Case Kolelitiasis huh

of 25

  • date post

    15-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    74
  • download

    6

Embed Size (px)

description

done

Transcript of Case Kolelitiasis huh

BAB ISTATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIENNama: Ny. Sulastri Umur : 58 tahunJenis kelamin : PerempuanTempat, tanggal lahir: Magelang, 20 November 1955Alamat: Jl. Masjid Al Barokah RT 1/15 Srengseng Sawah, JagakarsaStatus Perkawinan: Menikah Agama : IslamNomor rekam medis: 105865Tanggal masuk : 28 Januari 2014

2.2 ANAMNESISDilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 28 Januari 2014 pukul 13.30 WIB di ruang perawatan Pulau Sibatik RSAL dr. Mintohardjo.

2.2.1 Keluhan UtamaPasien datang ke RSAL atas rujukan dari RS Marinir Cilandak karena nyeri perut kanan atas yang dialaminya sejak 5 hari sebelum masuk RSAL.

2.2.2 Keluhan TambahanMual.

2.2.3 Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSAL atas rujukan dari RS Marinir Cilandak karena nyeri perut kanan atas yang dialaminya sejak 5 hari sebelum masuk RSAL. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri muncul tiba-tiba pada dini hari saat pasien tidur sehingga membuat pasien terbangun dari tidurnya. Saat terbangun, pasien merasakan mual dan langsung muntah. Muntah berisi makanan, tidak berwarna hijau maupun hitam. Muntah hanya dialami satu kali, setelah itu tidak ada muntah lagi. Sampai saat ini pasien masih merasakan mual. Pasien mengaku sering mengalami nyeri ulu hati dan biasanya nyeri hilang dengan meminum obat maag. Satu hari sebelumnya, pasien merasa demam dan sampai menggigil. Demam dirasa sampai 4 hari berikutnya. Saat ini pasien sudah tidak demam. Makan dan minum baik, tidak ada rasa ingin muntah atau mual setelah makan atau minum. Nyeri perut tidak bertambah setelah makan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada masalah.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat maag dan nyeri ulu hati jika terlambat makan. Nyeri hilang dengan meminum obat-obatan untuk maag seperti promag. Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit batu kandung empedu, hepatitis, maupun penyakit hepar lainnya. Pasien pernah mengalami stroke pada tahun 2008. Gejala sisa yang masih ditemukan pada pasien setelah mengalami stroke tersebut adalah kelemahan lengan kanan dan kesulitan dalam berbicara. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak belasan tahun yang lalu. Teratur meminum obat hipertensi satu kali sehari di pagi hari baik sebelum maupun setelah mengalami stroke. Pasien memiliki riwayat hiperkolesterolemia. Riwayat penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal oleh pasien.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit batu kandung empedu di dalam keluarga. Ada riwayat stroke dan penyakit jantung dalam keluarga, yakni saudara perempuan pasien. Ada riwayat hipertensi dalam keluarga, yakni orang tua pasien. Tidak ada riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

2.2.6 Riwayat KebiasaanPasien mengaku dulu suka memakan goreng-gorengan dan makanan bersantan.

2.2.7 Riwayat Pengobatan Pasien mengaku pernah menggunakan suntikan KB. Obat-obat yang telah diberikan pada pasien: Sanmol 3 x I C Inj. Omeprazole 2 x 1 amp i.v Inj. Candesartan 1 x 8 mg i.v Urdafalk 3 x 1 tab p.o Cefixime 2 x 100 mg p.o Ranitidine 2 x 1 tab p.o

2.3 PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Januari 2014.2.3.1 Kesadaran: compos mentis2.3.2 Keadaan Umum: tampak sakit ringan2.3.3 Tanda Vital Tekanan darah : 160/100 mmHgNadi : 84 x/menit Suhu : 36,7 CPernapasan: 18 x/menit

2.3.4 Kesan Gizi: berlebihTinggi Badan: 160 cmBerat Badan: 64 kg IMT: BB/ TB2 = 64/(1,6)2 = 25 (gizi berlebih)

2.3.5 Status GeneralisKepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, injeksi konjungtiva -/-, kornea jernih +/+, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+, edema palpebra -/-.Telinga: Normotia, sekret -/-, nyeri tekan -/-.Hidung: Normal, tidak ada deformitas, sekret -/-.Tenggorokan: Faring tidak hiperemis.Leher: JVP normal, KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.Thorax ParuInspeksi: pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus sama pada kedua lapang paruPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPerkusi Batas jantung kanan: ICS III, IV, V linea parasternalis dextraBatas jantung kiri: ICS V, 1,5 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistraBatas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistraAuskultasi: bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi: Perut cembung, warna kulit sawo matang, tidak terdapat kelainan kulit.Auskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan epigastrium (-), Murphy sign (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballottement ginjal (-)Perkusi: Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen. Shifting dullness (-)Ekstremitas: Akral hangat dan tidak ditemukan oedem pada keempat ekstremitas. Kelemahan pada lengan kanan.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG2.4.1 LaboratoriumTanggal 24 Januari 2014PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Hemoglobin14.5Pria: 13 17Wanita: 12 - 16g/dL

Hematokrit42.637 54%

Leukosit9.25 10ribu/uL

Trombosit273150 400ribu/uL

Tanggal 25 Januari 2014PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Alkali Phospatase58DewasaL: 40 129P: 35 104U/L

Tanggal 27 Januari 2014 PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

SGOT17P: < 50 W: < 35U/L

SGPT14P: < 50 W: < 35U/L

Bilirubin total0.730.3 1.2mg/dl

Bilirubin direk0.58< 0.3mg/dl

Bilirubin indirek0.15< 0.9mg/dl

Ureum1520 50mg/dl

Creatinin0.870.8 1.1mg/dl

Tanggal 30 Januari 2014PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan

Leukosit9.9005.000 10.000/uL

Eritrosit4,39W: 3,6 5,2juta/mm3

Hemoglobin12,2W: 12 16P: 14 18g/dL

Hematokrit38W: 38 46P: 43 51%

Trombosit287.000150 400ribu/mm3

Glucotest10980 125mg%

Bleeding time2301 6menit

Clotting time100010 16menit

2.4.2 Foto ThoraxTanggal 24 Januari 2014

Jenis Foto: Foto thorax PADeskripsi: CTR > 50 %Cor kesan membesar, elongasi aorta.Pulmo tak tampak infiltrat, corakan bronkovaskular tidak meningkat.Sinus costoprhenicus kiri dan kanan tajam.Tulang dan soft tissue baik. Kesan: Kardiomegali dan elongasi aorta.

2.4.3 USG AbdomenTanggal 24 Januari 2014

Deskripsi:Hepar: bentuk dan besar normal, permukaan rata, tepi tajam, echoparenchim homogen. Pembuluh darah dan saluran empedu intrahepatal tak melebar, tak tampak massa .Kandung empedu: besar normal, dinding tidak menebal, tampak batu kecil banyak.Pankreas: besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi fokal.Lien: besar normal, echoparenchim tak tampak lesi fokal.Ginjal kanan dan kiri: besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik, tak tampak batu dan pelebaran kedua kalises.Vesica urinaria: besar normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu.Uterus dan adnexa: tak tampak kelainan.Kesan: Batu kecil kandung empedu banyak.Tak tampak kelainan organ-organ abdomen lain.

2.5 RESUMENy. S, 58 tahun, datang ke RSAL dr. Mintohardjo atas rujukan dari RS Marinir Cilandak karena kolelitiasis dan direncanakan untuk dilakukan operasi. Nyeri perut kanan atas (+), mual (+), muntah (+), demam (+). Keluhan lain disangkal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium (-), Murphy sign (+). Dari hasil pemeriksaan USG, tampak batu multiple kandung empedu.

2.6 DIAGNOSIS KERJA Multipel Kolelitiasis dengan kolesistitis.Atas dasar:Pada anamnesis ditemukan nyeri perut kanan atas yang tidak membaik dengan pemberian obat maag, mual (+), muntah (+), demam (+). Memiliki faktor risiko, yakni kebiasaan makan makanan tinggi lemak dan riwayat penggunaan KB suntikan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan CA +/+, nyeri tekan epigastrium (-), Murphy sign (+).Pada pemeriksaan penunjang (USG Abdomen) ditemukan batu multipel di dalam kandung empedu.

2.7 DIAGNOSIS BANDING Dispepsia. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan dari anamnesis bahwa nyeri perut pasien tidak membaik dengan obat maag. Hepatitis.Dapat disingkirkan dari hasil laboratorium yang menunjukkan hasil enzim aminotransferase dalam batas normal.

2.8 TATALAKSANA2.8.1 Pre-operatif Pemeriksaan darah rutin, GDS, bleeding time dan clotting time. Pasien puasa 6 jam sebelum operasi. IVFD RL 30 tetes/menit. Injeksi Cefotaxime 1 x 1 gram i.v Injeksi Metronidazole 1 x 500 mg i.v2.8.2 OperatifOperasi dilakukan pada tanggal 4 Januari 2014 pada pukul 13.30 WIB sampai dengan pukul 14.45 WIB.Teknik operasi (open cholecystectomy): Pasien posisi terlentang dengan general anesthesia. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsi. Pemasangan doek steril. Dilakukan insisi transversal di tepi lateral musculus rectus abdominis sepanjang kurang lebih 5 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis. Ditemukan kandung empedu besar, dinding tebal, kemerahan, dan tampak perlengketan dengan organ sekitar. Dilakukan penjepitan kandung empedu, pemisahan sebagian perelengketan kandung empedu, ligasi ductus cysticus dan a. cysticus. Kemudian dilakukan pemotongan ductus cysticus dan a. cysticus. Pemisahan perlengketan kandung empedu dengan hepar dilanjutkan sampai kandung empedu dapat diangkat seluruhnya.

Di dalam kandung empedu ditemukan batu multipel berwarna kuning kecoklatan, berukuran kurang lebih 0,5 cm x 0,5 cm. Jumlah batu kurang lebih 60 buah.

Hemostasis perdarahan. Rongga abdomen dicuci menggunakan NaCl. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Operasi selesai.Perdarahan selama operasi diperkirakan sebanyak 10 cc. Diagnosis pasca bedah: kolelitiasis, kolesistitis kronik, dan perlengketan masif. 2.8.3 Post-operatif Puasa. Infus RL 30 tetes/menit. Obat-obatan: Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram i.v Metronidazole 3 x 500 mg i.v Vitamin C 1 x 400 mg i.v Profinal syr 2 x 1 Tampung