tahun

    Tanggal masuk : 21 Mei 2009 Ruangan : Elizabeth 8-4

    No RM/Reg : 00862925/0910383

    Diagnosis masuk : Cholecysticolithiasis Tindakan : Cholecystectomy

    per laparoscopy

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    3/46

    Anamnesis

    Keluhan utama : nyeri perut kanan atas

    Sejak 12 hari sebelum masuk RS Immanuel, pasien

    merasa nyeri perut kanan atas yang dirasakan terusmenerus. Nyeri menjalar ke bahu kanan. Nyeri tidak

    membaik dengan perubahan posisi dan makin lama

    dirasakan makin berat. Terdapat nyeri yang tajam

    sesaat setelah makan atau beberapa jam setelahmakan, terutama setelah makan makanan berlemak.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    4/46

    Tidak ada nyeri pada dada ataupun nyeriseperti dibor yang menembus punggungataupun sakit seperti terikat sabuk. Pasien

    kadang merasakan adanya mual walaupuntidak sampai muntah. Terdapat lemas badan,nafsu makan menurun dan berat badan jugadirasakan menurun. Tidak terdapat adanya

    panas badan. Pasien mengatakan belumpernah merasakan nyeri yang seperti inisebelumnya.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    5/46

    BAK : jumlah, frekuensi, dan warna dalam batas normal

    BAB : frekuensi, warna, dan konsistensi dalam batas normal

    Usaha berobat: pagi hari sebelum masuk RS Immanuel pasienberobat ke dokter umum dan diberi obat antibiotik dan anti mual,pasien tidak tahu nama obatnya.

    Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat DM type IIdan Hipertensi stage 1

    Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki riwayat DM

    Riwayat kebiasaan : Pasien suka makan makanan berlemak Kelainan darah dan Riwayat Alergi : Tidak ada

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    6/46

    Pemeriksaan fisik

    KEADAAN UMUM

    Keadaan umum : baik

    Kesan sakit : sedang

    Kesadaran : Compos mentis

    Status gizi : Cukup

    Posisi : Tidak ada letak paksa

    Kulit : Tidak anemis, tidak

    ikterik, tidak sianosis

    TANDA VITAL Tensi : 130/90 mmHg

    Nadi : 92 x/mnt, regular, isi cukup

    Respirasi : 24x/mnt

    Suhu : 37,3C

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    7/46

    STATUS GENERALIS

    Kepala - Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera

    ikterik -/-

    - Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm,refleks cahaya direk +/+, indirek +/+

    Leher : KGB tidak teraba membesar

    Thorax : B/P simetris kiri = kanan

    - Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

    - Cor : BJM, regular, murmur -

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    8/46

    Abdomen : Inspeksi : Cembung, Darm contour(-), Darm

    steifung(-) Caput medusa (-). Cullen's sign(-) Grey Turner's sign (-)

    Auskultasi : Bowel sound (+) normal

    Perkusi : Timpani, ruang traube kosong, CVA - /-

    Palpasi : Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba.

    Asites (-) Murphy sign (+)

    Inguinal : Tidak ada kelainan Anus dan Rectum : RT tidak dilakukan

    Genital : tidak diperiksa

    Ekstremitas : Oedem -/-

    Reflex fisiologis : +/+ biseps, triceps, KPR, APR

    Reflex pathologis : -/-

    Motorik : baik

    Sensorik : baik

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    9/46

    Status lokalis

    At regio abdomen :

    Datar, soepel

    Defance muskular (-)Murphy sign (+)

    Bising usus (+) normal, Nyeri RUQ

    Hati / Limpa tidak teraba membesar

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    10/46

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    21 Mei 2009

    Darah

    Hb : 13,6 g/dl

    Ht : 40 % Leukosit : 14.000/mm3

    Trombosit : 336.000/mm3

    Amilase : 20 U/L

    Lipase : 17 U/L

    Ureum : 40 mg/dl

    GDS : 123 mg/dl

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    11/46

    22 Mei 2009

    Bil tot : 4,2 mg/dl

    Bil direct : 2,9 mg/dl

    Bil indirect : 1,3 mg/dl Alkali fosfatase : 318 U/L

    SGOT : 68 U/L

    SGPT : 55 U/L

    Gamma CT : 729 U/L Na : 134 meq/L

    K : 3,8 meq/L

    Kreatinin : 0,6 U/L

    Waktu Perdarahan : 130 Waktu Pembekuan : 730

    Glukosa puasa : 175 mg/dl

    Glukosa PP : 173(pk.10) mg/dl

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    12/46

    Urin rutin

    BJ : 1,020

    PH : 5,0

    Protein : - Reduksi : +

    Keton : ++

    Urobilin : +

    Bilirubin : + Nitrat : +

    Epitel sel : 2 - 4

    Eritrosit : 0 - 2

    Leukosit : 2 - 4 Bakteri : +

    Kristal : -

    Lain-lain : candida (+)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    13/46

    USG Abdomen (21 Mei 2009)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    14/46

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    15/46

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    16/46

    D/ USG saat ini :

    Fatty liver.

    Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-

    hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.

    Gall bladder ada beberapa batu kecil dan endapan,

    gambaran mulai kearah Cholecystitis acuta.

    Pancreas dan spleen tidak tampak kelainan. R-L kidneys, R-L ureters dan Urinary bladder tidak

    tampak kelainan.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    17/46

    ERCP (22 Mei 2009)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    18/46

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    19/46

    Hasil : Papilla normal, setelah pemberian

    kontras tidak terlihat batu di saluran

    empedu, dilakukan papilotomy,setelah itu

    terlihat cairan empedu yang warnanyakehitaman pembersihan pakai Ballon.

    Kesimpulan : Mikrolithiasis di ductusCholedochus.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    20/46

    Foto Thoraks AP Tegak (22 Mei 2009)

    Kesan : Tidak tampak TB paru aktif atau pneumonia.

    Cor tampak membesar DD posisi.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    21/46

    RESUME

    Seorang penderita wanita berusia 46 tahun dengan

    keadaan umum baik, kesan sakit sedang, kesadaran CM,tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi baik datangke IGD RSI tanggal 21 Mei 2009 jam 11.49 dengankeluhan sakit perut RUQ.

    Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan sejak 12 hari

    SMRSI, pasien merasakan nyeri yang kontinu di RUQ,progresif, dan tidak membaik dengan perubahan posisi.Nyeri menjalar ke puncak bahu dextra. Nausea (+), vomitus(-), malaise (+), anoreksia (+), dan penurunan berat badan(+).

    BAK : dalam batas normal

    BAB : dalam batas normal

    Usaha berobat: berobat ke dokter umum, perbaikan (-)

    Riwayat Penyakit Dahulu : DM tipe II dan Hipertensi grade I

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    22/46

    Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

    Kesadaran : Compos mentis

    Kesan sakit : sedang

    Tensi : 130/90 mmHg

    Nadi : 92 x/mnt, regular, isi cukup

    Respirasi : 24x/mnt

    Suhu : 37,3C

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    23/46

    STATUS LOKALIS

    At regio abdomen :

    Datar, soepel

    Defance muskular (-)Murphy sign (+)

    Bising usus (+) normal, Nyeri RUQ

    Hati / Limpa tidak teraba membesar

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    24/46

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    21 Mei 2009

    Darah

    Hb : 13,6 g/dl N=12-16gr/dl

    Ht : 40 % N=36-48% Leukosit : 14.000/mm3 N=5000-10.000/mm3

    Trombosit : 336.000/mm3 N=150.000-300.000/mm3

    Amilase : 20 U/L

    Lipase : 17 U/L

    Ureum : 40 mg/dl N=15-40 mg/dl

    GDS : 123 mg/dl N=

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    25/46

    22 Mei 2009

    Bil tot : 4,2 mg/dl N=

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    26/46

    Urin rutin

    BJ : 1,020

    PH : 5,0

    Protein : - Reduksi : +

    Keton : ++

    Urobilin : +

    Bilirubin : + Nitrat : +

    Epitel sel : 2 - 4

    Eritrosit : 0 - 2

    Leukosit : 2 - 4 Bakteri : +

    Kristal : -

    Lain-lain : candida (+)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    27/46

    D/ USG saat ini :

    Fatty liver.

    Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-

    hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.

    Gall bladder ada beberapa batu kecil dan endapan,

    gambaran mulai kearah Cholecystitis acuta.

    Pancreas dan spleen tidak tampak kelainan.

    R-L kidneys, R-L ureters dan Urinary bladder tidak

    tampak kelainan.

    USG Abdomen (21 Mei 2009)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    28/46

    Hasil : Papilla normal, setelah pemberian

    kontras tidak terlihat batu di saluran

    empedu, dilakukan papilotomy,setelah itu

    terlihat cairan empedu yang warnanyakehitaman pembersihan pakai Ballon.

    Kesimpulan : Mikrolithiasis di ductusCholedochus.

    ERCP (22 Mei 2009)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    29/46

    Foto Thoraks AP Tegak (22 Mei 2009)

    Kesan : Tidak tampak TB paru aktif atau pneumonia.

    Cor tampak membesar DD posisi.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    30/46

    DIAGNOSIS

    Diagnosis masuk : Cholecysticolithiasis

    Diagnosis akhir : Cholecystolithiasis +

    Choledocholithiasis

    Diagnosis tambahan :

    - Empyema Vesica fellea- Diabetes mellitus tipe 2 + Hipertensi grade 1

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    31/46

    PROGNOSIS

    Quo ad vitam : ad bonam

    Quo ad functionam : dubia ad bonam

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    32/46

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    33/46

    PEMBAHASAN

    Diagnosis masuk pasien ini adalah cholecystolithiasis,

    karena :

    Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa: nyeri di perut kanan atas (keluhan utama)

    penjalaran nyeri ke skapula atau puncak bahu

    nyeri yang menetap dan bertambah pada waktumenarik nafas dalam

    panas badan, muntah (-)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    34/46

    Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

    suhu dalam batas normal

    tidak ikterik

    a/r Abdomen: soepel, nyeri tekan RUQ (+), Murphy

    sign (+), massa (-)

    Pada pemeriksaan penunjang: USG Abdomen (21 Mei 2009):

    Bendungan saluran empedu intra dan ekstra-

    hepatik yang causanya susp. Choledocholithiasis.

    Gall bladder ada beberapa batu kecil danendapan, gambaran mulai kearah Cholecystitis

    acuta.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    35/46

    Laboratorium darah rutin : leukositosis

    fungsi hepar :

    kadar bilirubin :

    Terdapat faktor resiko yaitu: Female, Forty,

    Fatty, diabetes mellitus (Faktor resiko lain

    yang tidak terdapat pada pasien ini: Fertile,

    Familiar, etnik, diet tinggi lemak, keadaan

    yang menyebabkan terjadinya stasisempedu).

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    36/46

    Insidensi Kolelitiasis tersering terjadi pada

    usia 40-50 tahun dengan jumlah penderita

    perempuan lebih banyak daripada laki-laki(Syamsuhidajat & Wim de Jong, 2005).

    Pasien ini seorang perempuan berusia 46

    tahun, sesuai dengan insidensinya Secara umum, batu empedu ada 3 macam,

    yaitu:

    Batu kolesterol Batu pigmen (batu hitam dan batu coklat)

    Batu campuran kolesterol dan pigmen

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    37/46

    Pada pasien ini batu yang didapatkan adalahbatu kolesterol, karena :

    - 80% kasus cholelithiasis

    - Umumnya ditemukan pada pasien-pasienwanita dan pasien-pasien yang menderita

    obesitas.

    - Berhubungan dengan obstruksi dan

    inflamasi.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    38/46

    Pasien dengan batu empedu, dapat dibagi

    menjadi 3 kelompok :

    pasien dengan batu asimptomatik (80%)

    pasien dengan batu dengan batu empedu

    simptomatik

    pasien dengan komplikasi batu empedu

    (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, danpankreatitis)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    39/46

    Gejala klinis (signs and symptoms) dan diagnosis :

    Klinis :

    Nyeri kolik khas :

    - Nyeri di daerah epigastrik dan perut kananatas, menyebar ke daerah punggung kanan atas.

    - Onset mendadak dengan durasi singkat.

    - 40% dipresipitasi oleh makanan berlemak.- Tidak ada faktor yang meringankan.

    - Nausea dan vomit.

    - Periodisitas dan riwayat keluarga ( - )

    - Dapat ditemukan pada perut tengah bagian atas.- Dapat menyerupai angina atau AMI.

    - Terkadang dapat ditemukan pada daerah RLQ,sehingga dapat dikacaukan dengan appendicitis.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    40/46

    Pada pasien ini nyeri perut kanan atas

    dirasakan terus menerus dan menjalar ke

    daerah pinggung kanan atas, onset

    mendadak, didahului dengan makanmakanan berlemak, nausea (+), riwayat

    keluarga (-) sesuai

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    41/46

    Colecystitis akut, cholangitis dan pankreatitis akut : Murphy sign (+)

    Febris, leukositosis, takikardia, dan hipotensi

    Pada kasus-kasus parah : BS (-) /

    Obstruksi pada kasus-kasus choledocholithiasis ->

    ikterus dan akumulasi b ilirubin.

    Pancreatitis e.c. obstruksi cholelitiasis abdomen

    tegang, terkadang dapat ditemukan perdarahanretroperitoneal --> Cullen's sign dan Grey Turner

    sign (+)

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    42/46

    Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan

    punktum maksimum di daerah letak anatomi

    kandung empedu. Tanda Murphy postitif apabila

    nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menariknapas panjang karena kandung empedu yang

    meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa

    dan pasien berhenti menarik napas (Syamsuhidajat

    & Wim de Jong, 2005). Pada pasien ini nyeri dirasakan terutama di

    kuadran kanan atas dengan Murphy sign (+).

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    43/46

    Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnyatidak menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila

    terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.

    Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin

    disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus.Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga

    kadar amilase serum biasanya meningkat sedang

    setiap kali ada serangan akut (Syamsuhidajat &

    Wim de Jong, 2005). Pada pasien ini ditemukan adanya leukositosis,

    kadar bilirubin , amilase & fosfatase alkali ,

    menunjukkan adanya proses peradangan akut.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    44/46

    Komplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akutyang dapat menimbulkan perforasi dan peritonitis,kolesistitis kronik, ikterus obstruktif, kolangitis,

    kolangiolitis piogenik, fistel bilioenterik, ileus batuempedu, pankreatitis, dan perubahan keganasan.

    Kurang lebih 15% pasien dengan batu simtomatikmengalami kolesistitis akut. Biasanya ditemukanleukositosis dan gangguan faal hati. Kadar fosfatasealkali meningkat pada setengah jumlah penderita,kadar bilirubin meninggi pada sepertiga penderita,dan kadar transaminase serum meningkat padaseperempat penderita (Syamsuhidajat & Wim deJong, 2005).

    Pada anamnesis, pemeriksaan fisik, danpemeriksaan laboratorium mendukung adanyasuatu kolesistitis akut.

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    45/46

    Penanganan pasien ini adalah denganmenggunakan Laparoscopic cholecystectomy, yaituteknik pembedahan invasif minimal di dalam ronggaabdomen dengan menggunakan

    pneumoperitoneum, sistim endokamera daninstrumen khusus melalui layar monitor tanpamelihat dan menyentuh langsung kandungempedunya. Rasa nyeri yang minimal, masa pulih

    yang cepat, masa rawat yang pendek dan luka parutyang sangat minimal merupakan kelebihan bedahlaparoskopik (Lesmana, 2006).

  • 7/28/2019 CASE PRESENTATION Kolelitiasis Ranee

    46/46

    TERIMA KASIH