Kolelitiasis CR

29
PRESENTASI KASUS I. IDENTITAS - Nama : Tn.S - Umur : 45 tahun - Jenis Kelamin : Laki-laki - Agama : Islam - Suku : Lampung - Pekerjaan : - - Pendidikan : Lulusan SD - Alamat : Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih - Status : Menikah - Masuk RSUAM : 21 Januari 2013 - Dirawat yang ke : II (Kedua) II. ANAMNESIS Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir. Keluhan tambahan : Mual dan Muntah Riwayat Penyakit Sekarang 1

description

medical

Transcript of Kolelitiasis CR

Page 1: Kolelitiasis CR

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

- Nama : Tn.S

- Umur : 45 tahun

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Agama : Islam

- Suku : Lampung

- Pekerjaan : -

- Pendidikan : Lulusan SD

- Alamat : Jl. Raden Saleh, Gunung Sugih

- Status : Menikah

- Masuk RSUAM : 21 Januari 2013

- Dirawat yang ke : II (Kedua)

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa & alloanamnesa tgl 24 Januari 2013, Pkl 19.30 WIB

Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan terakhir.

Keluhan tambahan : Mual dan Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien post operasi sebelumnya dengan keluhan nyeri pada seluruh bagian

perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang terkadang

dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak berkurang pada

posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak begitu tinggi,

disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum pernah BAK

seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.

1

Page 2: Kolelitiasis CR

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat gastritis disangkal

Riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

seperti ini.

III. PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013

Status Praesent

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- TD : 120 / 80 mmHg

- Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup

- Suhu : 36,50 C

- Pernafasan : 24 x/menit

- Berat badan : 65 Kg

- Tinggi badan : 170 cm

- Status gizi : Cukup

2

Page 3: Kolelitiasis CR

Status Generalis

Kepala

- Bentuk : Bulat, simetris

- Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil bulat, simetris, isokor, refleks cahaya +/+

- Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-)

- Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor, sianosis (-)

- Telinga : Simetris, liang lapang, serumen (-)

Leher

- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan

- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran KGB, JVP tidak

meningkat

Thoraks

- Inspeksi : Bentuk simetris

- Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan

aksila

1. Paru-paru

Inspeksi : Pernafasan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil kanan-kiri sama

Perkusi : - Sonor pada lapang paru kanan atas dan

medial

serta pada seluruh lapang paru kiri

- Redup pada basal paru kanan

- Batas paru hepar sela iga VI midklavikula

3

Page 4: Kolelitiasis CR

kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan = kiri, ronkhi -/-,

wheezing -/-

2. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas sela iga II parasternal kiri

Batas kanan sela iga V midsternal kanan

Batas kiri sela iga V midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, Murmur (-), gallop (-)

HR : 80 x/menit, reguler, cukup

Abdomen

Status lokalis

Nyeri Tekan abdomen (+)

Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)

Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)

4

Page 5: Kolelitiasis CR

Ekstremitas

- Superior : oedem (-), sianosis (-)

- Inferior : oedem (-), sianosis (-)

Genitalia

Laki-laki, tidak ada kelainan

Status lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : perut datar, simetris

Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan

Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata

Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) menurun

5

Page 6: Kolelitiasis CR

Pemeriksaan penunjang Pre OP

Darah

- Hb : 14,8 gr%

- Ht : 43%

- Leukosit : 17.600/mm

- LED : 60 mm/jam

- Hitung Jenis

- Basophil : 0 %

- Eosinophil : 1%

- Batang : 0%

- Begmen : 84%

- Limfosit : 5%

- Monosit : 10 %

Kimia Darah

- Bilirubin Total : 8 mg/dl

- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl

- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl

- SGOT : 176 µl

- SGPT : 209 µl

- Gamma GT : 475 µl

- Natrium : 131 mmol

- Kalium : 4 mmol

- Kalsium : 3mmol

- Clorida : 99 mmol

- GDS : 118 mg/dl

6

Page 7: Kolelitiasis CR

3. Radiologis

- Ro toraks :

Cor : dalam batas normal

Pulmo : terdapat gambaran perkabutan pada hemidiafragma

pulmo dekstra

Diagnosa kerja

Kolelitiasis disertai kolesistitis akut

Diagnosa banding

Pankreatitis akut

Perforasi tukak peptik

Hepatitis akut

Pemeriksaan Anjuran

USG abdomen right upper quadrant

Penatalaksanaan

1. Tirah baring biasa

2. Diet rendah lemak

3. Medikamentosa :

- infus RL 20 tts/menit

- Cefotaxim 1 gr/12 jam

- Alinamin F 1 amp/12 jam

- Ulceranin 1 amp/8 jam

4. Rencana tindakan operatif : Kolesistektomi laparotomi

5. Terapi suportif :

- menerangkan dan menjelaskan penyakit pada keluarga

- memberi semangat pada pasien untuk turut menjalani terapi dengan

baik

- memberi nasehat agar pasien lebih memperhatikan gizi dalam

makanan

7

Page 8: Kolelitiasis CR

Prognosa

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

8

Page 9: Kolelitiasis CR

RESUME

Tn.S, 45 tahun, Pasien post op sebelumnya dengan keluhan nyeri pada

seluruh bagian perut sejak 2 bulan terakhir. Nyeri dirasakan kambuhan. Yang

terkadang dirasakan menyebar ke daerah punggung atas. Dan tidak

berkurang pada posisi berbaring miring. Keluhan didahului demam yang tidak

begitu tinggi, disertai mual dan muntah. Pasien mengaku sebelumnya belum

pernah BAK seperti air teh dan tidak pernah BAB bardarah.

PEMERIKSAAN FISIK, 23 Januari 2013

Status Praesent

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 120 / 80 mmHg

Nadi : 60 x/menit, reguler, kualitas cukup

Suhu : 36,50 C

Pernafasan : 24 x/menit

Berat badan : 65 Kg

Tinggi badan : 170 cm

Status gizi : Cukup

Status generalis

Toraks

Paru :

perkusi : - sonor pada lapang paru kanan atas dan medial serta pada

seluruh lapang paru kiri

- redup pada basal paru kanan

Status Lokalis

Nyeri Tekan abdomen (+)

9

Page 10: Kolelitiasis CR

Sering dirasakan nyeri abdomen yang kambuhan (22 Januari 2013)

Terdapat luka bekas sayatan operatif kolesistektomi (24 Januari 2013)

Regio Abdomen

Inspeksi : perut datar simetris.

Palpasi : nyeri tekan (+) pada hipogastrium kanan

Hepar teraba 1 jari BAC, ujung tumpul, permukaan rata

- Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+) menurun

10

Page 11: Kolelitiasis CR

Pemeriksaan penunjang

Darah

- Hb : 14,8 gr%

- Ht : 43%

- Leukosit : 17.600/mm

- LED : 60 mm/jam

- Hitung Jenis

- Basophil : 0 %

- Eosinophil : 1%

- Batang : 0%

- Begmen : 84%

- Limfosit : 5%

- Monosit : 10 %

Kimia Darah

- Bilirubin Total : 8 mg/dl

- Bilirubin Direk : 4.7 mg/dl

- Bilirubin Indirek : 3.3 mg/dl

- SGOT : 176 µl

- SGPT : 209 µl

- Gamma GT : 475 µl

- Natrium : 131 mmol

- Kalium : 4 mmol

- Kalsium : 3mmol

- Clorida : 99 mmol

- GDS : 118 mg/dl

11

Page 12: Kolelitiasis CR

Ro toraks : cor : dalam batas normal

Paru : terdapat gambaran perkabutan di

hemidiafragma pulmo dekstra

Diagnosis kerja

Kolelitiasis disertai kolesistitis akut

Diagnosis Banding

Pankreatitis akut

Perforasi tukak peptik

Hepatitis akut

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Rencana tindakan operatif : kolesistektomi laparotomi

Prognosa

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam

Pemeriksaan Anjuran

Kolesistografi

Pemeriksaan kadar serum amylase

12

Page 13: Kolelitiasis CR

13

Page 14: Kolelitiasis CR

FOLLOW UP

Tanggal21-01-13

ku : nyeri perut kanan atas BAB (+), flatus (+) kt : batuk

Status present :KU : TSSKes : CMTD : 120/70 mmHgN : 80 x/menitR : 24 x/menitS : 36,5 C

Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx

Hepar teraba 1 jari BACLien tidak teraba

P : TimpaniA : BU (+)

Terapi :- Infus RL 20 tts/meni- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp

Tanggal22-01-13

Ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+)

kt : batuk

Status present :KU : TSS Kes : CMTD : 120/80 mmHgN : 88 x/menitR : 20 x/menitS : 36 C

Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak terabaP : TimpaniA : BU (+))

Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp Lab Hb = 13,5 g%Leukosit = 10600LED = 45 mm/jamDiff. Count = 0/0/0/75/21/4CT = 8’BT = 2’GDS = 85Ureum = 34Kreatinin = 0,7

14

Page 15: Kolelitiasis CR

FDSFSFTanggal23-01-13

ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+)kt : batuk

Status present :KU : TSSKes : CMTD : 110/70 mmHgN : 60 x/menitR : 24 x/menitS : 36.5C

Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx

Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak teraba

P : TimpaniA : BU (+)

Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp

Tanggal24-01-13

ku : nyeri perut kanan atas b(-) BAB (+), flatus (+) kt : batuk

Status present :KU : TSSKes : CMTD : 110/70 mmHgN : 84 x/menitR : 26 x/menitS : 36 C

Status lokalis (Abdomen) :I : perut datar, simetrisP : NT (+) pada hipogastrium dx

Hepar teraba 1 jari BAC Lien tidak terabaP : TimpaniA : BU (+)

Terapi :- Infus RL 20 tts/menit- Cefotaxim 2 x 1gr- Ulceranin 3 x 1 amp- Alinamin F 2 x 1 amp

15

Page 16: Kolelitiasis CR

D I S K U S I

Berdasarkan anamnesa didapatkan, pasien laki-laki usia 45 tahun, dengan

keluhan nyeri pada perut sejak 2 bulan terakhir yang terus-menerus dan tidak

semakin meningkat. Terkadang dirasakan menyebar kedaerah punggung

atas. Pasien tidak mempunyai riwayat gastritis, sakit kuning, maupun minum

alkohol. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan nyeri tekan pada daerah

hipogastrium dekstra, dan hepar teraba 1 jari BAC dengan ujung tumpul,

permukaan rata. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap hasil awal

Hb: 14,5gr%, adanya leukositosis, SGOT/SGPT meningkat yaitu 176/209..

Namun setelah 5 hari dirawat pasien merasakan nyeri perut kanan atas

berkurang, juga bila ditekan. BAB & BAK tidak ada keluhan lagi, serta

menyangkal adanya mual dan muntah. Maka dapat kita tarik kesimpulan

bahwa pasien menderita kolelitiasis dan kolesistitis akut.

Diagnosa banding pada kasus ini berdasarkan keadaan yang menimbulkan

nyeri perut kanan atas disertai nyeri tekan seperti pada pankreatitis akut,

abses amuba hati, perforasi tukak peptik dan hepatitis akut.

Pasien ini di diagnosa banding dengan pankreatitis akut karena adanya nyeri

perut kanan atas dan terdapat leukositosis. Tapi karena nyerinya tidak

semakin meningkat dan tidak berkurang pada saat berbaring miring, pasien

juga tidak pernah minum alkohol dan tidak pernah demam >38C. Pada

pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan peritonitis pada seluruh abdomen

maka kemungkinan ini dapat disingkirkan. Oleh karena itu pasien dianjurkan

melakukan pemeriksaan serum amylase darah karena pada pankreatitis akut

kadarnya akan meningkat

Adanya nyeri pada hipogastrium kanan, hepar teraba 1 jari BAC dan pasien

pernah demam yang tidak begitu tinggi ( <38.C ). Tapi karena tidak adanya

16

Page 17: Kolelitiasis CR

riwayat BAB berdarah dan tidak ada penurunan berat badan bisa

menyingkirkan kemungkinan abses amuba hati.

Pasien tidak mempunyai riwayat gastritis, dan nyeri perut kanan atas pada

pasien ini tidak timbul secara tiba-tiba setelah makan, dan tidak ada mual

muntah. Sehingga saya tidak mendiagnosa pasien ini sebagai perforasi tukak

peptikum, dimana pada pemeriksaan fisiknya akan jelas ditemukan peritonitis

sehingga dinding perut menjadi tegang dan kaku.

Pasien mengaku belum pernah kencing seperti air teh dan pasien tidak

pernah menderita sakit kuning, sklera pasien juga tidak ikterik .menunjukan

pasien bukan menderita hepatitis akut.

Penatalaksanaan kasus ini adalah secara konservatif dan operatif yaitu :

Cara konservatif dengan pemberian antibiotik yang efektif untuk kuman

gram negatif dan anaerob. Pemberian antibiotika sebaiknya disertai

pemeriksaan biakan darah sehingga dapat diketahui dengan pasti jenis

kuman dan resistensinya.

Direncanakan dilakukan tindakan operatif kolesistektomi laparotomi yaitu

karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya peritonitis umum yang

merupakan kontraindikasi. Peritonitis umum ini terjadi bila terdapat

perforasi dari kandung empedu yang meradang.

Selama pasien dirawat, dilakukan perbaikan keadaan umum dengan

tirah baring,pemberian cairan intravena, diet rendah lemak.

Diet rendah lemak yang diberikan bertujuan untuk menghindari

terbentuknya batu empedu lebih lanjut, walaupun cara ini belum terbukti

kebenarannya.

17

Page 18: Kolelitiasis CR

Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan anjuran

kolesistografi karena lebih akurat untuk menentukan adanya batu empedu

yang akan terlihat sebagai gambaran radioopaq. Namun fasilitas tersebut

tidak tersedia di RSAM.

Dalam perawatan pasien sempat di over opname ke ruang paru karena

keluhan batuk juga pada pemeriksaan rontgen dan usg didapatkan pleural

pneumonia minimal.

Prognosa pada pasien ini baik karena bila dilakukan kolesistektomi dapat

mengurangi gejala yang ditimbulkan, walaupun kemungkinan timbul kembali

batu empedu tetap ada.

18

Page 19: Kolelitiasis CR

KOLELITIASIS

Pendahuluan

Kolelitiasis adalah suatu keadaan terdapatnya batu empedu pada kandung

empedu. Penyakit kandung empedu terdiri dari beberapa penyakit; batu

empedu yang tanpa gejala, kolik kandung empedu, kolesistitis,

koledokolitiasis, dan kolangitis. Kolesistitis adalah proses inflamasi dari

kandung empedu akibat dari obstruksi duktus sistikus.

Kolangitis adalah proses infeksi dari saluran empedu.

Di negara barat, faktor resikonya adalah genetik, kegemukan, wanita usia 40

tahun, dengan komposisi batu kolesterol. Batu empedu paling sering

ditemukan pada wanita. Penyebabnya mungkin adanya peningkatan sekresi

kolesterol karena pengaruh hormon estrogen,dan progesteron menyebabkan

tahanan empedu.

Batu empedu sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Bila ada

kemungkinan karena kelainan kongenital, dan batu akibat hemolisis pigmen.

Resiko terjadinya batu empedu meningkat seiring dengan peningkatan usia.

Patofisiologi

Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui

duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut

dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit,

sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu empedu berulang

melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan

sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus dan

19

Page 20: Kolelitiasis CR

striktur. Karena dinding kandung empedu yang menebal menyentuh

peritoneum sehingga pasien akan merasakan nyeri perut kanan atas.

Batu empedu terdiri dari tiga tipe; 1. batu kolesterol (paling sering), 2. batu

pigmen, 3. batu campuran. Pembentukannya disebabkan oleh kristalisasi

empedu sampai menjadi batu.

Batu kolesterol merupakan tipe yang paling sering ditemukan. Dalam

keadaan normal asam empedu, lesitin, fosfolipid membantu

mempertahankan kolesterol tetap larut. Bila kadar kolesterol dalam empedu

berlebihan, akan terjadi kristalisasi menjadi padat dan membatu. Kalsium dan

pigmen dapat berperan pula dalam pembentukan batu. Motilitas kandung

empedu, tahanan empedu, dan kandungan empedu merupakan predisposisi

terbentuknya batu empedu,

Gejala klinis

Batu empedu secara klinis dibagi menjadi tiga tingkat yaitu; asimtomatik,

simtomatik, dengan komplikasi ( kolesistitis, koledokolitiasis, kolangitis ). 60-

80% penyakit batu empedu adalah asimtomatik. Riwayat nyeri epigastrium

yang menjalar sampai ke bahu dapat diduga sebagai simptom kolelitiasis.

Kolelitiasis simptomatik, keluhan utamanya dapat berupa nyeri epigastrium,

kuadran kanan atas dan kolik bilier. Kolik bilier biasanya timbul malam hari

atau dini hari, yang berlangsung 30-60 menit dan dapat menjalar ke pundak

dan punggung yang dapat disertai mual dan muntah. Bila terjadi kolesistitis,

keluhan nyeri dapat menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas

dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga

pasien berhenti menarik nafas, merupakan tanda rangsang peritoneum

setempat ( tanda Murphy ). Batu yang kecil lebih sering menimbulkan gejala

daripada yang besar.

20

Page 21: Kolelitiasis CR

Faktor resiko

Diet tinggi lemak

Obesitas

Penurunan intake makanan, penurunan BB secara drastis.

Pembentukan meningkat seiring usia

Penggunaan alkohol

Hemolitik disease

Estrogen

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Bila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis, fosfatase alkali

dan kadar amilase serum dapat meningkat, kadar bilirubin serum dapat

tinggi.

Foto Polos Abdomen

Nilai diagnostik rendah.

Kolesistografi

Tehnik ini murah dan akurat untuk mendiagnosis batu kandung empedu.

Tehnik ini juga cukup akurat untuk melihat batu radiolucent, sehingga

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

Ultrasonografi

Metode non invasif memiliki ketepatan 95% dalam mendeteksi kolelitiasis

kriteria batu kandung empedu pada ultrasonografi yaitu dengan Acoustic

Shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu.

CT Scan

Metode ini akurat untuk menentukan adanya batu empedu, pelebaran

saluran empedu dan koledokolitiasis.

Penatalaksanaan

21

Page 22: Kolelitiasis CR

Ada beberapa cara diantaranya: kolesistektomi laparotomi, kolesistektomi

laparoskopik, litolisis sistemik, litolisis lokal, ESWL (Extracorporeal Shock-

Wave – Litotripsy)

Komplikasi

Biasanya diakibatkan sumbatan saluran empedu utama dan mengakibatkan

ikterus serta radang kronik pada kandung empedu.

1. kolesistitis akut

2. kolesistitis kronik

3. karsinoma kandung empedu

4. koledokolitiasis

5. ikterus obstruktif

6. kolangitis

7. kolangiolitis

8. sepsis

9. pankreatitis

10.perdarahan

Prognosis

Kurang dari setengah pasien dengan batu empedu menimbulkan gejala.

Setelah dilakukan kolesistektomi, batu dapat timbul kembali pada saluran

empedu.

D A F T A R P U S T A K A

22

Page 23: Kolelitiasis CR

1. Wim de jong R Sjamsuhidajat. Editor. Buku - Ajar Ilmu Bedah, Edisi

Revisi, Penerbit Buku kedokteran EGC, Jakarta. 1998 ; 700 - 707.

2. Mansjoer Arif, dkk. Editor. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid 2,

Media Aesculapius, FKUI, Jakarta. 2000 ; 314 - 317.

3. www.emedicine.emerg.com

23