ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke
adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global,
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan
kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke
adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui
sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat
disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan
sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau
penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis
atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran
darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi
suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu
atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala,
mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua
yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai
dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan
subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran,
pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi,
pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya
diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:
1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah
otak atau leher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain
yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi
penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir,
memori, bicara, atau sensasi.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000)
adalah:
1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras,
riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner,
dan fibrilasi atrium.
2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus,
merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral,
dan hematokrit meningkat.
C. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi
anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami
perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen
yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif
total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah
arteri serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat
menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat
mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan
penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke
sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan
mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan
bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang
menekan jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan
sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah
stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu
arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana
jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai
pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui
jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang
terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah
gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah
dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya
akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya
perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga
aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan
darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai
ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi
neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Skema Patofisiologi
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008).
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
D. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson
(2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan
atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi
tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,
penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa
kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit
memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak
mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan
terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.
E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare
(2002) meliputi:
1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai
tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau
embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
F. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke
menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah:
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi
darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada
ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin
serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan
membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada
tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh
darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki
aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran
darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard
atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup
jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah
ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah
serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain
itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan
harus diperbaiki.
G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik
yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah:
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi
arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur.
2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia,
dan adanya infark.
3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan
biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA
(Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak
sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat
pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah
yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi
arteriovena.
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit
arteriovena.
6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
daerah yang berlawanan dari massa yang meluas,
kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis
serebral.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
H. Asuhan Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan
suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian
pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses
perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah
merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun
spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan
perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk
menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang
merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke
non hemoragik.
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang
perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk
mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui
kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan
sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan
pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges
dkk, 1999) adalah :
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang
otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan
terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan
tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat
hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi,
dan disritmia.
c. Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah,
sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus
negatif.
e. Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase
akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan,
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam
darah.
Tanda: kesulitan menelan, obesitas.
f. Neurosensori
Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya
rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas,
penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya
terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi
kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/
reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
g. Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-
beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah,
ketegangan pada otot
h. Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan
nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar
ronchi.
i. Keamanan
Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori
persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu
mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan
dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
j. Interaksi Sosial
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
k. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,
pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
Diagnosa Keperawatan
Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan
dengan perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara
mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan
resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis
keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal
berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan,
mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari
masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan
tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet,
2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke
(Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi
3) Vasospasme serebral
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
4) Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler
2) Kelemahan, parestesia
3) Paralisis spastis
4) Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
1) Kerusakan sirkulasi serebral
2) Kerusakan neuromuskuler
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4) Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:
1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma
neurologis atau defisit)
2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang
disebabkan oleh ansietas)
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
2) Kerusakan perseptual/ kognitif
3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:
1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual
kognitif
g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan
berhubungan dengan:
1) Kurang pemajanan
2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi
informasi, kurang mengingat
3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi
3. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan
dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih
untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang
dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta
mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap
perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa
keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan
intervensi keperawatan.
Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART,
yaitu spesific (khusus), messeurable (dapat diukur),
acceptable (dapat diterima), reality (nyata) dan time
(terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan
ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan
dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen
pernyataan kriteria hasil.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien
dengan Stroke ( Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut :
a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan oedema serebral.
1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah
2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda
vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial.
3) Intervensi;
a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan
skala koma glascow
Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada
tingkat kesadaran.
b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.
Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah
otak yang konstan.
c) Pertahankan keadaan tirah baring.
Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat
meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK).
d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan
dalam posisi anatomis (netral).
Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan
meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/
perfusi serebral.
e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan
(heparin)
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah
serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan.
b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan.
1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum
2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal,
meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan
aktivitas.
3) Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas
Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan
dapat memberikan informasi bagi pemulihan
b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/
iskemia jaringan.
c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif pada semua ekstremitas
Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.
d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan
latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak
sakit.
Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah
yang sakit tidak menjadi lebih terganggu.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif,
latihan resistif, dan ambulasi pasien.
Rasional program khusus dapat dikembangkan untuk
menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan
tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan
kekuatan.
c. Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.
2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat
dengan tepat, terjadi kesalah pahaman bahasa antara
klien, perawat dan keluarga
3) Intervensi;
a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari derajat gangguan serebral
b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana
Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan sensorik
c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama
benda tersebut
Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya
kerusakan motorik
d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal
(bahasa isyarat)
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk
menyampaikan isi pesan yang dimaksud
e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi
wicara.
Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/
kebutuhan terapi.
d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori
persepsi berhubungan dengan stress psikologis.
1) Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi.
2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan
fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan.
3) Intervensi;
a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/
dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian.
Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik
dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk
terhadap keseimbangan.
b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian
tubuh
Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman
terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang
lain)
c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti
berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan
meraba.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rasional: membantu melatih kembali jaras
sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
interprestasi stimulasi.
d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu
dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu.
Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan
sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali
sisi yang sakit.
e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan
kalimat yang pendek.
Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan
dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman.
Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri
berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan
kegiatan personal hygiene secara minimal
3) Intervensi;
a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.
Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri
perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
b) Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi
rasa nyaman pada klien
c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti
pakaian klien setiap hari
Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap
terlihat rapi
d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam
program peningkatan aktivitas klien
e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi
okupasi
Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi
Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri
berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial,
perseptual kognitif.
1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri
2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat
tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan
penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.
3) Intervensi;
a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan
derajat ketidakmampuannya.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu
membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan
intervensi.
b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan
yang baik.
Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan
kontrol atas salah satu bagian kehidupan.
c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti
peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan
rehabilitasi.
Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk
mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam
kehidupan selanjutnya.
d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada
melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan
menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses
rehabilitasi.
e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling
sesuai kebutuhan.
Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap
perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa
menjadi orang yang produktif.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan
menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/
perseptual.
1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi.
2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk
situasi individual dengan aspirasi tercegah,
mempertahankan berat badan yang diinginkan.
3) Intervensi;
a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara
individual.
Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan
ditentukan oleh faktor-faktor ini.
b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan
setelah makan
Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan
proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya
aspirasi.
c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum
cairan.
Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan
dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/
kegiatan.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam
otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan
nafsu makan.
e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan
melalui selang.
Rasional : memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut.
Diagnosa keperawatan kedelapan: kurang pengetahuan tentang
kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan
kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang
mengingat
1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya
2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar
3) Intervensi;
a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien
Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien
b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab,
serta perawatan.
Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program
teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien
c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk
menanyakan hal- hal yang belum jelas.
Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam
perawatan anaknya
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang
diajukan oleh keluarga atau klien.
Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan
pemahaman klien atau keluarga
e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi
lingkungan terutama selama kegiatan berfikir
Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar
gangguan proses berfikir.
4. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori
dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja
aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan
untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & Perry,
2005). Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian
tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita
secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana
tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya.
Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk
memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang
pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien untuk
mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap
sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan
stroke.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan
kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan.
Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian
kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan
diagnostik pasien secara individual dinilai untuk
diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan
(Doenges dkk, 1999).
Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir
dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan
sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang
telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian
jangka panjang.
Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di
harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat
kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot
bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat
berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan
fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri
secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan
cara pengobatannya.
6. Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari
praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang
tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan
tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi
keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan
kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang
diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005).
Format dukumentasi keperawatan:
a. Teknik Dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses
keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering
digunakan:
1) SOR (Source Oriented Record)
Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota
tim kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak
tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk
pasien rawat inap.
2) Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu
dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada
pasien rawat jalan.
3) POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan
system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah
klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran
anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
b. Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk
format yang lazim digunakan:
1) Format naratif
Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan
pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
2) Format Soapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang
berorientasi pada masalah (problem oriented medical record)
yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua
anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari:
a) S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang
dirasakan sendiri oleh pasien.
b) O = Data Objektif
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi
dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostic laboratorium.
c) A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan
masalah pasien.
d) P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan
dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status
kesehatan optimal.
e) I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
f) E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi
yang diberikan.
g) R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan
adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan
acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana
asuhan kepeawatan.
3) Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan
keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan
(action) dan respon (R)
4) Format DAE
Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan
dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan
diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan
perawat dengan suau diagnosa keperawatan.
5) Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan
beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya
perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru,
pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan,
kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk
belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas
atau kejadian yang tidak diharapkan
(Harnawatiaj, 2008).
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa
Keperawatan edisi 10. Jakarta: EGC.
Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana
Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.
Harnawatiaj. (2008). Format Dokumentasi Keperawatan
(http://harnawatiaj.wordpress.com//) di akses 16 Juli 2010.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000).
Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta:
Media Aesculapius.
Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima
medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses dan Praktik Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Wanhari, M.A. (2008). Asuhan Keperawatan Stroke
(http://askepsolok.blogspot.com/2008/08/stroke.html) di
akses 19 Juli 2010.
Winarni, S. (2008). Karya Tulis Ilmiah Stroke
(http://etd.eprints.ums.ac.id/2926/1/J200050072.pdf, di
akses 19 Juli 2010.
Di dukung oleh : Kata Mutiara Gambar Pemandangan Jadwal Piala Eropa 2012
Top Related