TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.D 42th DENGAN GANGGUAN SISTEM

GASTROINSTESTINAL

-THYPOID-

I. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

1) Identitas

a) Identitas Klien

Nama : Tn. D

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Status marital : Data belum terkaji

Pendidikan : Data belum terkaji

Pekerjaan : Data belum terkaji

Agama : Data belum terkaji

Suku Bangsa : Data belum terkaji

Tanggal masuk RS : Data belum terkaji

Tanggal Pengkajiaan : Data belum terkaji

No Medrec : Data belum terkaji

Diagnosa Medis : Thypoid

Alamat : Data belum terkaji

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Data belum terkaji

Umur : Data belum terkaji

Jenis Kelamin : Data belum terkaji

Pekerjaan : Data belum terkaji

Alamat : Data belum terkaji

Hubungan dengan klien : Data belum terkaji

2) Riwayat Kesehatan

I. Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Badan demam berlangsung lima hari

b) Keluhan utama saat dikaji

Demam tidak menurun sampai batas normal

II. Riwayat Kesehatan Dahulu

Data belum terkaji

III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Data belum terkaji

3) Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pernafasan

b) Sistem Cardiovaskuler

c) Sistem Pencernaan

d) Sistem Perkemihan

e) Sistem Muskuloskeletal

f) Sistem Integumen

g) Sistem Endokrin

h) Sistem Persarafan

I. Tes Fungsi Cerebral

a) Tingkat Kesadaran

Kualitas :

Kuantitas ;

b) Status mental

II. Tes Fungsi kranial

a) N I ( olfaktorius )

b) N II ( optikus)

c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

d) N V (trigeminus )

e) N VII ( Fasialis )

f) N VIII (auditorius )

g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

h) N XI (asesorius )

i) N XII ( hipoglosus )

III. Fungsi Motorik

IV. Fungsi Sensorik

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1

2

3

4

5

5) Data Psikologis

a) Status Emosi

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan

dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan

perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan

penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya.

b) Konsep Diri

Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu

apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada

perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh

1. Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan

penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan

suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga

kesehatan yang lebih ahli.

2. Identitas Diri

Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan

dapat melakukan tugas sesuai perannya

3. Peran

Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu

rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan

keadaannya sekarang.

4. Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap

ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya

seperti biasanya.

5. Harga Diri

Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki

banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini

merupakan cobaan dari tuhan

c) Gaya komunukasi

Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal

ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi

Klien menjawab jika ditanya saja.

d) Pola Interaksi

Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain

dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga,

tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain.

e) Koping

Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa

dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta

berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama.

f) Data Sosial

Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang

karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan

merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota

keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin

dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan

pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

g) Data Spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah

sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah

cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya

bisa berusaha dan berdoa

h) Data Penunjang

Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl

Leukosit 23.700 8.8 – 10.6 rb /mm 3

Hematokrit 36 40-52 %

Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3

Kimia klinik

Klorida 110 98 - 108 MEq /L

Magnesium 1.9 1.9 – 2.5 mg /dl

Natrium 138 135 - 145 MEq/L

Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L

Calsium (Ca

bebas)

4.45 4.7- 5.2 mg/dl

25 April 2005

- Hasil photok thorax :

Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan

dengan cairan dan

Permukaan cairan

Terapi

Baring ½ duduk (semi Fowler)

Diit TKTP

O2 BC 3 liter/menit

Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV

Infuse Dex 5 %

2. Analisa Data

NO DATA KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN

DAMPAK

MASALAH

1 2 3 4

1

2

3

Ganguanpemenuhanistirahat tidur

4

5

Cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN DIPECAHKAN

TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

1

2

3

4

5

Gangguan oksiganasi :

ventilasi b.d penurunan

ekspansi paru akibat

akumulasi cairan di

dalam rongga pleura

Gangguan rasa nyaman

nyeri b.d akumulasi

cairan di rongga pleura

Keterbatasan gerak b.d

kelemahan

Ganguan pemenuhan

istirahat tidur b.d

terakstivasinya RAS

28-04-

2005

28-04-

2005

28-04-

2005

28-04-

2005

Gangguan rasa aman :

cemas b.d kurangnya

pngetahuan tentang

penyakit dan proses

penyembuhannya

28-04-

2005

28-04-

2005

III. PERENCANAAN

NoDiagnosa

Keperawatan PERENCANAAN

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

1. Gangguanoksiganasi :ventilasi b.dpenurunanekspansi paruakibatakumulasicairan didalam ronggapleura

ditandaidengan :

DS :

- Klienmengeluhsesak

DO :

- Pola nafascepat dandangkal

- Terpasang O2BC 3

Tupan :

Dalam waktu5 harioksigenasiventilasiklienlancar

Tupen :

Setelahdilakukanintervensiselama 3 X24 jam,pola napasefektifcriteriaevaluasi :

-Klientidakmengeluhsesak

-Frekuensinafasnormal 16

1. Pertahankanposisitidur semifowlerdenganmiringkearahyangterkena

2. Bimbingdan latihtekniknafasdalamsecarateratur,monitor

1. Meningkatkaninspirasimaksimal,mengurangipenekananpada sisiyangnormal,sertaekspansiparu danventilasipada sisiyangtidaksakit.

2. Diharapkan sesaknapasklienberkurangdanperubahankondisikliendapat

2

liter/menit- Frekuensinafas 36x/menit

- Tampakpeningkatankerja ototpernapasan

- Terdapatretraksiinterkostalis

- Pergerakkandada tidaksimetris

- Hasil FotoThoraks :terdorongmediastinumpleuramembentukbayangandengan cairandan permukaancairan

- Pada perkusidada kiridullnes

Gangguan rasanyaman nyerib.d akumulasicairan dirongga pleura

ditandaidengan :

– 20x/menit

-Pergerakanototpernpasannormal

-Pergerakkan dadasimetris

-Bunyinafasmeningkatterutamapada areadada kiri

-Tidakterdapatretraksiinterkostalis

Tupan :

Setelahdilakukanperawatanselama 5hari rasanyamanklienterpenuhi

dan catatTTV

3. Monitorfungsipernapasan: cepat,dangkal,dyspneudanperkembangan dada

4. Berikan O2BC sesuaiprogramyaitu 3liter/menit

1. Observasi tanda-tandavital

2. Atur

terobservasi

3. Perubahandanpeningkatanfrekuensipernapasan dapatterobservasi

4. Diharapkan sesakberkurangdankebutuhanO2terpenuhi

1. Deteksidinikemungkuinantanda-tandaabnormal

2. Diharapkan rasanyeriberkurang

3. Kliendihrapkantidak

DS :

- Klienmengeluhnyeri padadada kiriterutama bilabatuk

- Nyeri sepertiditusuk-tusuk

DO :

- Klien tampakmeringis

- Skala nyeri 3pada skala 0- 5

Tupen :

Setelahdilakukanintervensiselama 3 X24 jamnyeriberkurangdengancriteriaevaluasi

- Klientidakmengeluhnyeri

-Ekspresiwajahtenang

-Skal nyeriberkurangjadi 2pada skala0 - 5

posisiyangnyamanbagi klien

3. Ajarkandananjurkanklienuntukmelakukanteknikdistraksidanrelaksasi

4. Anjurkan danBantuklienuntukmenahandadadenganbantalsaat batuk

5. Hindariaktifitasyangmemberatkan bagiklien

6. LaksanakanprogramDokterpemberiananalgatik

berfokuspadanyerinyadan nyeriberkurang

4. Denganmenahandadanyeriberkurang

5. Diharapkan nyeridapatdihindari

6. Medikasimengurangi nyeridanmempermudahistirahat

1. Perawatdapatmengetahuisejauhmana kliendapatmemenuhiADLsecaramandiri

3

Keterbatasangerak b.dkelemahan

ditandaidengan :

DS :

- klienmengatakanlemah untukberaktifitas

DO :

- klien tampaklemah

- Klien hanyaberbaringtanpa banyakberaktifitas

- Kebutuhansehari haridibantu

- Konjungtivapucat

- Haemoglobin8,4

Tupan :

Setelah dilakukanperawatanselama 5haripemenuhankebutuhangerak klienterpenuhi

Tupen :

Setelahdilakukanperawatanselama 3 X24 jam,klien dapatmemenuhikebutuhannya dengankriteria :

- Klientidaklemah

- Personalhygienedankebutuhanklienterpenuhi

1. Kajiaktifitasyangmemerlukanbantuan

2. BantukliendalammemenuhikebutuhanADLnya

3. Jelaskanaktifitasyang dapatdilakukanoleh klien

4. LIbatkankeluargadalammemnuhikebutuhandasarkliendenganmencobamakansendiri

2. DiharapkankebutuhanADL kliendapatterpenuhi

3. Kliendapatmembatasiaktifitasnya

4. Diharapkan kliendapatmelakukannyasendiribilasudahcukupsehat

1.Dapatmengidenti

4

Gangguanpemenuhanistirahattidur b.dteraktivasinyaRAS ditandaidengan :

DS :

- Klienmengeluhtidurnyaseringterbangunkarena sesak

DO :

- Tampakbayanganhitam

baikdenganbantuanmaupunsecaramandiri

Tupan:

Setelahdilakukanperawatanselama 5harikebutuhanIstirahattidur klienterpenuhi

Tupen:

Setelahdilakukanintervensiselama 2 x24 jamklien dapatistirahattidurdengancriteriaevaluasi :

- Klienmengataka

1. Identifikasipenyebabklientidak bisatidur

2. Meganjurkan klienuntukberelaksasi denganminumsegelassusuhangatsebelumtidur

3. Anjurkanklienuntuktidurdenganposisi

fikasipenyebanklientidak bisatidur danuntukmenentukanintervensiselanjutnya

2.susumengandungtriptopanyangmempunyaiefeksedative

3.dapatmeningkatkanekspansiparu yangmaksimal

4.meningkatkanrelaksasidankesiapantidur

5.lingkunganyangnyaman

dikelopakmata

- Klien tampaklemah

- Konjungtivapucat

- Klien tampaklemas

Gangguan rasaaman : cemasb.d kurangnyapngetahuan

ntidurnyanyenyaktanpaseringterbangun

- Kliendapattidurmalamselama 8jam

- Tidaktampakbanyanganhitamdikelopakmata

Tupan

Setelah dilakukanperawatanselama 3hari rasanyamanklienterpenuhi

Tupen :

Setelah

yangnyaman

4. Menganjurkan klienuntukmelakukankebiasaannya sebelumtidur

5. Menciptakanlingkunganyangnyaman

1.Kajisejauhmana klienmengetahuitentangpenyakitnya

2.Berikesempatanklienuntukmengekspresikan

dapatmenstimulasi RASsehinggaklienmudahtidur

1.Diharapkanperawatdapatmenentukancara dalampenyampaianinformasi

2.Diharapkandapatmemberikangambaransejauhmanaklienmengetahuitentangpenyakinya

3.Diharapkanklienmengetahuidanmemahamitentangpenyakitnya danprosedurpengobatannya

4.Keluargaadalah

5

tentangpenyakit danprosespenyembuhannya, ditandaidengan :

DS :

- Klienmenanyakankeadaanpenyakitnyadan bagaimanaprosespenyembuhannya

DO :

- Ekspresiwajah klientampak cemas

- Klien tampakmurung

dilakukanintervensiselama 1 X24 jamklien tidakcemasdengancriteriaevaluasi :

- Klienmengetahui tentangpenyakitnya danprosespenyembuhannya

- Ekspresiwajahklientidakmurung

- Klien mauberkomunikasi dankooperatif

perasaannya

3.Jelaskanpada kliententangpenyakitnya danprosedurpengobatannya

4.Anjurkanpadakeluargauntukmemberikansupportdanmotivasikepadaklien

supportsystemyang baikuntukmempercepat prosespenyembuhan klien

IV, V Implementasi,Evaluasi

Tanggal Waktu DP Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5

28 -04-2005

08.00 1 Mengatur posisi tidur semi fowlerdengan diganjal 2 bantal.

Hasil evaluasi :

Dengan posisi 2 bantal klienmengatakan sesak berkurang.

08.10

08.15

08.18

08.25

08.35

1

1

1

2

2

Melatih klien teknik nafas dalam

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan nyaman dan sesakberkurang

Mengobservasi, mencatat, danmelaporkan bila timbul pernafasanyang cepat, dangkal, dyspneu danperkembangan dada

Hasil evaluasi :

Tidak ada pernafasan yang cepat,dangkal, dyspneu dan perkembangandada

Memberikan O2 BC sesuai programyaitu 3 liter/menit

Hasil evaluasi :

O2 diberikan sesuai program 3liter/menit

Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil evaluasi :

TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 º C

RR : 36 x/menit Nadi :112 x/menit

Mengajarkan dan menganjurkanklien untuk melakukan teknikdistraksi dan relaksasi

Hasil evaluasi :

09.00

09.05

09.11

09.21

09.25

2

2

3

3

3

Klien mau melakukan teknikdistraksi dan relaksasi dengandibantu oleh keluarga

Menganjurkan dan membantu klienuntuk menahan dada dengan bantalsaat batuk

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan akan melakukananjuran perawat

Menganjurkan pada klien untukmenghindari aktifitas yangmemberatkan bagi klien

Hasil evaluasi :

Klien mau melakukan anjuranperawat

Mengkaji aktifitas yang memerlukanbantuan

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan kesulitan dalammengambil barang-barang yang jauhdari klien

Membantu klien dalam memenuhikebutuhan ADLnya

Hasil evaluasi :

Mengantarkan makan pada klien

Menjelaskan aktifitas yang dapatdilakukan oleh klien

09.31

09.35

09.40

12.00

12.05

3

4

4

4

4

Hasil evaluasi :

Klien mendengarkan penjelasan dariperawat dan mengatakan akanmelakukan anjuran perawat.

Melibatkan keluarga dalam memnuhikebutuhan dasar klien

Hasil evaluasi :

Keluarga membantu klien untukmakan

Mengidentifikasi penyebab klientidak bisa tidur

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan sulit untuk tidurkarena napasnya terasa sesak dantidak terbiasa tidurdengan banyakorang disekelilingnya

Menganjurkan klien untukberelaksasi dengan minum segelassusu hangat sebelum tidur

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan kalau dirumahklien sekali-kali suka minum susutapi sekarang suka mual

Menganjurkan klien untuk tidurdengan posisi yang nyaman

Hasil evaluasi :

Klien mau mengatur posisinya

12.06

12.10

12.14

12.10

13.12

4

5

5

5

5

sendiri

Menganjurkan klien untuk melakukankebiasaannya sebelum tidur

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan biasanya sebelumtidur klien biasa nonton TV dulu

Menciptakan lingkungan yangnyaman bagi klien

Hasil evaluasi :

Lingkungan rapih dan bersih

Mengkaji sejauh mana klienmengetahui tentang penyakitnya

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan hanya tahusedikit tentang penyakitnya yaituadanya penumpukan cairan diparu-parunya

Beri kesempatan klien untukmengekspresikan perasaannya

Hasil evaluasi :

Klien mengatakan takutpenyakitnya tidak bisa sembuh

Menjelaskan pada klien tentangpenyakitnya dan prosedurpengobatannya

Hasil evaluasi :

Klien memperhatikan penjelasandari perawat

Menganjurkan pada keluarga untukmemberikan support dan motivasikepada klien

Hasil evaluasi :

Keluarga dengan senang hati akanmelakukan anjuran dari perawat

V. Catatan Perkembangan

No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf

1 2 3 4 5

1

2

30-04-2005

1

2

S :

- Klien mengatakan sesaknya berkurang

O :

- Klien tampak lebih tenang - RR : 28 x/menitA : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Mengatur posisi klien semi fowler- Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit

S:

-Klien mengatakan nyeri dada berkurangO :

-Klien tidak tampak kesakitan-Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3

4

3

4

- Melatih teknik distraksi danrelaksasi napas dalam

- Menahan dada saat batuk- Mengatur posisi semifowler- Hindari aktifitas yang memberatkanbagi klien

S :

- Klien mengatkan sudah dapat melakukanaktivitas yang ringan seperti makansecara mandiri namun belum dapatberaktifitas berat

O :

- Klien dapat makan sendiri- Klien dapat merubah posisi sendiriA : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

- Membantu kebutuhan klien yang bek=lumdapat dilakukan secara mandiri

S :

- Klien mengatakan tidurnya sudah agaknyenyak tanpa sering terbangun

- Klien mengatakan tidurnya mulai darijam 21.00-04.30

O :

- Tidak tampak lingkar hitam padakelopak mata

- Klien tampak lebih segar

5 5

A : Masalah teratasi

S:

- Klien mengatakan sekarang klien sudahtahu tentang penyakitnya dan carapenyembuhannya

- Klien mengatakan tidak cemas lagi- Klien cuma bisa berdoa untukkesembuhannya

O:

- Klien tampak tenangA: Masalah teratasi