ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENTRAUMA KEPALA

Head injury (Trauma kepala) termasuk kejadian

trauma pada kulit kepala, tengkorak atau

otak.

Batasan trauma kepala digunakan terutama

untuk mengetahui trauma cranicerebral,

termasuk gangguan kesadaran.

Kematian akibat trauma kepala terjadi pada

tiga waktu setelah injury yaitu :

1. Segera setelah injury.

2. Dalam waktu 2 jam setelah injury

3. rata-rata 3 minggu setelah injury.

Pada umumnya kematian terjadi setelah segera

setelah injury dimana terjadi trauma langsung

pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan

syok. Kematian yang terjadi dalam beberapa

jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi

klien yang memburuk secara progresif akibat

perdarahan internal. Pencatatan segera

1

tentang status neurologis dan intervensi

surgical merupakan tindakan kritis guna

pencegahan kematian pada phase ini. Kematian

yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah

injury disebabkan oleh berbagai kegagalan

sistem tubuh.

Faktor 2 yang diperkirakan memberikan

prognosa yang jelek adalah adanya

intracranial hematoma, peningkatan usia

klien, abnormal respon motorik, menghilangnya

gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap

cahaya, hipotensi yang terjadi secara awal,

hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP.

Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS

mengalami trauma kepala pada setiap tahun.

Angka kematian di AS akibat trauma kepala

sebanyak 19.3/100.000 orang. Pada umumnya

trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu

lintas atau terjatuh.

2

Jenis Trauma Kepala :

1. Robekan kulit kepala.

Robekan kulit kepala merupakan kondisi

agak ringan dari trauma kepala. Oleh karena

kulit kepala banyak mengandung pembuluh darah

dengan kurang memiliki kemampuan konstriksi,

sehingga banyak trauma kepala dengan

perdarahan hebat. Komplikasi utama robekan

kepala ini adalah infeksi.

2. Fraktur tulang tengkorak.

Fraktur tulang tengkoran sering terjadi

pada trauma kepala. Beberapa cara untuk

menggambarkan fraktur tulang tengkorak :

a. Garis patahan atau tekanan.

b. Sederhana, remuk atau compound.

c. Terbuka atau tertutup.

Fraktur yang terbuka atau tertutup

bergantung pada keadaan robekan kulit atau

sampai menembus kedalam lapisan otak. Jenis

3

dan kehebatan fraktur tulang tengkorak

bergantung pada kecepatan pukulan, moentum,

trauma langsung atau tidak.

Pada fraktur linear dimana fraktur terjadi

pada dasar tengkorak biasanya berhubungan

dengan CSF. Rhinorrhea (keluarnya CSF dari

hidung) atau otorrhea (CSF keluar dari

mata).

Ada dua metoda yang digunakan untuk

menentukan keluarnya CSF dari mata atau

hidung, yaitu melakukan test glukosa pada

cairan yang keluar yang biasanya positif.

Tetapi bila cairan bercampur dengan darah

ada kecenderungan akan positif karena darah

juga mengadung gula. Metoda kedua dilakukan

yaitu cairan ditampung dan diperhatikan

gumpalan yang ada. Bila ada CSF maka akan

terlihat darah berada dibagian tengah dari

cairan dan dibagian luarnya nampak berwarna

kuning mengelilingi darah (Holo/Ring Sign).

4

Komplikasi yang cenderung terjadi pada

fraktur tengkorak adalah infeksi

intracranial dan hematoma sebagai akibat

adanya kerusakan menigen dan jaringan otak.

Apabila terjadi fraktur frontal atau

orbital dimana cairan CSF disekitar

periorbital (periorbital ecchymosis.

Fraktur dasar tengkorak dapat meyebabkan

ecchymosis pada tonjolan mastoid pada

tulang temporal (Battle’s Sign), perdarahan

konjunctiva atau edema periorbital.

Commotio serebral :

Concussion/commotio serebral adalah

keadaan dimana berhentinya sementara fungsi

otak, dengan atau tanpa kehilangan

kesadaran, sehubungan dengan aliran darah

keotak. Kondisi ini biasanya tidak terjadi

kerusakan dari struktur otak dan merupakan

keadaan ringan oleh karena itu disebut

5

Minor Head Trauma. Keadaan phatofisiologi

secara nyata tidak diketahui. Diyakini

bahwa kehilangan kesadaran sebagai akibat

saat adanya stres/tekanan/rangsang pada

reticular activating system pada midbrain

menyebabkan disfungsi elektrofisiologi

sementara. Gangguan kesadaran terjadi

hanya beberapa detik atau beberapa jam.

Pada concussion yang berat akan terjadi

kejang-kejang dan henti nafas, pucat,

bradikardia, dan hipotensi yang mengikuti

keadaan penurunan tingkat kesadaran.

Amnesia segera akan terjadi. Manifestasi

lain yaitu nyeri kepala, mengantuk,bingung,

pusing, dan gangguan penglihatan seperti

diplopia atau kekaburan penglihatan.

Contusio serebral

Contusio didefinisikan sebagai kerusakan

dari jaringan otak. Terjadi perdarahan

6

vena, kedua whitw matter dan gray matter

mengalami kerusakan. Terjadi penurunan pH,

dengan berkumpulnya asam laktat dan

menurunnya konsumsi oksigen yang dapat

menggangu fungsi sel.

Kontusio sering terjadi pada tulang

tengkorak yang menonjol. Edema serebral

dapat terjadi sehingga mengakibatkan

peningkatan tekanan ICP. Edema serebral

puncaknya dapat terjadi pada 12 – 24 jam

setelah injury.

Manifestasi contusio bergantung pada lokasi

luasnya kerusakan otak. Akan terjadi

penurunan kesadaran. Apabila kondisi

berangsur kembali, maka tingat kesadaranpun

akan berangsur kembali tetapi akan

memberikan gejala sisa, tetapi banyak juga

yang mengalami kesadaran kembali seperti

biasanya. Dapat pula terjadi hemiparese.

7

Peningkatan ICP terjadi bila terjadi edema

serebral.

Diffuse axonal injury.

Adalah injury pada otak dimana akselerasi-

deselerasi injury dengan kecepatan tinggi,

biasanya berhubungan dengan kecelakaan

kendaraan bermotor sehingga terjadi

terputusnya axon dalam white matter secara

meluas. Kehilangan kesadaran berlangsung

segera. Prognosis jelek, dan banyak klien

meninggal dunia, dan bila hidup dengan

keadaan persistent vegetative.

Injury Batang Otak

Walaupun perdarahan tidak dapat dideteksi,

pembuluh darah pada sekitar midbrain akan

mengalami perdarahan yang hebat pada

midbrain. Klien dengan injury batang otak

akan mengalami coma yang dalam, tidak ada

8

reaksi pupil, gangguan respon okulomotorik,

dan abnormal pola nafas.

Komplikasi :

Epidural hematoma.

Sebagai akibat perdarahan pada lapisan

otak yang terdapat pada permukaan bagian

dalam dari tengkorak. Hematoma epidural

sebagai keadaan neurologis yang bersifat

emergensi dan biasanya berhubungan dengan

linear fracture yang memutuskan arteri yang

lebih besar, sehingga menimbulkan

perdarahan. Venous epidural hematoma

berhubungan dengan robekan pembuluh vena

dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial

hematoma terjadi pada middle meningeal

artery yang terletak di bawah tulang

temporal. Perdarahan masuk kedalam ruang

epidural. Bila terjadi perdarahan arteri

maka hematoma akan cepat terjadi.

9

Gejalanya adalah penurunan kesadaran, nyeri

kepala, mual dan muntah. Klien diatas usia

65 tahun dengan peningkatan ICP berisiko

lebih tinggi meninggal dibanding usia lebih

mudah.

Subdural Hematoma.

Terjadi perdarahan antara dura mater dan

lapisan arachnoid pada lapisan meningen

yang membungkus otak. Subdural hematoma

biasanya sebagai akibat adanya injury pada

otak dan pada pembuluh darah. Vena yang

mengalir pada permukaan otak masuk kedalam

sinus sagital merupakan sumber terjadinya

subdural hematoma. Oleh karena subdural

hematoma berhubungan dengan kerusakan vena,

sehingga hematoma terjadi secara perlahan-

lahan. Tetapi bila disebabkan oleh

kerusakan arteri maka kejadiannya secara

10

cepat. Subdural hematoma dapat terjadi

secara akut, subakut, atau kronik.

Setelah terjadi perdarahan vena, subdural

hematoma nampak membesar. Hematoma

menunjukkan tanda2 dalam waktu 48 jam

setelah injury. Tanda lain yaitu bila

terjadi konpressi jaringan otak maka akan

terjadi peningkatan ICP menyebabkan

penurunan tingkat kesadaran dan nyeri

kepala. Pupil dilatasi. Subakut biasanya

terjadi dalam waktu 2 – 14 hari setelah

injury.

Kronik subdural hematoma terjadi beberapa

minggu atau bulan setelah injury.

Somnolence, confusio, lethargy, kehilangan

memory merupakan masalah kesehatan yang

berhubungan dengan subdural hematoma.

Intracerebral Hematoma.

11

Terjadinya pendarahan dalamn parenkim yang

terjadi rata-rata 16 % dari head injury.

Biasanya terjadi pada lobus frontal dan

temporal yang mengakibatkan ruptur pembuluh

darah intraserebral pada saat terjadi

injury. Akibat robekan intaserebral

hematoma atau intrasebellar hematoma akan

terjadi subarachnoid hemorrhage.

Collaborative Care.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk

memonitor hemodinamik dan mendeteksi edema

serebral. Pemeriksaan gas darah guna

mengetahui kondisi oksigen dan CO2.

Okdigen yang adekuat sangat diperlukan

untuk mempertahankan metabolisma serebral.

CO2 sangat beepengaruh untuk mengakibatkan

vasodilator yang dapat mengakibatkan edema

serebral dan peningkatan ICP. Jumlah sel

darah, glukosa serum dan elektrolit

12

diperlukan untuk memonitor kemungkinan

adanya infeksi atau kondisi yang

berhubungan dengan lairan darah serebral

dan metabolisma.

CT Scan diperlukan untuk mendeteksi adanya

contusio atau adanya diffuse axonal injury.

Pemeriksaan lain adalah MRI, EEG, dan

lumbal functie untuk mengkaji kemungkinan

adanya perdarahan.

Sehubungan dengan contusio, klien perlu

diobservasi 1 – 2 jam di bagian emergensi.

Kehilangan tingkat kesadaran terjadi lebih

dari 2 menit, harus tinggal rawat di rumah

sakit untuk dilakukan observasi.

Klien yangmengalami DAI atau cuntusio

sebaiknya tinggal rawat di rumah sakit dan

dilakukan observasi ketat. Monitor tekanan

ICP, monitor terapi guna menurunkan edema

otak dan mempertahankan perfusi otak.

13

Pemberian kortikosteroid seperti

hydrocortisone atau dexamethasone dapat

diberikan untuk menurunkan inflamasi.

Pemberian osmotik diuresis seperti mannitol

digunakan untuk menurunkan edema serebral.

Klien dengan trauma kepala yang berat

diperlukan untuk mempertahankan fungsi

tubuh normal dan mencegah kecacatan yang

nmenetap. Dapat juga diberikan infus,

enteral atau parenteral feeding, pengaturan

posisi dan ROM exercise untuk mensegah

konraktur dan mempertahankan mobilitas.

Asuhan keperawatan :

Pengkajian riwayat terjadinya injury akan

membantu guna memahami trauma

craniocerebral. Mengetahui jika klien

kehilangan kesadaran akan membantu perawat

untuk merencanakan tindakan keperawatan.

14

Asuhan keperawatan pada klien pada phase

akut biasanya difukuskan pada

mempertahankan pengaliran udara dan pola

nafas. Asuhan keperawatan ditujukan untuk

mengkaji secara terus menerus dan

memonitoring fungsi neurologis pengaruhnya

terhadap berbagai sistem tubuh.

Banyak diagnosa keperawatan yang

berhubungan dengan dengan hematoma

intracranial atau sebagai akibat

peningkatan ICP.

Diagnosa keperawatan :

Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan Coma atau perdarahan

masuk kedalam jalan nafas.

Tujuan :

Klien akan mempertahankan jalan nafas tetap

efektif, ditandai :

15

1. Jalan nafas bagian atas bebas dari

sekresi.

2. Pernafasan teratur (16-22)

3. bunyi perbafasan jelas pada kedua

dasar paru.

4. Gerakan dada simetris.

5. Tidak ada dispnea, agitasi, confusio.

6. AGD normal ( PO2 diatas 90 mmHg dan

PCO2 antara 30 – 35 mmHg..

Implementasi :

1. Pertahankan jalan udara bebas.

2. Pertahankan jalan nafas tetap bebas.

3. Lakukan suction oropharynx dan trachea

setiap 1 –2 jam.

4. Kaji RR setiap 1 –2 jam.

5. Cek bunyi nafas dan gerakan dada.

6. Monitor AGD.

7. Posisi baring semi prone/posisi lateral.

8. Berikan oksigen humidified.

16

9. Bantu atau pertahankan endotracheal tube,

tracheostomy, dan mechanical ventilation

(bila diperlukan).

Diagnosa keperawatan :

Gangguan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan hipotensi/intracranial

hemorrhage/hematoma/atau injury lain.

Tujuan :

Klien akan mempertahankan perfusi jaringan

serebral yang adekuat, ditandai dengan :

1. LOC stabil atau meningkat.

2. GCS nilai 9 atau lebih.

3. Temperatur kurang dari 38.5C.

4. refleks pupil terhadap cahaya baik.

5. Respon motorik stabil atau

peningkatan(gerakan lengan dan tungkai).

6. ICP kurang dari 15 mmHg.

7. tekanan sistolik diatas 90 mmHg.

17

Implementasi :

1. Kaji LOC.

2. Kaji lebarnya pupil setiap 1 – 4 jam.

3. Kaji gerakan ekstraokuler setiap 1 – 4

jam.

4. Cata respon verbal, gerakan tungkai,

dorsiflexion dan plantar flexion setiap 1 – 4

jam.

5. Jika klien tidak sadar, catat gerekan

spntan atau upaya menghindari nyeri setiap

1 – 4 jam.

6. Laporkan jika ada kelainan/kemunduran

yang terjadi.

7. Monitor temperatur setiap setiap 2 jam,

pertahankan temperatur batas normal

denganpemberian obat antiperetika.

8. Monitor kondisi kardiovaskular dan

pernafasan.

9. Cata vital sign setiap 1 – 4 jam.

18

10. Pertahankan posisi kepala 30 derajat dan

pertahankan posisi kepala secara netral

dengan memasang bantal pasir.

11. Monitor input dan output urin.

12. Lakukan massage setiap 2- 4 jam untuk

mencegah adanya tekanan pada tonjolan

tulang.

13. Robah posisi setiap 2 jam.

19

DAFTAR KEPUSTKAAN

Alexander (1995). Care of the patient in Surgery.(10 th ed.), St Louis ; Mosby. P : 855 –930.

Doenges, Moorehouse & Geisser (1993). NursingCare Plans ; Guidelines for planning anddokumenting patient care. (3rd ed)philadelphia ; F.A.Davis Company. p :271 – 290.

Lemone & burke. (1996). Medical-Surgical Nursing ;critical thinking in client care. California :Addison-Wesley. p : 1720 - 1728

Lewis, Heitkemper & Dirkssen (2000). Medical –Surgical Mursing ; Assessment and managementofg clinical problems. St.louis : Mosby. P :1720 – 171624 – 1630.

20

Luckman (1996). Core principles and practice ofmedical-surgical nursing. Philadelphia :W.B.Sauders Company. p ; 341 – 354

21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TRAUMA KEPALA(HEAD INJURY)

Disampaikan pada perkuliahan Akper Depkesmakassar

Kelas Khusus Puskesmas Tana TorajaOktober 2001

22

Oleh ;

Drs. Julianus Ake,SKp, M.kep.

23