MAKALAH

Chronic Kidney Disease

(CKD)Transplantasi Ginjal

Oleh :

Myrna Dian Rahmawati, S. Farm (1407062110)

Arina Manasika, S. Farm (1407062126)

Arita Mahanani, S. Farm (1407062146)

Ummi Muslimah, S. Farm (1407062027)

Rischa Ayuningsih, S. Farm (1407062056)

2

INSTALASI FARMASI

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

1. Definisi

Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural

kompleks dan telah berkembang untuk melaksanakan

sejumlah fungsi penting, seperti : ekskresi produk

sisa metabolisme, pengendalian air dan garam,

pemeliharaan keseimbangan asam yang sesuai, dan

sekresi berbagai hormon dan autokoid.

Gambar Ginjal

Chronic Kidney Disease (penyakit ginjal kronis), yang

disebut juga dengan insufisiensi ginjal kronis atau

penyakit ginjal progresif, didefinisikan sebagai

3

hilangnya fungsi ginjal secara progresif yang

terjadi lebih dari beberapa bulan sampai beberapa

tahun, dan ditandai dengan perubahan stuktur ginjal

normal dengan interstitial fibrosis.1

NKF (National Kidney Foundation’s) K/DOQI (Kidney Dialysis

Outcomes and Quality Initiative) mengklasifikasikan CKD

berdasarkan adanya kerusakan struktur ginjal

dan/atau perubahan fungsional pada glomerular filtration

rate (GFR) pada rentang waktu ≥ 3 bulan, dengan nilai

GFR kurang dari 60 mL/min/1,73 m2, dengan atau tanpa

kerusakan ginjal yang terbagi dari stadium 1 sampai

stadium 5. Pada CKD, walaupun fungsi ginjal normal,

pasien dapat didiagnosa dengan stadium 1 CKD jika

pasien memiliki proteinuria, hematuria, atau bukti

melalui kerusakan struktur ginjal dari biopsi

ginjalnya.1

4

Grafik Hubungan antara Kreatinin Serum dan ast

GFR

Terjadinya perubahan klirens kreatinin yang

diasumsikan dengan GFR dapat dihitung dengan

persamaan Cockroft-Gault:

GFR:F (140−usia)xberatbadan(Kg)

72xkreatininserum

Dimana F = 1 (pria) atau 0,85 (wanita).

Tabel 1.1 Klasifikasi CKD berdasarkan GFR

Stadium Deskripsi

GFR(mL/menit/1,73

m2)

1 Kerusakan ginjal dengan GFRnormal atau meningkat ≥90

2 Kerusakan ginjal denganpenurunan GFR ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal sedang(moderate renal failure) 30-59

4Kerusakan ginjal berat (severerenal failure) atau disebut jugapre-end state renal disease

15-29

5

5 Gagal Ginjal (end state renaldisease)

<15 ataudialisis

Fungsi ginjal yang normal pada orang dewasa

adalah sekitar 120 mL / menit / 1,73 m2 dari GFR.

Meskipun GFR> 90 mL/min/1,73 m2 dianggap fungsi

ginjal normal, pasien dapat didiagnosis dengan CKD

jika pasien memiliki proteinuria, hematuria, atau

bukti kerusakan struktural dari biopsi ginjal. Tahap

5 CKD disebut sebagai end-stage renal diseases

(ESRD) atau stadium akhir penyakit ginjal.1

6

Gambar Salah Satu Ginjal yang Mengalami Kerusakan

2. Patofisiologi

Pengurangan massa ginjal hipertrofi structural

dan fungsional nefron sebagai kompensasi

(diperantarai sitokin+ growth factor) peningkatan

aktivitas renin-angiotensin-aldosteron intrarenal

hiperfiltrasi peningkatan tekanan kapiler dan

aliran darah glomerulus adaptasi maladaptasi

sclerosis nefron penurunan fungsi nefron

progresif.

7

Gambar Gagal Ginjal

Stadium dini kehilangan daya cadang ginjal

(LFG normal/ meningkat) Penurunan fungsi nefron

progresif (peningkatan urea dan kreatinin serum)

LFG 60% (asimtomatik) LFG 30% keluhan nokturia,

lemah, mual, nafsu makan turun, BB turun LFG <

30% gejala dan tanda uremia nyata: anemia, gangguan

metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual,

muntah, mudah terkena infeksi, gangguan keseimbangan

air, gangguan kesimbangan elektrolit (natrum,

kalium) LFG <15% gejala komlikasi serius, perlu

terapi pengganti ginjal (transplantasi ginjal).

8

3. Etiologi

Beberapa faktor yang dapat berpengaruh terhadap

munculnya penyakit ginjal kronik yaitu: faktor

resiko terjadinya penyakit ginjal (susceptibility factors),

faktor-faktor yang mengawali langsung kerusakan

ginjal (initiation factors) dan faktor-faktor yang

meningkatkan progesifitas ginjal (progression factors).1

Tabel 1.2 Faktor-faktor Resiko Chronic Kidney Disease.1

Faktor-FaktorResiko

Susceptibility factors Bertambahnya usiaPenurunan massa ginjalRendahnya berat badan saatlahirRas/etnisRiwayat kesehatan keluargaPenghasilan atau pendidikanyang rendahInflamasi sistemikDislipidemia

Initiation factors Diabetes mellitusHipertensiGlomerulonefritis

progression factors HiperglikemiaPeningkatan tekanan darahProteinuriaMerokokObesitas

4. Diagnosis

9

Secara umum

Keberadaan CKD harus ditegakkan, berdasarkan

adanya kerusakan ginjal dan tingkat fungsi ginjal

(GFR), tanpa memperhatikan diagnosis. Pada pasien

dengan CKD, stadium penyakitnya harus ditentukan

berdasarkan tingkat fungsi ginjal menurut

klasifikasi CKD dari K/DOQI. CKD stadium awal

dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium

rutin.2,3

Tahapan Gagal Ginjal Kronis

Penunjang

Penghitungan GFR merupakan pemeriksaan terbaik

dalam menentukan fungsi ginjal. Dalam praktek

klinis, GFR umumnya dihitung dengan menggunakan

klirens kreatinin atau konsenstrasi kreatinin

serum. Namun pengukuran klirens kreatinin

10

seringkali sulit dilakukan dan seringkali tidak

akurat karena membutuhkan sampel urin 24 jam.

Kreatinin serum dipengaruhi oleh faktor lain

selain GFR, terutama produksi kreatinin, yang

berhubungan dengan ukuran tubuh, khususnya massa

otot. Pada banyak pasien GFR harus turun sampai

setengah dari nilai normal, sebelum kreatinin

serum meningkat di atas nilai normal sehingga

sangat sulit untuk menilai tingkat fungsi ginjal

dengan tepat atau untuk mendeteksi CKD pada

stadium awal.2,3

Pemeriksaan sedimen urin mikroskopis, terutama

bersamaan dengan pemeriksaan proteinuria, berguna

dalam mendeteksi CKD dan mengenali jenis penyakit

ginjal. Dipstick urin dapat mendeteksi sel darah

merah/hemoglobin (hematuria), neutrophil dan

eosinofil (piuria) dan bakteri (nitrit), namun

tidak dapat mendeteksi sel epitel tubular, lemak,

cast di urin. dilakukan untuk mendeteksi keberadaan

sel darah merah, sel darah putih, cast, kristal,

fungi dan bakteri. Pemeriksaan sedimen urin

11

mikrospkopis dilakukan untuk mendeteksi hal-hal

yang tidak dapat dideteksi dipstick.2

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk melihat

kemungkinan adanya anemia sebagai salah satu

manifestasi klinis kronis CKD. Pemeriksaan kimiawi

serum menilai kadar ureum dan kreatinin sebagai

yang terutama dalam diagnosis dan monitoring,

sedangkan pemeriksaan kadar natrium, kalium,

kalsium, fosfat, bikarbonat, alkalin fosfatase,

hormon paratiroid, kolesterol, fraksi lipid yang

berguna dalam terapi dan pencegahan komplikasi.2

Pemeriksaan pencitraan ginjal sebaiknya dilakukan

pada pasien dengan CKD dan pada individu-individu

yang beresiko mengalami CKD. Hasil abnormal pada

pemeriksaan pencitraan dapat menunjukkan penyakit

ginjal vaskuar, urologis atau intrinsik.

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan

yang berguna pada beberapa kondisi, dan tidak

dihubungkan dengan risiko terpapar radiasi atu

kontras.2

12

5. Penatalaksanaan

Transplantasi Ginjal

Ada dua sumber untuk transplantasi ginjal, yaitu

dari donor hidup dan donor meninggal. Donor Hidup

berasal dari anggota keluarga ataupun orang lain.

Pendonor ginjal harus dalam kondisi sehat baik

informasi tentang transplantasi, dan mampu

memberikan informed consent. Setiap orang yang

sehat dapat menyumbangkan ginjalnya dengan aman.

Donor sudah meninggal berasal dari orang yang

telah menderita kematian otak. Uniform Anatomical

Gift Act memungkinkan setiap orang untuk

menyetujui donasi organ untuk transplantasi pada

saat kematian dan memungkinkan keluarga untuk

memberikan izin tersebut juga. Setelah izin untuk

sumbangan diberikan, ginjal dikeluarkan dan

disimpan sampai penerima telah dipilih.

13

Gambar Transplantasi Ginjal

1. Proses Evaluasi Transplantasi

Terlepas dari jenis donor ginjal

transplantasi-tamu atau tes darah almarhum donor

khusus diperlukan untuk mengetahui jenis darah dan

jaringan apa yang ada. Hasil tes ini membantu

untuk mencocokkan ginjal donor ke penerima.

a. Test darah

Tes pertama menetapkan tipe darah. Ada empat

jenis darah: A, B, AB, dan O. Setiap orang

cocok menjadi salah satu dari kelompok-

kelompok yang diwariskan. Penerima dan donor

harus memiliki kedua jenis darah yang sama

atau yang kompatibel, kecuali mereka

14

berpartisipasi dalam sebuah program khusus

yang memungkinkan sumbangan seluruh jenis

darah. Daftar di bawah ini menunjukkan jenis

yang kompatibel:

- Jika jenis darah penerima adalah A golongan

darah Donor harus A atau O

- Jika jenis darah penerima adalah B Donor

golongan darah harus B atau O

- Jika jenis darah penerima adalah O Donor

golongan darah O harus

- Jika jenis darah penerima adalah golongan

darah AB Donor dapat A, B, AB, atau O

Golongan darah AB adalah yang paling mudah

untuk menyesuaikan karena individu yang

menerima semua jenis darah lainnya.Golongan

darah O adalah yang paling sulit untuk

mencocokkan. Meskipun orang-orang dengan

golongan darah O dapat menyumbangkan ke semua

jenis, mereka hanya dapat menerima ginjal dari

golongan darah O donor. Sebagai contoh, jika

15

seorang pasien dengan golongan darah O

menerima ginjal dari donor dengan golongan

darah A, tubuh akan mengenali ginjal donor

sebagai benda asing dan menghancurkannya.

b. Tipe Jaringan

Tes kedua, yang merupakan tes darah untuk

antigen leukosit manusia (HLA), disebut tipe

jaringan. Antigen adalah penanda yang

ditemukan pada banyak sel-sel tubuh yang

membedakan setiap individu yang unik. Tanda

tersebut adalah warisan dari orang tua. Kedua

penerima dan siapapun pendonor yang potensial

memiliki tipe jaringan yang ditunjukkan selama

proses evaluasi. Untuk menerima ginjal dimana

“marker” penerima dan pendonor sama maka

memiliki kecocokan yang bagus. Kecocokan yang

bagus saat transplantasi, memiliki kesempatan

terbaik untuk bekerja selama bertahun-tahun.

Kebanyakan transplantasi ginjal yang cocok

berasal dari saudara kandung.

c. Crossmatch

16

Sepanjang hidup, tubuh membuat zat yang

disebut antibodi yang bertindak untuk

menghancurkan benda asing. Individu dapat

membuat antibodi setiap kali ada infeksi,

kehamilan, transfusi darah, atau menjalani

transplantasi ginjal. Jika ada antibodi

terhadap ginjal donor, tubuh dapat merusak

ginjal. Untuk alasan ini, ketika ginjal donor

tersedia, tes yang disebut crossmatch yang

dilakukan untuk memastikan penerima tidak

memiliki antibodi pra-dibentuk untuk donor.

Crossmatch dilakukan dengan mencampurkan darah

penerima dengan sel dari donor. Jika

crossmatch positif, berarti ada antibodi

terhadap donor. Penerima tidak harus menerima

ginjal tertentu kecuali perlakuan khusus

dilakukan sebelum transplantasi untuk

mengurangi kadar antibodi. Jika crossmatch

negatif, itu berarti penerima tidak memiliki

antibodi terhadap donor dan bahwa mereka

memenuhi syarat untuk menerima ginjal

17

ini.Crossmatches dilakukan beberapa kali

selama persiapan untuk transplantasi donor

hidup, dan crossmatch akhir dilakukan dalam

waktu 48 jam sebelum jenis transplantasi.

d. Serologi

Pengujian juga dilakukan untuk virus, seperti

HIV (human immunodeficiency virus), hepatitis,

dan CMV (cytomegalovirus) untuk memilih obat-

obat pencegahan yang tepat setelah

transplantasi. Virus ini diperiksa dalam

setiap donor potensial untuk membantu mencegah

penyebaran penyakit kepada penerima.

2. Fase Transplantasi

a. Periode pra-transplantasi

Periode ini mengacu pada waktu seorang pasien

pada daftar tunggu donor meninggal atau

sebelum selesainya evaluasi donor hidup yang

potensial. Penerima mengalami pengujian untuk

menjamin keamanan operasi dan kemampuan untuk

mentolerir obat anti-penolakan yang diperlukan

setelah transplantasi. Jenis tes bervariasi

18

berdasarkan usia, jenis kelamin, penyebab

penyakit ginjal, dan kondisi medis penyerta

lainnya. Ini mungkin termasuk, namun tidak

terbatas pada:

- Pemeliharaan Kesehatan Umum : tes

laboratorium metabolik umum, studi

koagulasi, hitung darah lengkap,

kolonoskopi, pap smear dan mammogram

(wanita) dan prostat (laki-laki)

- Evaluasi kardiovaskular: elektrokardiogram,

stress test, echocardiogram, kateterisasi

jantung

- Evaluasi paru: x-ray dada, spirometri

Alasan potensialyang tidak masuk sebagai

penerima transplantasi

- Penyakit kardiovaskular uncorrectable

- Sejarah kanker metastatik atau kemoterapi

yang sedang berlangsung

- Infeksi sistemik aktif

- Penyakit jiwa tak terkendali

- Penyalahgunaan zat saat

19

- Gangguan neurologis saat ini dengan gangguan

kognitif yang signifikan dan tidak ada

pengambil keputusan pengganti

b. Proses Bedah transplantasi

Operasi transplantasi dilakukan di bawah

anestesi umum. Operasi biasanya memakan waktu

2-4 jam. Jenis operasi transplantasi

heterotopic berarti ginjal ditempatkan di

lokasi yang berbeda dari ginjal yang ada.

(Hati dan jantung transplantasi adalah

transplantasi orthotopic, di mana organ yang

sakit akan dihapus dan organ transplantasi

ditempatkan di lokasi yang sama.)

Transplantasi ginjal ditempatkan di bagian

depan (anterior) bagian dari perut bagian

bawah, di panggul.

Ginjal asli biasanya tidak dihapus kecuali

mereka menyebabkan masalah berat seperti

tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol,

infeksi ginjal sering, atau sangat diperbesar.

Arteri yang membawa darah ke ginjal dan

20

pembuluh darah yang membawa darah menjauh

pembedahan terhubung ke arteri dan vena yang

sudah ada di panggul penerima. Ureter, atau

tabung, yang membawa urin dari ginjal adalah

terhubung ke kandung kemih. Pemulihan di rumah

sakit biasanya 3-7 hari.Komplikasi dapat

terjadi dengan operasi apapun. Komplikasi

berikut tidak sering terjadi tetapi bisa

termasuk:

- Perdarahan, infeksi, atau luka penyembuhan

masalah.

- Kesulitan dengan sirkulasi darah ke ginjal

atau masalah dengan aliran urin dari ginjal.

- Komplikasi ini mungkin memerlukan operasi

lain untuk memperbaikinya.

c. Periode pasca Transplantasi

Periode pasca transplantasi memerlukan

pemantauan ketat fungsi ginjal, tanda-tanda

awal penolakan, penyesuaian dari berbagai

obat-obatan, dan kewaspadaan untuk

meningkatkan kejadian efek-imunosupresi

21

terkait seperti infeksi dan kanker.Sama

seperti tubuh bertempur melawan bakteri dan

virus (kuman) yang menyebabkan penyakit, juga

dapat melawan organ transplantasi karena

merupakan "benda asing." Ketika tubuh

bertempur melawan transplantasi ginjal,

penolakan terjadi.Penolakan merupakan efek

samping yang diharapkan transplantasi dan

sampai 30% dari orang-orang yang menerima

transplantasi ginjal akan mengalami beberapa

tingkat penolakan. Kebanyakan penolakan

terjadi dalam enam bulan setelah

transplantasi, tetapi bisa terjadi kapan saja,

bahkan bertahun-tahun kemudian. Pengobatan

yang tepat dapat membalikkan penolakan dalam

banyak kasus.

d. Obat Anti-Penolakan

Obat-obat anti-penolakan, juga dikenal sebagai

agen imunosupresif, membantu mencegah dan

mengobati penolakan. Mereka diperlukan untuk

"seumur hidup" dari transplantasi. Jika obat-

22

obat ini dihentikan, penolakan dapat terjadi

dan transplantasi ginjal akan gagal.Di bawah

ini adalah daftar obat yang dapat digunakan

setelah transplantasi ginjal. Kombinasi obat

ini akan ditentukan tergantung pada kebutuhan

transplantasi tertentu.

1) Obat anti-inflamasi

Prednisone diambil secara oral atau

intravena. Kebanyakan efek samping dari

prednisone terkait dengan tingkat dosis

obat. Prednisone digunakan pada dosis rendah

untuk meminimalkan efek samping.

2) Obat anti-proliferasi

Azathioprine (Imuran®) diambil secara oral

atau intravena. Mycophenolate mofetil oral,

Natrium mikofenolat oral, Sirolimus oral

3) Cytokine Inhibitors

Cyclosporine oral, Tacrolimus oral

4) Obat Antilymphocyte

23

Antithymocyte globulin intravena, Muromonab-

CD3 intravena, Anti-interleukin 2 Receptor

Antibody secara intravena.

Transplantasi Ginjal Donor Hidup

Transplantasi ginjal donor hidup adalah pilihan

terbaik bagi banyak pasien karena beberapa alasan.

- Hasil jangka panjang yang lebih baik

- Tidak perlu menunggu daftar tunggu transplantasi

untuk ginjal dari donor meninggal

- Operasi dapat direncanakan pada waktu yang

nyaman bagi donor dan penerima

- Risiko rendah komplikasi atau penolakan, dan

fungsi awal yang lebih baik dari transplantasi

ginjal

- Setiap orang yang sehat dapat menyumbangkan

ginjal.

Ketika seseorang yang hidup menyumbangkan ginjal

ginjal yang tersisa akan memperbesar sedikit

karena mengambil alih pekerjaan dua ginjal. Donor

tidak memerlukan obat-obatan atau diet khusus

setelah mereka pulih dari operasi. Seperti halnya

24

operasi besar, ada kemungkinan komplikasi, tetapi

donor ginjal memiliki harapan yang sama hidup,

kesehatan umum, dan fungsi ginjal seperti

kebanyakan orang lain. Hilangnya ginjal tidak

mengganggu kemampuan wanita untuk memiliki anak.

Potensial Resiko untuk Donasi Hidup

- Usia <18 tahun kecuali sebuah minor emansipasi

- hipertensi yang tidak terkontrol

- Riwayat emboli paru atau trombosis berulang

- gangguan perdarahan

- Penyakit jiwa tak terkendali

- obesitas morbid

- Penyakit kardiovaskular tak terkendali

- Penyakit paru-paru Conronic dengan gangguan

oksigenasi atau ventilasi

- Riwayat melanoma

- Riwayat kanker metastatik

- Bilateral atau berulang nefrolitiasis (batu

ginjal)

25

- Ginjal Kronis Penyakit (CKD) stadium 3 atau

kurang

- Proteinuria> 300 mg / d tidak termasuk

proteinuria postural

- infeksi HIV

Jika seseorang berhasil menyelesaikan evaluasi

medis, bedah, dan psikososial penuh mereka akan

menjalani penghapusan satu ginjal. Kebanyakan

pusat transplantasi di Amerika Serikat menggunakan

teknik bedah laparoskopi untuk menghilangkan

ginjal. Bentuk operasi, dilakukan di bawah

anestesi umum, menggunakan sayatan yang sangat

kecil, lingkup tipis dengan kamera untuk melihat

dalam tubuh, dan instrumen tongkat-seperti untuk

menghapus ginjal. Dibandingkan dengan operasi

sayatan besar yang digunakan di masa lalu, operasi

laparoskopi telah meningkatkan proses pemulihan

donor dalam beberapa cara:

- Penurunan kebutuhan untuk obat nyeri yang kuat

- Waktu pemulihan lebih pendek di rumah sakit

- Kembali lebih cepat untuk aktivitas normal

26

- Tingkat komplikasi yang sangat rendah

- Operasi dilakukan dalam waktu 2-3 jam. Waktu

pemulihan di rumah sakit biasanya 1-3 hari.

Donor sering dapat kembali bekerja secepat 2-3

minggu setelah prosedur.

Kadang-kadang ginjal perlu dihapus melalui sayatan

terbuka di wilayah panggul. Sebelum penggunaan

teknik laparoskopi, operasi ini adalah standar

untuk penghapusan ginjal disumbangkan. Ini

melibatkan sayatan 5-7 inci di samping, pembagian

otot dan penghapusan ujung tulang rusuk kedua

belas. Operasi biasanya berlangsung 3 jam dan

pemulihan di rumah sakit rata-rata 4-5 hari dengan

waktu kerja dari 6-8 minggu.

Meskipun laparoskopi semakin digunakan selama

operasi terbuka, dari waktu ke waktu, ahli bedah

dapat memilih untuk melakukan prosedur terbuka

ketika perbedaan anatomi individu dalam donor

menyarankan bahwa ini akan menjadi pendekatan

bedah yang lebih baik.

27

Kualitas dan fungsi ginjal pulih dengan baik

teknik kerja sama baiknya. Terlepas dari teknik

semua donor akan memerlukan pemantauan seumur

hidup kesehatan secara keseluruhan, tekanan darah

dan fungsi ginjal.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke,G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M. (Eds.). 2011.Chronic Kidney Disease: Progression-Modifying Therapies InPharmacotheraphy: A Patophysiologic Approach, 8th edition,New York: The McGraw-Hill Companies Inc.

2. Hogg RJ, et al. 2003. National Kidney Foundation’s KidneyDisease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines forChronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation,Classification, and Stratification. Pediatric;111:1416-1421.

28

3. Kanitkar CM. 2009. Chronic Kidney Disease inChildren: An Indian Perspective, update. MJAFI;65:45-49.

4. John P. Roberts, M.D. Kidney Transplantation.http://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspx. diakses tanggal 14 Februari 2015.