Kolelitiasis CR

download Kolelitiasis CR

of 23

  • date post

    09-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    17
  • download

    2

Embed Size (px)

description

medical

Transcript of Kolelitiasis CR

PRESENTASI KASUS

I.-

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Alamat Status Masuk RSUAM Dirawat yang ke : : : : : : : : : : : Tn.S 45 tahun Laki-laki Islam Lampung Lulusan SD Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih Menikah 21 Januari 2013 II (Kedua)

-

II. ANAMNESIS Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB Keluhan utama Keluhan tambahan : : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir. Mual dan Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien post operasi sebelumnya dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang terkadang dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak berkurang pada posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak begitu tinggi, disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah BAK seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.

1

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit kuning disangkal Riwayat gastritis disangkal Riwayat minum alkohol disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. III. PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013 Status Praesent -

Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernafasan Berat badan Tinggi badan Status gizi

: : : : : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 120 / 80 mmHg 60 x/menit, reguler, kualitas cukup 36,50 C 24 x/menit 65 Kg 170 cm Cukup

-

2

Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Mata Hidung Mulut Telinga : : : : : : Bulat, simetris Hitam, ikal, tidak mudah dicabut Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+ Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-) Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-) Simetris, liang lapang, serumen (-)

Leher Inspeksi Palpasi : : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak meningkat Thoraks Inspeksi Palpasi : : Bentuk simetris Tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan aksila 1. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi medial serta pada seluruh lapang paru kiri Redup pada basal paru kanan Batas paru hepar sela iga VI midklavikula : : Pernafasan simetris kanan dan kiri Fremitus taktil kanan-kiri sama : Sonor pada lapang paru kanan atas dan

3

kanan Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : : : Iktus kordis tidak terlihat Iktus kordis tidak teraba Batas atas sela iga II parasternal kiri Batas kanan sela iga V midsternal kanan Batas kiri sela iga V midklavikula kiri Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, Murmur (-), gallop (-) HR : 80 x/menit, reguler, cukup Abdomen Status lokalis Nyeri Tekan abdomen (+) Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)

Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)

4

Ekstremitas Superior Inferior : : oedem (-), sianosis (-) oedem (-), sianosis (-)

Genitalia Laki-laki, tidak ada kelainan Status lokalis Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : : perut datar, simetris Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata Lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : : Timpani BU (+) menurun nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan

5

Pemeriksaan penunjang Pre OP Darah -

Hb Ht Leukosit LED Hitung Jenis Basophil Eosinophil Batang Begmen Limfosit Monosit :

: : : : : : 0% : : :

14,8 gr% 43% 17.600/mm3 60 mm/jam 0% 1% 84% 5% 10 %

-

Kimia Darah-

Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin SGOT SGPT Gamma GT Natrium Kalium Kalsium Clorida GDS : Indirek

: : : : : : : : : :

8 mg/dl 4.7 mg/dl 3.3 mg/dl 176 l 209 l 475 l 131 mmol 4 mmol 3mmol 118 mg/dl

99 mmol

-

6

3. Radiologis Cor Pulmo Ro toraks : : : dalam batas normal terdapat gambaran perkabutan pada hemidiafragma pulmo dekstra Diagnosa kerja Kolelitiasis disertai kolesistitis akut Diagnosa banding Pankreatitis akut Perforasi tukak peptik Hepatitis akut Pemeriksaan Anjuran USG abdomen right upper quadrant Penatalaksanaan 1. Tirah baring biasa 2. Diet rendah lemak 3. Medikamentosa : infus RL 20 tts/menit Cefotaxim 1 gr/12 jam Alinamin F 1 amp/12 jam Ulceranin 1 amp/8 jam

4. Rencana tindakan operatif : Kolesistektomi laparotomi 5. Terapi suportif : menerangkan dan menjelaskan penyakit pada keluarga memberi semangat pada pasien untuk turut menjalani terapi dengan baik memberi nasehat agar pasien lebih memperhatikan gizi dalam makanan

7

Prognosa Quo ad vitam Quo ad functionam : : Ad bonam Dubia ad bonam

8

RESUME Tn.S, 45 tahun, Pasien post op sebelumnya dengan keluhan nyeri pada

seluruh bagian perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang terkadang dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak berkurang pada posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak begitu tinggi, disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah BAK seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.

PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013 Status Praesent

Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernafasan Berat badan Tinggi badan Status gizi

: : : : : : : : :

Tampak sakit sedang Compos mentis 120 / 80 mmHg 60 x/menit, reguler, kualitas cukup 36,50 C 24 x/menit 65 Kg 170 cm Cukup

Status generalis Toraks Paru perkusi : : Status Lokalis sonor pada lapang paru kanan atas dan medial serta pada seluruh lapang paru kiri redup pada basal paru kanan

9

Nyeri Tekan abdomen (+) Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)

Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)

Regio Abdomen Inspeksi Palpasi : : perut datar simetris. nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata

10

-

Perkusi

:

timpani

Auskultasi :

BU (+) menurun

Pemeriksaan penunjang Darah -

Hb Ht Leukosit LED Hitung Jenis Basophil Eosinophil Batang Begmen Limfosit Monosit :

: : : : : : 0% : : :

14,8 gr% 43% 17.600/mm3 60 mm/jam 0% 1% 84% 5% 10 %

-

Kimia Darah -

Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin SGOT SGPT Gamma GT Natrium Kalium Kalsium Clorida GDS : Indirek

: : : : : : : : : :

8 mg/dl 4.7 mg/dl 3.3 mg/dl 176 l 209 l 475 l 131 mmol 4 mmol 3mmol 118 mg/dl

-

99 mmol

11

Ro toraks

:

cor :

:

dalam batas normal

Paru

terdapat gambaran perkabutan di

hemidiafragma pulmo dekstra Diagnosis kerja Kolelitiasis disertai kolesistitis akut Diagnosis Banding Pankreatitis akut Perforasi tukak peptik Hepatitis akut Penatalaksanaan Medikamentosa Rencana tindakan operatif : kolesistektomi laparotomi Prognosa Quo ad Vitam Quo ad Functionam : : Ad Bonam Dubia ad Bonam

Pemeriksaan Anjuran Kolesistografi Pemeriksaan kadar serum amylase

12

13

FOLLOW UP

Tanggal 21-01-13

ku : nyeri perut kanan atas BAB (+), flatus (+) kt : batuk Status present : KU : TSS Kes : CM TD : 120/70 mmHg N : 80 x/menit R : 24 x/menit S : 36,5 C Status lokalis (Abdomen) : I : perut datar, simetris P : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba P : Timpani A : BU (+)

Terapi : - Infus RL 20 tts/meni - Cefotaxim 2 x 1gr - Ulceranin 3 x 1 amp - Alinamin F 2 x 1 amp

Tanggal 22-01-13

Ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+) kt : batuk Status present : KU : TSS Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit R : 20 x/menit S : 36 C Status lokalis (Abdomen) : I : perut datar, simetris P : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba P : Timpani A : BU (+))

Terapi : - Infus RL 20 tts/menit - Cefotaxim 2 x 1gr - Ulceranin 3 x 1 amp - Alinamin F 2 x 1 amp Lab Hb = 13,5 g% Leukosit = 10600 LED = 45 mm/jam Diff. Count = 0/0/0/75/21/4 CT = 8 BT = 2 GDS = 85 Ureum = 34 Kreatinin = 0,7

14

FDSFSF Tanggal 23-01-13

ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+) kt : batuk Status present : KU : TSS Kes : CM TD : 110/70 mmHg N : 60 x/menit R : 24 x/menit S : 36.5C Status lokalis (Abdomen) : I : perut datar, simetris P : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba P : Timpani A : BU (+)

Terapi : - Infus RL 20 tts/menit - Cefotaxim 2 x 1gr - Ulceranin 3 x 1 amp - Alinamin F 2 x 1 amp

Tanggal 24-01-13

ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+) kt : batuk Status present : KU : TSS Kes : CM TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 26 x/menit S : 36 C Status lokalis (Abdomen) : I : perut datar, simetris P : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba P : Timpani A : BU (+)

Terapi : - Infus RL 20 tts/menit - Cefotaxim 2 x 1gr - Ulceranin 3 x 1 amp - Alinamin F 2 x 1 amp

15

DISKUSI

Berdasarkan anamnesa didapatkan, pasien laki-laki usia 45 tahun, dengan keluhan nyeri pada perut sejak 2 bulan terakhir yang terus-menerus dan tidak semakin meningkat. Terkadang dirasakan menyebar kedaerah punggung atas. Pasien tidak mempunyai riwayat gastritis, sakit kuning, maupun minum alkohol. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan nyeri tekan pada daerah hipogastrium dekstra, dan hepar teraba 1 jari BAC dengan ujung tumpul, permukaan rata. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap hasil awal Hb: 14,5gr%, adanya leukositosis, SGOT/SGPT meningkat yaitu 176/209.. Namun setelah 5 hari dirawat pasien merasakan nyeri perut kanan atas berkurang, juga bila ditekan. BAB & BAK tidak ada keluhan lagi, serta menyangkal adanya mual dan muntah