ASUHAN KEPERAWATAN

Ns. Sugiyanto, S.Kep,. M.Kep.

RIWAYAT SINGKAT PASIENIdentitas Pasien• N a m a :• Umur :• Jenis Kelamin : • Status Perkawinan :• Agama :• Suku :• Pendidikan Terakhir :• Pekerjaan :• Lama Kerja :• Alamat :

Penanggung jawab / pengantar

• Nama :• Umur :• Pendidikan terakhir :• Pekerjaan :• Hubungan dengan klien:• Alamat :• No.Telepon/Hp :

RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI• Keluhan utama :• Alasan masuk RS :

• Riwayat Penyakit• Provocative/Palliative:• Quality :• Region :• Severity :• Timing :

• Data Medik• Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

• Diagnosa Medik– Saat masuk :

– Saat pengkajian :

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

• Penyakit yang pernah dialami– Saat kecil :– Penyebab :– Riwayat perawatan :– Riwayat operasi :– Riwayat pengobatan :

• Riwayat alergi :• Riwayat immunisasi :• Lain-lain :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Komentar : • Generasi I: ..............................................................................

• Generasi II: .............................................................................

• Generasi III: .............................................................................

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan – Presepsi Kesehatan Arti kesehatan Riwayat medis, hospitalisasi, pembedahan,

riwayat medis keluarga Riwayat pengobatan (nama obat, dosis dan

aturan minum obat) Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan;

diet, latihan, olahraga, atau pengobatan Gaya hidup, manajemen stress Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri Faktor resiko yang berhubungan dengan

kesehatan (riwayat keluarga, kebiasaan/gaya hidup, status sosial-ekonomi rendah)

2.Pola Metabolik-Nutrisi Kebiasaan, jenis dan jumlah makanan

dan minuman Kebiasaan makan 3 hari terakhir atau

24 jam terakhir Kebiasaan memasak Kepuasan akan berat badan Presepsi akan metabolik/berat badan Faktor yang mempengaruhi kebutuhan

nutrisi (aktivitas, penyakit, stress)

Faktor pencernaan (nafsu makan, kebersihan mulut, mual-muntah, alergi makanan)

3.Pola Eliminasi Kebiasaan pola BAK; frekuensi,

jumlah, warna, bau, nyeri, kemampuan mengontrol BAK

Kebiasaan pola BAB; frekuensi, warna, jumlah, konsistensi, nyeri, kemampuan mengontrol BAB.

Kemampuan perawatan diri; (ke kamar mandi, kebersihan diri)

Penggunaan bantuan; obat-obatan, cateter)

Riwaayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis

4.Pola Aktuivitas-Latihan Aktivitas kebiasaan sehari-hari

yang dilakukan dan pekerjaan Olahraga; jenis, frekuensi, durasi Keyakinan tentang latihan dan

olahraga Kemampuan untuk merawat diri

sendiri; berpakaian, mandi, makan, kekamar mandi

Mandiri, bergantung atau perlu bantuan

Penggunaan alat bantu Riwayat yang berhubungan dengan

masalah fisik dan/atau psikologis

5.Pola Istirahat-Tidur Kebiasaan tidur sehari-hari

(jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan sekitar, kesegaran setelah tidur)

Penggunaan alat untuk mempermudah tidur (obat-obatan, musik)

Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan)

Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis

6.Pola Presepsi-Kognitif Gangguan tentang indra khusus; pengelihatan,

pendengaran, perabaan, perasa dan penciuman Penggunaan alat bantu (kaca mata, alat bantu

dengar) Perubahan indra 3 hari atau 24 jam terakhir Presepsi ketidaknyamanan/nyeri Keyakinan budaya terkait nyeri Alat bantu untuk menurunkan

ketidaknyamanan/nyeri; obat-obatan Tingkat pendidikan Kemampuan mengambil keputusan Riwayat yang berhubungan dengan masalah

fisik, perkembangan atau psikologis

7.Pola Konsep Diri – Presepsi Diri Keadaan sosial; pekerjaan, situasi

keluarga, kelompok sosial Identitas personal; penjelasan

tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang dimiliki

Keadaan fisik (yang disukai/tidak disukai dari tubuhnya)

Harga diri; perasaan mengenai dirinya

Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)

Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan/atau psikologis

8.Pola Hubungan Peran Gambaran tentang peran berkaitan

dengan keluarga, teman dan kelompok sosial

Kepuasan/ketidak puasan menjalankan peran

Efek terhadap status kesehatan Pentingnya arti keluarga Struktur dan dukungan keluarga Proses pengambilan keputusan keluarga Pola pengasuhan/membesarkan anak Hubungan dengan orang lain Riwayat yang berhubungan dengan

masalah fisik dan/atau psikologis

9.Pola Reproduksi – Seksual Masalah seksual Gambaran prilaku seksual Pengetahuan yang berhubungan

dengan seksualitas dan reproduksi

Efek terhadap status kesehatan Riwayat menstruasi dan

reproduksi Riwayat yang berhubungan dengan

masalah fisik dan/atau psikologis

10.Pola Toleransi Terhadap Stres – Koping Sifat pencetus stres yang dialami baru-

baru ini Tingkat stres yang dipresepsikan Gambaran respon umum dan khusus terhadap

stres Stratergi mengatasi stres dan

efektifitasnya Perubahan kehidupan dan kehilangan Strategi koping yang biasa digunakan Hubungan antara manajeman stres dangan

dinamika keluarga Riwayat yang berhubungan dengan masalah

fisik dan/atau psikologi

11.Pola Keyakinan – Nilai Latar belakang budaya etnik Kebiasan/pola beribadah Status ekonomi, prilaku

kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik

Tujuan kehidupan Apa yang penting bagi klien dan

keluarga Pentingnya agama /spiritualitas

dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Laboratorium

Pemeriksaan Hari/Tanggal Nilai Normal Satuantgl tgl tglHB 14.0–16.0 gr/%Eritrosit 4.20–6.20 Juta/µLHematokrit 34.0–52.0 %JmlLeucosit 4.80–10.80 10ˆ3/µLJmlTrombosit 150–450 Rb/ µLMCV 27–31 pg/mLMCHC 31.4–38.5 g/mLRDW-CV 10–20 %Basofil 0.4 %Eosinofil 0.7–7.0 %Neutrofil 34.0–71.0 %Limposit 19.3–53.1 %Monosit 4.7–11.5 %Neutrofil 34.0 – 71.0 %Ureum 10 – 50 %Kreatinin < 1.4GDS <200 mg/dLNatrium 135–147 mmol/LKalium 3.5–5.5 mmol/LKlorida 94–111 mmol/LAsamurat 3.4–7.0 mg/dLProtein Total 6.6–8.7 g/dLAlbumin 3.50–5.00 g/dLGlobulin 1.5–3.5 g/dLGliko HbA1c < 5.7Estimated Average Glukosa < 140Bilirubin Total 0.30–1.00 mg/dLBilirubin Direk < 0.25 mg/dLBilirubin Indirek 0.20–0.70 mgl/dLSGOT (AST) 10–36 Iµ/LSGPT (ALT) 10–45 Iµ/LGamma GT 7–49 µ/LAlkali Fosfatase 35–135 Iµ/LKolesterol Total <200 mg/dLKolesterol HDL L: >40 W: >50 mg/dLKolesterol LDL <100 mg/dLTrigliserida <150 mg/dLGlokosa KH (Kurva Harian)Glukosa 35–135 mg/dLGlukosa 2 jam PP <140 mg/dLGlukosa jam 16 < 140 mg/dL

1.UrinalisaWarna KuningKekeruhan JernihBeratJenis < 1.030Ph 5.0–8.0Protein Neg mg/dLGlukosaUrin Neg mg/dLKeton Neg mg/dLDarah Samar NegBilirubin NegUrobilinogen 3.2–16.0 µmol/LSelEpitel 0–1 /LPBLeucosit 0–2 /LPBEritrosit 0–1 /LPB

DAN SETERUSNYA……………………….

Hasil Pemeriksaan Lain.Jenis

PemeriksaanHasil

PemeriksaanInterprestasi

EKGAGD

EchocardiografiFotoTorackCT ScanDll…

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA KLIEN

No Nama Obat

Klasifikasi Obat

Dosis Umum

Dosis U/Klien

Mekanisme kerja

Indikasi

Kontra Indikasi

Efek Samping

123456

Cara pemberian

PATOFLODIAGRAM PENYIMPANGAN KDM (sesuai dengan kasus)

Contoh: ANEMIA• Genetik/obat/def.vitamin/radiasi/proses outoimun/kanker susmsum tulang disfungsi susmsum tulang tidak dapat memproduksi SDMSDM yg mati tdk diganti jumlah SDM brkurang ANEMIA

• Jumlah SDM berkurang suplai O2 ke jaringan juga berkurang hipoksia jaringan

• Hipoksia jantung penurunan kekutan kontraksi otot jantung gagal jantung (ka-ki)

ANALISA DATA

DataEtiologi Masalah

Subyektif ObyektifXxXxXxxx

YyyYyyYyyyy

Wwwww

Wwww

wwww

zzzzzz

DIAGNOSA KEPERAWATAN(NANDA)

No DoagnosaTgl

Ditemukan

Tgl Teratas

i

1 Intoleransi aktivitas b/d

2 Nyeri kronik b/d

3 Defisit pengetahuan b/d

INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

RasionalTujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Observasi:1.………….2.…………..Mandiri:1.………….2.…………..Pendkes:1.………….2.…………..Kolaborasi:1.………….2.…………..

EVALUASI

HARITANGGAL

NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

JAM :S:O:A:P:

DISCHARGE PLANNING

• Penyuluhan apa yang anda berika ketika pasien akan pulang– Obat-obatan– Pantangan – Pencegaha – Kebiasan dirumah– Suport dari anggota keluarga– Anjurkan untuk selalu konsul/cek ke yankes

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN GORDON

DOMAIN 1. PROMOSI KESEHATAN (Presepsi

Kesehatan & Manajemen Kesehatan)

Gaya hidup monoton

Ketidak efektifan pemeliharaan kesehatan

Kesiapan meningkatkan status imun

Ketidakefektifan manajeman kesehatan - diri

Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga

DOMAIN 2. NUTRISI & METABOLISME (Makanan, Metabolism & Hidrasi)

Ketidakseimbangan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuhKetidak seimbangan nutrisi; lebih dari kebutuhan tubuhResiko ketidakseimbangan nutrisi; lebih dari kebutuhan tunuh Gangguan menelan

Resiko gangguan fungsi hati

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Kekurangan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Resiko kekurangan volume cairan

Resiko ketidakseimbangan volume cairan

DOMAIN 3. ELIMINASI & PERTUKARAN

(Fungsi Uranius, Gastrointestinal,

Pernapasan)

Inkontinensia urinarius fungsionalInkontinensia urinarius refleks

Inkontinensia urinarius dorongan

Inkontinensia urinarius stres

Gangguan eliminasi urinarius

Retensi urinarius

Konstipasi

Resiko konstipasi

Diare

Gangguan pertukaran gas

DOMAIN 4. AKTIVITAS & ISTIRAHAT (Tidur,

Latihan, Keseimbangan Energy, & Respon Kardiopulmonal)

Keletihan

Intoleransi aktivitas

Resiko intoleransi aktivitas

Ketidakefektifan pola napas

Penurunan curah jantung

Resiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal

Insomnia

Gangguan pola tidur

Hambatan mobilisasi fisik

Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal

Ketidakefektifan perfusi jaringan periferResiko ketidakefektifan perfusi jaringan jantungResiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakResiko ketidakefektifan perfusi jaringan periferDeficit perawatan diri: mandi, pakaian, makan, eliminasi

DOMAIN 5. PERSEPSI/KOGNIS

I (perhatian, orintasi, kognisi,

komunikasi)

Defisiensi pengetahuan

Kerusakan memori

Hambatan komunikasi verbal

Kesiapan meningkatkan pengetahuan

Sindrom gangguan interprestasi lingkungan

DOMAIN 6. PRESEPSI DIRI

(Konsep Diri, Harga Diri & Cintra Tubuh)

Keputusasaan

Harga diri rendah kronik

Gangguan citra tubuh

DOMAIN 7. HUBUNGAN PERAN

(Peran Pengasuhan, Hubungan

Keluarga, & Performa Peran)

Hambatan menjadi orang tua

Gangguan proses keluarga

Hambatan interaksi sosial

DOMAIN 9. KOPING/TOLERANSI

STRES(Respon Koping, &

Stress)

Ansietas

Koping defisit

Ketidakefektifan koping

DOMAIN 8. SEKSUALITAS(Fungsi

Seksualitas & Reproduksi)

Disfungsi seksual

Ketidakefektifan pola seksualitas

DOMAIN 10. PRINSIP

HIDUP/NILAI(Nilai, & Keyakinan)

Kesiapan meningkatkan harapan

Distress moral

Hambatan religiositas

Distress spiritual

DOMAIN 11. KEAMANAN/PERLIDUNGA

N(Infeksi, Cidera Fisik, Proses Pertahanan, & Termoregulasi)

Resiko infeksiKetidakefektifan bersihan jalan napasResiko aspirasi

Resiko perdarahan

Resiko cideraResiko syokKerusakan integritas kulit

Resiko jatuh

Resiko kerusakan integritas kulitPelambatan pemulihan pascabedahResiko ketidakseimbangan suhu tubuhHipertermia

Hipotermia

DOMAIN 12. KENYAMANAN(Kenyamanan

fisik, lingkungan, & Sosial)

Gangguan rasa nyaman

Mual

Nyeri akut

Nyeri Kronik

Sekian…..