LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UWK SURABAYA

___________________________________________________ dr. Sigid Djuniawan, spB

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An.Sayani (L)

Umur : 3 tahun

Berat Badan :13 kg

Alamat : socah

Suku bangsa/ Agama : Madura/Islam

MRS :14/09/2012

II.IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah :Tn.Abdul karim(alm) Nama Ibu :Ny.Sawarah

Umur :- Umur :40 tahun

Pekerjaan :petani Pekerjaan :petani

II. ANAMNESA(Heteroanamnesa:ibu pasien)

1. Keluhan Utama : Sulit membuka mulut

2. Fundamental I (Riwayat Penyakit Sekarang) :Pasien laki-laki berusia 3 tahun datang ke RS di antar oleh ibunya dengan keluhan sulit membuka mulut sejak 3 hari yang lalu.Mulut terasa kaku dan hanya bisa membuka selebar 1 jari. Ibu pasien khawatir karena putranya sudah tidak makan selama 3 hari, hanya bisa minum air saja. Keluhan lain yaitu sulit menelan sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga sering kejang sebanyak ± 10x selama 1 hari, kejang berlangsung selama kurang lebih 3-5 detik.Terutama saat pasien mendengar suara dan sentuhan, selama kejang pasien menangis,tangan menekuk dan punggung sedikit melengkug ke atas. Panas (+) hilang timbul sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga sesak sejak 3 hari yang lalu sebelumya tidak batuk . Sekitar 7 hari yang lalu, lutut kiri pasien terluka setelah jatuh saat bermain..Buang air besarnya tidak lancar,sudah 3 hari belum BAB,BAK normal

3. Fundamental II ( Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat alergi/ Riwayat Pengobatan sebelumnya) :

Sebelumnya Pasien tidak pernah kejang, tidak pernah batuk lama dan sesak Riwayat imunisasi tetanus (-).

4. Fundamental III ( Riwayat kesehatan keluarga) :Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini.

5. Fundamental IV ( Riwayat kandungan): Pasien lahir dengan cukup umur,9 bulan

6.Fundamental V (Riwayat Persalinan) Pasien lahir normal dengan bantuan dukun

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan kesehatan umum : Vital sign : Tensi : - mmHg Nadi : 112x/menit RR : 28x/menit

temp aksila : 37,3°C

2. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala – Leher : a/i/c/d : -/-/-/+, kaku kuduk (+), trismus (+), risus sardonikus (+)

Thoraks – Kardiovaskular : cor : murmur (-), pulmo : rhonki +/+, wheezing -/-

Abdomen – Pelvic – Inguinal : BU (+), opistotonus (+),perut seperti papan(+)

Urogenital : DBN

Anal –Perianal : DBN

Ekstremitas Atas – Axilla : akral hangat +/+, edema -/-

Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, edema -/-Tampak vulnus ekskoriatum di region patella sinistra

3. Status Lokalis/ Organ (I/P/P/A) :

Kepala/Leher : kaku kuduk (+), trismus (+), risus sardonikus (+),

Abdomen : opistotonus (+),perut seperti papan(+)

Ekstremitas bawah: Tampak vulnus ekskoriatum di regio patella sinistra

Philip’s score : 18

IV. RESUME

1. Resume Anamnesa :

Pasien laki-laki berusia 3 tahun dengan trismus(+)sejak 3 hari yang lalu. hanya bisa membuka selebar 1 jari. sulit menelan(+) sejak 3 hari yang lalu. Kejang tonik(+),saat kejang menangis, dan opistotonus(+) kejang sebanyak ± 10x selama 1 hari,kejang berlangsung selama kurang lebih3-5 detik . kejang rangsang (+),Demam (+) sejak 4hari yang lalu. Sesak(+) sejak 3 hari yang lalu.7 hari yang lalu jatuh ditemukan vulnus ekskoriatum di region patella dextra BAB(-) ,BAK(+)

2. Resume Pemeriksaan Fisik :

Kepala/Leher : trismus (+), risus sardonikus (+), kaku kuduk (+),

Abdomen : opistotonus (+)

Ekstremitas inf. : vulnus ekskoriatum di regio patella sinistra

Philips score :18

V. DIAGNOSA KERJA / DIAGNOSA BANDING

1. Diagnosa Utama : Tetanus generalisata dengan philip’s score 18

2. Diagnosa Penyulit : Dyspneu

3. Diagnosa Penyerta :

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. Laboratorium : DL

2. Radiologi : X-ray Thorax

3. Biopsi / PA : -

VII. USULAN TERAPI- Debridement luka- Tetagam 3000 IU- Pasang infus D5 (20 tetes per menit)

- Pasang kateter

- Pasang NGT

- Pasang O2

- Metronidazole 250 mg/8 jam drips i.v.

- Penicillin procain 50.000-100.000 IU/kg/hari min 10 hari

- Diazepam 0.12 - 0.8 mg/kgBB/hari

VIII. PROGNOSADubia ad malam