ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah

kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya

suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke

adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global,

yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan

kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke

adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi

akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui

sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat

disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan

sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau

penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis

atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran

darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.

Stroke diklasifikasikan menjadi dua :

1. Stroke Non Hemoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi

suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu

atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala,

mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua

yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).

2. Stroke Hemoragik

Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai

dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan

subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran,

pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi,

pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).

B. Etiologi

Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya

diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:

1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah

otak atau leher.

2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain

yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.

3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak

4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral

dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang

sekitar otak.

Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi

penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,

memori, bicara, atau sensasi.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000)

adalah:

1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras,

riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner,

dan fibrilasi atrium.

2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus,

merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral,

dan hematokrit meningkat.

C. Patofisiologi

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi

anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami

perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen

yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif

total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah

arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat

menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat

mekanisme, yaitu :

1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan

penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke

sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan

mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.

2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan

bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang

menekan jaringan otak.

4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang

interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan

sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah

stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi

pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu

arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana

jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai

pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui

jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang

terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah

gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah

dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya

akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya

perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga

aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan

darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai

ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi

neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Skema Patofisiologi

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008).

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

D. Tanda dan Gejala

Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson

(2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan

atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi

tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,

penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau

kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa

kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit

memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak

mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan

terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

E. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare

(2002) meliputi:

1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai

tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau

embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.

3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat

penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

F. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke

menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi

darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada

ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.

Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin

serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan

membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada

tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh

darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus

menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki

aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim

perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran

darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard

atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup

jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah

ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah

serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung

tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain

itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan

harus diperbaiki.

G. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik

yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab

stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi

arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.

2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia,

dan adanya infark.

3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan

biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA

(Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak

sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung

darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat

pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses

inflamasi.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah

yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi

arteriovena.

5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit

arteriovena.

6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit

didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan

daerah lesi yang spesifik.

7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,

kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis

serebral.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

H. Asuhan Keperawatan

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan

suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian

pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses

perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah

merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun

spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan

perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk

menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang

merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke

non hemoragik.

Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang

perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk

mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui

kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan

sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan

pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status

kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam

perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).

Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges

dkk, 1999) adalah :

a. Aktivitas/ Istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang

otot).

Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan

terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan

tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat

hipotensi postural.

Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya

embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi,

dan disritmia.

c. Integritas Ego

Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah,

sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi

Gejala: perubahan pola berkemih

Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus

negatif.

e. Makanan/ Cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase

akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan,

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam

darah.

Tanda: kesulitan menelan, obesitas.

f. Neurosensori

Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya

rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas,

penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya

terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi

kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/

reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.

g. Kenyamanan / Nyeri

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-

beda

Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,

ketegangan pada otot

h. Pernapasan

Gejala: merokok

Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan

nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar

ronchi.

i. Keamanan

Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori

persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu

mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan

dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

j. Interaksi Sosial

Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk

berkomunikasi

k. Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,

pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.

Diagnosa Keperawatan

Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan

dengan perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara

mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan

spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan

resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis

keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal

berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan,

mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari

masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan

tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet,

2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke

(Doenges dkk, 1999) meliputi :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:

1) Interupsi aliran darah

2) Gangguan oklusif, hemoragi

3) Vasospasme serebral

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

4) Edema serebral

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:

1) Kerusakan neuromuskuler

2) Kelemahan, parestesia

3) Paralisis spastis

4) Kerusakan perseptual/ kognitif

c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

1) Kerusakan sirkulasi serebral

2) Kerusakan neuromuskuler

3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial

4) Kelemahan/ kelelahan

d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:

1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma

neurologis atau defisit)

2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang

disebabkan oleh ansietas)

e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:

1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

2) Kerusakan perseptual/ kognitif

3) Nyeri/ ketidaknyamanan

4) Depresi

f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:

1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual

kognitif

g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual

h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan

berhubungan dengan:

1) Kurang pemajanan

2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi

informasi, kurang mengingat

3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi

3. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan

dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang

diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih

untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).

Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang

dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta

mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap

perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa

keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan

intervensi keperawatan.

Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART,

yaitu spesific (khusus), messeurable (dapat diukur),

acceptable (dapat diterima), reality (nyata) dan time

(terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan

ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan

dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen

pernyataan kriteria hasil.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien

dengan Stroke ( Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan oedema serebral.

1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah

2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda

vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial.

3) Intervensi;

a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan

skala koma glascow

Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada

tingkat kesadaran.

b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.

Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah

otak yang konstan.

c) Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat

meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).

d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan

dalam posisi anatomis (netral).

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan

meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/

perfusi serebral.

e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan

(heparin)

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah

serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan.

b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan kelemahan.

1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum

2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal,

meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan

aktivitas.

3) Intervensi;

a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan

dapat memberikan informasi bagi pemulihan

b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/

iskemia jaringan.

c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan

pasif pada semua ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan

latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak

sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah

yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif,

latihan resistif, dan ambulasi pasien.

Rasional program khusus dapat dikembangkan untuk

menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan

tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan

kekuatan.

c. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.

2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat

dengan tepat, terjadi kesalah pahaman bahasa antara

klien, perawat dan keluarga

3) Intervensi;

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara

merupakan indikator dari derajat gangguan serebral

b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik

c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama

benda tersebut

Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik

d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal

(bahasa isyarat)

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk

menyampaikan isi pesan yang dimaksud

e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi

wicara.

Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/

kebutuhan terapi.

d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori

persepsi berhubungan dengan stress psikologis.

1) Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.

2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan

fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan.

3) Intervensi;

a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/

dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian.

Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik

dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk

terhadap keseimbangan.

b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian

tubuh

Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman

terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang

lain)

c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti

berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan

meraba.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional: membantu melatih kembali jaras

sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan

interprestasi stimulasi.

d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu

dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.

Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan

sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali

sisi yang sakit.

e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan

kalimat yang pendek.

Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan

dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman.

Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri

berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot

1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan

kegiatan personal hygiene secara minimal

3) Intervensi;

a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri

perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

b) Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi

rasa nyaman pada klien

c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti

pakaian klien setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap

terlihat rapi

d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam

program peningkatan aktivitas klien

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi

okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi

Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri

berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,

perseptual kognitif.

1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri

2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat

tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan

penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

3) Intervensi;

a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan

derajat ketidakmampuannya.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu

membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan

intervensi.

b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan

yang baik.

Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan

kontrol atas salah satu bagian kehidupan.

c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti

peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan

rehabilitasi.

Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk

mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam

kehidupan selanjutnya.

d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada

melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.

Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan

menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses

rehabilitasi.

e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling

sesuai kebutuhan.

Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap

perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa

menjadi orang yang produktif.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan

menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/

perseptual.

1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.

2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk

situasi individual dengan aspirasi tercegah,

mempertahankan berat badan yang diinginkan.

3) Intervensi;

a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara

individual.

Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan

ditentukan oleh faktor-faktor ini.

b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan

setelah makan

Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan

proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya

aspirasi.

c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum

cairan.

Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan

dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/

kegiatan.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam

otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan

nafsu makan.

e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan

melalui selang.

Rasional : memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala

sesuatu melalui mulut.

Diagnosa keperawatan kedelapan: kurang pengetahuan tentang

kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan

kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang

mengingat

1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya

2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar

3) Intervensi;

a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien

Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien

b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab,

serta perawatan.

Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program

teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien

c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk

menanyakan hal- hal yang belum jelas.

Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam

perawatan anaknya

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang

diajukan oleh keluarga atau klien.

Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan

pemahaman klien atau keluarga

e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi

lingkungan terutama selama kegiatan berfikir

Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar

gangguan proses berfikir.

4. Pelaksanaan

Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori

dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan

untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari

asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi

mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja

aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan

untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry,

2005). Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian

tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita

secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana

tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya.

Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk

memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang

pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien untuk

mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap

sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan

stroke.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan

kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan.

Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian

kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan

diagnostik pasien secara individual dinilai untuk

diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan

(Doenges dkk, 1999).

Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari

proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir

dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan

sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang

telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian

jangka panjang.

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di

harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat

kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot

bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat

berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan

fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri

secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan

cara pengobatannya.

6. Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari

praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang

tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan

tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi

keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan

kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang

diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).

Format dukumentasi keperawatan:

a. Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara

menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses

keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering

digunakan:

1) SOR (Source Oriented Record)

Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota

tim kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak

tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk

pasien rawat inap.

2) Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu

dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada

pasien rawat jalan.

3) POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan

system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah

klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan

pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran

anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

b. Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk

format yang lazim digunakan:

1) Format naratif

Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan

pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

2) Format Soapier

Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang

berorientasi pada masalah (problem oriented medical record)

yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua

anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:

a) S = Data Subjektif

Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang

dirasakan sendiri oleh pasien.

b) O = Data Objektif

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan

diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi

dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

diagnostic laboratorium.

c) A = Pengkajian (Assesment)

Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan

masalah pasien.

d) P = Perencanaan

Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan

dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status

kesehatan optimal.

e) I = Intervensi

Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

f) E = Evaluasi

Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi

yang diberikan.

g) R = Revisi

Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan

adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan

acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana

asuhan kepeawatan.

3) Format fokus/DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan

keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan

(action) dan respon (R)

4) Format DAE

Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan

dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan

diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana

keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan

perawat dengan suau diagnosa keperawatan.

5) Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan

beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya

perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru,

pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan,

kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk

belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas

atau kejadian yang tidak diharapkan

(Harnawatiaj, 2008).

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa

Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana

Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.

Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan

(http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012

Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000).

Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta:

Media Aesculapius.

Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima

medika.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep,

Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC

Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Wanhari, M.A. (2008). Asuhan Keperawatan Stroke

(http://askepsolok.blogspot.com/2008/08/stroke.html) di

akses 19 Juli 2010.

Winarni, S. (2008). Karya Tulis Ilmiah Stroke

(http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf, di

akses 19 Juli 2010.

Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012