MAKALAH
Chronic Kidney Disease
(CKD)Transplantasi Ginjal
Oleh :
Myrna Dian Rahmawati, S. Farm (1407062110)
Arina Manasika, S. Farm (1407062126)
Arita Mahanani, S. Farm (1407062146)
Ummi Muslimah, S. Farm (1407062027)
Rischa Ayuningsih, S. Farm (1407062056)
2
INSTALASI FARMASI
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
1. Definisi
Ginjal adalah suatu organ yang secara struktural
kompleks dan telah berkembang untuk melaksanakan
sejumlah fungsi penting, seperti : ekskresi produk
sisa metabolisme, pengendalian air dan garam,
pemeliharaan keseimbangan asam yang sesuai, dan
sekresi berbagai hormon dan autokoid.
Gambar Ginjal
Chronic Kidney Disease (penyakit ginjal kronis), yang
disebut juga dengan insufisiensi ginjal kronis atau
penyakit ginjal progresif, didefinisikan sebagai
3
hilangnya fungsi ginjal secara progresif yang
terjadi lebih dari beberapa bulan sampai beberapa
tahun, dan ditandai dengan perubahan stuktur ginjal
normal dengan interstitial fibrosis.1
NKF (National Kidney Foundation’s) K/DOQI (Kidney Dialysis
Outcomes and Quality Initiative) mengklasifikasikan CKD
berdasarkan adanya kerusakan struktur ginjal
dan/atau perubahan fungsional pada glomerular filtration
rate (GFR) pada rentang waktu ≥ 3 bulan, dengan nilai
GFR kurang dari 60 mL/min/1,73 m2, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal yang terbagi dari stadium 1 sampai
stadium 5. Pada CKD, walaupun fungsi ginjal normal,
pasien dapat didiagnosa dengan stadium 1 CKD jika
pasien memiliki proteinuria, hematuria, atau bukti
melalui kerusakan struktur ginjal dari biopsi
ginjalnya.1
4
Grafik Hubungan antara Kreatinin Serum dan ast
GFR
Terjadinya perubahan klirens kreatinin yang
diasumsikan dengan GFR dapat dihitung dengan
persamaan Cockroft-Gault:
GFR:F (140−usia)xberatbadan(Kg)
72xkreatininserum
Dimana F = 1 (pria) atau 0,85 (wanita).
Tabel 1.1 Klasifikasi CKD berdasarkan GFR
Stadium Deskripsi
GFR(mL/menit/1,73
m2)
1 Kerusakan ginjal dengan GFRnormal atau meningkat ≥90
2 Kerusakan ginjal denganpenurunan GFR ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal sedang(moderate renal failure) 30-59
4Kerusakan ginjal berat (severerenal failure) atau disebut jugapre-end state renal disease
15-29
5
5 Gagal Ginjal (end state renaldisease)
<15 ataudialisis
Fungsi ginjal yang normal pada orang dewasa
adalah sekitar 120 mL / menit / 1,73 m2 dari GFR.
Meskipun GFR> 90 mL/min/1,73 m2 dianggap fungsi
ginjal normal, pasien dapat didiagnosis dengan CKD
jika pasien memiliki proteinuria, hematuria, atau
bukti kerusakan struktural dari biopsi ginjal. Tahap
5 CKD disebut sebagai end-stage renal diseases
(ESRD) atau stadium akhir penyakit ginjal.1
6
Gambar Salah Satu Ginjal yang Mengalami Kerusakan
2. Patofisiologi
Pengurangan massa ginjal hipertrofi structural
dan fungsional nefron sebagai kompensasi
(diperantarai sitokin+ growth factor) peningkatan
aktivitas renin-angiotensin-aldosteron intrarenal
hiperfiltrasi peningkatan tekanan kapiler dan
aliran darah glomerulus adaptasi maladaptasi
sclerosis nefron penurunan fungsi nefron
progresif.
7
Gambar Gagal Ginjal
Stadium dini kehilangan daya cadang ginjal
(LFG normal/ meningkat) Penurunan fungsi nefron
progresif (peningkatan urea dan kreatinin serum)
LFG 60% (asimtomatik) LFG 30% keluhan nokturia,
lemah, mual, nafsu makan turun, BB turun LFG <
30% gejala dan tanda uremia nyata: anemia, gangguan
metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual,
muntah, mudah terkena infeksi, gangguan keseimbangan
air, gangguan kesimbangan elektrolit (natrum,
kalium) LFG <15% gejala komlikasi serius, perlu
terapi pengganti ginjal (transplantasi ginjal).
8
3. Etiologi
Beberapa faktor yang dapat berpengaruh terhadap
munculnya penyakit ginjal kronik yaitu: faktor
resiko terjadinya penyakit ginjal (susceptibility factors),
faktor-faktor yang mengawali langsung kerusakan
ginjal (initiation factors) dan faktor-faktor yang
meningkatkan progesifitas ginjal (progression factors).1
Tabel 1.2 Faktor-faktor Resiko Chronic Kidney Disease.1
Faktor-FaktorResiko
Susceptibility factors Bertambahnya usiaPenurunan massa ginjalRendahnya berat badan saatlahirRas/etnisRiwayat kesehatan keluargaPenghasilan atau pendidikanyang rendahInflamasi sistemikDislipidemia
Initiation factors Diabetes mellitusHipertensiGlomerulonefritis
progression factors HiperglikemiaPeningkatan tekanan darahProteinuriaMerokokObesitas
4. Diagnosis
9
Secara umum
Keberadaan CKD harus ditegakkan, berdasarkan
adanya kerusakan ginjal dan tingkat fungsi ginjal
(GFR), tanpa memperhatikan diagnosis. Pada pasien
dengan CKD, stadium penyakitnya harus ditentukan
berdasarkan tingkat fungsi ginjal menurut
klasifikasi CKD dari K/DOQI. CKD stadium awal
dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium
rutin.2,3
Tahapan Gagal Ginjal Kronis
Penunjang
Penghitungan GFR merupakan pemeriksaan terbaik
dalam menentukan fungsi ginjal. Dalam praktek
klinis, GFR umumnya dihitung dengan menggunakan
klirens kreatinin atau konsenstrasi kreatinin
serum. Namun pengukuran klirens kreatinin
10
seringkali sulit dilakukan dan seringkali tidak
akurat karena membutuhkan sampel urin 24 jam.
Kreatinin serum dipengaruhi oleh faktor lain
selain GFR, terutama produksi kreatinin, yang
berhubungan dengan ukuran tubuh, khususnya massa
otot. Pada banyak pasien GFR harus turun sampai
setengah dari nilai normal, sebelum kreatinin
serum meningkat di atas nilai normal sehingga
sangat sulit untuk menilai tingkat fungsi ginjal
dengan tepat atau untuk mendeteksi CKD pada
stadium awal.2,3
Pemeriksaan sedimen urin mikroskopis, terutama
bersamaan dengan pemeriksaan proteinuria, berguna
dalam mendeteksi CKD dan mengenali jenis penyakit
ginjal. Dipstick urin dapat mendeteksi sel darah
merah/hemoglobin (hematuria), neutrophil dan
eosinofil (piuria) dan bakteri (nitrit), namun
tidak dapat mendeteksi sel epitel tubular, lemak,
cast di urin. dilakukan untuk mendeteksi keberadaan
sel darah merah, sel darah putih, cast, kristal,
fungi dan bakteri. Pemeriksaan sedimen urin
11
mikrospkopis dilakukan untuk mendeteksi hal-hal
yang tidak dapat dideteksi dipstick.2
Pemeriksaan darah lengkap dilakukan untuk melihat
kemungkinan adanya anemia sebagai salah satu
manifestasi klinis kronis CKD. Pemeriksaan kimiawi
serum menilai kadar ureum dan kreatinin sebagai
yang terutama dalam diagnosis dan monitoring,
sedangkan pemeriksaan kadar natrium, kalium,
kalsium, fosfat, bikarbonat, alkalin fosfatase,
hormon paratiroid, kolesterol, fraksi lipid yang
berguna dalam terapi dan pencegahan komplikasi.2
Pemeriksaan pencitraan ginjal sebaiknya dilakukan
pada pasien dengan CKD dan pada individu-individu
yang beresiko mengalami CKD. Hasil abnormal pada
pemeriksaan pencitraan dapat menunjukkan penyakit
ginjal vaskuar, urologis atau intrinsik.
Pemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan
yang berguna pada beberapa kondisi, dan tidak
dihubungkan dengan risiko terpapar radiasi atu
kontras.2
12
5. Penatalaksanaan
Transplantasi Ginjal
Ada dua sumber untuk transplantasi ginjal, yaitu
dari donor hidup dan donor meninggal. Donor Hidup
berasal dari anggota keluarga ataupun orang lain.
Pendonor ginjal harus dalam kondisi sehat baik
informasi tentang transplantasi, dan mampu
memberikan informed consent. Setiap orang yang
sehat dapat menyumbangkan ginjalnya dengan aman.
Donor sudah meninggal berasal dari orang yang
telah menderita kematian otak. Uniform Anatomical
Gift Act memungkinkan setiap orang untuk
menyetujui donasi organ untuk transplantasi pada
saat kematian dan memungkinkan keluarga untuk
memberikan izin tersebut juga. Setelah izin untuk
sumbangan diberikan, ginjal dikeluarkan dan
disimpan sampai penerima telah dipilih.
13
Gambar Transplantasi Ginjal
1. Proses Evaluasi Transplantasi
Terlepas dari jenis donor ginjal
transplantasi-tamu atau tes darah almarhum donor
khusus diperlukan untuk mengetahui jenis darah dan
jaringan apa yang ada. Hasil tes ini membantu
untuk mencocokkan ginjal donor ke penerima.
a. Test darah
Tes pertama menetapkan tipe darah. Ada empat
jenis darah: A, B, AB, dan O. Setiap orang
cocok menjadi salah satu dari kelompok-
kelompok yang diwariskan. Penerima dan donor
harus memiliki kedua jenis darah yang sama
atau yang kompatibel, kecuali mereka
14
berpartisipasi dalam sebuah program khusus
yang memungkinkan sumbangan seluruh jenis
darah. Daftar di bawah ini menunjukkan jenis
yang kompatibel:
- Jika jenis darah penerima adalah A golongan
darah Donor harus A atau O
- Jika jenis darah penerima adalah B Donor
golongan darah harus B atau O
- Jika jenis darah penerima adalah O Donor
golongan darah O harus
- Jika jenis darah penerima adalah golongan
darah AB Donor dapat A, B, AB, atau O
Golongan darah AB adalah yang paling mudah
untuk menyesuaikan karena individu yang
menerima semua jenis darah lainnya.Golongan
darah O adalah yang paling sulit untuk
mencocokkan. Meskipun orang-orang dengan
golongan darah O dapat menyumbangkan ke semua
jenis, mereka hanya dapat menerima ginjal dari
golongan darah O donor. Sebagai contoh, jika
15
seorang pasien dengan golongan darah O
menerima ginjal dari donor dengan golongan
darah A, tubuh akan mengenali ginjal donor
sebagai benda asing dan menghancurkannya.
b. Tipe Jaringan
Tes kedua, yang merupakan tes darah untuk
antigen leukosit manusia (HLA), disebut tipe
jaringan. Antigen adalah penanda yang
ditemukan pada banyak sel-sel tubuh yang
membedakan setiap individu yang unik. Tanda
tersebut adalah warisan dari orang tua. Kedua
penerima dan siapapun pendonor yang potensial
memiliki tipe jaringan yang ditunjukkan selama
proses evaluasi. Untuk menerima ginjal dimana
“marker” penerima dan pendonor sama maka
memiliki kecocokan yang bagus. Kecocokan yang
bagus saat transplantasi, memiliki kesempatan
terbaik untuk bekerja selama bertahun-tahun.
Kebanyakan transplantasi ginjal yang cocok
berasal dari saudara kandung.
c. Crossmatch
16
Sepanjang hidup, tubuh membuat zat yang
disebut antibodi yang bertindak untuk
menghancurkan benda asing. Individu dapat
membuat antibodi setiap kali ada infeksi,
kehamilan, transfusi darah, atau menjalani
transplantasi ginjal. Jika ada antibodi
terhadap ginjal donor, tubuh dapat merusak
ginjal. Untuk alasan ini, ketika ginjal donor
tersedia, tes yang disebut crossmatch yang
dilakukan untuk memastikan penerima tidak
memiliki antibodi pra-dibentuk untuk donor.
Crossmatch dilakukan dengan mencampurkan darah
penerima dengan sel dari donor. Jika
crossmatch positif, berarti ada antibodi
terhadap donor. Penerima tidak harus menerima
ginjal tertentu kecuali perlakuan khusus
dilakukan sebelum transplantasi untuk
mengurangi kadar antibodi. Jika crossmatch
negatif, itu berarti penerima tidak memiliki
antibodi terhadap donor dan bahwa mereka
memenuhi syarat untuk menerima ginjal
17
ini.Crossmatches dilakukan beberapa kali
selama persiapan untuk transplantasi donor
hidup, dan crossmatch akhir dilakukan dalam
waktu 48 jam sebelum jenis transplantasi.
d. Serologi
Pengujian juga dilakukan untuk virus, seperti
HIV (human immunodeficiency virus), hepatitis,
dan CMV (cytomegalovirus) untuk memilih obat-
obat pencegahan yang tepat setelah
transplantasi. Virus ini diperiksa dalam
setiap donor potensial untuk membantu mencegah
penyebaran penyakit kepada penerima.
2. Fase Transplantasi
a. Periode pra-transplantasi
Periode ini mengacu pada waktu seorang pasien
pada daftar tunggu donor meninggal atau
sebelum selesainya evaluasi donor hidup yang
potensial. Penerima mengalami pengujian untuk
menjamin keamanan operasi dan kemampuan untuk
mentolerir obat anti-penolakan yang diperlukan
setelah transplantasi. Jenis tes bervariasi
18
berdasarkan usia, jenis kelamin, penyebab
penyakit ginjal, dan kondisi medis penyerta
lainnya. Ini mungkin termasuk, namun tidak
terbatas pada:
- Pemeliharaan Kesehatan Umum : tes
laboratorium metabolik umum, studi
koagulasi, hitung darah lengkap,
kolonoskopi, pap smear dan mammogram
(wanita) dan prostat (laki-laki)
- Evaluasi kardiovaskular: elektrokardiogram,
stress test, echocardiogram, kateterisasi
jantung
- Evaluasi paru: x-ray dada, spirometri
Alasan potensialyang tidak masuk sebagai
penerima transplantasi
- Penyakit kardiovaskular uncorrectable
- Sejarah kanker metastatik atau kemoterapi
yang sedang berlangsung
- Infeksi sistemik aktif
- Penyakit jiwa tak terkendali
- Penyalahgunaan zat saat
19
- Gangguan neurologis saat ini dengan gangguan
kognitif yang signifikan dan tidak ada
pengambil keputusan pengganti
b. Proses Bedah transplantasi
Operasi transplantasi dilakukan di bawah
anestesi umum. Operasi biasanya memakan waktu
2-4 jam. Jenis operasi transplantasi
heterotopic berarti ginjal ditempatkan di
lokasi yang berbeda dari ginjal yang ada.
(Hati dan jantung transplantasi adalah
transplantasi orthotopic, di mana organ yang
sakit akan dihapus dan organ transplantasi
ditempatkan di lokasi yang sama.)
Transplantasi ginjal ditempatkan di bagian
depan (anterior) bagian dari perut bagian
bawah, di panggul.
Ginjal asli biasanya tidak dihapus kecuali
mereka menyebabkan masalah berat seperti
tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol,
infeksi ginjal sering, atau sangat diperbesar.
Arteri yang membawa darah ke ginjal dan
20
pembuluh darah yang membawa darah menjauh
pembedahan terhubung ke arteri dan vena yang
sudah ada di panggul penerima. Ureter, atau
tabung, yang membawa urin dari ginjal adalah
terhubung ke kandung kemih. Pemulihan di rumah
sakit biasanya 3-7 hari.Komplikasi dapat
terjadi dengan operasi apapun. Komplikasi
berikut tidak sering terjadi tetapi bisa
termasuk:
- Perdarahan, infeksi, atau luka penyembuhan
masalah.
- Kesulitan dengan sirkulasi darah ke ginjal
atau masalah dengan aliran urin dari ginjal.
- Komplikasi ini mungkin memerlukan operasi
lain untuk memperbaikinya.
c. Periode pasca Transplantasi
Periode pasca transplantasi memerlukan
pemantauan ketat fungsi ginjal, tanda-tanda
awal penolakan, penyesuaian dari berbagai
obat-obatan, dan kewaspadaan untuk
meningkatkan kejadian efek-imunosupresi
21
terkait seperti infeksi dan kanker.Sama
seperti tubuh bertempur melawan bakteri dan
virus (kuman) yang menyebabkan penyakit, juga
dapat melawan organ transplantasi karena
merupakan "benda asing." Ketika tubuh
bertempur melawan transplantasi ginjal,
penolakan terjadi.Penolakan merupakan efek
samping yang diharapkan transplantasi dan
sampai 30% dari orang-orang yang menerima
transplantasi ginjal akan mengalami beberapa
tingkat penolakan. Kebanyakan penolakan
terjadi dalam enam bulan setelah
transplantasi, tetapi bisa terjadi kapan saja,
bahkan bertahun-tahun kemudian. Pengobatan
yang tepat dapat membalikkan penolakan dalam
banyak kasus.
d. Obat Anti-Penolakan
Obat-obat anti-penolakan, juga dikenal sebagai
agen imunosupresif, membantu mencegah dan
mengobati penolakan. Mereka diperlukan untuk
"seumur hidup" dari transplantasi. Jika obat-
22
obat ini dihentikan, penolakan dapat terjadi
dan transplantasi ginjal akan gagal.Di bawah
ini adalah daftar obat yang dapat digunakan
setelah transplantasi ginjal. Kombinasi obat
ini akan ditentukan tergantung pada kebutuhan
transplantasi tertentu.
1) Obat anti-inflamasi
Prednisone diambil secara oral atau
intravena. Kebanyakan efek samping dari
prednisone terkait dengan tingkat dosis
obat. Prednisone digunakan pada dosis rendah
untuk meminimalkan efek samping.
2) Obat anti-proliferasi
Azathioprine (Imuran®) diambil secara oral
atau intravena. Mycophenolate mofetil oral,
Natrium mikofenolat oral, Sirolimus oral
3) Cytokine Inhibitors
Cyclosporine oral, Tacrolimus oral
4) Obat Antilymphocyte
23
Antithymocyte globulin intravena, Muromonab-
CD3 intravena, Anti-interleukin 2 Receptor
Antibody secara intravena.
Transplantasi Ginjal Donor Hidup
Transplantasi ginjal donor hidup adalah pilihan
terbaik bagi banyak pasien karena beberapa alasan.
- Hasil jangka panjang yang lebih baik
- Tidak perlu menunggu daftar tunggu transplantasi
untuk ginjal dari donor meninggal
- Operasi dapat direncanakan pada waktu yang
nyaman bagi donor dan penerima
- Risiko rendah komplikasi atau penolakan, dan
fungsi awal yang lebih baik dari transplantasi
ginjal
- Setiap orang yang sehat dapat menyumbangkan
ginjal.
Ketika seseorang yang hidup menyumbangkan ginjal
ginjal yang tersisa akan memperbesar sedikit
karena mengambil alih pekerjaan dua ginjal. Donor
tidak memerlukan obat-obatan atau diet khusus
setelah mereka pulih dari operasi. Seperti halnya
24
operasi besar, ada kemungkinan komplikasi, tetapi
donor ginjal memiliki harapan yang sama hidup,
kesehatan umum, dan fungsi ginjal seperti
kebanyakan orang lain. Hilangnya ginjal tidak
mengganggu kemampuan wanita untuk memiliki anak.
Potensial Resiko untuk Donasi Hidup
- Usia <18 tahun kecuali sebuah minor emansipasi
- hipertensi yang tidak terkontrol
- Riwayat emboli paru atau trombosis berulang
- gangguan perdarahan
- Penyakit jiwa tak terkendali
- obesitas morbid
- Penyakit kardiovaskular tak terkendali
- Penyakit paru-paru Conronic dengan gangguan
oksigenasi atau ventilasi
- Riwayat melanoma
- Riwayat kanker metastatik
- Bilateral atau berulang nefrolitiasis (batu
ginjal)
25
- Ginjal Kronis Penyakit (CKD) stadium 3 atau
kurang
- Proteinuria> 300 mg / d tidak termasuk
proteinuria postural
- infeksi HIV
Jika seseorang berhasil menyelesaikan evaluasi
medis, bedah, dan psikososial penuh mereka akan
menjalani penghapusan satu ginjal. Kebanyakan
pusat transplantasi di Amerika Serikat menggunakan
teknik bedah laparoskopi untuk menghilangkan
ginjal. Bentuk operasi, dilakukan di bawah
anestesi umum, menggunakan sayatan yang sangat
kecil, lingkup tipis dengan kamera untuk melihat
dalam tubuh, dan instrumen tongkat-seperti untuk
menghapus ginjal. Dibandingkan dengan operasi
sayatan besar yang digunakan di masa lalu, operasi
laparoskopi telah meningkatkan proses pemulihan
donor dalam beberapa cara:
- Penurunan kebutuhan untuk obat nyeri yang kuat
- Waktu pemulihan lebih pendek di rumah sakit
- Kembali lebih cepat untuk aktivitas normal
26
- Tingkat komplikasi yang sangat rendah
- Operasi dilakukan dalam waktu 2-3 jam. Waktu
pemulihan di rumah sakit biasanya 1-3 hari.
Donor sering dapat kembali bekerja secepat 2-3
minggu setelah prosedur.
Kadang-kadang ginjal perlu dihapus melalui sayatan
terbuka di wilayah panggul. Sebelum penggunaan
teknik laparoskopi, operasi ini adalah standar
untuk penghapusan ginjal disumbangkan. Ini
melibatkan sayatan 5-7 inci di samping, pembagian
otot dan penghapusan ujung tulang rusuk kedua
belas. Operasi biasanya berlangsung 3 jam dan
pemulihan di rumah sakit rata-rata 4-5 hari dengan
waktu kerja dari 6-8 minggu.
Meskipun laparoskopi semakin digunakan selama
operasi terbuka, dari waktu ke waktu, ahli bedah
dapat memilih untuk melakukan prosedur terbuka
ketika perbedaan anatomi individu dalam donor
menyarankan bahwa ini akan menjadi pendekatan
bedah yang lebih baik.
27
Kualitas dan fungsi ginjal pulih dengan baik
teknik kerja sama baiknya. Terlepas dari teknik
semua donor akan memerlukan pemantauan seumur
hidup kesehatan secara keseluruhan, tekanan darah
dan fungsi ginjal.4
DAFTAR PUSTAKA
1. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke,G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M. (Eds.). 2011.Chronic Kidney Disease: Progression-Modifying Therapies InPharmacotheraphy: A Patophysiologic Approach, 8th edition,New York: The McGraw-Hill Companies Inc.
2. Hogg RJ, et al. 2003. National Kidney Foundation’s KidneyDisease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines forChronic Kidney Disease in Children and Adolescents: Evaluation,Classification, and Stratification. Pediatric;111:1416-1421.
28
3. Kanitkar CM. 2009. Chronic Kidney Disease inChildren: An Indian Perspective, update. MJAFI;65:45-49.
4. John P. Roberts, M.D. Kidney Transplantation.http://www.surgery.ucsf.edu/education--training/academic-programs/general-surgery-residency-program.aspx. diakses tanggal 14 Februari 2015.